MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL HOSPITAL MILITAR CENTRAL DIRECCIÓN GENERAL SUBDIRECCIÓN DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

Transcripción

1 Medición y descripción de los Valores en Neuroconducciónes y Electromiografía de un grupo poblacional adjunto al Hospital Militar Central de Bogotá, definiendo rangos de normalidad. Alvarez Fernandez Oscar Mauricio MD Especialista Medicina Física y Rehabilitación Jimenez Juliao Alberto MD Especialista Medicina Física y Rehabilitación Chaustre Ruiz Diego MD Especialista Medicina Física y Rehabilitación Gomez Nuñez Jonatan Dario MD Residente II Año Medicina Física y Rehabilitación Gomez Pinto Nestor Fabian MD Residente I Año Medicina Física y Rehabilitación Pira Paredes Jose Luis MD Residente I Año Medicina Física y Rehabilitación Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Grupo de Rehabilitación HOMIC - REGISTRO: Col CODIGO DEL PROYECTO C FECHA 30/Mayo/2013 1

2 Información de los autores: Nombre: Oscar Mauricio Álvarez Fernandez Celular: Nombre: Alberto Jiménez Juliao Celular: Nombre: Diego Chaustre Ruiz Celular: Nombre: Jonatan Dario Gomez Nuñez Celular: Nombre: Nestor Fabian Gomez Pinto Celular: Nombre: Jose Luis Pira Paredes Celular:

3 INDICE DE CONTENIDO 1. Resumen Pág Objetivo Pág Lugar Pág Población Pág Intervención Pág Diseño Pág Medición Pág Plan de Análisis Pág Marco Teórico Pág Valores normales de las neuroconducciones (buschbacher) Pág Valores normales Neuroconducción Nervio Mediano Motor (Buschbacher) Pág Valores normales Neuroconducción Nervio Mediano Sensitivo (Buschbacher) Pág Valores normales Neuroconducción Nervio Ulnar Motor (Buschbacher) Pág Valores normales Neuroconducción Nervio Ulnar Sensitivo (Buschbacher) Pág Valores normales Neuroconducción Nervio Radial Motor (Buschbacher) Pág Valores normales Neuroconducción Nervio Radial Sensitivo (Buschbacher). Pág Valores normales Neuroconducción Nervio Tibial Motor (Buschbacher) Pág Valores normales Neuroconducción Nervio Peroneo Motor (Buschbacher) Pág Valores normales Neuroconducción Nervio Sural (Buschbacher) Pág Estudios de conducción nerviosa Pág Estudio de conducción nerviosa motora Pág Estudio de conducción nerviosa sensitiva Pág Estudio de conducción nerviosa mixta Pág Interpretación de los resultados Pág TECNICA DE EVALUACION Y REGISTRO DE ELECTROMIOGRAFÍA Pág Identificación del músculo e inserción correcta del electrodo de aguja. Pág Estudio de la actividad espontánea en reposo Pág Estudio de la contracción muscular voluntaria mínima y máxima Pág IDENTIFICACIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Pág. 28 3

4 4. JUSTIFICACIÓN Pág OBJETIVOS E HIPÓTESIS Pág General Pág Específicos Pág Hipótesis Pág METODOLOGÍA Pág Tipo de estudio Pág Lugar donde se realizara la investigación Pág Población blanco Pág Población accesible Pág Población elegible Pág Selección de la muestra Pág Criterios de inclusión Pág Criterios de exclusión Pág Definición de las variables Pág Estrategia para suprimir las amenazas a la validez de los resultados Pág Calculo de tamaño de muestra Pág Mediciones Pág Técnicas de evaluación y registro de las neuroconducciones Pág Técnica de Neuroconducción Motora del Nervio Mediano sobre el Abductor pollicis brevis Pág Técnica de Neuroconducción Sensitiva del Nervio Mediano sobre el área autónoma de inervación. Pág Técnica de Neuroconducción Motora del Nervio Ulnar sobre el musculo Abductor digiti minimi Pág Técnica de Neuroconducción Sensitiva del Nervio Ulnar sobre el área autónoma de inervación Pág Técnica de Neuroconducción Motora del Nervio Radial sobre el musculo Extensor indicis proprius Pág Técnica de Neuroconducción Sensitiva del Nervio Radial sobre el área autónoma de inervación. Pág Técnica de Neuroconducción Motora del Nervio Tibial sobre el musculo Abductor hallucis Pág. 46 4

5 Técnica de Neuroconducción Motora del Nervio Peroneo sobre el musculo Extensor digitorum brevis Pág Técnica de Neuroconducción Sensitiva del Nervio Sural sobre el área autónoma de inervación Pág Protocolos para las mediciones de electromiografía con técnicas de medicion, evaluación y registro electromigraficos Pág Técnica electromiografica para el Musculo Abductor pollicis brevis Pág Técnica electromiografica para el Musculo Gastrocnemius medialis Pág Plan de análisis Pág Resultados/productos esperados y potenciales beneficiarios Pág Cronograma Pág Cronograma AÑO 2013 Pág Cronograma AÑO 2014 Pág Presupuesto Pág Descripción de gastos de personal Pág Uso de Equipo propio del HOMIC Pág Materiales o Reactivos Pág Bibliografía Pág Publicaciones difusión de resultados Pág Servicios Técnicos Pág Aspectos éticos Pág Referencias bibliográficas Pág Trayectoria de los investigadores Pág Anexos Pág. 67 5

6 INDICE DE CUADROS, TABLAS Y FIGURAS Cuadro 1. Latencias sensitivas y motoras del nervio mediano y ulnar en individuos menores de 40 años... Pág. 11 Cuadro 2. Valores estandarizados de parámetros neuroconducción distal motora derecha. parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial, peroneo y tibial, realizado en el ihss de enero agosto Pág. 12 Cuadro 3. Valores estandarizados de parámetros neuroconducción distal motora izquierda. Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial,peroneo y tibial, realizado en el IHSS de enero agosto Pág. 12 Cuadro 4. Valores estandarizados de parámetros neuroconducción sensitiva distal derecha. parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial,peroneo y tibial, realizado en el ihss de enero agosto 2008 Pág. 12 Cuadro 5. Valores estandarizados de parámetros neuroconducción sensitiva distal izquierda. parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial,peroneo y tibial, realizado en el ihss de enero agosto 2008 Pág. 13 Tabla 1. Valores normales para la latencia distal del nervio mediano, técnica sobre el musculo abductor pollicis brevis[buschbacher1999b]... Pág. 14 Tabla 2. Valores normales de la velocidad de conducción motora del nervio mediano, técnica sobre el musculo abductor pollicis brevis [buschbacher1999b] Pág. 14 Tabla 3. Valores normales de la amplitud del nervio mediano, técnica sobre el musculo abductor pollicis brevis [buschbacher1999b] Pág. 14 Tabla 4. Variaciones en amplitudes, duración y área entre estímulo distal y proximal del nervio mediano[buschbacher1999b]. Pág. 14 Tabla 5. Valores normales de la latencia sensitiva distal medida al pico del potencial[buschbacher 1999a]. Pág. 15 Tabla 6. Valores normales para la amplitud del potencial sensitivo del nervio mediano[buschbacher1999a]. Pág. 15 Tabla 7. Latencia distal del nervio ulnar motor, técnica sobre el musculo abductor digiti minimi, [buschbacher1999f]. Pág. 15 Tabla 8. Amplitud del potencial de acción muscular compuesto del nervio ulnar, técnica sobre el musculo abductor digiti minimi, [buschbacher1999f] Pág. 15 6

7 Tabla 9. Velocidad de conducción motora del nervio ulnar, técnica sobre el musculo abductor digiti minimi, [buschbacher1999f] Pág. 16 Tabla 10. Latencia sensitiva del nervio ulnar [buschbacher 1999e]. Pág. 16 Tabla 11. Amplitud del potencial sensitivo del nervio ulnar[buschbacher1999e]. Pág. 16 Tabla 12. Valores normales para la latencia distal del nervio mediano, técnica sobre el musculo extensor indicis proprius, [buschbacher2006] Pág. 17 Tabla 13. Valores normales de la velocidad de conducción motora del nervio mediano, técnica sobre el musculo extensor indicis proprius, [buschbacher2006]. Pág. 17 Tabla 14. Valores normales de la amplitud del nervio mediano, técnica sobre el musculo extensor índicis proprius, [buschbacher2006] Pág. 17 Tabla 15. Latencia sensitiva del nervio ulnar[buschbacher 2006]. Pág. 18 Tabla 16. Amplitud del potencial sensitivo del nervio ulnar[buschbacher2006] Pág. 18 Tabla 17. Latencia distal motora del nervio tibial, técnica sobre abductor hallucis, [buschbacher1999d]. Pág. 18 Tabla 18. Amplitud del potencial de acción muscular compuesto del nervio tibial, técnica sobre abductor hallucis, [buschbacher1999d] Pág. 18 Tabla 19. Velocidad de conducción motora del nervio tibial, técnica sobre el musculo abductor hallucis, [buschbacher1999d] Pág. 19 Tabla 20. Latencia motora distal del nervio peroneo motor, técnica sobre el musculo extensor digitorum brevis, [buschbacher1999c] Pág. 19 Tabla 21. Amplitud del potencial de acción muscular compuesto del nervio peroneo, técnica sobre el musculo extensor digitorum brevis, [buschbacher1999c] Pág. 19 Tabla 22. Velocidad de conducción motora del nervio peroneo, técnica sobre el musculo extensor digitorum brevis, [buschbacher1999c]. Pág. 19 Tabla 23. Latencia y amplitud del nervio sural. número de pacientes con respuestas ausentes 4 (1.7%)[buschbacher 2003]. Pág. 20 Tabla 24. Musculos grande y pequeño usados en el estudio electromiografico. Pág. 26 Tabla 25: Tabla de variables Pág. 33 Tabla 26. Musculos grande y pequeño usados en el estudio electromiografico Pág. 49 Figura 1. Posición de los electrodos y estimulador en la neuroconducción motora del nervio Mediano sobre el abductor pollicis brevis Pág. 41 Figura 2. Posición de los electrodos y estimulador en la neuroconducción sensitiva del nervio mediano sobre el área autónoma de inervación Pág. 42 7

8 Figura 3. Posición de los electrodos y estimulador en la neuroconducción motora del nervio ulnar sobre el musculo abductor digiti minimi Pág. 43 Figura 4. Posición de los electrodos y estimulador en la neuroconducción sensitiva del nervio ulnar sobre el área autónoma de inervación Pág. 34 Figura 5. Posición de los electrodos y estimulador en la neuroconducción motora del nervio radial sobre el musculo extensor indicis proprius Pág. 45 Figura 6. Posición de los electrodos y estimulador en la neuroconducción sensitiva del nervio radial sobre el área autónoma de inervación. Pág. 46 Figura 7. Posición de los electrodos y estimulador en la neuroconducción motora del nervio tibial sobre el musculo abductor hallucis Pág. 47 Figura 8. Posición de los electrodos y estimulador en la neuroconducción motora del nervio peroneo sobre el musculo extensor digitorum brevis Pág. 48 Figura 9. Posición de los electrodos y estimulador en la neuroconducción sensitiva del nervio sural sobre el área autónoma de inervación Pág. 49 Figura 10. Punto de inserción de la aguja de electromiografía para el examen del musculo abductor pollicis brevis Pág. 50 Figura 11. Punto de inserción de la aguja de electromiografía para el examen del musculo gastrocnemius medialis. Pág. 50 8

9 1. RESUMEN MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL 1.1 Objetivo: Medir y describir los valores en Neuroconducciones sensitivas y motoras de los nervios Mediano, Ulnar, Radial, Peroneo, Tibial, Sural, definiendo sus rangos de normalidad, adicionalmente medir y describir los valores Electriomiograficos para músculos grandes y pequeños, definiendo sus rangos de normalidad. 1.2 Lugar: El estudio se llevara a cabo en las instalaciones del Hospital Militar Central en el área de consulta externa del servicio de Medicina Física y Rehabilitación ubicado en el 2 piso del edificio Fe en la Causa. La recolección de la información se realizara con el equipo destinado para Electromiografía y Neuroconducciónes del consultorio Población: Los participantes serán Hombres y Mujeres sanos (asintomáticos) entre años de edad, de fenotipo latino, nacidos en Suramérica y con descendencia latina, que no presente síntomas o enfermedades que comprometa la unidad motora y/o sistema nervioso periférico (diabetes, hipotiroidismo, alcoholismo, cervicobraquialgia etc ), para tal fin se realizara un cuestionario con criterios de inclusión y exclusión. 1.4 Intervención: Se medirá y registrara los valores de normalidad de Neuroconducciónes sensitivas y motoras, adicionalmente se medirá y registrara los valores de Electromiografía con Aguja de 37mm. 1.5 Diseño: Se recopilara la información por 1 año y/o hasta que la muestra obtenida sea mayor o igual a 300 mediciones de normalidad. Esta información se obtendrá de los acompañantes de los usuarios del Hospital Militar central que acudan a la sala de espera ubicada en el 2 piso del edificio fe en la causa que acudan a consulta externa de Ortopedia, Cirugía plástica y Fisiatría. Las personas de laboran en el HMC como auxiliares de enfermería, enfermeras, médicos especialistas también podrán participar del estudio. Igualmente personal en formación (Médicos Residentes, estudiantes de pregrado) también podrán hacer parte del estudio como participantes. Todos los participantes tendrán que llenar un cuestionario para aplicar los criterios de inclusión y exclusión, adicionalmente firmar el consentimiento informado. 1.6 Medición: Se realizara la medición y registro de las latencias, amplitud base-pico, velocidades de conducción de las Neuroconducciónes sensitivas y motoras de los nervios Mediano, Ulnar, Radial, Peroneo, Tibial y Sural. Adicionalmente se realizara la medición y registro del silencio eléctrico, actividad de inserción, amplitud, duración y número de fases de Potencial de Acción de Unidad Motora (PAUM) del estudio Electromiografico en 1 musculo pequeño y grande por participante. 9

10 1.7 Plan de Análisis: Se realizara el análisis estadístico de las variables con un paquete estadístico. 10

11 2. MARCO TEÓRICO En la revisión de la literatura se hizo para Colombia de los valores normales de referencia en Neuroconducciones sensitivas y motoras de los nervios Mediano, Ulnar, Radial, Peroneo, Tibial, Sural y tampoco para los valores normales de referencia Electriomiograficos para grupos musculares grandes, medianos y pequeños para, motivo por el cual se extrapolan valores de poblaciones genotípica y fenotípicamente diferentes a la nuestra. En Colombia un estudio publicado en 2009 (Ortiz Monsalve y col.) Aproximación a valores de referencia de estudios electrofisiológicos para el diagnóstico de Síndrome de Túnel del Carpo, estableció valores normales de referencia de latencias distales motoras y sensitivas de los nervios mediano y ulnar para el diagnóstico electrofisiológico de síndrome de túnel del carpo (STC) teniendo en cuenta las características demográficas de nuestro medio. Se realizaron estudios de neuroconducción sensitiva y motora de los nervios mediano y ulnar en 184 individuos asintomáticos (rango de edad 18 a 75 años) Con los resultados se construyeron tablas de referencia con promedios, desviaciones estándar y percentiles y se compararon con edad, género, talla y peso. En este mismo estudio se concluyó que el alcance de los resultados era limitado y preliminar por el tipo y tamaño de muestra utilizado, se demostró algunas diferencias con los datos obtenidos en investigaciones de otros países. Esta único estudio en Colombia solo estudio las latencias de 2 nervios (Mediano y Ulnar) que son una parte de los estudios de Neuroconducciones dejando por fuera valores normales de Amplitudes, Latencias proximales, Velocidades de conducción y no se determinó valores Electromiograficos. Cuadro 1. Latencias sensitivas y motoras del nervio mediano y ulnar en individuos menores de 40 años Minimo Maximo Promedio Desviacion Estandar Promedio + 2 DE Latencia mediano motor Latencia ulnar motor Diferencia latencia motora mediano-ulnar Latencia mediano sensitivo al inicio Latencia mediano sensitivo al pico Latencia Ulnar sensitivo al inicio Latencia Ulnar sensitivo al pico Difenrencia sensitiva mediano ulnar canvencional al inicio Percentil 97 11

12 En América latina encontramos un estudio publicado en Honduras por Blanca Hidalgo, Damaris Larios y col, en la Revista Médica de los Posgrados de Medicina UNAH Vol. 12N 1 Enero - Abril 2009 denominado Parámetros de Neuroconducción Motora y Sensitiva en Adultos Sanos. En este estudio estableció los valores normales de parámetros de neuroconducción motora y sensitiva en los nervios mediano, ulnar, radial, peroneal y tibial en población hondureña. Se realizó de manera prospectiva, analítica y experimental, en Barrio Abajo Tegucigalpa y San Pedro Sula en Honduras. Se Incluyeron 180 participantes (360 muestras) entre 20 y 40 años, que cumplieron los criterios de inclusión, con su consentimiento informado. Los resultados obtenidos realizando la técnica para obtener los parámetros de Neuroconducción igual a la del presente estudio fueron los siguientes: Cuadro 2. Valores estandarizados de parámetros neuroconducción distal motora derecha. Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial, peroneo y tibial, realizado en el IHSS de enero Agosto Nervio Latencia Ms Limite ms Amplitud uv VCN m/s Distancia Cm Área Mvms Mediano Duración Ms Ulnar Radial Peroneo Tibial Cuadro 3. Valores estandarizados de parámetros neuroconducción distal motora izquierda. Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial,peroneo y tibial, realizado en el IHSS de enero Agosto Nervio Latencia Ms Limite ms Amplitud uv VCN m/s Distancia Cm Área Mvms Mediano Duración Ms Ulnar Radial Peroneo Tibial Cuadro 4. Valores estandarizados de parámetros neuroconducción sensitiva distal derecha. Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial,peroneo y tibial, realizado en el IHSS de enero Agosto

13 Nervio MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL Latencia distal Ms Amplitud uv VCN m/s Mediano Ulnar Radial Peroneo superficial Tibial Distancia Cm Cuadro 5. Valores estandarizados de parámetros neuroconducción sensitiva distal izquierda. Parámetros de neuroconducción motora y sensitiva para los nervios mediano, ulnar, radial,peroneo y tibial, realizado en el IHSS de enero Agosto Nervio Latencia distal Ms Amplitud uv VCN m/s Mediano Ulnar Radial Peroneo superficial Tibial Distancia Cm Los estudios para nuestro grupo de investigación más completos y con mayor muestra poblacional de medición de valores normalidad, considerados como de referencia en Neuroconducciónes Y Electromiografía en adultos, fueron presentados por Buschbacher en una edición dedicada a este tema de la Revista Americana de Medicina Física y Rehabilitación (Volumen 78, suplemento 6, S1-S79 de Noviembre Diciembre 1999). Por esta razón se tomaran estos como punto de comparación para el presente estudio. A continuación se pondrán los valores medidos por Buschbacher: 2.1 VALORES NORMALES DE LAS NEUROCONDUCCIONES (BUSCHBACHER) Valores normales Neuroconducción Nervio Mediano Motor (Buschbacher) Latencia al inicio (ms) Edad(rango) Número Promedio DE Promedio+2DE Menor Perc95 Perc97 Mayor Tabla 1. Valores normales para la latencia distal del nervio mediano, Técnica sobre el musculo Abductor pollicis brevis[buschbacher1999b] 13

14 Velocidad de conducción (m/s) Edad(rango) Número Promedio DE Promedio-2DE Menor Perc3 Perc5 Mayor Tabla 2. Valores normales de la velocidad de conducción motora del nervio Mediano, Técnica sobre el musculo Abductor pollicis brevis [Buschbacher1999b]. Amplitud (mv) Edad(rango) Número Promedio DE Promedio-2DE Menor Perc3 Perc5 Mayor Tabla 3. Valores normales de la amplitud del nervio mediano, Técnica sobre el musculo Abductor pollicis brevis [Buschbacher1999b] El estudio de Buscbacher incluye los valores de la disminución en la amplitud, área e incremento en la duración entre el estímulo distal y proximal. Amplitud(mV)(%) Área (microvs) (%) Duración Promedio 0.5 (6) 1.4(4) 0.2(4) DE Promedio±2DE % 1.8(22) 6.3(18) 1.0(16) 97% 2.8(24) 7.4(23) 1.3(21) 100% 5.3(51) 14.9(55) 2.1(45) Tabla 4. Variaciones en amplitudes, duración y área entre estímulo distal y proximal del nervio mediano[buschbacher1999b]. 14

15 2.1.2 Valores normales Neuroconducción Nervio Mediano Sensitivo (Buschbacher) Latencia al pico (ms) Promedio DE Promedio+2DE Rango Perc95 Perc Tabla 5. Valores normales de la latencia sensitiva distal medida al pico del potencial[buschbacher 1999a]. Promedio DE Promedio-2DE Rango Perc5 Perc Amplitud inicio al pico (microv) 2º dedo a 14 cm Tabla 6. Valores normales para la amplitud del potencial sensitivo del nervio mediano [Buschbacher1999a] Valores normales Neuroconducción Nervio Ulnar Motor (Buschbacher) Latencia al incio (ms) Promedio DE Promedio+2DE Menor Perc95 Perc97 Mayor Tabla 7, Latencia distal del nervio Ulnar motor, Técnica sobre el musculo Abductor digiti minimi, [Buschbacher1999f]. Amplitud (mv) Promedio DE Promedio-2DE Menor Perc3 Perc5 Mayor Tabla 8. Amplitud del potencial de acción muscular compuesto del nervio Ulnar, Técnica sobre el musculo Abductor digiti minimi, [Buschbacher1999f] 15

16 Velocidades de Conduccion (m/s) Promedio DE Promedio 2DE Menor Percentil 3 Percentil 5 Mayor Muñeca a codo A través del codo Por encima del codo Tabla 9. Velocidad de conducción motora del nervio Ulnar, Técnica sobre el musculo Abductor digiti minimi, [Buschbacher1999f] Valores normales Neuroconducción Nervio Ulnar Sensitivo (Buschbacher) Latencia al pico (ms) Promedio DE Promedio+2DE Rango Perc95 Perc Tabla 10. Latencia sensitiva del nervio Ulnar [Buschbacher 1999e]. Promedio DE Promedio-2DE Rango Perc5 Perc Amplitud inicio al pico (microv)- Tabla 11. Amplitud del potencial sensitivo del nervio Ulnar[Buschbacher1999e]. 16

17 2.1.5 Valores normales Neuroconducción Nervio Radial Motor (Buschbacher) Latencia al inicio (ms) Edad(rango) Número Promedio DE Promedio+2DE Menor Perc95 Perc97 Mayor Tabla 12. Valores normales para la latencia distal del nervio Radial, técnica sobre el musculo Extensor indicis proprius, [Buschbacher2006] Velocidad de conducción (m/s) Edad(rango) Número Promedio DE Promedio-2DE Menor Perc3 Perc5 Mayor , Tabla 13. Valores normales de la velocidad de conducción motora del nervio Radial, técnica sobre el musculo Extensor indicis proprius, [Buschbacher2006]. Amplitud (mv) Edad(rango) Número Promedio DE Promedio-2DE Menor Perc3 Perc5 Mayor Tabla 14. Valores normales de la amplitud del nervio Radial, técnica sobre el musculo Extensor índicis proprius, [Buschbacher2006] 17

18 2.1.6 Valores normales Neuroconducción Nervio Radial Sensitivo (Buschbacher) Latencia al pico (ms) Promedio DE Promedio+2DE Rango Perc95 Perc Tabla 15. Latencia sensitiva del nervio Radial [Buschbacher 2006]. Amplitud inicio al pico (microv) Promedio DE Promedio-2DE Rango Perc5 Perc Tabla 16. Amplitud del potencial sensitivo del nervio Radial [Buschbacher2006] Valores normales Neuroconducción Nervio Tibial Motor (Buschbacher) Latencia (ms) Promedio DE Promedio+2DE Menor Perc95 Perc97 Mayor Tabla 17. Latencia distal motora del nervio tibial, Técnica sobre Abductor Hallucis, [Buschbacher1999d]. Amplitud (mv) Promedio DE Promedio-2DE Menor Perc3 Perc5 Mayor Tabla 18. Amplitud del potencial de acción muscular compuesto del nervio Tibial, Técnica sobre Abductor Hallucis, [Buschbacher1999d]. 18

19 Velocidad de conducción (m/s) Promedio DE Promedio-2DE Menor Perc3 Perc5 Mayor Tabla 19. Velocidad de conducción motora del nervio tibial, Técnica sobre el Musculo Abductor Hallucis, [Buschbacher1999d] Valores normales Neuroconducción Nervio Peroneo Motor (Buschbacher) Latencia (ms) Promedio DE Promedio+2DE Menor Perc95 Perc97 Mayor Tabla 20. Latencia motora distal del nervio Peroneo motor, Técnica sobre el Musculo Extensor digitorum brevis, [Buschbacher1999c]. Amplitud (mv) Promedio DE Promedio-2DE Menor Perc3 Perc5 Mayor Tabla 21. Amplitud del potencial de acción muscular compuesto del nervio peroneo, Técnica sobre el Musculo Extensor digitorum brevis, [Buschbacher1999c] Velocidad de conducción (m/s) Promedio DE Promedio-2DE Menor Perc3 Perc5 Mayor Tabla 22. Velocidad de conducción motora del nervio peroneo, Técnica sobre el Musculo Extensor digitorum brevis, [Buschbacher1999c]. 19

20 2.1.9 Valores normales Neuroconducción Nervio Sural (Buschbacher) Promedio DE Rango percentil 97 Latencia al inicio (ms) Latencia al pico Duración Percentil 3 Amplitud inicio al pico (microv) Amplitud pico a pico Area (nvseg) Tabla 23. Latencia y amplitud del nervio sural. Número de pacientes con respuestas ausentes 4 (1.7%)[Buschbacher 2003]. 2.2 Estudios de conducción nerviosa El estudio de conducción nerviosa periférica constituye uno de los componentes principales de la evaluación electrofisiológica, y es una técnica muy útil para definir el diagnóstico, pronóstico, localización topográfica y evaluación del tratamiento de numerosas afecciones del aparato neuromuscular. Permite evaluar las funciones motoras y sensitivas periféricas, mediante el registro de una respuesta electrofisiológica evocada sobre un nervio o músculo mediante la aplicación de un estímulo eléctrico sobre el nervio correspondiente. Su utilidad como técnica electrodiagnóstica radica en que ayuda a identificar y localizar lesiones focales en nervios individuales; interviene en la diferenciación de las polineuropatías de las miopatías y de la enfermedad de la motoneurona; permite obtener evidencia objetiva de alteraciones en la unidad motora en pacientes con sospecha de histeria, simulación o lesiones de la motoneurona superior o primera neurona motora. Asimismo, estos estudios ayudan a detectar las diversas alteraciones de la transmisión neuromuscular y a diferenciarlas entre sí. Pueden evidenciar trastornos subclínicos del sistema nervioso periférico, tanto focales (por ejemplo, el síndrome del túnel carpiano) como generalizadas (ejemplo, la enfermedad de Charcot- Marie-Tooth de tipo I), así como detectar la presencia de anomalías anatómicas de los nervios periféricos, tales como la anastomosis de Martin- Gruber. 20

21 Existen 3 tipos de estudios de conducción nerviosa (ECN): motora, sensitiva y mixta, cuya interpretación complementaria es imprescindible para caracterizar numerosas enfermedades neuromusculares Estudio de conducción nerviosa motora Se realiza estimulando un nervio periférico motor o mixto en un sitio proximal y otro distal de su trayecto y registrando en cada caso, la respuesta muscular evocada (potencial M) en un músculo inervado por dicho nervio. Además, se calcula la velocidad de conducción nerviosa motora, restando la latencia distal de la latencia proximal y dividiendo el resultado por la distancia (determinada mediante su medición en superficie) entre ambos puntos de estimulación (proximal y distal) dentro del trayecto del nervio Los valores de cada una de estas variables son comparados con los de una norma, o sea, con los resultados obtenidos en una población de sujetos sanos. Cuando los valores registrados en un paciente determinado difieren en más de 2,5 desviaciones típicas de los considerados como normales, son interpretados como patológicos, y a partir de estos resultados se puede inferir el estado de las vainas de mielina y de los axones del nervio periférico estudiado El estudio de conducción nerviosa motora (ECNM) evalúa de manera indirecta el sistema nervioso periférico, debido a que su objetivo no es el potencial de acción del nervio motor, sino el potencial de acción muscular compuesto (PAMC). La ventaja de este enfoque es el efecto de magnificación, es decir, el hecho de que la actividad de un único axón motor da lugar al inicio casi simultáneo de impulsos en muchas fibras musculares individuales (hasta varios cientos), cuyo número depende del cociente de inervación del músculo estudiado. Las magnitudes de los PAMC resultantes son lo suficientemente grandes como para ser determinadas en milivoltios Estudio de conducción nerviosa sensitiva Se realiza estimulando un nervio periférico sensitivo o mixto en un sitio dado y registrando el potencial de acción nervioso propagado hacia otro sitio del mismo nervio, también llamado potencial S. Existen 2 métodos de estimulación y registro: el ortodró-mico, que estimula en un sitio distal y registra el potencial nervioso en un sitio alejado proximalmente y el antidrómico, que lo hace a la inversa. Ambos dan resultados similares y se emplea uno u otro según la preferencia del examinador. Al estudiar la conducción sensitiva se analizan los mismos parámetros del ECNM, pero aplicados al potencial de acción nervioso S: su latencia, duración, número de fases, amplitud y área bajo la curva. Se calcula, además, la velocidad de conducción sensitiva (VCS) entre los sitios de estimulación y registro. La latencia, la duración y la velocidad de conducción permiten conocer el estado de las vainas de mielina, mientras que la amplitud y el área bajo 21

22 la curva, que dependen del número de fibras que conducen el impulso nervioso, constituyen un indicador sensible del estado de los axones. A diferencia del ECNM, el estudio de conducción nerviosa sensitiva (ECNS) realiza una evaluación directa de los axones sensitivos. Su objetivo es la determinación del potencial de acción nervioso sensitivo (PANS). La ventaja de esto resulta obvia: si es posible descartar los factores técnicos, la observación de una alteración en el ECNS sugiere la existencia de una lesión en los axones evaluados o en sus cuerpos neuronales, localizados en los ganglios de las raíces posteriores. Esta técnica tiene como inconveniente el hecho de que las amplitudes de los PANS son muy pequeñas y se registran en microvoltios. Por esta razón requieren el uso de amplificaciones mayores, lo cual se acompaña de diversos problemas fisiológicos y técnicos, que dificultan la realización del procedimiento. Por ejemplo, los PANS están más influenciados que los potenciales determinados en el ECNM por factores físicos como la temperatura; a menudo tienen una amplitud baja o no son detectables debido a factores fisiológicos (edad), a razones técnicas (edema en la extremidad) o a lesiones nerviosas cutáneas coincidentes (laceraciones cutáneas menores). Finalmente, el ECNS no evalúa los segmentos más distales de los nervios sensitivos, las fibras C que transmiten la información táctil, térmica y dolorosa, ni tampoco los receptores sensitivos, a pesar de que las alteraciones pueden comenzar en estas zonas o estar restringidas a estas. A pesar de sus limitaciones, este estudio se ha convertido en una parte indispensable de la evaluación electrofisiológica debido a 3 razones principales: en primer lugar, puede ser el único estudio de conducción patológico, ya que algunas lesiones del sistema nervioso periférico afectan únicamente a los axones sensitivos (por ejemplo, la neuropatía digital o la polineuropatía sensitiva pura); en segundo lugar, los axones sensitivos suelen ser más vulnerables que los axones motores, a los procesos fisiopatológicos que afectan a los nervios mixtos; por tanto, las latencias de los PANS aparecen afectadas en una fase más temprana y después con mayor intensidad, en comparación con las latencias de los PAMC en el caso de las lesiones desmielinizantes que dan lugar a un retraso focal de la conducción (como por ejemplo, en el síndrome del túnel carpiano); se observa además una disminución relativamente mayor de las amplitudes de los PANS con respecto a las amplitudes de los PAMC, para un determinado grado de pérdida axonal incompleta; tercero, el estudio de conducción nerviosa sensitiva resulta muy útil para la localización de las lesiones proximales con pérdida axonal de gravedad moderada, localizada en raíces o plexos, ya que el ECNS no se afecta en lesiones de las fibras nerviosas situadas en el conducto raquídeo, proximales a los ganglios de las raíces dorsales, como en las mielopatías y radiculopatías, mientras que los potenciales tienen una amplitud baja o no son detectables en las lesiones localizadas en los ganglios de las raíces dorsales o distales a éstos (por ejemplo, en las plexopatías). 22

23 Así, junto con la presencia de potenciales de fibrilación paraespinales, el ECNS es clave para diferenciar las lesiones localizadas en el interior del conducto raquídeo de las afecciones de plexos Estudio de conducción nerviosa mixta En este tipo de estudio se evalúan de manera simultánea los componentes motor y sensitivo de los nervios mixtos; es una evaluación directa similar al estudio de conducción nerviosa sensitiva. Su objetivo es la determinación de los potenciales de acción nerviosos mixtos (PANM) sumados, que se registran en microvoltios y representan la activación simultánea de los axones sensitivos y motores. Sus amplitudes son característicamente mayores que las de los PANS registrados en el mismo segmento del nervio.el estudio de conducción nerviosa mixta se realiza mediante la estimulación de la parte distal de un nervio mixto con registro en alguna localización más proximal del mismo. Es muy útil en la evaluación de los nervios localizados en las zonas más distales de los miembros. El más conocido de estos estudios es la conducción nerviosa palmar del nervio mediano, que presenta una gran sensibilidad para la detección del síndrome del túnel carpiano Interpretación de los resultados Para extraer el máximo de información del estudio de conducción nerviosa, es necesario considerar todos sus componentes y determinar su relación con las características fisiológicas del nervio que se evalúa. A continuación se exponen estos componentes más detalladamente. Amplitud Es la altura de la respuesta evocada expresada en milivoltios o microvoltios. Se determina desde la línea de base hasta el valor negativo máximo. Las amplitudes son mediciones semicuantitativas del número de axones que conducen los impulsos desde el punto de estimulación hasta el de registro. También expresan la acción de otros factores como son: las velocidades de conducción relativas a lo largo de los axones, la distancia existente entre los electrodos de registro y los tipos de fibras, nerviosas o musculares, que generan los impulsos. Por otra parte, la amplitud de los PAMC indica la eficiencia de la transmisión neuromuscular, el número de fibras que constituyen el músculo estudiado y que pueden generar potenciales de acción. 23

24 Las amplitudes representan el componente más importante del ECN cuando se consideran de manera conjunta los diferentes tipos de trastornos neuromusculares, pues constituyen el parámetro que aporta más información. Cuando se trata de lesiones neurógenas, las amplitudes son el único componente que tiene una relación directa con los síntomas clínicos (la debilidad muscular y los trastornos sensitivos, que son expresión de daño en las fibras nerviosas de mayor diámetro). Duración Es el intervalo de tiempo durante el cual tiene lugar la respuesta evocada (desde su inicio hasta que finaliza), expresado en milisegundos. Algunos autores llaman a esta, duración total y miden además, la duración de la fase negativa solamente, o sea, desde que se inicia el potencial hasta que atraviesa por primera vez la línea de base. La duración puede reflejar diferencias existentes entre las velocidades de conducción de los impulsos que recorren los varios tipos de axones entre los puntos de estimulación y de registro. La duración y la amplitud son parámetros muy relacionados entre sí: a medida que los impulsos se desincronizan, la duración se prolonga, la respuesta se dispersa y disminuye la amplitud. Es importante determinar si las respuestas son dispersas o no, sobre todo cuando su amplitud es baja, debido a que respuestas con amplitudes disminuidas pueden ser provocadas por procesos fisiopatológicos diferentes, como se verá más adelante. Latencia Es también una medida temporal expresada en milisegundos. Es el intervalo de tiempo que existe entre el momento de la estimulación nerviosa y el inicio del potencial evocado o potencial de acción resultante. En el caso de los estudios de conducción nerviosa motora, se estudian dos latencias: la latencia proximal del potencial obtenido por la estimulación aplicada en un sitio relativamente más cercano al eje axial del cuerpo, y la latencia distal del potencial, generado por la estimulación de regiones más distantes en las extremidades. Las latencias se pueden determinar desde el momento de la estimulación nerviosa hasta el inicio del potencial (latencia al inicio) o hasta que éste alcanza su valor máximo (latencia máxima o al pico). Las latencias motoras reflejan el tiempo necesario no sólo para el paso de los impulsos a lo largo de los nervios motores, sino también para la transmisión neuromuscular y para el inicio de los potenciales de acción en las fibras musculares. Por el contrario, las latencias sensitivas reflejan de manera exclusiva el tiempo que necesitan los impulsos nerviosos para viajar entre los puntos de estimulación y los de registro. Velocidad de conducción 24

25 Al igual que la latencia, la velocidad de conducción es una medida de la capacidad de transmisión del impulso nervioso. En el caso del estudio motor, la velocidad de conducción nerviosa motora se obtiene mediante la estimulación del nervio en dos puntos de su trayecto. Después de obtenidos los potenciales motores, se divide la distancia entre ambos puntos de estimulación (medida en la superficie), por la diferencia entre las latencias proximal y distal de los potenciales. Para el estudio sensitivo, la velocidad de conducción se obtiene de forma similar, dividiendo la distancia entre los puntos de estimulación y de registro por la latencia del potencial S. Así, la velocidad de conducción se expresa como la distancia recorrida por unidad de tiempo en milisegundos. Al igual que la latencia, la velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva no aporta información acerca del número de axones que conducen los impulsos, excepto por el hecho de que para su determinación es necesaria la presencia de al menos algunos de estos. Aunque la velocidad de conducción constituye el componente del estudio de conducción nerviosa en el que es menos frecuente detectar alteraciones en la mayor parte de las enfermedades neuromusculares, es el parámetro que ha recibido más atención en el transcurso de los años, hasta el punto de que algunos clínicos identifican el ECN con el estudio de la velocidad de conducción nerviosa. Área Es una variable que está en función de la amplitud de la respuesta evocada y se mide en milivolitios por milisegundos, en los nervios motores, y en microvoltios por milisegundos, en los nervios sensitivos. En comparación con la amplitud, refleja con mayor precisión el número de axones que son activados. No obstante, requiere el uso de un equipo más sofisticado técnicamente. Sus alteraciones se pueden presuponer cuando existen anomalías importantes en la amplitud sin modificaciones en la duración. 2.3 TECNICA DE EVALUACION Y REGISTRO DE ELECTROMIOGRAFIA Denominamos electromiografía (EMG) al registro de las diferencias de potencial eléctrico generadas por la despolarización de las membranas de las fibras musculares estriadas. Puede realizarse empleando electrodos de superficie, que se colocan sobre la piel, o con electrodos de aguja insertados dentro del músculo. La EMG con aguja o también llamada EMG convencional se distingue de otros estudios electromiográficos más avanzados como la EMG de fibra aislada, la EMG cuantitativa y la macroemg. La EMG convencional permite realizar una evaluación de las actividades espontáneas y de inserción presentes en el músculo en reposo, así como del reclutamiento, la activación y la morfología de los potenciales de unidad motora (PUM) que se producen durante la contracción muscular voluntaria. 25

26 De modo general, el examen consta de tres partes: Identificación del músculo e inserción correcta del electrodo de aguja. Requiere de un conocimiento preciso de la anatomía de las estructuras del sistema nervioso periférico y de las referencias anatómicas superficiales que se utilizan para una correcta ubicación del músculo a examinar. Una vez localizado este, se indica al paciente que lo relaje y se inserta la aguja en el músculo con un movimiento rápido y suave. Debe confirmarse la ubicación apropiada de la aguja, para esto se indica al enfermo que realice selectivamente activación del músculo y se verifica la presencia de PUM amplios y con pendiente de ascenso abrupta. En el presente estudio se realizara la evaluación de un musculo grande y un musculo pequeño por participante, para tal fin se tendrá en cuenta la siguiente tabla: Musculo Grande Musculo Pequeño Gastrocnemius medialis Abductor pollicis brevis Tabla 24. Musculos grande y pequeño usados en el estudio electromiografico Estudio de la actividad espontánea en reposo. Se realiza con una sensibilidad de 50 uv/div (microvoltios por división) y una velocidad de barrido de 10 y/o 50 ms/div (milisegundos por división). Debe garantizarse una completa relajación del músculo y evitar la zona de la placa motora, donde se registra actividad espontánea fisiológica que debe diferenciarse de la que aparece anormalmente en enfermedades del músculo y del nervio. Debe moverse la aguja en varias direcciones, con movimientos rápidos y cortos, para evaluar la presencia de actividad espontánea y las características de la que aparece después de insertar la aguja Estudio de la contracción muscular voluntaria mínima y máxima. Se emplea una sensibilidad de 200 μv/div, con velocidad de barrido de 5, 10 y 50 ms/div. Se observa la actividad durante la contracción mantenida mínima (menos de 5 potenciales en pantalla) y posteriormente, durante el reclutamiento y durante la contracción máxima. Esto se realiza con el fin de evaluar la duración, el número de fases, la amplitud, la morfología de los PUM y la frecuencia de descarga, así como el patrón de actividad contráctil voluntaria al máximo esfuerzo. Normalmente un PUM debe presentar una morfología típica con 2 ó 3 fases y una duración entre 5 y 15 ms. La amplitud oscila entre 250 μv y 3 mv, esta variación depende de la distancia entre las fibras musculares y la punta del electrodo de aguja, así como del músculo estudiado en particular y de la edad del paciente 26

27 Para el presente estudio la medición, descripción, registro y análisis del PUM con su morfología, fases, amplitud y duración servirán para realizar el plan de análisis de los valores. 3. IDENTIFICACIÓN Y FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. 27

28 Medir y describir los valores de las latencias, amplitud base-pico y velocidades de conducción en las Neuroconducciónes sensitivas y motoras de los nervios Mediano, Ulnar, Radial, Peroneo, Tibial y Sural, definiendo rangos de normalidad en los valores. Adicionalmente se realizara la medición y registro del silencio eléctrico, actividad de inserción, amplitud, duración y número de fases de Potencial de Acción de Unidad Motora (PAUM) del estudio Electromiografico en 1 musculo pequeño, 1 musculo mediano y 1 musculo grande por participante. Todos estos resultados en neuroconducciones y electromiografía se analizaran para determinar los rangos de normalidad y valores normales de referencia para la población Colombiana. El estudio se llevara a cabo en las instalaciones del Hospital Militar Central en el área de consulta externa del servicio de Medicina Física y Rehabilitación ubicado en el 2 piso del Edificio Fe en la Causa. La recolección de la información se realizara con el equipo destinado para Electromiografía y Neuroconducciónes del servicio Nihon kohden KD 026A modelo Los participantes serán Hombres y Mujeres sanos (asintomáticos) entre años de edad, de fenotipo latino, nacidos en Suramérica y con descendencia latina, que no presente síntomas o enfermedades que comprometa la unidad motora y/o sistema nervioso periférico (diabetes, hipotiroidismo, alcoholismo, cervicobraquialgia etc ), para tal fin se realizara un cuestionario con criterios de inclusión y exclusión. En Colombia un estudio publicado en 2009 (Ortiz Monsalve y col.) Aproximación a valores de referencia de estudios electrofisiológicos para el diagnóstico de Síndrome de Túnel del Carpo, estableció valores normales de latencias distales motoras y sensitivas de los nervios Mediano y Ulnar para el diagnóstico electrofisiológico de síndrome de túnel del carpo (STC) teniendo en cuenta las características demográficas de nuestro medio. Se realizaron estudios de neuroconducción sensitiva y motora de los nervios Mediano y Ulnar en 184 individuos asintomáticos (rango de edad 18 a 75 años). Con los resultados se construyeron tablas de referencia con promedios, desviaciones estándar y percentiles. Se compararon con edad, género, talla y peso. En este mismo estudio se concluyó que el alcance de los resultados era limitado y preliminar por el tipo y tamaño de muestra utilizado, se demostró algunas diferencias con los datos obtenidos en investigaciones de otros países. Esta única investigación en Colombia solo midió las latencias de 2 nervios (Mediano y Ulnar) que son una parte de los estudios de Neuroconducciónes dejando por fuera la medición de los valores normales de Amplitudes, Latencias proximales, Velocidades de conducción, adicionalmente no se midió valores Electromiograficos. En la literatura mundial tal vez el estudio con mayor muestra poblacional de medición de valores normales y que adicionalmente se han tomado como valores de referencia en Neuroconducciónes Y Electromiografía en adultos a nivel mundial fueron presentados por Buschbacher en Estados Unidos, publicados en una edición exclusivamente dedicada a este tema de la Revista Americana de Medicina Física y Rehabilitación (Volumen 78, suplemento 6, S1-S79 de Noviembre Diciembre 1999). Estos resultados se tomaran como punto de comparación para el presente estudio. 28

29 Con la presente investigación se quiere realizar la medición de los valores normales en Neuroconducciones y Electromiografía en los usuarios del Hospital Militar Central de Bogotá y extrapolar estos resultados para la población Colombiana y latina. Realizar este estudio de medición es necesario ya que la mayoría de los parámetros evaluados son influenciados por las características fenotípicas, genotípicas y antropométricas del individuo como son la altura, el peso y la masa corporal. Se quiere entonces demostrar que estas mediciones difieren de forma significativa con las encontradas en personas de Estados Unidos y otras latitudes del mundo. La realización del estudio presenta un gran margen de seguridad para el participante, de manera que el estímulo eléctrico utilizado en las neuroconducciones y la aguja de 37 mm usada en la electromiografía representa un riesgo menor. Reporte de eventos secundarios al uso de estos elementos como infecciones en el sitio de punción, sangrado, descarga eléctrica, lesión nerviosa no han sido reportados en el servicio de Medicina física y Rehabilitacion del Hospital militar central de Bogota; casos muy esporádicos se han reportado a nivel mundial. Para el presente estudio no se tendrán en cuenta ni son parte del mismo desenlaces como mortalidad, calidad de vida, adicionalmente no se tendrá grupo control al no ser un grupo comparativo de manejo o diagnóstico. 4. JUSTIFICACIÓN 29

30 En la revisión que se realizó de la literatura publicada en Colombia no se encontró registro o publicación sobre rangos de normalidad en neuroconducciones y electromiografía. Para la población latina se encontró un estudio realizado en el año 2009 en Honduras en que abarque con complejidad y amplitud este tema en particular. Con el presente estudio se medirá, describirá y definirá rangos de normalidad en Neuroconducciones y Electromiografía en población latina, con una muestra representativa de 300 participantes adjuntos al Hospital Militar Central de Bogotá. Estudios similares de un solo centro y con muestras poblacionales mucho menores han sido realizados en otras partes del mundo como se referencio en el marco teórico. Los valores usados como normalidad para nuestra población en Neuroconducciónes y Electromiografía son tomados y extrapolados de estudios realizados como se citó en los apartados anteriores en poblaciones con grandes diferencias genotípicas y fenotípicas de otras latitudes del mundo (Estados Unidos, Japon). El costo económico del presente proyecto representa un gasto menor para la importancia del mismo, debido a que este estudio será de gran impacto para el diagnóstico de las enfermedades neuromusculares y el tratamiento de las mismas en nuestra población, lo cual será de gran utilidad en la práctica clínica diaria, así como en nuevos proyectos de investigación, adicionalmente este estudio puede generar publicaciones de índole nacional e internacional. Al finalizar el estudio se obtendrán las mediciones de los valores de normalidad para Neuroconducciónes sensitivas y motoras de los nervios Mediano, Ulnar, Radial, Peroneo, Tibial, Sural y la medición de los valores de normalidad del silencio eléctrico, actividad de inserción, amplitud, duración y número de fases de Potencial de Acción de Unidad Motora (PAUM) del estudio Electromiografico en 1 musculo pequeño, 1 musculo mediano y 1 musculo grande. Estos resultados de valores de referencia de neuroconducciones y electromiografía se podrán extrapolar a la población colombiana e incluso a la población latinoamericana, lo cual será de gran impacto en la práctica clínica, ya que esto generará diagnósticos más certeros basados en patrones de normalidad de nuestra población y evitará errores en el proceso diagnóstico de las enfermedades neuromusculares en la población colombiana, este estudio además facilitará el desarrollo de nuevas investigaciones. 5. OBJETIVOS E HIPÓTESIS 30

31 5.1 GENERAL MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL Medir y describir los valores de las Neuroconducciónes y Electromiografía de grupo de poblacional adjunto al Hospital Militar Central de Bogotá, definiendo rangos de normalidad. 5.2 ESPECIFICOS 1. Medir los valores de Neuroconducciones sensitivas y motoras de los nervios Mediano, Ulnar, Radial, Peroneo, Tibial, Sural y definir sus rangos de normalidad 2. Medir los valores Electriomiograficos para musculos grandes y pequeños, definiendo sus rangos de normalidad. 3. Determinar las variaciones de los valores obtenidos de neuroconducciones sensitivas y motoras de los nervios Mediano, Ulnar, Peroneo, Tibial, Sural según rangos de edad, género y ocupación. 4. Determinar las variaciones de los valores obtenidos en Electriomiografia para grupos musculares grandes, medianos y pequeños según rangos de edad, género y ocupación 5.3 HIPÓTESIS Demostrar diferencia significativa en las mediciones de los valores de normalidad en las neuroconducciónes y electromiografía del presente estudio al compararlo con lo reportado en 1999 por Buschbacher y col. 6. METODOLOGÍA 31

32 6.1 Tipo de estudio: Trasversal descriptivo con componente analítico con el fin de determinar valores de normalidad en neuroconducciones y electromiografía. 6.2 Lugar donde se realizara la investigación: El estudio se llevara a cabo en las instalaciones del Hospital Militar Central en el área de consulta externa del servicio de Medicina Física y Rehabilitación ubicado en el 2 piso del edificio Fe en la Causa. La recolección y procesamiento de la información se realizara con el equipo destinado para Electromiografía y Neuroconducciónes Nihon Kohden KD 026A modelo 2008 del consultorio Población blanco: Los participantes serán Hombres y Mujeres sanos (asintomáticos) entre años de edad, de fenotipo latino, nacidos en Suramérica y con descendencia latina. 6.4 Población accesible: Usuarios del Hospital Militar central que acudan a la sala de espera ubicada en el 2 piso del edificio fe en la causa, personas voluntarias que acudan con los pacientes a consulta externa de Ortopedia, Cirugía plástica y Fisiatría. Adicionalmente las personas de laboran en el HMC como auxiliares de enfermería, enfermeras, médicos especialistas también podrán participar del estudio. Igualmente personal en formación (Médicos Residentes, estudiantes de pregrado) también podrán hacer parte del estudio. 6.5 Población elegible: Todos aquellos participantes voluntarios que no presente síntomas o enfermedades que comprometa la unidad motora y/o sistema nervioso periférico y que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión. 6.6 Selección de la muestra: Se elegirán 300 participantes de forma no probabilística. Se realizara una invitación de manera verbal a: los acompañantes de los pacientes en la sala de espera del 2 piso en el edificio Fe en la Causa, ubicado dentro del área del hospital militar central de Bogota, personas que laboran en el Hospital militar central, estudiantes de pregrado y posgrado del área de la salud, personal militar y sus beneficiarios. A cada participante que escoja de manera voluntaria ingresar al estudio se le realizara por parte del grupo investigador el procedimiento de diligenciamiento del cuestionario con criterios de inclusión y exclusión (ver anexo 1), este será llenado a mano por una persona del grupo investigador o sus colaboradores médicos residentes o especialistas que hagan parte del servicio de Medicina física y Rehabilitación. Posterior a llenar el cuestionario con los criterios de inclusión y exclusión, y en caso de no cumplir con criterios de exclusión el paciente de forma voluntaria y autónoma deberá firmar el Consentimiento informado (ver anexo 2) 32

33 para iniciar el procedimiento de las neuroconducciones y electromiografía. En el caso que el paciente cumpla con algún criterio de exclusión será informado y descartado para continuar en el estudio. Para motivar la participación al estudio se ofrecerá a la población elegible una evaluación médica especializada de Medicina Física y Rehabilitación sin costo. Adicionalmente se motivara la participación con entrega de refrigerios y/o lapiceros. 6.7 Criterios de inclusión: Hombres y Mujeres sanos (asintomáticos) entre años de edad, de fenotipo latino, nacidos en Suramérica y con descendencia latina. 6.8 Criterios de exclusión: edad menor de 18 años, enfermedad tóxica / metabólicas (incluyendo la diabetes y enfermedad de la tiroides), neuropatía por compresión o atrapamiento, síntomas de entumecimiento, hormigueo, debilidad o sensaciones anormales en las extremidades, antecedente o sospecha de enfermedad neuromuscular, lesión del nervio periférico, neuropatía hereditaria / genética; radiculopatía, cirugía de columna, antecedente de cáncer o quimioterapia, enfermedad cardíaca o pulmonar, dolor de espalda u otra condición que impidiera decúbito supino para la prueba; amputación. 6.9 Definición de la variables: Variable Definición conceptual Definición operativa Operatividad Tipo de variable Número de identificació n Número que identifica a un individuo en una nación Número de identificación personal en la historia clínica Número de identificación Ordinal Genero Sexo que identifica a cada individuo Sexo masculino, femenino o indeterminado que identifica al individuo al momento del procedimiento Genero Cualitativa Nacionalida d País de nacimiento de una persona País de nacimiento de una persona que la identifica al Nacionalidad Cualitativa 33

34 momento procedimiento del Ocupación Tipo de trabajo o estudio que realiza la persona Tipo de trabajo o estudio que realiza la persona al momento del procedimiento Ocupación Cualitativa Índice masa corporal de Medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo medida en kilogramos/metros 2 Medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo medida en kilogramos/metros 2 al momento del procedimiento Índice de masa corporal en kilogramos /metros 2 Cuantitativ a continua Temperatura Magnitud escalar relacionada con la energía interna del individuo medida en Grados centígrados Magnitud escalar relacionada con la energía interna del individuo medida en Grados centígrados al momento del procedimiento Temperatura en grados centígrados Edad Tiempo cronológico medido en años de una persona Edad en años cumplidos al momento del procedimiento Edad en años Discreta Talla Estatura medida en metros de una persona Estatura en metros al momento del procedimiento Estatura metros en Continua de razón Peso Valor de peso medido en Kilogramos de una persona Peso kilogramos memento procedimiento en al del Peso kilogramos en Continua de razón Latencia Motora Valor de Tiempo medido en Tiempo en milisegundos entre Latencia motora en milisegundos Cuantitativ a continua 34

35 milisegundos entre el inicio del estímulo eléctrico sobre el nervio motor o mixto y la deflexión del potencial de acción en una persona el inicio del estímulo eléctrico sobre el nervio motor o mixto y la deflexión del potencial de acción motor al momento del procedimiento de la neuroconduccion motora en una persona Latencia sensitiva Valor de Tiempo medido en milisegundos entre el inicio del estímulo eléctrico sobre el nervio sensitivo o mixto y el pico de la deflexión del potencial de acción sensitivo en una persona Tiempo en milisegundos entre el inicio del estímulo eléctrico sobre el nervio sensitivo o mixto y el pico de la deflexión del potencial de acción sensitivo al momento del procedimiento de la neuroconduccion sensitiva en una persona Latencia sensitiva en milisegundos Cuantitativ a continua Amplitud Sensitiva Valor del potencial eléctrico medido en microvoltios al estimular un nervio sensitivo o mixto, entre el pico de la primera deflexión(pico negativo) y el pico de la segunda deflexión (pico positivo) del potencial de acción Valor del potencial eléctrico medido en microvoltios al estimular un nervio sensitivo o mixto, entre el pico negativo y positivo del potencial de acción sensitivo al momento del procedimiento de la neuroconduccion Amplitud sensitiva microvoltios en Cuantitativ a continua 35

36 sensitivo en una persona sensitiva en una persona Amplitud Motora Valor del potencial eléctrico medido en milivoltios al estimular un nervio motor o mixto, entre el inicio de la deflexión del potencial de acción motor y su pico, en una persona Valor del potencial eléctrico medido en milivoltios al estimular un nervio motor o mixto, entre el inicio de la deflexión del potencial de acción motor y su pico al momento del procedimiento de la neuroconduccion motora en una persona Amplitud motora milivoltios en Cuantitativ a continua Velocidad de conducción motora Unidad física de correlación entre distancia y tiempo medida en Metros/segundo, entre el inicio del estímulo eléctrico sobre el nervio motor o mixto y su tiempo de registro del potencial eléctrico motor, en relación a una distancia obtenida durante el procedimiento para cada nervio en una persona Unidad física de correlación entre distancia y tiempo medida en Metros/segundo, entre el inicio del estímulo eléctrico sobre el nervio motor o mixto y el tiempo de registro del potencial eléctrico motor en, relación a una distancia y predeterminada para cada nervio al momento del procedimiento de la neuroconduccion motora en una persona Velocidad de conducción nerviosa motora en metros/segund o Cuantitativ a continua 36

37 Velocidad de conducción sensitiva Unidad física de correlación entre distancia y tiempo medida en Metros/segundo, entre el inicio del estímulo eléctrico sobre el nervio sensitivo o mixto y su tiempo de registro del potencial eléctrico sensitivo en relación a una distancia fija y predeterminada para cada nervio en una persona Unidad física de correlación entre distancia y tiempo medida en Metros/segundo, entre el inicio del estímulo eléctrico sobre el nervio sensitivo o mixto y el tiempo de registro del potencial eléctrico sensitivo en relación a una distancia fija y predeterminada para cada nervio al momento del procedimiento de la neuroconduccion sensitiva en una persona Velocidad de conducción nerviosa sensitiva en metros/segund o Cuantitativ a continua Duración del PAUM Valor de Tiempo medido en milisegundos desde el inicio hasta el final del Potencial de Acción de Unidad Motora (PAUM) sobre el musculo examinado con electrodo de aguja en una persona Valor de Tiempo medido en milisegundos desde el inicio hasta el final del Potencial de Acción de Unidad Motora (PAUM) sobre el musculo examinado en el procedimiento de electromiografía con electrodo de aguja en una persona Duración del PAUM en milisegundos Cuantitativ a continua 37

38 Amplitud del PAUM Valor del potencial eléctrico medido en milivoltios desde el pico de la deflexión positiva hasta el pico de la deflexión negativa del Potencial de Acción de unidad Motora (PAUM) sobre el musculo examinado con electrodo de aguja en una persona Valor del potencial eléctrico medido en milivoltios desde el pico de la deflexión positiva hasta el pico de la deflexión negativa del Potencial de Acción de unidad Motora (PAUM) sobre el musculo examinado en el procedimiento de electromiografía con electrodo de aguja en una persona Amplitud PAUM milivoltios del en Cuantitativ a continua Numero Fases de Número fases del PAUM sobre el musculo examinado con electrodo de aguja en una persona Número fases del PAUM sobre el musculo examinado en el procedimiento de electromiografía con electrodo de aguja en una persona Número del fases del PAUM en electromiografí a de aguja Discreta Actividad de inserción Valor de Tiempo medido en milisegundos de la duración de la actividad eléctrica desde la inserción de la aguja hasta el inicio del silencio eléctrico sobre el musculo examinado con electrodo de aguja en una persona Valor de Tiempo medido en milisegundos de la duración de la actividad eléctrica desde la inserción de la aguja hasta el inicio del silencio eléctrico sobre el musculo examinado con electrodo de aguja en el procedimiento de Actividad de inserción en milisegundos Cuantitativ a continua 38

39 Tabla 25: Tabla de variables electromiografía con electrodo de aguja en una persona 6.10 Estrategia para suprimir las amenazas a la validez de los resultados: El registró y recolección de la información se realizara por el grupo investigador, los participantes serán ingresados de manera trasversal a la investigación con los resultados de las mediciones de neuroconducciones y electromiografía. Se llevara registro impreso de cada uno de los resultados de neuroconducciones y electromiografía, los cuales serán archivados por fecha y número de realización. Estos valores registrados a su vez serán ingresados a la base de datos para posteriormente realizar el análisis estadístico correspondiente 6.11 Calculo de tamaño de muestra: Se recopilara la información por 1 año y/o hasta que la muestra obtenida sea mayor o igual a 300 mediciones de valores de neuroconducciones sensitivas, motoras para cada nervio y de electromiografía para músculos grande y pequeño Mediciones: Para el registro de las neuroconducciones y electromiografía se tendrán en cuenta los siguientes procesos, maquinaria y elementos de ayuda: Equipo: Los estudios se realizaran con el equipo Nihon kohden KD 026A modelo 2008, los electrodos de registro de disco que serán utilizados son marca Nihon Kohden modelo NE-131B, NE 132B, NE 142B, NM-31 año 2008; el electrodo de tierra que será utilizado es marca Nihon Kohden modelo NM-550B 2007, se utilizara micropore marca 3M para adosar los electrodos de disco a la piel durante el estudio de neuroconducciones. Se hará un proceso de dermoabrasión suave con alcohol y gasas en la piel donde se colocara el electrodo de disco/anillo. Posteriormente se usara gel para uso de electrodiagnostico Skrip prep Gel (Nuprep) como interface entre los electrodos de disco y anillo con la piel. El electrodo de Aguja monopolar de 37 mm se utilizara de manera individual para cada paciente para las mediciones del estudio electromiografico. Para el almacenamiento informático y procesamiento de la información se usara computador Dell Optiflex 755 modelo cc-941bk Medicion de distancias: Se realizara con metro convencional de cinta Temperatura: Se registrara la temperatura del dorso de la piel de la mano se examinara con Termometro infrarrojo corporal. Cada 25 tomas de temperatura se realizar control de temperatura con el software de control del equipo. Si la temperatura de la piel está por debajo o igual a 32 C, la extremidad se calentara con calentador por radiación Black-Decker 39

40 modelo BDHF79 durante 1 min y/o hasta que alcance el nivel deseado de temperatura mayor a 32 C TÉCNICAS DE EVALUACIÓN Y REGISTRO DE LAS NEUROCONDUCCIONES En la técnica de evaluación de la Neuroconducción Motora se realiza censando o registrando con el electrodo de disco el potencial de acción del nervio motor sobre la superficie cutánea por encima de vientre del músculo inervado por el nervio a estudio. Para este estudio se realizara dos estímulos electricos sobre el trayecto del nervio en la extremidad sobre puntos diferentes. Por otro lado la técnica de Neuroconducción para evaluar el componente sensitivo se utilizan electrodos de anillo que censan o registran el potencial eléctrico sensitivo cutáneo sobre el área autónoma de inervación sensitiva. A continuación se describirá como se realiza cada una de las técnicas para el registro de las neuroconducciones motoras y sensitivas en el estudio a realizar: Técnica de Neuroconducción Motora del Nervio Mediano sobre el Abductor pollicis brevis Posición: El estudio se realiza en posición supina. Electrodo activo (A): La colocación es a medio camino entre el punto medio del pliegue distal de la muñeca y la primera articulación metacarpofalángica. Electrodo de referencia (R): La colocación es ligeramente distal a la primera articulación metacarpofalángica. Electrodo de tierra (G): La colocación es en el dorso de la mano. Si estímulo artefacto interfiera con la grabación, el suelo puede ser colocado cerca del electrodo activo, entre este electrodo y el cátodo. Estimulación punto 1 (S1): El cátodo (C) se coloca 8 cm proximal al electrodo activo, en una línea mide primero en el punto medio de la parte distal pliegue de la muñeca y luego a un punto ligeramente cubital al tendón del flexor radial del carpo. El ánodo (A) es proximal. Punto de estimulación 2 (S2): El cátodo (C) se coloca ligeramente medial al pulso de la arteria braquial en la región antecubital. El ánodo (A) es proximal. Ajustes de la máquina: Sensibilidad 5 mv / división, baja frecuencia de filtro 2-3 Hz, alta frecuencia de filtro 10 khz, velocidad de barrido-2 ms / división. 40

41 Valor normal de la temperatura: La piel sobre el antebrazo y mano deben estar por lo menos a 33 grados centígrados. Figura 1. Posición de los electrodos y estimulador en la Neuroconducción Motora del Nervio Mediano sobre el Abductor pollicis brevis Técnica de Neuroconducción Sensitiva del Nervio Mediano sobre el área autónoma de inervación. Posición: El estudio se realiza en posición supina. Electrodo activo (A): Un anillo o electrodo de clip se coloca en posición intermedia, ligeramente distal a la base del 2 dedo, en la falange próximal. Electrodo de referencia (R): Un anillo o electrodo de clip se en posición intermedia, en la falange distal a 4 cm distal al electrodo activo. Electrodo de tierra (G): La colocación es en el dorso de la mano. Punto de estimulación 1 (S1): El sujeto se le pide para enderezar los dedos. El cátodo (C) se coloca 14 cm proximal al electrodo activo sobre el nervio mediano en la muñeca, entre los tendones de la flexor radial del carpo y palmar largo (si el palmar largo es ausente, la estimulación se aplica ligeramente medial a la flexor radial del carpo tendón). El ánodo (A) es proximal. Punto de estimulación 2 (S2): No se realizara para el presente estudio. Ajustes de la máquina: Sensibilidad 20 mv / división, de baja frecuencia de filtro 20 Hz, alta frecuencia de filtro-2 khz, velocidad de barrido-1 ms / división. Valor normal de la temperatura: La piel sobre el antebrazo y mano deben estar por lo menos a 33 grados centígrados. 41

42 Figura 2. Posición de los electrodos y estimulador en la Neuroconducción Sensitiva del Nervio Mediano sobre el área autónoma de inervación Técnica de Neuroconducción Motora del Nervio Ulnar sobre el musculo Abductor digiti minimi Posición: Para este estudio el brazo se coloca en flexión de 45 grados y rotación externa. El codo flexionado a 90 grados (a la derecha ángulo) y el antebrazo está en posición de punto muerto (con el pulgar apuntando hacia el oído). Electrodo activo (A): La colocación es en la superficie cubital de la eminencia hipotenar, a medio camino entre el nivel del hueso pisiforme y la quinta articulación metacarpofalángica. Electrodo de referencia (R): La colocación es ligeramente distal a la quinta articulación metacarpofalángica. Electrodo de tierra (G): La colocación es en el dorso de la mano. Si artefactos del estímulo interfiere con la grabación, el suelo se puede colocar cerca del electrodo activo, entre este electrodo y el cátodo. Estimulación punto 1 (S1): El cátodo (C) se coloca 8 cm proximal al electrodo activo, en una línea de medida ligeramente radial al tendón del flexor cubital del carpo. El ánodo (A) es proximal. Punto de estimulación 2 (S2): Se coloca el cátodo (C) de aproximadamente 4 cm distal al epicóndilo medial. El ánodo (A) es proximal. Estimulación punto 3 (S3) y 4 (S4): No se realizara para el presente estudio Ajustes de la máquina: Sensibilidad 5 mv / división, baja frecuencia de filtro 2-3 Hz, alta frecuencia de filtro 10 khz, velocidad de barrido-2 ms / división. 42

43 Valor normal de la temperatura: La piel sobre el antebrazo y mano deben estar por lo menos a 33 grados centígrados. Figura 3. Posición de los electrodos y estimulador en la Neuroconducción Motora del Nervio Ulnar sobre el musculo Abductor digiti minimi Técnica de Neuroconducción Sensitiva del Nervio Ulnar sobre el área autónoma de inervación. Posición: El estudio se realiza en posición supina. Electrodo activo (A): Un anillo o electrodo de clip se coloca en posición intermedia de los lados radial y cubital del dedo, ligeramente distal a la base del 5 dedo. Electrodo de referencia (R): Un anillo o electrodo de clip se coloca en posición intermedia de los lados radial y cubital del dedo, a 4 cm distal al electrodo activo. En dedos pequeños lo más distal posible. Electrodo de tierra (G): La colocación es en el dorso de la mano. Punto de estimulación 1 (S1): Al participante se le pide enderezar los dedos. El cátodo (C) se coloca 14 cm proximal al electrodo activo sobre el nervio cubital en la muñeca, ligeramente radial al tendón del flexor carpi ulnaris. El ánodo (A) es proximal. Punto de estimulación 2 (S2): No se realizara para el presente estudio. Ajustes de la máquina: Sensibilidad 20 uv / división, de baja frecuencia de filtro 20 Hz, alta frecuencia de filtro-2 khz, velocidad de barrido-1 ms / division. Valor normal de la temperatura: La piel sobre el antebrazo y mano deben estar por lo menos a 33 grados centígrados. 43

44 Figura 4. Posición de los electrodos y estimulador en la Neuroconducción Sensitiva del Nervio Ulnar sobre el área autónoma de inervación Técnica de Neuroconducción Motora del Nervio Radial sobre el musculo Extensor indicis proprius Posición: El estudio se realiza en posición supina. Por superficie grabación, el codo extendido y el antebrazo en pronación completa. Electrodo activo (A): La colocación es 4 cm proximal y dorsal a la apófisis estiloides cubital sobre el borde Ulnar, en el punto motor del extensor indicis proprius. Electrodo de referencia (R): La colocación es sobre la apófisis estiloides cubital. Electrodo de tierra (G): Colocación sobre el dorso del antebrazo. Estimulación punto 1 (S1): El cátodo se coloca 8 cm proximal a la electrodo activo sobre el borde Ulnar. El ánodo es proximal. Punto 2 Estimulación (S2): Por encima del codo y posterior al brazo, desplazando el vientre medial del tríceps. Ajustes de la máquina: Sensibilidad 2 mv / división, baja frecuencia de filtro 10 Hz, alta frecuencia de filtro 10 khz, velocidad de barrido-2 ms / división Valor normal de la temperatura: La piel sobre el antebrazo y mano deben estar por lo menos a 33 grados centígrados. 44

45 Figura 5. Posición de los electrodos y estimulador en la Neuroconducción Motora del Nervio Radial sobre el musculo Extensor indicis proprius Técnica de Neuroconducción Sensitiva del Nervio Radial sobre el área autónoma de inervación. Posición: El estudio se realiza en posición supina. Electrodos de registro: Una barra de 3 cm se coloca el electrodo activo (A) sobre el recorrido del extensor pollicis longus en la base y cara dorsal del primer dedo. El electrodo de referencia (R) es distal. Electrodo de tierra (G): La colocación es en el dorso de la mano. Punto de estimulación (S): El cátodo (C) se coloca en el lado radial del antebrazo 10 cm proximal al electrodo activo. El ánodo (A) es proximal. Ajustes de la máquina: Sensibilidad-5-10 mv / división de frecuencia baja filtro 20 Hz, la frecuencia alta del filtro 2 khz, velocidad de barrido- 1ms / división. Valor normal de la temperatura: La piel sobre el antebrazo y mano deben estar por lo menos a 33 grados centígrados. Figura 6. Posición de los electrodos y estimulador en la Neuroconducción Sensitiva del Nervio Radial sobre el área autónoma de inervación. 45

46 Técnica de Neuroconducción Motora del Nervio Tibial sobre el musculo Abductor hallucis. Posición: El estudio se realiza en posición supina. Electrodo activo (A): La colocación es medial al pie, un poco anterior e inferior a la tuberosidad navicular Electrodo de referencia (R): La colocación es ligeramente distal a la primera articulación metatarsofalángica, en la superficie medial de la articulación. Electrodo de tierra (G): La colocación es sobre el dorso del pie. Estimulación punto 1 (S1): El cátodo (C) se coloca 8 cm proximal del electrodo activo ligeramente por detrás del maléolo medial. El ánodo (A) es proximal. Punto de estimulación 2 (S2): El cátodo (C) se coloca en la fosa poplítea, ligeramente medial o lateral a la línea media. El ánodo (A) es proximal. Ajustes de la máquina: Sensibilidad 5 mv / división de frecuencia baja filtro-2-3 Hz, alta frecuencia de filtro 10 khz, velocidad de barrido-5 ms / división Valor normal de la temperatura: La piel sobre el antebrazo y mano deben estar por lo menos a 33 grados centígrados. 46

47 Figura 7. Posición de los electrodos y estimulador en la Neuroconducción Motora del Nervio Tibial sobre el musculo Abductor hallucis Técnica de Neuroconducción Motora del Nervio Peroneo sobre el musculo Extensor digitorum brevis. Posición: El estudio se realiza en posición supina. Electrodo activo (A): La colocación es el punto medio del musculo Extensor digitorum brevis muscular en el dorso del pie. Electrodo de referencia (R): La colocación es ligeramente distal a la quinta articulación metatarsofalángica. Electrodo de tierra (G): La colocación es sobre el dorso del pie. Estimulación punto 1 (S1): El cátodo (C) se coloca 8 cm proximal al electrodo activo, ligeramente lateral al tendón tibial anterior. El ánodo (A) es proximal. Punto de estimulación 2 (S2): El cátodo (C) se ubica ligeramente posterior e inferior a la cabeza del peroné. El ánodo (A) es proximal. Estimulación punto 3 (S3): No se realizara en el presente estudio. 47

48 Ajustes de la máquina: Sensibilidad 5 mv / división, baja frecuencia de filtro 2-3 Hz, alta frecuencia de filtro 10 khz, velocidad de barrido 5 ms / división. Valor normal de la temperatura: La piel sobre el antebrazo y mano deben estar por lo menos a 33 grados centígrados. Figura 8. Posición de los electrodos y estimulador en la Neuroconducción Motora del Nervio Peroneo sobre el musculo Extensor digitorum brevis Técnica de Neuroconducción Sensitiva del Nervio Sural sobre el área autónoma de inervación. Posición: El estudio se realizó en la posición decúbito lateral o prono. Electrodos de registro: Se utiliza un electrodo de barra de 3 cm. La colocación del electrodo activo (A) está detrás del maléolo lateral con el electrodo de referencia (R) distal. Electrodo de tierra (G): La colocación es entre el estimulante y electrodos de registro. Punto de estimulación (S): El cátodo (C) se coloca 14 cm proximal al electrodo activo en la línea media o ligeramente lateral a la línea media de la parte posterior e inferior de la pierna. El ánodo (A) es proximal. Ajustes de la máquina: Sensibilidad 2-5 mv / división de frecuencia baja filtro 20 Hz, la frecuencia alta del filtro 2 khz, velocidad de barrido-1 ms / división. Valor normal de la temperatura: La piel en el pie debe estar por lo menos a 33 grados centígrados. 48

49 Figura 9. Posición de los electrodos y estimulador en la Neuroconducción Sensitiva del Nervio Sural sobre el área autónoma de inervación PROTOCOLOS PARA LAS MEDICIONES DE ELECTROMIOGRAFIA TÉCNICAS DE MEDICION, EVALUACIÓN Y REGISTRO ELECTROMIGRAFICOS Se requiere de un conocimiento preciso de la anatomía de las estructuras neuromusculares y de las referencias anatómicas superficiales para una correcta ubicación del músculo a examinar. Una vez localizado este, se indica al paciente que lo relaje y se inserta la aguja en el músculo con un movimiento rápido y suave. Debe confirmarse la ubicación apropiada de la aguja, para esto se indica al enfermo que realice selectivamente activación del músculo y se verifica la presencia de PUM amplios y con pendiente de ascenso abrupta. En el presente estudio se realizara la evaluación de un musculo grande, y un musculo pequeño por participante, para tal fin se tendrá en cuenta la siguiente tabla y descripción de la técnica: Musculo Grande Musculo Pequeño Gastrocnemius medialis Abductor pollicis brevis Tabla 26. Musculos grande y pequeño usados en el estudio electromiografico Técnica electromiografica para el Musculo Abductor pollicis brevis Inervación: nervio mediano, el cordón lateral, raíces y troncos altos, C6-C7 Punto de inserción de la Aguja: Paciente con antebrazo y mano en posición supina se inserta la aguja tangencialmente en la eminencia tenar, justo lateral al punto medio del primer metacarpiano. Activación: Abduce el pulgar con el brazo y la mano en posición supina. 49

50 Figura 10. Punto de inserción de la aguja de electromiografía para el examen del musculo Abductor pollicis brevis Técnica electromiografica para el Musculo Gastrocnemius medialis Inervación: Nervio Tibial, Nervio Ciático, plexo lumbosacro S1-S2Punto de inserción de la Punto de inserción de la Aguja: Con el paciente en decúbito en posición supina, se inserta la aguja en la porción próximal medial del musculo Gastrocnemius medialis Activación: se le pide al paciente realizar flexión plantar del tobillo. Figura 11. Punto de inserción de la aguja de electromiografía para el examen del musculo gastrocnemius medialis. 7 PLAN DE ANÁLISIS Para las variables cuantitativas y cualitativas se hará un análisis por métodos graficos y numéricos utilizando las distribuciones de frecuencia medidas de tendencia central (media, 50