MEDICARE. Care1st Health Plan RESUMEN DE BENEFICIOS (SUMMARY OF BENEFITS) Plan Dual Plus de Care1st (HMO) & Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO)

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1 o TTY :00 a.m. a 8:00 p.m., 7 días a la semana Care1st Health Plan RESUMEN DE BENEFICIOS (SUMMARY OF BENEFITS) MEDICARE 2010 Plan Dual Plus de Care1st (HMO) & Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO) CONDADOS: Los Angeles Orange San Bernardino San Diego H5928_10_021_SB_DP_SPA CMS Approved 12/2009

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3 Sección I Introducción al Resumen de Beneficios para PLAN DUAL PLUS DE CARE1ST (HMO) PLAN DUAL PLUS VALUE DE CARE1ST (HMO) Del 1º de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2010 CARE1ST HEALTH PLAN CONDADOS DE LOS ANGELES, ORANGE, SAN BERNARDINO Y SAN DIEGO Le agradecemos su interés en el Plan Dual Plus de Care1st (HMO). Nuestro plan es ofrecido por CARE1ST HEALTH PLAN/Plan Medicare Advantage de Care1st, una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO) de Medicare Advantage. Este plan está destinado a personas que cumplen con criterios específicos de inscripción. Usted puede reunir los requisitos para afiliarse a este plan si recibe asistencia del estado y Medicare. Todos los costos compartidos de este resumen de beneficios se basan en su nivel de cumplimiento de los requisitos de Medicaid. Por favor, llame al Plan Dual Plus de Care1st (HMO) para averiguar si usted cumple con los requisitos para inscribirse. Nuestro número aparece al final de esta introducción. Este Resumen de Beneficios le comunica algunas características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor, llame a Plan Dual Plus de Care1st (HMO) y solicite la Evidencia de Cobertura. TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA Como beneficiario de Medicare, usted puede escoger entre diferentes opciones de Medicare. Una opción es el Plan Medicare Original (Honorarios por servicios). Otra opción es un plan de salud Medicare, como el Plan Dual Plus de Care1st (HMO). Usted también puede tener otras opciones. Usted elige. Sin importar lo que decida, todavía está en el Programa Medicare. Si usted reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid (elegibilidad doble), puede adherirse o desafiliarse de un plan en cualquier momento. Llame al Plan Dual Plus de Care1st (HMO) al número de teléfono que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar a este número las 24 horas, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usted puede comparar el Plan Dual Plus de Care1st (HMO) y el Plan Medicare Original usando este Resumen de Beneficios. Las tablas en este folleto enumeran algunos importantes beneficios de salud. Para cada beneficio, usted puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre el Plan Medicare Original. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Medicare Original. También ofrecemos más beneficios, los cuales pueden cambiar año a año. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE EL PLAN DUAL PLUS DE CARE1ST (HMO)? El área de servicio para este plan incluye: los condados de Los Angeles*, Orange*, San Bernardino* y San Diego, CA. Usted debe vivir en una de estas áreas para inscribirse en el plan. Si se muda del estado o condado donde vive actualmente a un estado mencionado anteriormente, debe llamar a Atención al Cliente para actualizar su información. Si no lo hace, puede cancelarse su inscripción en el Plan Dual Plus de Care1st (HMO). Si se muda a un estado no mencionado anteriormente, llame a Atención al Cliente para averiguar si Care1st Health Plan tiene un plan en su nuevo estado o condado. *Nota: Sólo se cubren partes del condado. Vea la lista de códigos postales cubiertos en la página 5 o llame al Plan Dual Plus de Care1st (HMO) para obtener más información. Todas las referencias al Plan Dual Plus de Care1st (HMO) que se hacen en la introducción a este Resumen de Beneficios, se refieren también al Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO). 1

4 Sección I QUIÉN CUMPLE CON LOS REQUISITOS PARA INSCRIBIRSE EN EL PLAN DUAL PLUS DE CARE 1ST (HMO)? Usted puede inscribirse en el Plan Dual Plus de Care1st (HMO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, generalmente los individuos con Enfermedad Renal En Etapa Terminal no cumplen con los requisitos para inscribirse en el Plan Dual Plus de Care1st (HMO), salvo que sean miembros de nuestra organización y que lo hayan sido desde que comenzó su diálisis. Usted también debe recibir asistencia médica de parte del estado para inscribirse en este plan. Por favor, llame al plan para averiguar si usted cumple con los requisitos para inscribirse. PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS? El Plan Dual Plus de Care1st (HMO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted sólo puede usar médicos que formen parte de nuestra red. Los proveedores de la atención médica de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un Directorio de Proveedores actual para tener un listado actualizado o visitarnos en Nuestro número de Servicios a los Clientes aparece al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI VOY A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ EN SU RED? Si decide ir a un médico fuera de nuestra red, debe pagar por estos servicios usted mismo. Ni el Plan Dual Plus de Care1st (HMO) ni el Plan Medicare Original pagarán por estos servicios. MI PLAN CUBRE MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? El Plan Dual Plus de Care1st (HMO) cubre tanto los medicamentos recetados de la Parte B como los de la Parte D de Medicare. DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS MÉDICAS SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? El Plan Dual Plus de Care1st (HMO) ha formado una red de farmacias. Debe usar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos sus recetas médicas si usa una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en www. Care1st.com. Nuestro número de Servicios a los Clientes aparece al final de esta introducción. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? El Plan Dual Plus de Care1st (HMO) usa un formulario. Un formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Podemos agregar, eliminar o modificar periódicamente las limitaciones a la cobertura para ciertos medicamentos o modificar el cargo que usted paga por un medicamento. Si efectuamos algún cambio en el formulario que limite la capacidad de nuestros miembros para surtir sus recetas médicas, notificaremos a los inscriptos afectados antes de efectuar el cambio. Le enviaremos un formulario y podrá ver nuestro formulario completo en nuestro sitio Web en Si actualmente está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario o está sujeto a requerimientos o límites adicionales, podría obtener un suministro temporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo incluido en nuestro formulario con ayuda de su médico. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para tener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DEL PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS? Usted podrá recibir ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos recetados. Para saber si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, llame al: * MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; * La Administración del Seguro Social al , entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al ; o * La oficina de Medicaid de su estado. 2

5 Sección I CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los Planes Medicare Advantage aceptan permanecer en el programa durante un año completo por vez. Cada año, los planes deciden si continuar durante un año más. Aún si un Plan Medicare Advantage abandona el programa, no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar, debe enviarle una carta por lo menos 60 días antes de la finalización de su cobertura. La carta explicará sus opciones de cobertura Medicare en su área. Como miembro del Plan Dual Plus de Carest (HMO), tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, lo cual incluye el derecho a presentar una apelación si rechazamos la cobertura de un artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja. Tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que brindemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera que debe cubrirse. Si rechazamos la cobertura del artículo o servicio que solicitó, tiene derecho a apelar y a solicitar que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una determinación de cobertura acelerada (rápida) o apelación si considera que esperar una decisión podría poner su vida o su salud en grave riesgo, o afectar su capacidad para recuperar al máximo sus funciones. Si su médico hace o respalda la solicitud acelerada, debemos apresurar nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja ante nosotros si tiene algún tipo de problema con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red que no involucre la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema se relaciona con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado, Health Services Advisory Group, Inc. (HSAG), al (línea TDD para personas con problemas de audición: ). Como miembro del Plan Dual Plus de Carest (HMO), tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, lo cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si rechazamos la cobertura de un medicamento recetado, y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debe cubrirse. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si considera que usted necesita un medicamento que no se encuentra incluido en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si considera que debe obtener un medicamento no preferido a un menor gasto pagado de su propio bolsillo. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costos, tales como límites en la cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de intentar obtener sus medicamentos recetados en una farmacia. Su médico debe brindar una declaración para respaldar su solicitud de excepción. Si rechazamos la cobertura de sus medicamentos recetados, tiene derecho a apelar y a solicitar que revisemos nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja ante nosotros si tiene algún tipo de problema con nosotros o con una de nuestras farmacias de la red que no involucre la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema se relaciona con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) de su estado, Health Services Advisory Group, Inc. (HSAG), al (línea TDD para personas con problemas de audición: ). QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO DE TERAPIA DE MEDICAMENTOS (MTM, por sus siglas en inglés)? Un Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que podemos ofrecer. Podrá ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y farmacia. Podrá decidir no participar pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese con el Plan Dual Plus de Carest (HMO) para obtener más detalles. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR LA PARTE B DE MEDICARE? Es posible que la Parte B de Medicare cubra algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Pueden incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con el Plan Dual Plus de Carest (HMO) para obtener más información. Algunos antígenos: si los prepara un médico y los administra una persona con la capacitación adecuada (que puede ser el paciente) bajo la supervisión del médico. Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas beneficiarias de Medicare. Eritropoyetina (epoetina alfa o Epogen ): administrada mediante inyección si tiene una enfermedad renal terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para el tratamiento de la anemia. Factores de coagulación en caso de hemofilia: los factores de coagulación que se administra a sí mismo si tiene hemofilia. 3

6 Sección I Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos inyectables que se administran como parte del servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: la terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes trasplantados si el trasplante fue pagado por Medicare, o por un seguro privado que pagó en carácter de pagador principal a su cobertura de la Parte A de Medicare, en un establecimiento certificado por Medicare. Algunos medicamentos orales contra el cáncer: si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamentos orales para el tratamiento de las náuseas: Si usted se encuentra bajo un régimen de quimioterapia para el tratamiento del cáncer. Medicamentos de inhalación e infusión proporcionados a través de DME. CALIFICACIONES DE PLANES El programa de Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, cómo detectar y prevenir enfermedades, calificaciones de pacientes y atención al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede utilizar las herramientas de la web que se encuentran en y seleccionar Búsqueda de Planes Medicare para Recetas Médicas o Compare las Opciones de Planes de Salud en su Área para comparar las calificaciones del plan para los planes de Medicare en su área. También puede comunicarse directamente con nosotros llamando al (de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana) para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. Los usuarios de TTY deben llamar al Llame al Plan Medicare Advantage de Carest para obtener más información sobre el Plan Dual Plus de Carest (HMO) y el Plan Dual Plus Value de Carest (HMO). Visítenos en o llámenos: Horario de Atención al Cliente: domingos a sábados de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora estándar del Pacífico Los miembros actuales deben llamar al número gratuito para hacer consultas relacionadas con el programa de Medicare Advantage y el programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY ) Los miembros potenciales deben llamar al número gratuito para hacer consultas relacionadas con el programa de Medicare Advantage y el programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY ) Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ) Los usuarios de TTY deben llamar al Puede llamar las 24 horas, los siete días de la semana, O puede visitar en Internet Si tiene necesidades especiales, este documento podría estar disponible en otros formatos. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, comuníquese con el Plan Medicare Advantage de Carest para obtener más información. 4

7 Condado de Los Angeles, sólo los siguientes códigos postales: , , 9009, , 90099, , 9074, 9085, 9089, , , , , , 90245, , , , 90270, 90272, , , 90280, , , , , , , 9062, , , , 90665, , , , , 90723, , , 90755, , , 90822, , 90840, 90842, , 90853, 90888, 90895, 90899, 900, 9003, , , , , , , , 9046, , 9066, 9077, 90-90, 94-98, 92, , 929, 93, 975, 982, , 99, 999, , 924, , , , , 936, , , 9337, , , 936, , 9367, , 9376, 9380, , 9390, , 9399, , 946, 9423, 9426, 9436, 9470, 9482, , 9499, , 950, , 9526, , , 9702, 9706, 97, , , , , , , , , 9778, 9780, , 9795, 9797, 9799, , 984, 9896, 9899, 93552, 9359, Condado de Orange, sólo los siguientes códigos postales: , , 90638, 90680, 90720, 90740, , , 9267, , 92626, 92637, , 92655, 92657, 92673, 92683, 92685, 92694, , , 92725, 92735, , 9282, , , 92825, , , 92850, 92868, , , Condado de San Bernardino, sólo los siguientes códigos postales: 970; ; 9730; 9737; 9739; ; 9784; 9786; 9230; ; 9233; 9236; 9238; 92324; ; ; 92350; 92354; 92357; 92359; ; 9237; ; ; 92392; ; 92399; ; ; 9248; 92420; ; Condado de San Diego: todos códigos postales 5

8 Sección II BENEFICIOS MEDICARE ORIGINAL INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 - Prima y Otra Información Importante 2 - Elección De Médicos y Hospitales (para obtener más información, consulte el Nº 15, Atención de Emergencia, y el Nº 16, Atención Requerida de Urgencia.) Los costos compartidos de Medicare pueden variar según su nivel de elegibilidad para Medicaid. La mayoría de los beneficiarios de Medicare continuarán pagando la misma prima mensual de la Parte B de $0 o $96.40 en 200 y el monto deducible annual de la Parte B es de $0 o $55. Si un médico o proveedor decide no aceptar la asignación, con frecuencia sus costos son más altos, lo que significa que posiblemente usted deba pagar más. Puede acudir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. RESUMEN DE BENEFICIOS Atención para Pacientes Internados 3 - Atención Para Pacientes Hospitalizados (incluye Servicios por Abuso de Sustancias y Rehabilitación) 4 - Atención de la Salud Mental Para Pacientes Internados En el año 200, los montos para cada período de beneficios son $0, o: Días a 60: deducible de $00* Días 6 a 90: $275 por día* Días 9 a 50: $550 por día de reserva de por vida* Llame al -800-MEDICARE ( ) para obtener información sobre los días de reserva de por vida. Los días de reserva de por vida sólo se pueden utilizar una vez. Un período de beneficios comienza el día que usted acude a un hospital o a un centro de cuidados especializados. Finaliza una vez transcurridos 60 días consecutivos en que usted no haya recibido atención en el hospital o centro de cuidados especializados. Si lo hospitalizan después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener. El mismo deducible y copago que la atención para pacientes internados (vea Atención para Pacientes Hospitalizados Internados arriba). Límite de por vida de 90 días en un hospital psiquiátrico. 6

9 Sección II Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO) Condados de Los Angeles & San Diego Plan Dual Plus de Care1st (HMO) Condados de Orange & San Bernardino Condado de Los Angeles: Prima mensual del plan de $20.00 además de su prima mensual de la Parte B de Medicare. Condado de San Diego: Prima mensual del plan de $25.50 además de su prima mensual de la Parte B de Medicare. *Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Condado de Orange: Prima mensual del plan de $7.40 además de su prima mensual de la Parte B de Medicare. Condado de San Bernardino: Prima mensual del plan de $7.0 además de su prima mensual de la Parte B de Medicare. *Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. Debe acudir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se necesita una remisión para los hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). Debe acudir a médicos, especialistas y hospitales de la red. Se necesita una remisión para los hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios). Copago de $0 No hay límites a la cantidad de días cubiertos por el plan por cada período de beneficios. Excepto en una emergencia, su médico debe avisar al plan que usted será admitido en el hospital. Copago de $0 No hay límites a la cantidad de días cubiertos por el plan por cada período de beneficios. Excepto en una emergencia, su médico debe avisar al plan que usted será admitido en el hospital. Copago de $0 Límite de por vida de 90 días en un hospital psiquiátrico. Excepto en una emergencia, su médico debe avisar al plan que usted será admitido en el hospital. Copago de $0 Límite de por vida de 90 días en un hospital psiquiátrico. Excepto en una emergencia, su médico debe avisar al plan que usted será admitido en el hospital. 7

10 Sección II BENEFICIOS MEDICARE ORIGINAL 5 - Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) (en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare) 6 - Atención de Salud en el Hogar (incluye atención de enfermería especializada intermitente médicamente necesaria, servicios de un auxiliar de salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc.) En el año 200, los montos por cada período de beneficios después de al menos 3 días de hospitalización cubierta son: Días a 20: $0 por día* Días 2 a 00: $0 o $37.50 por día* 00 días por cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que se le admite en un hospital o un centro de enfermería especializada. Finaliza cuando usted pasa 60 días seguidos sin atención hospitalaria o en un centro de enfermería especializada. Si usted ingresa al hospital después de que haya finalizado un período de beneficios, comienza un período nuevo. No hay límite para los períodos de beneficios que puede tener. Copago de $ Hospicio Usted paga parte de los costos de los medicamentos para pacientes ambulatorios y es posible que pague parte de los costos de los cuidados durante el reposo para pacientes hospitalizados. Atención para Pacientes Externos 8 - Visitas al Consultorio del Médico 0% o 20% de coseguro * Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. 8

11 Sección II Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO) Condados de Los Angeles & San Diego Plan Dual Plus de Care1st (HMO) Condados de Orange & San Bernardino Copago de $0 por servicios SNF El plan cubre hasta 00 días por cada período de beneficios No se requiere una hospitalización previa. Copago de $0 por servicios SNF El plan cubre hasta 00 días por cada período de beneficios No se requiere una hospitalización previa. - Copago de $0 por visitas de salud en el hogar cubiertas por Medicare. - Cuidados durante el reposo. Usted debe recibir atención de un hospicio certificado por Medicare. - Copago de $0 por visitas de salud en el hogar cubiertas por Medicare. - Cuidados durante el reposo. Usted debe recibir atención de un hospicio certificado por Medicare. Para obtener más información, consulte Exámenes Físicos. Copago de $0 por cada visita al médico de atención primaria por los beneficios cubiertos por Medicare.* Copago de $0 para las visitas cubiertas por Medicare para recibir atención médica de urgencia dentro del área de servicio de la red.* Copago de $0 por cada visita a un especialista incluida en los beneficios cubiertos por Medicare.* Para obtener más información, consulte Exámenes Físicos. Copago de $0 por cada visita al médico de atención primaria por los beneficios cubiertos por Medicare.* Copago de $0 para las visitas cubiertas por Medicare para recibir atención médica de urgencia dentro del área de servicio de la red.* Copago de $0 por cada visita a un especialista incluida en los beneficios cubiertos por Medicare.* 9

12 Sección II BENEFICIOS MEDICARE ORIGINAL 9 - Servicios de Quiropráctica No se cubre la atención de rutina. 0% o 20% de coseguro por manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (un desplazamiento o desalineamiento de una articulación o parte del cuerpo) si la practica un quiropráctico u otro proveedor calificado Servicios de Podiatría No se cubre la atención de rutina 0% o 20% de coseguro para el cuidado de los pies médicamente necesario, incluso el tratamiento de afecciones que afectan las extremidades inferiores Atención de la Salud Mental para Pacientes Externos 0% o 45% de coseguro para la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes externos Atención por Abuso de Sustancias para Pacientes Externos 0% o 20% de coseguro 13 - Cirugía / Servicios para Pacientes Externos 0% o 20% de coseguro para el médico 0% o 20% de los cargos de los centro para pacientes ambulatorios 14 - Servicios de Ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) 0% o 20% de coseguro 0

13 Sección II Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO) Condados de Los Angeles & San Diego Plan Dual Plus de Care1st (HMO) Condados de Orange & San Bernardino Copago de $0 por visitas cubiertas por Medicare.* Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o de una parte del cuerpo) si la realiza un quiropráctico u otro proveedor calificado. Copago de $0 para beneficios de podología cubiertos por Medicare.* Copago de $0 para cada visita de rutina. Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. Copago de $0 por visitas de Terapia por Salud Mental cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por visitas cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare.* Copago de $0 por cada visita a un centro hospitalario para pacientes externos cubierta por Medicare.* Copago de $0 por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por visitas cubiertas por Medicare.* Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o de una parte del cuerpo) si la realiza un quiropráctico u otro proveedor calificado. Copago de $0 para beneficios de podología cubiertos por Medicare.* Copago de $0 para cada visita de rutina. Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario. Copago de $0 por visitas de Terapia por Salud Mental cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por visitas cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por cada visita a un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare.* Copago de $0 por cada visita a un centro hospitalario para pacientes externos cubierta por Medicare.* Copago de $0 por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* * Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid.

14 Sección II BENEFICIOS MEDICARE ORIGINAL 15 - Atención de Emergencia (puede acudir a cualquier sala de emergencias si cree razonablemente que necesita atención de emergencia.) 16 - Atención Requerida de Urgencia (ésta NO es atención de emergencia y en la mayoría de los casos, es fuera del área de servicio.) 17 - Servicios de Rehabilitación para Pacientes Externos (Fisioterapia, Terapia Ocupacional, del Habla y del Lenguaje) 0% o 20% de coseguro para el médico 0% o 20% de los cargos del centro o un copago Usted no tiene que pagar el copago de la sala de emergencias si lo admiten en el hospital por la misma afección dentro de los 3 días de la visita a la sala de emergencias. NO está cubierto fuera de los Estados Unidos, excepto bajo circunstancias limitadas. 0% o 20% de coseguro NO está cubierto fuera de los Estados Unidos, excepto bajo circunstancias limitadas. 0% o 20% de coseguro Servicios y Suministros Médicos para Pacientes Externos 18 - Equipo Médico Duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 0% o 20% de coseguro 19 - Dispositivos Prostéticos (incluye soportes, extremidades y ojos artificiales, etc.) 0% o 20% de coseguro 20 - Capacitación para el Autocontrol de la Diabetes, Terapia Nutricional y Suministros (incluye cobertura por monitores de glucosa, tiras reactivas, lancetas, exámenes) 0% o 20% de coseguro La terapia nutricional es para personas con diabetes o una enfermedad renal (pero que no están bajo tratamiento de diálisis o que no tuvieron un trasplante de riñón) si han sido remitidos por un médico. Estos servicios pueden ser brindados por un dietista matriculado o pueden incluir una evaluación y asesoramiento nutricional para ayudarlo a controlar su diabetes o enfermedad renal. 2

15 Sección II Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO) Condados de Los Angeles & San Diego Plan Dual Plus de Care1st (HMO) Condados de Orange & San Bernardino Copago de $0 por visitas a la sala de emergencias cubiertos por Medicare.* Límite de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos por año. Copago de $0 por visitas a la sala de emergencias cubiertos por Medicare.* Límite de $25,000 por servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos por año. Copago de $0 por visitas de atención requerida de urgencia cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por visitas de Terapia Física y/o del Habla/ Lenguaje cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por visitas de atención requerida de urgencia cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por visitas de Terapia Física y/o del Habla/ Lenguaje cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por artículos cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por artículos cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por capacitación para el autocontrol de la diabetes.* Copago de $0 por Terapia Nutricional para la diabetes.* Copago de $0 por suministros para la diabetes.* Copago de $0 por artículos cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por artículos cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por capacitación para el autocontrol de la diabetes.* Copago de $0 por Terapia Nutricional para la diabetes.* Copago de $0 por suministros para la diabetes.* * Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. 3

16 Sección II BENEFICIOS MEDICARE ORIGINAL 21 - Pruebas de diagnóstico, radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología 0% o 20% de coseguro por pruebas de diagnóstico y radiografías Copago de $0 por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare Servicios de laboratorio: Medicare cubre servicios de laboratorio médicamente necesarios que sean solicitados por el médico que le trata cuando están provistos por un laboratorio certificado por la Enmienda de Mejoras de Laboratorios Clínicos (CLIA, por sus siglas en inglés) que participe en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una enfermedad o padecimiento médico de los que se tenga sospecha. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección de rutina, como por ejemplo el control del colesterol. Servicios Preventivos 22 - Medición de Masa Ósea (para beneficiarios de Medicare que estén en riesgo) 23 - Exámenes Colorrectales (para beneficiarios de Medicare de 50 años en adelante) 0% o 20% de coseguro Cubierta una vez cada 24 meses (con más frecuencia si es médicamente necesario), si usted cumple con ciertas condiciones médicas. 0% o 20% de coseguro Cubiertos cuando usted está en alto riesgo o cuando tiene 50 años o más Inmunizaciones (vacuna contra la gripe; vacuna contra la hepatitis B, para beneficiarios de Medicare que estén en riesgo; vacuna contra la Neumonía.) Copago de $0 por vacunas contra la gripe y la neumonía 0% o 20% de coseguro por vacuna contra la Hepatitis B Puede que necesite la vacuna contra la neumonía sólo una vez en la vida. Llame a su médico para obtener más información Mamografías (examen anual) (para mujeres de 40 años o más beneficiarias de Medicare) 26 - Pruebas de Papanicolaou y Exámenes Pélvicos (para mujeres con Medicare) 0% o 20% de coseguro No se necesita una remisión. Cubierta una vez al año para todas las mujeres de 40 años o más beneficiarias de Medicare. Una mamografía inicial cubierta para mujeres entre 35 y 39 años beneficiarias de Medicare. Copago de $0 por Papanicolaou Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez por año para mujeres con alto riesgo beneficiarias de Medicare. 0% o 20% de coseguro por exámenes pélvicos 4

17 Sección II Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO) Condados de Los Angeles & San Diego Plan Dual Plus de Care1st (HMO) Condados de Orange & San Bernardino Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - servicios de laboratorio* - pruebas y procedimientos de diagnóstico* - radiografías* - servicios de radiología de diagnóstico (no incluye radiografías)* - servicios de radiología terapéutica* Copago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - servicios de laboratorio* - pruebas y procedimientos de diagnóstico* - radiografías* - servicios de radiología de diagnóstico (no incluye radiografías)* - servicios de radiología terapéutica* Copago de $0 por medición de masa ósea cubierta por Medicare.* Copago de $0 por exámenes colorrectales cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por vacunas contra la gripe y la neumonía. Copago de $0 por vacuna contra la Hepatitis B.* No se necesita una remisión para las vacunas contra la gripe y la neumonía. Copago de $0 por mamografías de detección cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por medición de masa ósea cubierta por Medicare.* Copago de $0 por exámenes colorrectales cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por vacunas contra la gripe y la neumonía. Copago de $0 por vacuna contra la Hepatitis B.* No se necesita una remisión para las vacunas contra la gripe y la neumonía. Copago de $0 por mamografías de detección cubiertas por Medicare.* Copago de $0 por Papanicolaou y exámenes pélvicos cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por Papanicolaou y exámenes pélvicos cubiertos por Medicare.* * Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. 5

18 Sección II BENEFICIOS MEDICARE ORIGINAL 27 - Pruebas de Detección de Cáncer de Próstata (para hombres de 50 años o más beneficiarios de Medicare) 0% o 20% de coseguro por el examen rectal digital $0 por la prueba de PSA; 0% o 20% de coseguro por otros servicios relacionados. Cubierto una vez al año para todos los hombres de 50 años o más beneficiarios de Medicare Enfermedad Renal Terminal Coseguro de 20% para diálisis renal Coseguro de 20% para la Terapia Nutricional para la Enfermedad Renal Terminal La terapia nutricional es para personas con diabetes o una enfermedad renal (pero que no están bajo tratamiento de diálisis o que no tuvieron un trasplante de riñón) si han sido remitidos por un médico. Estos servicios pueden ser brindados por un dietista matriculado o pueden incluir una evaluación y asesoramiento nutricional para ayudarlo a controlar su diabetes o enfermedad renal Medicamentos Recetados La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por el Plan Original de Medicare. Puede agregar la cobertura para los medicamentos recetados al Plan Original de Medicare si se inscribe en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, o bien puede obtener toda la cobertura de Medicare, incluida la de medicamentos recetados, si se inscribe en un Plan de Medicare Advantage o un Plan de Costos de Medicare que ofrezca la cobertura de medicamentos recetados. 6

19 Sección II Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO) Condados de Los Angeles & San Diego Plan Dual Plus de Care1st (HMO) Condados de Orange & San Bernardino Copago de $0 por examen de detección de cáncer de próstata cubierto por Medicare.* Copago de $0 por examen de detección de cáncer de próstata cubierto por Medicare.* Copago de $0 por cada diálisis renal* Copago de $0 para la Terapia Nutricional para la Enfermedad Renal Terminal* Copago de $0 por cada diálisis renal* Copago de $0 para la Terapia Nutricional para la Enfermedad Renal Terminal* Condados de Los Angeles, San Diego, Orange y San Bernardino MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR LA PARTE B DE MEDICARE Deducible anual de $0 para medicamentos cubiertos por la Parte B. Copago de $0 para medicamentos cubiertos por la Parte B.* MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR LA PARTE D DE MEDICARE El plan usa un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede consultar el formulario en en Internet. Pueden corresponder distintos costos de bolsillo para las personas que: - ingresos limitados, - viven en centros de atención a largo plazo, o - tienen acceso a centros indígenas/ tribales/urbanos (Servicio de Salud Indígena). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos recetados dentro de la red (es decir, esto incluiría 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo monto de costos compartidos por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, si está de viaje). Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos pagados por usted, por el plan y por Medicare. El plan podría exigirle que usted primero pruebe un medicamento para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro para la misma enfermedad. Algunos medicamentos están sujetos a límite por cantidad. Para obtener ciertos medicamentos, su proveedor debe obtener autorización previa del Plan Dual Plus de Care1st (HMO). El plan pagará ciertos medicamentos de venta libre como parte de su programa de administración de utilización. Algunos medicamentos de venta libre son más económicos que los medicamentos recetados y tan eficaces como ellos. Comuníquese con el plan para obtener más información. Debe dirigirse a farmacias específicas para una cantidad muy limitada de medicamentos debido a que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir los requisitos especiales de administración, coordinación de proveedores o educación del paciente que rigen para estos medicamentos. Estos medicamentos figuran en el sitio web, en el formulario y en los materiales impresos del plan, así como también en el Buscador de Planes de Medicamentos Recetados de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es inferior al monto habitual del costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real y no el monto superior del costo compartido. Un deducible anual de $0 Cobertura Inicial Según sus ingresos y la condición institucional, paga lo siguiente: * Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. 17

20 Sección II BENEFICIOS MEDICARE ORIGINAL 29 - Medicamentos Recetados (continuación) La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por el Plan Original de Medicare. Puede agregar la cobertura para los medicamentos recetados al Plan Original de Medicare si se inscribe en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, o bien puede obtener toda la cobertura de Medicare, incluida la de medicamentos recetados, si se inscribe en un Plan de Medicare Advantage o un Plan de Costos de Medicare que ofrezca la cobertura de medicamentos recetados Servicios Dentales No se cubren los servicios dentales preventivos (como por ejemplo las limpiezas). 8

21 Sección II Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO) Condados de Los Angeles & San Diego Plan Dual Plus de Care1st (HMO) Condados de Orange & San Bernardino Condados de Los Angeles, San Diego, Orange y San Bernardino Para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): - Un copago de $0 o - Un copago de $1.10 o - Un copago de $2.50 Para todos los demás medicamentos: - Un copago de $0 o - Un copago de $3.30 o - Un copago de $6.30 FARMACIA DE VENTA AL PÚBLICO Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: - dosis suficientes para un mes (30 días) - dosis suficientes para tres meses (90 días) FARMACIA DE ATENCIÓN A LARGO PLAZO Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: - dosis suficientes para un mes (31 días) PEDIDO POR CORREO Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: - dosis suficientes para tres meses (90 días) COBERTURA POR EVENTOS CATASTRÓFICOS Después de que sus gastos anuales pagados de su propio bolsillo alcancen $4,550, usted paga un copago de $0. FUERA DE LA RED Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, entre ellas, enfermedades mientras viaje fuera del área de servicio del plan donde no haya una farmacia de la red. Es posible que deba pagar un monto superior al monto habitual del costo compartido si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar a la farmacia el costo total del medicamento y enviar la documentación para recibir un reembolso del Plan Dual Plus de Care1st (HMO). Usted puede obtener los medicamentos del siguiente modo: - dosis suficientes para un mes (30 días) COBERTURA INICIAL FUERA DE LA RED Según sus ingresos y condición institucional, recibirá un reembolso del Plan Dual Plus de Care1st (HMO) hasta el costo total del medicamento menos lo siguiente: Para los medicamentos genéricos comprados fuera de la red (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos): - Un copago de $0 o - Un copago de $1.10 o - Un copago de $2.50 Para todas los demás medicamentos comprados fuera de la red: - Un copago de $0 o - Un copago de $3.30 o - Un copago de $6.30 COBERTURA POR EVENTOS CATASTRÓFICOS FUERA DE LA RED Después de que sus gastos anuales pagados de su propio bolsillo alcancen $4,550, recibirá un reembolso completo por los medicamentos comprados fuera de la red. Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO) Condados de Los Angeles & San Diego Se pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red En general, los beneficios dentales preventivos (tales como limpiezas) no están cubiertos. Copago de $0 o de $0 a $475 para beneficios dentales cubiertos por Medicare.* Plan Dual Plus de Care1st (HMO) Condados de Orange & San Bernardino Se pueden aplicar reglas de autorización. Dentro de la red En general, los beneficios dentales preventivos (tales como limpiezas) no están cubiertos. Copago de $0 o de $0 a $475 para beneficios dentales cubiertos por Medicare.* * Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. 19

22 Sección II BENEFICIOS MEDICARE ORIGINAL 31 - Servicios para la Audición No se cubren los exámenes de audición de rutina ni los audífonos. 0% o 20% de coseguro por exámenes de audición de diagnóstico Servicios para la Vista 0% o 20% de coseguro por diagnóstico y tratamiento de enfermedades y padecimientos médicos de la vista. No se cubren los exámenes de la vista de rutina ni los anteojos. Medicare paga un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Los exámenes de detección de glaucoma anuales están cubiertos para personas con riesgo Exámenes Físicos Educación de la Salud / del Bienestar Coseguro de 0% o 20% para un examen dentro de los primeros 2 meses de su nueva cobertura de la Parte B de Medicare. Cuando usted obtiene la cobertura de la Parte B de Medicare, puede obtener un examen físico dentro de los primeros 2 meses de su nueva cobertura de la Parte B. Esta cobertura no incluye los análisis de laboratorio. Dejar de fumar: Cubierto si lo solicita su médico. Incluye dos intentos de asesoramiento dentro de un período de 2 meses si se le diagnostica una enfermedad relacionada con el hábito de fumar o toma actualmente medicamentos que pueden verse afectados por el tabaco. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas en persona. Usted paga un coseguro, y corresponde el deducible de la Parte B. Transporte (Rutina) Sin cobertura. Acupuntura Sin cobertura. 20

23 Sección II Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO) Condados de Los Angeles & San Diego Plan Dual Plus de Care1st (HMO) Condados de Orange & San Bernardino Dentro de la red Copago de $0 para los exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos por Medicare.* $0 de copago para - hasta examen de la audición de rutina por año - hasta prueba de audífonos por año Copago de $0 para hasta un máximo de 2 audífonos cada dos años. Límite de $,000 para audífonos por año. Copago de $0 por diagnóstico y tratamiento para enfermedades y padecimientos médicos de la vista* - y hasta examen de la vista de rutina por año Copago de $0 por - un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas* - hasta par de anteojos por año Límite de $200 por artículos de óptica por año. Dentro de la red Copago de $0 por exámenes de rutina. Copago de $0 para beneficios cubiertos por Medicare.* Se limita a examen por año. Dentro de la red Copago de $0 para los exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos por Medicare.* $0 de copago para - hasta examen de la audición de rutina por año - hasta prueba de audífonos por año Copago de $0 para hasta un máximo de 2 audífonos cada dos años. Límite de $,000 para audífonos por año. Copago de $0 por diagnóstico y tratamiento para enfermedades y padecimientos médicos de la vista* - y hasta examen de la vista de rutina por año Copago de $0 por - un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas* - hasta par de anteojos por año Límite de $200 por artículos de óptica por año. Dentro de la red Copago de $0 por exámenes de rutina. Copago de $0 para beneficios cubiertos por Medicare.* Se limita a examen por año. Dentro de la red El plan cubre beneficios de educación para el bienestar y la salud: - Materiales escritos de educación para la salud, entre ellos Boletines Informativos - Capacitación nutricional - Programa adicional para dejar de fumar - Membresía en el Club de Salud/clases de gimnasia - Línea directa de enfermería Copago de $0 para cada sesión de consejería para dejar de fumar cubierta por Medicare.* Copago de $0 por cada viaje de ida y vuelta a un lugar aprobado por el plan. Este plan no cubre acupuntura. Dentro de la red El plan cubre beneficios de educación para el bienestar y la salud: - Materiales escritos de educación para la salud, entre ellos Boletines Informativos - Capacitación nutricional - Programa adicional para dejar de fumar - Membresía en el Club de Salud/clases de gimnasia - Línea directa de enfermería Copago de $0 para cada sesión de consejería para dejar de fumar cubierta por Medicare.* Copago de $0 por cada viaje de ida y vuelta a un lugar aprobado por el plan. Este plan no cubre acupuntura. * Todos los costos compartidos que aparecen en este resumen de beneficios se basan en su nivel de elegibilidad para Medicaid. 2

24 Sección III - Información Adicional Acerca del Plan Esta sección proporciona detalles adicionales sobre algunos de los beneficios enumerados en la Sección II. Los elementos enumerados a continuación corresponden a los mismos números en la Sección II. Para obtener más información, llame al Plan Dual Plus de Care1st (HMO) a los números enumerados en la página 4 o visite Atención médica en el hogar (ver página 8) Cuidados durante el reposo Los servicios durante el reposo incluyen: asistencia con el cuidado personal como bañarse, vestirse, usar el baño, preparar comidas, hacer ejercicio, actividades y tareas domésticas ligeras, lavar la ropa, recibir asistencia o recordatorios relacionados con la toma de medicamentos y servicios de compañía en el hogar. Estos servicios requieren la aprobación del plan y tienen un límite de 30 horas por año Medicamentos recetados (ver página 16) Suministro de transición extendido de medicamentos recetados no incluidos en la Lista de Medicamentos del Plan Dual Plus Value de Care1st (HMO) (se aplica a los condados de Los Angeles y San Diego solamente). Si está tomando un medicamento recetado que no se encuentra incluido en nuestra Lista de Medicamentos, o si el medicamento tiene alguna restricción, cubriremos un suministro temporal de su medicamento dos veces solamente durante los primeros 90 días del año calendario. Estos suministros temporales cubrirán un máximo de 30 días o menos, si la receta está indicada por menos días. Debe obtener el medicamento recetado en una farmacia de la red. Al brindarle dos suministros temporales, le damos tiempo para consultar con su médico sobre el cambio en la cobertura y para decidir qué desea hacer. (No se aplica a miembros que se encuentren en un centro de atención médica a largo plazo). Transporte de Rutina (ver página 20) Care1st ofrece transporte de ida y vuelta hacia los lugares aprobados por el plan, como consultorios médicos, para acceder a los servicios médicos. El transporte debe reservarse 24 horas antes llamando al Departamento de Servicios al Miembro al RIDEC1ST ( ), de 8 a.m. a 6 p.m. de lunes a viernes. 22