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1 ART /2015-ES Instrumental para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior: Técnica de doble fascículo Prof. Wolf Petersen, Berlín, Alemania, PD Dr. Thore Zantop, Straubing, Alemania

2 Instrumental para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior: técnica de doble fascículo La compleja anatomía del ligamento cruzado anterior (LCA) puede dividirse en 2 fascículos funcionales. Las primeras experiencias con una reconstrucción abierta del ligamento cruzado anterior mediante una técnica de doble fascículo se remontan a la década de los ochenta. No obstante, debido a las técnicas artroscópicas que se utilizaban en aquella época para la reconstrucción de fascículo simple, la técnica del doble fascículo no tuvo seguimiento. Un gran número de estudios biomecánicos ha demostrado, sin embargo, que con la reconstrucción de ambos fascículos del ligamento cruzado anterior (fascículo anteromedial y posterolateral), se recuperan mejor las funciones de la articulación de la rodilla que con la técnica de un solo fascículo. Por otra parte, las técnicas artroscópicas se han ido perfeccionado paulatinamente para poder ejecutar la técnica de doble fascículo también por vía artroscópica. Tras una reconstrucción de fascículo simple no se recupera la relación de tensión recíproca de ambos fascículos funcionales. Durante la flexión se tensa el fascículo anteromedial, mientras que durante la extensión y las posiciones de rotación se tensa el fascículo posterolateral. Sin embargo, la reconstrucción de fascículo simple únicamente puede satisfacer algunas de estas complejas exigencias. Algunos estudios clínicos comparativos de las técnicas de fascículo simple y de doble fascículo han demostrado que, tras una reconstrucción según la técnica del doble fascículo, la articulación de la rodilla presenta resultados de estabilidad significativamente mejores con un mecanismo de resalto simulado Pivot-Shift, así como una estabilidad A-P mejorada. Los constantes avances de las técnicas artroscópicas junto con los nuevos descubrimientos dedican cada vez más atención a la correcta posición anatómica de los canales de trepanación. Prof. Dr. med. Wolf Petersen Clínica de traumatología Martin-Luther-Krankenhaus Caspar-Theiß-Straße Berlin-Grunewald, Alemania PD Dr. med. Thore Zantop sporthopaedicum Straubing Bahnhofplatz Straubing, Alemania 2

3 Para la ejecución artroscópica de esta técnica, KARL STORZ ha desarrollado, en colaboración con el Prof. Dr. med. Wolf Petersen y el PD Dr. med. Thore Zantop, una serie de instrumentos e implantes adaptados a las exigencias de dicha técnica. El instrumental para la reconstrucción artroscópica de los ligamentos cruzados según la técnica de fascículo doble destaca especialmente por su precisión y tiene en consideración la gran diversidad potencial de la anatomía humana. Viene a completar, en suma, la ya existente gama de instrumentos para la reconstrucción de los ligamentos cruzados. Ventajas Totalmente compatible con el instrumental convencional para la reconstrucción de los ligamentos cruzados. Manejo sencillo. Desarrollado en preparados anatómicos y testado clínicamente. Posibilidad de variación en la fijación de distancias de los canales de perforación. 3

4 Técnica quirúrgica Ventajas Técnica quirúrgica anatómica Sólo requiere un tendón semitendinoso para la preparación del implante Más libertad para escoger la posición de los túneles femorales dado que ambos túneles se taladran a través del portal medial Muy buena visualización de la pared condílea lateral y de la inserción LCA a través del portal anteromedial Relieves femorales reproducibles: línea intercondílea y transición cartílago-hueso Indicaciones Inestabilidades anteriores sintomáticas en caso de rotura del ligamento cruzado anterior Contraindicaciones Niños con epífisis de crecimiento abiertas Intervenciones multiligamentos Defectos óseos en situación de revisión Técnica Colocación de los portales artroscópicos: Portal anterolateral superior Portal de trepanación anteromedial inferior Incisión cutánea medial de la tuberosidad tibial para la extracción del tendón Extracción y preparación de los implantes. Ambos transplantes (AM y PL) se preparan como implantes de doble cordón con un FLIPPTACK y MINI-ENDOTACK. 4

5 Colocación del túnel femoral anteromedial con un orientador femoral convencional (p. ej ZD) a través del acceso medial anteromedial. Rodilla en posición de flexión superior a 110. Preperforación con alambre de KIRSCHNER E; seguidamente, perforación con una broca ósea de 4,5 mm (28729 BA). Para preparar el túnel posterolateral se utiliza a continuación uno de los insertos de guía para orientador femoral (p. ej WV). De este modo puede colocarse un segundo alambre de KIRSCHNER (28729 E) a una distancia definida respecto al túnel AM. El inserto de guía está disponible con distintos offsets con el fin de ajustarse mejor a la anatomía particular de la inserción LCA femoral (8-10 mm). Rodilla en posición de flexión a 110. El dispositivo de guía queda dentro de la articulación prácticamente en sentido horizontal. Preperforación con alambre de KIRSCHNER E; seguidamente, perforación con una broca ósea de 4,5 mm (28729 BA). Supervisión de la posición de los túneles a través del portal AM. 5

6 Medición de la longitud de los túneles (AM entre 35 y 45 mm; PL entre 30 y 45 mm) y perforación de los agujeros ciegos de acuerdo con el diámetro del implante (longitud 28 mm). Para colocar el túnel tibial se utiliza el orientador tibial para técnica de doble fascículo WT. Este dispositivo dispone de un gancho para la fijación en el muñón del ligamento cruzado, así como un agujero de guiamiento. A la altura de la salida del alambre de mechar se encuentra una pequeña ala que puede colocarse contra el relieve anatómico del fascículo AM (cuerno anterior del menisco externo). El segundo agujero longitudinal puede colgarse seguidamente en el alambre perforador con ojo para el túnel AM. De este modo puede perforarse el alambre perforador para el túnel PL a la distancia definida respecto al túnel AM. En función del tamaño de la articulación de la rodilla y del diámetro del túnel puede variar la posición según la forma longitudinal. 6

7 Supervisión de la posición de los alambres de mechar. En caso de choque (impingement) deberá corregirse la posición de los alambres. Perforación con los taladros pertinentes de acuerdo con el diámetro del implante. Introducción de los implantes y fijación femoral mediante el FLIPPTACK. Fijación híbrida tibial de ambos implantes con un MEGA FIX (6,0 mm Ø) y MINI ENDOTACK. El implante AM se tensa y se fija en una posición de flexión a 45. El fascículo PL se tensa y se fija en una posición de flexión a 15. Implante de doble fascículo in situ. AM PL 7

8 Instrumental AB Stripper de tendones, graduado, 7 mm Ø, longitud 30 cm AC Stripper de tendones abierto, graduado, 7,5 mm Ø, longitud 30 cm SH Gancho para tendones D Alambre perforador, filo espiral, con ojo, 2,4 mm Ø, longitud 38 cm, para utilizar con brocas óseas BA BH, brocas con collarín BKC BKF/ BLC BLF y brocas GA GE SB Tablilla para tendones, incluye sujeción FLIPPTACK SC SBD Ampliación para la tablilla para tendones, para la técnica de doble fascículo, incluye sujeción FLIPPTACK SC SC Sujeción FLIPPTACK SD Medidor de grosor de tendones, para determinar el grosor de los tendones de 4 7 en pasos de 0,5 mm 8

9 28729 FK Pinzas de sutura FT FLIPPTACK, extrakortikaler Fixationsbutton, 4 x 12 mm, steril FF Cogehilos, para la reconstrucción del ligamento cruzado, longitud útil 23 cm NUEVO NUEVO WX Inserto para orientador femoral, para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior a través del portal medial, con desviación distal de 5 mm, para utilizar con el mango ZG WY Ídem, con desviación distal de 6 mm WZ Ídem, con desviación distal de 7 mm VX Ídem, con desviación distal de 8 mm VY Ídem, con desviación distal de 9 mm VZ Ídem, con desviación distal de 10 mm 9

10 28729 WU Dispositivo de guiamiento para orientador femoral, para la técnica de doble fascículo, desviación distal de 8 mm, para utilizar con mango ZG WV Ídem, desviación distal de 9 mm WW Ídem, desviación distal de 10 mm ZG Mango, con bloqueo, para utilizar con los insertos ZM ZQ, WY WZ, VX VZ, WU WW, WA WD WT Orientador tibial, para la técnica de doble fascículo, punto de salida en la plataforma tibial 8 10 mm regulable E Alambre de KIRSCHNER, punta piramidal, 2,4 mm Ø, longitud 32 cm, envase de 10 unidades, para utilizar con brocas óseas BA BH, brocas con collarín BKC BKF/BLC BLF y brocas GA GE GW Alambre guía de nitinol, 1,1 mm Ø, longitud 38,5 cm KW Alambre guía de nitinol, corto, Ø 1,1 mm, longitud 25,5 cm 10

11 28729 BA Broca ósea, canulada, 4,5 mm Ø, para utilizar con alambre D y alambre de KIRSCHNER E BB Ídem, 5 mm Ø BC Ídem, 6 mm Ø BD Ídem, 7 mm Ø BE Ídem, 8 mm Ø BF Ídem, 9 mm Ø BG Ídem, 10 mm Ø BH Ídem, 11 mm Ø BI Ídem, 5,5 mm Ø BK Ídem, 6,5 mm Ø BL Ídem, 7,5 mm Ø BM Ídem, 8,5 mm Ø BN Ídem, 9,5 mm Ø BO Ídem, 10,5 mm Ø BH Ídem, 11 mm Ø SGN Pinzas de agarre para hilos SILGRASP, mandíbulas rectas, vaina 3 mm Ø, recta, mango con conexión para limpieza, longitud útil 14 cm P Pinzas, quirúrgicas, 1 x 2 dientes, medianas, curvatura distal a la izquierda, longitud 14,5 cm L Medidor de longitudes, para la reconstrucción del ligamento cruzado, graduado, longitud útil 23 cm 11

12 28729 MT MINI-ENDOTACK, tibialer Fixationsbutton 8 x 12 mm, steril KK Sujetanudos, pequeño, 1 x 1 mm, longitud útil 14,5 cm SM Aplicador, para utilizar con MINI-ENDOTACK MT, color distintivo: rojo MM Llave para botón, para utilizar con MINI-ENDOTACK MT, color distintivo: rojo TM Tensiómetro, para medir y controlar la tensión del trasplante 12

13 28789 SK Destornillador CROSSDRIVE, canulado, tamaño 8 11, para utilizar con tornillos biorreabsorbibles MEGA FIX de 8 11 mm Ø SK Destornillador CROSSDRIVE, canulado, tamaño 7, para utilizar con tornillos biorreabsorbibles MEGA FIX de 7 mm Ø SK Destornillador CROSSDRIVE, canulado, tamaño 6, para utilizar con tornillos biorreabsorbibles MEGA FIX de 6 mm Ø N Incisor, con hoja en forma de aleta para enroscar los tornillos, longitud útil 15 cm NN Escoplo de muesca, para la óbtención de una escama ósea en la cirugía de ligamentos cruzados, con mango ancho, longitud útil 13 cm NM Escoplo, para la creación de una viruta ósea en la cirugía de ligamentos cruzados, longitud útil 13 cm Martillo de metal, con superficies de impacto recambiables y de plástico, longitud 22,5 cm 13

14 Tornillo interferencial biorreabsorbible Mega Fix B Mega Fix P B MEGA FIX B, tornillo de interferencia biorreabsorbible, 6 mm Ø, longitud 19 mm, estéril B Ídem, Ø 6 mm, longitud 23 mm B Ídem, Ø 7 mm, longitud 19 mm B Ídem, Ø 7 mm, longitud 23 mm B Ídem, Ø 7 mm, longitud 28 mm B Ídem, Ø 8 mm, longitud 19 mm B Ídem, Ø 8 mm, longitud 23 mm B Ídem, Ø 8 mm, longitud 28 mm B Ídem, Ø 9 mm, longitud 23 mm B Ídem, Ø 9 mm, longitud 28 mm P MEGA FIX P, tornillo de interferencia biorreabsorbible, perforado, 8 mm Ø, longitud 23 mm, estéril P Ídem, Ø 8 mm, longitud 28 mm P Ídem, Ø 9 mm, longitud 23 mm P Ídem, Ø 9 mm, longitud 28 mm P Ídem, Ø 9 mm, longitud 35 mm P Ídem, Ø 10 mm, longitud 28 mm P Ídem, Ø 10 mm, longitud 35 mm P Ídem, Ø 11 mm, longitud 35 mm Mega Fix C Mega Fix CP C MEGA FIX C, tornillo de interferencia biorreabsorbible Composite, 6 mm Ø, longitud 19 mm, estéril C Ídem, Ø 6 mm, longitud 23 mm C Ídem, Ø 7 mm, longitud 19 mm C Ídem, Ø 7 mm, longitud 23 mm C Ídem, Ø 7 mm, longitud 28 mm C Ídem, Ø 8 mm, longitud 19 mm C Ídem, Ø 8 mm, longitud 23 mm C Ídem, Ø 8 mm, longitud 28 mm C Ídem, Ø 9 mm, longitud 23 mm C Ídem, Ø 9 mm, longitud 28 mm CP MEGA FIX CP, tornillo de interferencia biorreabsorbible Composite, perforado, 8 mm Ø, longitud 23 mm, estéril CP Ídem, Ø 8 mm, longitud 28 mm CP Ídem, Ø 9 mm, longitud 23 mm CP Ídem, Ø 9 mm, longitud 28 mm CP Ídem, Ø 9 mm, longitud 35 mm CP Ídem, Ø 10 mm, longitud 28 mm CP Ídem, Ø 10 mm, longitud 35 mm CP Ídem, Ø 11 mm, longitud 35 mm 14

15 39351 J Recipiente de plástico para esterilización y almacenamiento, con perforado, con tapa transparente, para el almacenamiento en dos niveles, para utilizar con pinzas e instrumentos, dimensiones exteriores (ancho x fondo x alto): mm D Portapiernas para artroscopia, incluye: Gozne de sujeción, 25 mm Gozne de sujeción, 30 mm Gozne de sujeción, (modelo frontal), mm Almohadilla de neopreno, 600 x 140 x 20 mm Bandas de cierre, perforadas, Vulkollan 450 x 90 mm Bibliografía 1. PETERSEN, W.; ZANTOP, T.: Technik der Doppelbündelrekonstruktion. Arthroskopie 2, 2007: Bibliografía adicional ENDOWORLD : Mega Fix Composite (ART 41) UNIDRIVE S III ARTHRO La solución completa para la artroscopia (ART 46) Doctor to Doctor Manual: W. Petersen, T. Zantop: Anatomica Double-Bundle Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament Antes de realizar una intervención quirúrgica, se recomienda verificar si ha elegido el producto idóneo. 15

16 KARL STORZ ENDOSCOPIA IBÉRICA S.A. Parque Empresarial de San Fernando, Edificio Munich Madrid, España Teléfono: +34 (0) Fax: +34 (0) KARL STORZ Endoscopia Latino-America, Inc. 815 N.W. 57th Avenue, Suite 480 Miami, FL , USA Teléfono: Fax: KARL STORZ Endoscopia México S.A de C.V. Lago Constanza No 326, Col. Chapultepec Morales D.F. C.P México Teléfono: Fax: KARL STORZ Endoscopia Argentina S.A. Zufriategui Piso B1638 CAA - Vicente Lopez Provincia de Buenos Aires, Argentina Teléfono: +54 (0) Fax: +54 (0) KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemania Postbox 230, Tuttlingen, Alemania Teléfono: +49 (0) Fax: +49 (0) ART /2015/EW-ES

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