CUESTIONARIO DE ASESORAMIENTO PROPIO PARA SONOMAWORKS

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1 CUESTIONARIO DE ASESORAMIENTO PROPIO PARA SONOMAWORKS FAVOR DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO Y TRAER A SU CITA DE ASESORAMIENTO (con una copia de su currículum, si lo tiene) Programado él Fecha /Hora Información de Contacto Nombre Fecha Seguro Social Edad Fecha de Nacimiento Teléfono: Celular: Número para Mensajes: Trabajo: Cuál es su forma preferida para contactarlo y a qué hora? Historial Estado Civil: Soltero Cuántos niños tiene? Qué edad tienen? Tiene niños menores que no viven con usted? Si No Con quién viven? Complete lo siguiente. Es Usted: Ciudadano Estadounidense Residente de CA Veterano Residente Legal Casado Divorciado Separado Viudo Otro Indio Americano Cuánto tiempo ha vivido en el condado de Sonoma? Tiene amigos e/o familiares en el área? Si No En donde más ha vivido? Cuál es su idioma principal? Inglés Español Otro Puede Usted escribir, leer, y comprender Ingles? Si No Puede hablar en otro(s) idioma(s)? Si No Puede leer y escribir en otro(s) idioma(s)? Si No Transporte Con Consejero de Trabajo y Entrenamiento Cuál es su modo principal de transporte? Coche Autobús Caminar Bicicleta Conseguir transporte con otra persona Cuál es su plan de respalde para su transporte? Coche Autobús Caminar Bicicleta Conseguir transporte con otra persona Es dueño de un vehículo? Si No Año Marca: Modelo: Millas: Tiene licencia válida de conducir de CA? Si No Clase: Número de Licencia: Su vehículo está asegurado y registrado? Si No Si no lo tiene, por favor explique: Tiene historial de conducir limpio? Si No Si no lo tiene, por favor explique: Page 1

2 Vivienda Marque el tipo de vivienda que Usted tiene: Apartamento Casa Casa rodante No tengo hogar Refugio Vivienda Transicional Otro: Con quién vive? Pareja Niños Familia Amigo(a) Otro: Cuánto paga de renta? Recibe asistencia para su renta? Si No Recibe Sección 8? Si No Subsidio para su renta? Si No Otro? Si No Alguna vez ha sido desalojado de su vivienda? Si No Historia Laboral Por favor complete esta sección con detalles, empiece con su trabajo actual o el más reciente: Page 2

3 Empleo Por favor marque todos los trabajos que Usted ha hecho, incluyendo trabajo pagado o de voluntario. Contabilidad Cocinero/Chef Empleado de Oficina/Secretaria Asistente Administrativo Cosmetología Pintor Mecánico Automotriz Consejero Producción/Ensamblaje Trabajador de Panadería Servicio de atención al cliente Recepcionista Barman Jardinería/ Landscaping Comercio/Ventas Contador Trabajo de hotel Guardia de Seguridad Oficios de Construcción Limpieza de casa Servicios Sociales Carpintero Limpieza Vendedor Telefónico Cajero LVN/RN Cajero bancario CNA/HHA Administración de Empresas Conductor de Camión Técnico Informático Tratante de Materiales Mesero/Mesera Construcción Asistente Medico/Dental Otro: 1) Está trabajando actualmente? Si No En dónde? 2) Está Usted listo para trabajar? Si No Si responde que no por qué no? 3) Cuál de lo siguiente puede afectar su habilidad de obtener o mantener empleo? Por favor marque todos los que aplican a Usted: Necesito cuidado de niños Historia criminal Abuso Domestico Falta de licencia de conducir Problemas de salud Problemas de salud mental Abuso de drogas Falta de transporte Falta de educación o entrenamiento Inglés limitado Problemas legales Otro: 4) Tiene usted talentos especiales o habilidades que le gustaría usar en su trabajo? Cuáles son? 5) Qué tipo de trabajo le interesa hacer? 6) Qué tipo de cosas le gusta hacer? Educación y Entrenamiento 1. Marque el año escolar más alto que ha completado: a) Tiene Diploma de la High School? Si No Año: b) Obtuvo su GED? Si No Año: c) Pasó el Examen de Aptitud de CA (Proficiency Exam)? Si No Año: d) Pasó el Examen de Egreso de High School (Exit Exam)? Si No N/A 3. Favor de completar lo siguiente: (empezando con la Secundaria) Nombre de Escuela Asistida Fechas que Asistió Cursos que Estudio Tipo de Certificado /Diploma Recibido Año en que lo Recibió Page 3

4 Educación y Entrenamiento (continuado) 4. En la escuela: a) Cuáles fueron sus materias fuertes? b) Necesitaba ayuda en algún área académica? Si No c) Le han diagnosticado o dicho que tiene problemas de aprendizaje? Si No d) Asistió a clases de educación especial? Si No 5. Está usted inscrito en algún programa educativo/vocacional en este momento? Si No Si lo está, por favor conteste a-d: Fecha en que se inscribió: a) Escuela: Tiempo Completo Parte de Tiempo b) Curso/Programa de Certificado: c) Fecha esperada de finalización: d) Necesita ayuda en algún área académica? Si No Explique: 6. Está interesado en algún programa vocacional/educativo? Si No Legal 1. Alguna vez ha sido arrestado? Si No 2. Ha sido condenado de algún delito? Si No Delito grave? Si No 3. Usted está 1. En libertad condicional (probation)? Si No 2. En libertad de palabra (parole)? Si No 4. Actualmente tiene problemas legales o la posibilidad de problemas legales? Si No 5. Tiene fechas pendientes en la corte? Si No Fechas: 6. Tiene multas sin pagar u orden de arresto? 7. Cómo considera su puntuación de crédito? Bueno No muy bueno No sé 8. Necesita ayuda con algo de lo siguiente? Por favor marque todos los que aplican. Mantenimiento de hijos Divorcio Inmigración Manejo de crédito/deuda Recuperación de Licencia de conducir Orden de restricción Asuntos criminales Eliminar archivo criminal Apoyo para corte de trafico Custodia Vivienda/Desalojamiento Otro: Page 4

5 Salud 1. Por favor explique cualquier problema físico o emocional suyo o de sus niños o miembros de su familia que pueda afectar su capacidad de trabajar o asistir a la escuela: 2. Usted toma medicina regularmente con o sin receta para una condición médica? Si No 3. Ha tenido alguna cirugía, enfermedad, herida, o cualquier problema físico que pueda afectar su entrenamiento o trabajo? Si No 4. Tiene alguno de lo siguiente? Marque si lo tiene: Ansiedad Desmayos Migrañas Asma Perdida de la audición Ataques Problemas de Espalda Problemas de Rodilla Alergias Severas Túnel Carpiano Humor Inestable Problemas de Vista Depresión Problemas Dentales Otro: Ha sido diagnosticado? Si No 5. Está prohibido de hacer alguna de las siguientes actividades? Favor de marcar si le es prohibido de: Está bajo cuidado médico? Si No Agacharse Sentar Caminar Levantar Parar Otro: 6. Es usted cliente o ha sido cliente del Departamento de Rehabilitación por alguna incapacidad? Si No Si lo fue, cuáles servicios recibió? 7. Alguna vez ha tenido problemas por abuso domestico en su vida? Si No 8. Alguna vez han recibido servicios de consejería Usted o sus hijos? Si No El programa de SonomaWORKS tiene servicios de salud mental disponibles. Le gustaría hacer una cita con un consejero de salud mental? Si No 9. Ha habido alguien importante en su vida que ha tenido problemas de alcoholismo o uso de drogas? Si No 10. Usted ha participado en un tratamiento para el alcoholismo o uso de drogas? Si No 11. Su uso de alcohol o drogas le ha causado problemas con la policía, CPS o su patrón? Si No 12. Siente Usted que su uso de alcohol o drogas puede ser un problema? Si No El programa de SonomaWORKS tiene servicios disponibles para combatir el abuso de alcohol o drogas. Le gustaría hacer una cita con un consejero de alcohol o drogas? Si No Page 5

6 Servicios de Otras Agencias Usted o su familia están recibiendo servicios de alguna otra agencia? Si No Por favor marque todos los que aplican. Departamento de Rehabilitación Project Intercept Job Link CPS/FYC CA Parenting Institute Family Service Agency United Against Sexual Court-Referral Program Community Resources for Assault (Volunteer Center) Independence (CRI) Legal Aid CARE N. Bay Regional Center Veterans TASC/Diversion SAY YWCA Domestic Violence CHDC SCAYD Community Action Program Anger Management Victim Witness COTS EDD Otro: Presupuesto Breve (opcional) Ingresos Asistencia de TANF Estampillas de Comida Desempleo SSI/SSDI Compensación de Trabajador Mantenimiento de Hijos Trabajo Otro Gastos Renta Servicios Públicos Comida Prestamos educativos Tarjetas de crédito Mantenimiento de Hijos Cuotas/Multas Pago de automóvil Otro Ingreso Total Total de Gastos Page 6