Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna

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1 4 Diagnóstico y tratamiento de la enuresis nocturna Luis Miguel Rodríguez Fernández, Santiago Lapeña López de Armentia y José Manuel Marugán de Miguelsanz Introducción y concepto El término enuresis describe todas las situaciones en las que se produce un vaciamiento involuntario de la vejiga a partir de una edad en la que cabría esperar un control voluntario de la micción. Sin embargo, se utiliza habitualmente referido a las micciones involuntarias que se producen durante el sueño (enuresis nocturna), y se reserva el término incontinencia urinaria para los episodios de enuresis que se producen durante la vigilia, y que, generalmente, implican micciones anormales, se acompañan de otros síntomas miccionales y, con frecuencia, son debidos a patología orgánica. La enuresis nocturna, motivo del presente protocolo, puede ser definida de acuerdo con la Asociación Americana de Psiquiatría como "la emisión repetida de orina en la cama, con una frecuencia de dos episodios semanales, durante por lo menos 3 meses consecutivos, en niños de, al menos, 5 años de edad, y no debida al efecto directo de una sustancia, ni a una enfermedad médica", aunque, quizás, este límite de edad pueda ser elevado en los varones hasta los 6 años, teniendo en cuenta que su maduración vesical tiene lugar más tardíamente. Además, cuando el niño nunca ha sido continente utilizaremos el término de enuresis nocturna primaria, y consideraremos que la enuresis es secundaria cuando se produzca una recaída después de un periodo previo de continencia de, al menos, 6 meses. Este trastorno se presenta con una frecuencia 1,5 a 2 veces mayor en los varones, afecta al 10-13% de los niños de 6 años y al 6-8% de los de 10 años, persistiendo en un 1% de los casos en la edad adulta, a pesar de tener una tasa de remisión anual del 15%. Recientemente se ha propuesto un nuevo modelo de comprensión de la enuresis, que puede tener gran utilidad para la elección de las medidas terapéuticas que deben ser empleadas en cada caso, y que considera la enuresis nocturna como la consecuencia de una o varias de las siguientes situaciones: ausencia de la elevación fisiológica de los niveles de hormona antidiurética durante el sueño que da lugar a poliuria nocturna; incapacidad para despertar como respuesta a las sensaciones vesicales, y/o presencia de inestabilidad vesical durante el sueño. Aproximación diagnóstica Anamnesis La valoración del niño enurético debe comenzar con una anamnesis cuidadosa porque la propia encuesta puede ser la primera medida terapéutica, y, en cualquier caso, es imprescindible para tomar una decisión sobre las medidas de tratamiento más adecuadas. Las respuestas a nuestro interrogatorio deben orientarnos sobre: a) Presencia de patología orgánica: Volumen de orina emitida en las micciones. 41

2 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría Características del "chorro" miccional. Capacidad de retención y presencia de incontinencia urinaria diurna. Existencia de disuria, polaquiuria o urgencia miccional. Presencia de estreñimiento y/o encopresis. Historia de cefalea, convulsiones o ausencias. Clínica litiásica previa. b) Características de la enuresis Primaria o secundaria. Constante o en episodios irregulares. Frecuencia de noches con episodios de enuresis. Número de episodios cada noche. Hora a la que se producen los episodios enuréticos. Respuesta cuando los padres levantan al niño a orinar durante la noche. Facilidad para despertar con los e p i s odios enuréticos y otros estímulos. c) Factores favorecedores Antecedentes familiares de enuresis. Conflictos familiares. Nacimiento de un hermano o fallecimiento de un familiar. Cambio de domicilio o de colegio. Hospitalización. Influencia del frío, vacaciones escolares u otras circunstancias externas. d) Actitud de los padres ante la enuresis Tentativas terapéuticas previas. Utilización de premios o castigos. En la tabla I se describen las características de las micciones normales para cada edad, en cuanto a volumen y frecuencia. En la tabla II se esquematizan los datos de la historia clínica que pueden orientarnos, en cada niño, sobre el probable origen de su enuresis y sobre el tratamiento con más posibilidades de éxito en cada caso. Examen físico Es inexcusable realizar en estos niños una exploración física meticulosa, porque puede aportar información sobre diversas patologías TABLA I. Características (volumen y frecuencia) de las micciones normales Estimación de la capacidad vesical máxima: CVM = 30 + (30 x edad en años) Recién nacido: ml Adolescente: ml Frecuencia de las micciones: Recién nacido: 12-16/día Adolescente: 4-5/día 42

3 Nefrología/Urología TABLA II. Características clínicas de la enuresis, y tratamiento propuesto según los distintos modelos etiopatogénicos CARACTERISTICAS CLINICAS Ausencia de elevación nocturna de ADH: La mayoría de los episodios enuréticos tienen lugar en el primer tercio de la noche Si el niño es despertado para orinar, no se orina en la cama Las micciones nocturnas son muy abundantes Inestabilidad vesical: Múltiples micciones durante la noche Despiertan después de la micción Micciones de poco volumen Micciones frecuentes durante el día (a veces con urgencia) Puede acompañarse de estreñimiento y encopresis Incapacidad para despertar: Micciones durante cualquier hora del sueño Dificultad para despertar ante estímulos externos o internos. La micción no provoca el despertar Volumen de la micción dependiente de la capacidad vesical orgánicas que son causa de enuresis. Debe prestarse especial atención a: Peso y talla. Un retraso en la talla acompaña con frecuencia a la insuficiencia renal crónica y a otros trastornos nefrourológicos que cursan con poliuria. Presión sanguínea. Numerosas nefropatías y uropatías se acompañan de hipertensión arterial. Genitales y región lumbosacra. Alteraciones en esas regiones pueden TRATAMIENTO DE ELECCION Desmopresina Aanticolinérgicos + Entrenamiento vesical Alarma de enuresis acompañarse de malformaciones urol ó g i c a s. Abdomen. Un globo vesical puede indicar obstrucción. La palpación de fecalomas puede indicar la presencia de estreñimiento y/o encopresis. Fosas renales. Pueden ser dolorosas en las pielonefritis y en las hidronefrosis a tensión. Sistema nervioso. Problemas en la marcha, alteraciones de los reflejos osteotendinosos, de la fuerza o del tono mus- 43

4 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría cular de los miembros inferiores, del tono del esfinter anal o de la sensibilidad perineal pueden presentarse en casos de patología neurológica que causa enuresis. Exámenes complementarios Aunque son varios los trastornos orgánicos (tabla III) que pueden dar lugar a enuresis, no debemos olvidar que nos encontramos ante una situación eminentemente benigna, siendo muy infrecuente la enuresis de causa orgánica. La gran mayoría de los niños enuréticos están sanos, y por eso los exámenes complementarios pueden limitarse a un examen de su orina (sistemático y sedimento, y cultivo). No son imprescindibles la realización de una ecografía abdominal, ni la determinación de la densidad o de la osmolaridad urinarias, pero pueden añadirse al estudio por su inocuidad. El estudio urodinámico en niños sin clínica diurna no estaría indicado inicialmente. Sin embargo, debe realizarse cuando fracasa el tratamiento con desmopresina y alarmas de enuresis, e, incluso antes, cuando exista una sólida sospecha clínica de vejiga inestable. Tratamiento Opciones terapéuticas No farmacológicas: 1. Alarmas de enuresis. La alarma consiste en un detector de humedad, en contacto con el niño, y conectado a un dispositivo que emite una fuerte señal cuando el detector es activado. Pretende despertar al niño en el momento de la enuresis para que vaya aprendiendo a reconocer de forma gradual el vaciado inminente de la vejiga y se levante al baño. Es eficaz en el 60-70% de los casos, con una tasa de recaída del 5-30%, que puede reducirse si se indica el consumo de grandes cantidades de líquido durante la tarde para provocar enuresis después del éxito inicial. 2. Otras técnicas de condicionamiento. Además de la alarma han sido utilizadas otras téc- TABLA III. Diversas patologías que pueden cursar con enuresis nocturna Patología orgánica: Infección urinaria Malformaciones nefrourológicas Insuficiencia renal Hipercalciuria Diabetes insípida central y nefrogénica Diabetes mellitus Afecciones del sistema nervioso central Problemas neurológicos lumbosacros Epilepsia Patología psiquiátrica 44

5 Nefrología/Urología nicas de condicionamiento. El llamado "entrenamiento de cama seca" incluye levantar regularmente al niño varias veces durante la noche, y se ha recomendado, con discrepancias, como complemento a la alarma. También han mostrado alguna utilidad las técnicas de biofeedback, que pretenden enseñar al paciente a inhibir las contracciones del detrusor. 3. Ejercicios de distensión vesical. El retraso progresivo de la micción ayuda a aumentar la capacidad funcional vesical. Su principal indicación es el refuerzo de las técnicas de condicionamiento o del tratamiento farmacológico. 4. Otras intervenciones no farmacológicas. El tratamiento de la encopresis y/o del estreñimiento ha mostrado su eficacia para la corrección de la enuresis dada la asociación entre estreñimiento e hiperactividad del detrusor. Análogamente, la ortodoncia y la cirugía correctora de la obstrucción de vías respiratorias altas pueden ser curativas en los niños enuréticos que roncan. Se ha publicado también en alguna ocasión que son útiles, para tratar la enuresis la acupuntura, la hipnosis y las dietas hipoalergénicas. Farmacológicas: 1. Desmopresina. Análogo sintético de la vasopresina sin efecto vasoconstrictor y vida media corta. Actúa reduciendo el volumen de orina durante la noche. Eficacia del 40-80%, pero con una tasa de recaídas alta que puede disminuirse con una retirada gradual. Dosis: µg por vía intranasal ó 0,2-0,4 mg por vía oral. Posología: dosis única al acostarse. Duración del tratamiento: 3-6 meses inicialmente. Sin efectos secundarios graves, salvo intoxicación hídrica si se acompaña de ingesta excesiva de líquidos. 2. Oxibutinina. Anticolinérgico y relajante muscular. Actúa disminuyendo la hiperactividad del detrusor y aumentando la capacidad vesical. Ha mostrado eficacia en, aproximadamente, la mitad de los enuréticos resistentes a las alarmas y a la desmopresina. Dosis: mg/día. Posología: cada 12 ó 24 horas. Duración del tratamiento: 3-6 meses inicialmente. Efectos secundarios: sequedad de boca, vértigo y estreñimiento. La acumulación residual de orina que puede provocar aumenta el riesgo de infección urinaria. Es previsible que un nuevo fármaco, la tolterodina, con igual eficacia, pero menos efectos secundarios, sustituya progresivamente a la oxibutinina. 3. Imipramina y otros antidepresivos tricíclicos. Su utilidad en el tratamiento de la enuresis parece tener relación con su actividad anticolinérgica y relajante muscular, con su influencia sobre las características del sueño, y con su probable efecto antidiurético. Es eficaz en el 50% de los niños enuréticos, pero la tasa de recaídas tras su retirada es muy elevada. Dosis: 0,9 1,5 mg/kg/día por vía oral. Posología: dosis única, 1 ó 2 horas antes de acostarse. Duración del tratamiento: 3-6 meses. Retirada paulatina en 3 ó 4 meses. 45

6 Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría Efectos secundarios: ansiedad, insomnio y cambios en la personalidad. Su sobredosificación provoca arritmias cardiacas graves, hipotensión y convulsiones. 5. Otras modalidades terapéuticas farmacológicas. Existen algunas evidencias científicas, todavía por confirmar, sobre la utilidad en el tratamiento de la enuresis de los andrógenos, la seudoefedrina y los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Principios terapéuticos Las siguientes variables deben tenerse en cuenta para elegir el tratamiento más apropiado para cada niño: Adecuación entre el tratamiento y el modelo de enuresis supuesto para cada paciente (tabla II). Conocimiento de los distintos predictores de éxito terapéutico (tabla IV). Elección del paciente y de su familia. Riesgo de recaída tras la retirada del tratamiento. Utilización de algún método de monitorización del progreso del tratamiento. Bibliografía 1. Butler RJ, Holland P. The three systems: a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2000, 34: TABLA IV. Predictores de éxito terapéutico Predictores del éxito del tratamiento con desmopresina: Niños mayores Casos menos severos Capacidad funcional vesical normal Enuresis primaria Episodios enuréticos durante las primeras 2 horas de sueño Historia familiar de enuresis Poliuria nocturna Predictores del éxito del tratamiento con alarma: El niño está motivado para permanecer seco El niño no tiene problemas de comportamiento Ausencia de sintomatología diurna No evidencia de problemas familiares Ausencia de fracaso previo del tratamiento con alarmas El niño tiende a orinarse tarde durante la noche, cuando es más fácil despertar 46

7 Nefrología/Urología 2. Läckgren G, Hjälmas K, van Gool J, et al. Nocturnal enuresis: a suggestion for a European treatment strategy. Acta Paediatr 1999, 88: Lapeña S, Rodríguez LM, Marugán JM, Palau MT, Reguero S, Gutiérrez M, Torres MC, San Martín JL. Enuresis nocturna primaria y secundaria. Son entidades diferentes? An Esp Pediatr 1996, 44: Marugán JM, Lapeña S, Rodríguez LM, Palau MT, Torres MC, Menau G, Gutiérrez M, Alvaro E. Análisis epidemiológico de la secuencia de control vesical y prevalencia de enuresis nocturna en niños de la provincia de León. An Esp Pediatr 1996, 44: Nevéus T, Läckgren G, Tuvemo T, et al. Enuresis Background and treatment. Scand J Urol Nephrol 2000, Suppl 206: Rodríguez LM, Marugán JM, San Martín JL. Protocolo diagnóstico-terapéutico de la Enuresis. Bol Pediatr, Suplemento 1990: Rodríguez LM, Marugán JM, Lapeña S, Palau MT, Álvaro E, Naveira C, de la Fuente LF, Menau G. Estudio epidemiológico sobre enuresis nocturna en escolares: Análisis de factores asociados. An Esp Pediatr 1997, 46: Rodríguez LM, Marugán JM, Lapeña S. Enuresis nocturna. En: Nefrología Pediátrica. Eds: García Nieto V y Santos F. Madrid, Editorial Aula Médica Ediciones, 2000, pp R odríguez LM, Marugán JM, Lapeña S. Therapeutic strategy in nocturnal enuresis. Acta Paediatr 2000, 89: Yeung CK, Chiu HN, Sit FKY. Sleep disturbance and bladder dysfunction in enuretic children with treatment failure: fact or fiction? Scand J Urol Nephrol 1999, Suppl 202: NOTAS 47