La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales.

Transcripción

1 La epidemia de VIH/SIDA en México: aspectos sociales. Dr. Juan José Calva M Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 18 de abril del 2009

2 Epidemiología del VIH/SIDA a América del Norte 1.3 millones [ millones] El Caribe [ ] América Latina 1.6 million [ millones] nivel Mundial Europa Central y Europa del Este del Oeste y Asia Central [ millones] Medio Oriente y Africa del Norte [ ] Africa Subsaharina 22.5 millones [ millones] 1.6 millones [ millones] Asia del Este [ ] Sur de Asia 4.0 millones [ millones] Oceanía [ ] Total (Dic 2007): 33.2 ( ) millones

3 Pregunta # 1 Cual es la magnitud de la epidemia por la infección por el VIH, y del SIDA, en México?

4 Casos acumulados de VIH/SIDA en México: , , ,505 casos en ,000 60,000 40,000 20,

5 Prevalencia de VIH en grupos selectos 25.0% 20.0% 20.3% 15.0% 13.5% 10.0% 5.0% 0.0% TS Masculinos 6.0% 3.7% HSH UDI Prisioneros TS Femeninas 1.3% 1.5% TB 0.1% Hetero Pob. Gral. Fuente: Encuestas Centinela. Data as of Estudio de seroprevalencia CENSIDA 2003 Mujeres embarazadas: Diferentes encuestas en diversas partes del país

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7 Pregunta # 2 Cómo detectar oportunamente a las personas infectadas con el VIH?

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9 Serología por ELISA Sensibilidad y especificidad del 99.9 % Prevalencia de 3 infectados en 1,000 1 de cada 4 con serología + será un resultado falso Si se prueban 50 millones de personas, 50,000 tendrán serología + pero SIN la infección!

10 Necesidad de CONSEJERÍA CONFIDENCIALIDAD Interpretación de la serología Necesidad de confirmación Pronóstico Conveniencia y orientación de atención médica competente Beneficios de la ciencia médica Derecho a un trato digno y respetuoso Necesidad de evitar conductas de riesgo a sí mismo y a los demás

11 diagnóstico de la infección por VIH insuficiente y tardío En E.U.A.: El número estimado de nuevos casos es constante (40,000 / año) de 99 a 06 25% de los 1 millón de infectados lo desconocen Si lo supieran el número de nuevas infecciones se podría reducir en 54% En 40% de los VIH + el dx se hace en fases tardías en casos de recién dx, 72% habían acudido a un centro de atención médica (sin serología) durante los 3 años previos ( oportunidades perdidas )

12 Escrutinio de la infección por VIH Ofrecer realizarla vs ofrecer negarse?

13 Escrutinio de la infección por VIH Ofrecer realizarla vs ofrecer negarse? Eliminar la prueba dirigida a grupos de alto riesgo (estigmatizante) Escrutinio UNIVERSAL, RUTINARIO, en todos los servicios médicos

14 Aspectos éticos Consentimiento informado por escrito Mujeres gestantes que rehúsan el escrutinio Escrutinio masivo, pero falta de consejería Estigma de seropositivos

15 Pregunta # 3 Cómo evitar la diseminación del VIH?

16 Vías de transmisión del VIH Sexual Sanguínea transfusión uso de drogas inyectables exposición ocupacional Perinatal

17 Respuesta a la transmisión n sanguínea nea 1986: Obligatoriedad de pruebas de detección : Prohibición donadores remunerados CEDA : Centros Estatales de Prevención Sanguínea 1993: Norma Oficial Mexicana de Sangre NOM-003-SSA : Investigación especial 121 casos DGE Comité de seguimiento nacionales y estatales para control de sangre : Fortalecimiento Norma de VIH/SIDA Fuente: Registro Nacional de Casos de SIDA..

18 Relación varón/mujer en casos de SIDA, según año de diagnóstico Antes del : : : : : : : 1

19 Casos de SIDA en México, por categoría de transmisión VARONES ADULTOS Casos acumulados (93,314) Casos detectados en 2007 (2,852) 0% transfusión 0% 4% UDI Otros otro/desconocido desconocidos 36% 36% HSH 37% HETEROSEXUAL 46% 1% otros desconocidos, HSH 49% UDI 0.60% Heterosexual Heterosexual 25% 25% transfusión 1.40% Fuente: SS/dge: Registro Nacional de Casos de Sida. Datos al 15 de noviembre del 2007

20 Casos de SIDA en México, por categoría de transmisión MUJERES ADULTAS Casos acumulados (18,527) Casos detectados 2007 transfusión (754) 0% UDI 1.5% 0.5% UDI 0.50% Otros/desconocido 32.5% Heterosexual 60% Heterosexual 98% transfusión 7% Fuente: SS/dge: Registro Nacional de Casos de Sida. Datos al 15 de noviembre del 2007

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24 La terapia antirretroviral en la mujer gestante y en el neonato reducen el riesgo de la transmisión vertical del VIH 50% 40% natural, 38% r i e s g o 30% 20% 10% 0% ARV y CV <1,000 cop/ml, 1% natural ARV y CV <1,000 cop/ml J. Infect Dis 2001; 183:539-45

25 circuncisión 3 ensayos clínicos aleatorizados (Sudáfrica, Kenya y Uganda); en 2: c.a. 6,000 participantes seguidos 2 años la circuncisión en adultos varones VIH (-) redujo su riesgo (de 51% al 60%) de adquirir el virus a través de relaciones heterosexuales. Lancet 2007, 369: Lancet 2007, 369: PLosMed 2005, 2:e 298.

26 Aspectos éticos Notificación oficial, anonimato, confidencialidad Comunicación a la pareja (s), miedo al rechazo Comunicación del médico a la pareja, sin consentimiento del paciente Comunicación a familiares, amistades (estigma y discriminación) Inconciencia de riesgo de adquirir el VIH Conductas de alto riesgo ante la (falsa) percepción de estar protegido (ARV, circuncisión, vacuna ) obstáculo de ciertas ideologías, religiones, a las medidas públicas de prevención

27 Pregunta # 4 hay medicamentos que ofrezcan un beneficio tangible a las personas infectadas con el VIH?

28 Ciclo de replicación del VIH 2. fusion a la membrana y entrada Maduración 1. Unión al receptor 7. Salida del 3. Transcripción núcleo reversa 8. Traducción y ensamble 6. Transcripción y proceso del ARN 9. Salida 4. Captación nuclear 5. Integración

29 Inhibición del VIH inhibidores de la entrada Enfuvirtide inhibidores de la proteasa Maraviroc inhibidores de la transcriptasa reversa inhibidores de la integrasa inhibidores de la maduración

30 antirretrovirales CBV T-20 DDC 3TC DLV ABC TFV Atripla Truvada Raltegravir Rilpavirine NVP Etravirine AZT DDI d4t EFV Trizivir FTC RTI PI NNRTI SQV HG NFV Kaletra ATV Fos-APV DRV Maraviroc FI RTV APV TPV R5-Inh Integr Inh IDV

31 Palella FJ. N Engl J Med 1998, 338:53-60

32 Incidencia % Tiempo de inicio de TARAA (meses) TOTAL VIRAL BACTERIANO HONGOS PROTOZOARIOS OTROS ART-CC Arch Intern Med 2005; 165:416-23

33 Palella FJ. N Engl J Med 1998, 338:53-60

34 Palella FJ. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:27-34

35 La mortalidad en las personas infectadas por el VIH, en los países industrializados, se ha reducido a niveles cercanos a la de la población general, en la era de la terapia antirretroviral altamente activa. Bhaskaran K, et al. CASCADE Collaboration. JAMA 2008; 300:51-9

36 Parejas Discordantes T Quinn et al, NEJM, 342: , 2000

37 Aspectos éticos Investigación clínica: riesgos de nuevas estrategias, suspensión de protocolos, controles con terapias subóptimas Aprobación de nuevos medicamentos y recomendaciones prematuras

38 Pregunta # 5 Cómo extender el beneficio médico a TODAS las personas infectadas con el VIH?

39 Número acumulativo de personas con acceso libre a antirretrovirales en México, según si se es o no derechohabiente a la seguridad social, por año.

40 En 2008: 77 Servicios de Atención Integral 46 CAPASITS

41 Gasto en antirretrovirales y pacientes en tratamiento con recursos federales de la SSA, $2,500 $2,000 Millones de pesos Pacientes 39,265 35,864 32,463 29, $1,500 $1,000 $500 2,386 3,460 6,502 8,304 9,885 23,380 19,400 15,700 12, $ Pacientes Gasto

42 Aspectos éticos - 1 Alto costo relativo de los ARV en México Énfasis y gastos exagerados en relación a otras prioridades Promoción de la industria farmacéutica e inducción de malas prácticas Asegurar el beneficio permanente de los antirretrovirales

43 Aspectos éticos - 2 Acceso universal improvisado Atención médica deficiente y mala prescripción de ARV Mala adherencia y su efecto en costos monetarios y en la salud pública: la emergencia y diseminación de virus resistentes a los medicamentos

44 Pregunta # 6 El alto gasto para el control de la epidemia: es exagerado?

45 SI El VIH/SIDA recibe relativamente demasiado $$ Gasto creciente pero ineficiente El VIH/SIDA es solo el 5% de los DALY s Menor carga de enfermedad que las infecciones respiratorias, enf perinatales ó del corazón, muertes infantiles Hay mas muertes por diabetes que por VIH/SIDA

46 Las intervenciones para el VIH/SIDA NO son costo eficaces el costo por DALY evitado es menor con otras medidas como: vacunas, paludismo, accidentes de tráfico, enfermedades de la niñez, tuberculosis, planificación familiar.

47 El VIH/SIDA: una enfermedad excepcional? una moda? en países con alta prevalencia, afecta mas a las clases media y alta: enfermedad clasista? a expensas de bajo financiamiento e infraestructura de otros programas intervenciones desarticuladas del sistema de atención en salud, global: sistemas de salud, no enfermedades. programas ineficientes: no cubre a todos, improvisación, inexperiencia

48 NO De hecho, el gasto para VIH/SIDA es insuficiente Es una crisis de salud pública por sus potenciales efectos en el bienestar y supervivencia de la humanidad la pandemia ha inflingido el mayor retroceso en el desarrollo de ciertas sociedades en el 2007, 12 millones necesitaron ARV

49 El VIH es un importante contribuyente de enfermedades transmisibles, maternoinfantiles y nutricionales En 2030 será el 3er mayor determinante de DALYs, globalmente Demanda una respuesta multisectorial El costo de la inactividad en contra del VIH/SIDA será enorme Los altos costos actuales son consecuencia del la pobre inversión previa.

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51 CAMBIOS Inicio ARV Toxicidad Simplificación falla Dx esquema 1 esquema 2 esquema 3 BAJA tiempo Abandono Migración Muerte