Sistema Modelo de Atención Para Lesiones Cerebrales Traumáticas - 15/1/2017

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1 Sistema Modelo de Atención Para Lesiones Cerebrales Traumáticas - 15/1/2017 KEYS Subject ID Por favor responda estas preguntas sobre su situación antes de la lesión. Sus respuestas nos ayudarán a comprender los problemas relacionados con la lesión. Toda la información que obtengamos será confidencial. Responda todas las preguntas y sea tan preciso como sea posible. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros al:. BRTH Cuál es su fecha de nacimiento? / / 09/09/9999-U HTWT Qué estatura tiene usted sin zapatos? (en pulgadas) 777-NA U 1 RACE Cuál es su raza? (Haga un círculo alrededor de la 1 Blanco 1 2 Negro 4 Nativo americano o Amerindio 9-U 5 De origen hispano 7 Otra 3 Asiático o de las Islas del Pacífico 3 CULTRL Cuál es el idioma principal que se habla en su casa? (Haga un círculo alrededor de la respuesta correcta) 1 Inglés 2 Español 3 Otro idioma (Si no es inglés o español) En qué país nació? 1 Estados Unidos Omite la siguiente pregunta 2 Otro país (Escríbalo en el espacio provisto) Si no nació en EE.UU., Cuántos años lleva viviendo en los Estados Unidos? 777-R; 888-N; 999 U MAR Cuál es su estado civil? (Haga un círculo alrededor de la 1 Nunca se casó 2 Casado/a o Concubino/a o 2 Conviviente 3 Divorciado/a 4 Separados 5 Viudo 7 Otra 9-U Page 1 of 6

2 LIVWHO Antes de la lesión, quién era la persona principal que vivía con usted? (Haga un círculo alrededor de la 1 Nadie (vivía sólo) 1 2 Esposa / esposo 3 Madre / padre 3 4 Hermano / hermana 4 5 Hijo menor de 21 años 6 Hijo de 21 años o mayor 6 6 Otro pariente 6 7 Compañero(a) / amigo(a) 8 Novia / novio 8 9 Otros pacientes 9 10 Otros residentes Cuidador(a) personal 77 Otra 0 99-U RES Antes de la lesión, dónde estaba viviendo (Haga un círculo alrededor de la 1 Casa / Apartamento privado 2 Residencia de ancianos 2 3 Residencia para adultos 3 4 Institución correccional 4 5 Hotel/Motel 5 6 Sin hogar 7 Hospital de cuidados agudos 7 8 Hospital de rehabilitación 9 Otro hospital 10 Hospital de Cuidados subagudos 77 Otro 99-U ZIP Cuál era el código postal del lugar donde vivía antes de la lesión? N; U ZIP Si va a vivir en un lugar diferente después de dejar el centro de rehabilitación o después de ser dado de alta, cuál es el código postal de este lugar? EDU Cuántos años de educación completó? Si no se graduó de la escuela secundaria, haga un círculo en la cantidad de años que pasó en la escuela. Si tiene como mínimo un diploma de secundaria, haga un círculo en el nivel más alto obtenido (o hacia el que estudió). (Haga un círculo alrededor de la 1 1 año o menos años 3 3 años 4 4 años años años 7 7 años años años años / 12 años (sin diploma)0 12 Diploma del colegio 13 Estudia para un título intermedio 14 Título intermedio 15 Estudia para una licenciatura 16 Licenciatura 17 Estudia para una Maestría 18 Maestría 19 Estudia para un Doctorado 20 Doctorado 77-O; 99-U GED Obtuvo un diploma equivalente de escuela secundaria (GED) en lugar de graduarse en la secundaria o la preparatoria? (Haga un círculo alrededor de la 1 No 2 Sí 2 3-NA; 9-U Page 2 of 6

3 EMP Al momento de la lesión, cuál era su situación laboral? (Marque todas las respuestas que corresponden) 2 Estudiante de tiempo 3 Estudiante de tiempo parcial 4 Educación especial 3 completo 8 Empleo especial / Taller 7 Ama de casa o a cargo de 5 Empleado competitivo protegido / Entrenador de las tareas del hogar trabajo 9 Jubilado por edad 10 Desempleado buscando 7 11 Voluntario 12 Jubilado por discapacidad 13 Desempleado no buscando 14 Hospitalizado no remunerada 15 Jubilado por otra razón 16 Licencia de trabajo no remunerada 55 Otra 77- R; 88-N; 99-U P S Si estuvo empleado el año anterior a la lesión, por favor responda lo siguiente: OCC Tipo de trabajo (no el nombre de la compañía) antes de la lesión: See List; 77- R; 88-N; 99-U EMPHR Cantidad promedio semanal de horas trabajadas el mes anterior a la lesión: 777- R; 888-N; 999-U EMPWK Cantidad de semanas empleado el año anterior a la lesión: 77- R; 88-N; 99-U EARN Ingreso anual (salario total) durante el año anterior a la lesión. Incluya sólo los ingresos laborales, no incluya los ingresos de inversiones, juicios, lotería, etc. (Haga un circulo en uno) El ingreso es muy importante para entender por qué los resultados en salud y el acceso a esta son diferentes para distintos grupos de personas. Las categorías de ingresos también se utilizan para ayudar a desarrollar programas de salud y comunitarios que satisfagan mejor las necesidades de las personas con diversos antecedentes. 1 $9,999 o menos 2 $10,000-$19,999 3 $20,000-$29,999 4 $30,000-$39,999 5 $40,000-$49,999 6 $50,000-$59,999 7 $60,000-$69,999 8 $70,000-$79,999 9 $80,000-$89, $90,000-$99, $100,000 o más R; 88-N; 99-U PRECON En el momento de la lesión tenía alguna de las siguientes afecciones crónicas? Ceguera, sordera o un trastorno grave de la visión o la audición. (Haga un círculo alrededor de la Una afección que limitaba sustancialmente una o varias actividades físicas básicas como, por ejemplo, caminar, subir escaleras, alcanzar, levantar o cargar. (Haga un círculo alrededor de la Page 3 of 6

4 PRELIM Al momento de la lesión tenía usted problemas para hacer alguna de las siguientes actividades debido a afecciones físicas, mentales o emocionales han estado presente estos problemas en los últimos 6 meses? (Si no realizaba una actividad debido a que no podía hacerla, haga un círculo en "Sí"). Aprender, recordar o concentrarse. (Haga un círculo alrededor de la Vestirse, bañarse o deambular por la casa. (Haga un círculo alrededor de la Salir de la casa solo(a) para ir de compras o a una consulta con el médico. (Haga un círculo alrededor de la Trabajar en un empleo o en negocios. (Haga un círculo alrededor de la TOB En el momento de su lesión o inmediatamente antes de la lesión... Fumaba cigarrillos todos los días, algunos días o no fumaba? (Haga un círculo alrededor de la 1 No fumaba 2 Algunos días 3 Todos los días Masticaba, inhalaba o utilizaba tabaco en polvo todos los días, algunos días o no utilizaba? (Haga un círculo alrededor de la 1 No fumaba 2 Algunos días 3 Todos los días DRUG Durante el año anterior a la lesión, utilizó alguna droga ilegal o un medicamento sin receta médica? (Haga un círculo alrededor de la 1 No 2 Sí Pase a la sección siguiente Durante el año anterior a la lesión, Ha fumado usted marihuana? (Haga un círculo alrededor de la 1 No Pase a la sección 2 Sí siguiente Le prescribieron a usted la marihuana?(haga un círculo alrededor de la 1 No 2 Sí Page 4 of 6

5 ALC Durante el mes anterior a la lesión, tomó como mínimo un trago de bebidas alcohólicas como por ejemplo cerveza, vino, sangría o licores? (Haga un círculo alrededor de la 1 No Pase a la siguiente sección 2 Sí Durante el mes anterior a la lesión, cuántos días por semana o por mes el paciente tomó una bebida alcohólica, en promedio? (Complete el más adecuado) 1 Días por semana: Días por mes: 66-N; 77-R; 99-U W M Una bebida es 1 lata o una botella de cerveza, 1 vaso de vino, 1 lata o botella de sangría, 1 cóctel o 1 trago de licor. Los días que bebe, cuántas bebidas toma en promedio? 1 Cantidad de bebidas: 66-N; 77-R; 99-U Considerando todos los tipos de bebidas alcohólicas, cuántas veces durante el mes anterior a la lesión el paciente tomó cinco o más bebidas en una ocasión? 1 Cantidad de veces: 66-N; 77-R; 99-U MUJERES SOLAMENTE Considerando todos los tipos de bebidas alcohólicas, cuántas veces durante el mes anterior a la lesión tomó cuatro o más tragos en una ocasión? 1 Cantidad de veces: 66-N; 77-R; 99-U PSYCHOSP Alguna vez fue hospitalizado por un problema psiquiátrico? (Haga un círculo en una) 1 No Omite la siguiente pregunta 2 Sí Fue hospitalizado por un problema psiquiátrico durante el año anterior a la lesión? (Haga un círculo en una) MNTHLTH Alguna vez recibió tratamiento para algún problema de salud mental? (Algunos ejemplos incluyen depresión, ansiedad, esquizofrenia y abuso de alcohol/drogas) (Haga un círculo en uno) 1 No Omite la siguiente pregunta 2 Sí Recibió tratamiento para algún problema de salud mental durante el año anterior a la lesión? (Haga un círculo alrededor de la SUICIDE Alguna vez trató de suicidarse? (Haga un círculo en una) 1 No Omite la siguiente pregunta 2 Sí Intentó suicidarse durante el año anterior a la lesión? INCAR Alguna vez estuvo preso por un delito grave o felonía? (Haga un círculo en una) 1 No 2 Sí Page 5 of 6

6 LEARN Mientras estaba en la escuela, alguna vez fue clasificado como estudiante de educación especial? (Haga un círculo en una) 1 No 2 Sí MIL Alguna vez fue militar? (Haga un círculo alrededor de la 1 No Omite las siguientes 2 preguntas 2 Sí Cuántos años prestó de servicio activo? 1 Años: 77-R; 88-N; 99-U Alguna vez lo asignaron a una zona de combate? (Haga un círculo alrededor de la SRCE Quién respondió estas preguntas? 0 Participante 1 Cónyuge 2 Padre(s) 3 Hermano 4 Hijo adulto 5 Novio, Novia, Prometido 7 Otro pariente 8 Amigo 9 Cuidador profesional 77 Otro 88-N, 99-U Page 6 of 6