Resumen de Beneficios

Transcripción

1 Resumen de Beneficios de 2012 Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) San Joaquin Los beneficios entran en vigencia a partir del 1 de enero de 2012 H0562 Health Net of California, Inc. N. de Identificación del Material H0562_2012_0068_SPN Aprobado por CMS

2

3 Sección I Introducción al Resumen de Beneficios Gracias por su interés en Health Net Seniority Plus Ruby (HMO). Nuestro plan es ofrecido por HEALTH NET OF CALIFORNIA, una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage. Este Resumen de Beneficios le informa sobre algunas de las características de nuestro plan. No enumera todos los servicios que cubrimos ni tampoco todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) y solicite la Evidencia de Cobertura. TIENE OPCIONES PARA SU CUIDADO DE LA SALUD Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir entre las distintas opciones de Medicare. Una opción es el Plan Medicare Original (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Health Net Seniority Plus Ruby (HMO). También puede tener otras opciones. Usted elige. No importa lo que decida, aun así usted está dentro del Programa Medicare. Usted puede inscribirse en un plan o abandonarlo sólo en ciertas oportunidades. Para obtener más información, llame a Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) al número de teléfono que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al Usted puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usted puede comparar Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) con el Plan Medicare Original utilizando este Resumen de Beneficios. Los cuadros de este folleto enumeran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Medicare Original. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que el Plan Medicare Original ofrece. También ofrecemos beneficios adicionales, que pueden cambiar de un año a otro.

4 DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE Health Net Seniority Plus Ruby (HMO)? El área de servicio de este plan incluye: Condado de San Joaquin, CA. Para inscribirse en el plan, usted debe vivir en esta área. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN Health Net Seniority Plus Ruby (HMO)? Usted puede inscribirse en Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) si tiene derecho a Medicare Parte A, está inscrito en Medicare Parte B y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas que padecen Enfermedad Renal en Etapa Terminal, por lo general, no son elegibles para inscribirse en Health Net Seniority Plus Ruby (HMO), a menos que estén afiliadas a nuestra organización y que lo hayan estado desde el inicio de su diálisis. PUEDO ELEGIR MIS MÉDICOS? Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted sólo puede utilizar médicos que forman parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un directorio de proveedores actual. Para obtener una lista actualizada, visítenos en Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI VOY A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ EN LA RED? Si decide consultar a un médico fuera de nuestra red, usted mismo debe pagar por estos servicios excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, para atención de emergencia). Ni este plan ni el Plan Medicare Original pagarán dichos servicios. DÓNDE PUEDO SURTIR MIS RECETAS SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Excepto en ciertos casos, es posible que no paguemos por las recetas que surta en una farmacia fuera de la red. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un directorio de farmacias o visitarnos en medicare/content.do?resource= pharmacydirectory.htm. Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta introducción. Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) tiene una lista de farmacias preferidas. En estas farmacias, puede obtener sus medicamentos por un co-pago o coseguro menor. Puede ir a una farmacia no preferida, pero es posible que tenga que pagar más por sus medicamentos que requieren receta médica.

5 MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE MEDICARE PARTE B O PARTE D? Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) cubre los medicamentos que requieren receta médica de Medicare Parte B y de Medicare Parte D. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA? Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) usa un formulario. El formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por su plan, para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente, podemos agregar, quitar o hacer cambios en las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos, o cambiar la cantidad que usted paga por un medicamento. Si realizamos un cambio en el formulario, que limite la capacidad de nuestros afiliados para surtir sus recetas, notificaremos a las personas inscritas afectadas, antes de que se realice dicho cambio. Le enviaremos un formulario; además, usted puede ver nuestro formulario completo en nuestro sitio Web, en Si actualmente está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario o que está sujeto a requisitos o límites adicionales, es posible que usted pueda obtener un suministro temporal del medicamento. Con la ayuda de su médico, puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o para utilizar un medicamento alternativo que se encuentre en nuestro formulario. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA U OBTENER AYUDA ADICIONAL CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de sus medicamentos que requieren receta médica, así como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si califica para obtener ayuda adicional, llame: Al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , las 24 horas del día/los 7 días de la semana y consultar Programs for People with Limited Income and Resources (Programas para las Personas con Ingresos y Recursos Limitados) de la publicación Medicare y Usted en el sitio Web A la Administración del Seguro Social al , entre las 7:00 a.m. y las 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ; o bien, A su Oficina Estatal de Medicaid. CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los Planes Medicare Advantage aceptan permanecer en el programa durante un año calendario completo

6 por vez. Los beneficios y los costos compartidos del plan pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica en la que el plan acepta afiliados) o elegir continuar sólo en determinadas áreas. Además, Medicare puede decidir dar por terminado un contrato con un plan. Aun cuando su Plan Medicare Advantage abandone el programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, debe enviarle una carta, por lo menos, 90 días antes de que finalice su cobertura. La carta le explicará sus opciones para la cobertura de Medicare en su área. Como afiliado a Health Net Seniority Plus Ruby (HMO), usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluye el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura para un artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si le denegamos la cobertura para el artículo o servicio que solicitó, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Puede solicitarnos una apelación o determinación de cobertura acelerada (rápida) si considera que la espera de una decisión podría poner en grave peligro su vida o su salud, o afectaría su capacidad para recuperar completamente una función. Si su médico realiza o respalda dicha solicitud acelerada, nosotros debemos acelerar nuestra decisión. Finalmente, usted tiene derecho a presentar una queja formal ante nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red, siempre y cuando dicho problema no se relacione con la cobertura para un artículo o servicio. Si su problema se relaciona con la calidad de la atención, usted también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para la Mejora de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés). Como afiliado a Health Net Seniority Plus Ruby (HMO), usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura para un medicamento que requiere receta médica y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted considera que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si considera que debe recibir un medicamento no preferido a un menor costo de desembolso. También puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de los costos, como por ejemplo, un límite en cuanto a la cantidad de un medicamento. Si cree que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de surtir su receta en una farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si le denegamos la cobertura para su(s) medicamento(s)

7 que requiere(n) receta médica, usted tiene derecho a apelar y a solicitarnos que revisemos nuestra decisión. Finalmente, usted tiene derecho a presentar una queja formal si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red, siempre y cuando dicho problema no se relacione con la cobertura para un medicamento que requiere receta médica. Si su problema se relaciona con la calidad de la atención, usted también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para la Mejora de la Calidad (QIO) de su estado. Para obtener la información de contacto de la QIO, consulte la Evidencia de Cobertura (EOC). QUÉ ES EL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (MTM)? El Programa de Administración de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se le invite a participar en un programa diseñado para satisfacer sus necesidades farmacéuticas y de salud específicas. Puede decidir no participar, pero, si es seleccionado, se le recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto. Para obtener más detalles, comuníquese con Health Net Seniority Plus Ruby (HMO). QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B? Es posible que algunos medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios estén cubiertos por Medicare Parte B. Estos pueden incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Para obtener más detalles, comuníquese con Health Net Seniority Plus Ruby (HMO). Algunos Antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente instruida (que podría ser el paciente) bajo supervisión del médico. Medicamentos para la Osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis, para ciertas mujeres que tienen Medicare. Eritropoyetina (Epoetin Alfa o Epogen ): Mediante una inyección si usted padece una enfermedad renal en etapa terminal (que es una insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de Coagulación para la Hemofilia: Factores de coagulación autoadministrables si usted padece hemofilia. Medicamentos Inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados en relación con un servicio prestado por el médico. Medicamentos Inmunosupresores: Terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes con trasplante, si dicho trasplante fue pagado por Medicare, o bien, pagado por un seguro privado que pagó como pagador primario a su cobertura de Medicare Parte A en un centro certificado por Medicare. Algunos Medicamentos Orales Contra el Cáncer: Si el mismo medicamento se encuentra disponible en forma inyectable. Medicamentos Orales Contra las Náuseas: Si usted es parte de un régimen quimioterapéutico contra el cáncer.

8 Medicamentos para Inhalación e Infusión administrados a través de Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés). DÓNDE PUEDO OBTENER INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica el desempeño de los planes en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de enfermedades, calificaciones de pacientes y servicio al cliente). Si usted tiene acceso a Internet, puede utilizar las herramientas Web en y seleccionar Health and Drug Plans (Planes de Salud y Medicamentos) y luego Compare Drug and Health Plans (Comparar Planes de Salud y Medicamentos) para comparar las calificaciones del plan para los planes de Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. Nuestro número de servicio al cliente se encuentra a continuación. Llame a Health Net of California para obtener más información sobre Health Net Seniority Plus Ruby (HMO). Visítenos en o llámenos: Horario de Atención de Servicio al Cliente: Domingos, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora del Pacífico Los afiliados actuales deben llamar al número de teléfono gratuito/número local (800) para plantear sus preguntas sobre el Programa Medicare Advantage y el programa de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare Parte D. (TTY/TDD (800) ) Los posibles afiliados deben llamar al número de teléfono gratuito/número local (800) para plantear sus preguntas sobre el Programa Medicare Advantage y el programa de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare Parte D. (TTY/TDD (800) ) Para obtener más información sobre Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O bien, visite el sitio Web Este documento puede estar disponible en diferentes formatos, como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento puede estar disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono que aparece anteriormente.

9 Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, comuníquese con Health Net of California para obtener detalles. Sección II Resumen de Beneficios Beneficio Medicare Original Health Net Ruby (HMO) INFORMACIÓN IMPORTANTE 1. Prima y Otra Información Importante 2. elección de Médicos y Hospitales (Para obtener más información, consulte Atención de Emergencia [N. 15] y Atención Requerida de Urgencia [N. 16].) En 2011, la Prima mensual de la Parte B fue de $96.40 y es posible que cambie en 2012, así como la cantidad de deducible anual de la Parte B fue de $162 y es posible que cambie en Si su médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos son generalmente más altos, lo que significa que usted paga más. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas individuales, $170,000 para matrimonios). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted también puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Prima mensual del plan de $29 además de su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B, además de la prima de su plan MA. Sin embargo, algunas personas pagarán primas mayores por la Parte B y la Parte D debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para personas individuales, $170,000 para matrimonios). Para obtener más información sobre las primas de la Parte B y la Parte D, basadas en los ingresos, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted también puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Límite de desembolso de $3,400. Se incluyen todos los servicios del plan. Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se requiere una referencia para hospitales y especialistas de la red (para ciertos beneficios).

10 RESUMEN DE BENEFICIOS 3. Atención Hospitalaria para Pacientes Internados (incluye Servicios de Abuso de Sustancias y Rehabilitación) 4. cuidado de la Salud Mental para Pacientes Hospitalizados ATENCIÓN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS En 2011, las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1 a 60: Deducible de $1132 Días 61 a 90: $283 por día Días 91 a 150: $566 por cada día de reserva vitalicia Estas cantidades pueden cambiar en Para obtener información sobre los días de reserva vitalicia, llame al MEDICARE ( ). Los días de reserva vitalicia pueden ser utilizados solamente una vez. Un período de beneficios comienza el día en que usted es admitido en un hospital o un centro de enfermería especializada. Termina cuando no recibe atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si es admitido en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener. En 2011, las cantidades para cada período de beneficios fueron: Días 1 a 60: Deducible de $1132 Días 61 a 90: $283 por día Días 91 a 150: $566 por cada día de reserva vitalicia. Estas cantidades pueden cambiar en Recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados se consideran para la limitación de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. No hay límite para la cantidad de días cubiertos por el plan por cada hospitalización. Por hospitalizaciones cubiertas por Medicare: Días 1 a 8: Co-pago de $125 por día Días 9 a 90: Co-pago de $0 por día Co-pago de $0 por cada día de hospitalización adicional. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan de que usted será admitido en el hospital. Recibe hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica para pacientes internados de por vida. Los servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internados se consideran para la limitación de por vida de 190 días sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. Co-pago de $900 por cada hospitalización cubierta por Medicare. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan de que usted será admitido en el hospital.

11 5. centro de Enfermería Especializada (SNF) (en un centro de enfermería especializada certificado por Medicare) En 2011, las cantidades para cada período de beneficios después de una hospitalización cubierta de, por lo menos, 3 días fueron: Días 1 a 20: $0 por día Días 21 a 100: $ por día Estas cantidades pueden cambiar en días por cada período de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que usted es admitido en un hospital o un SNF. Termina cuando no recibe atención hospitalaria o de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si es admitido en un hospital después de que ha finalizado un período de beneficios, comienza un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que pueda tener. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios. No se requiere una hospitalización previa. Para hospitalizaciones en un SNF: Co-pago de $0 por servicios de SNF 6. cuidado de la Co-pago de $0. Salud en el Hogar (incluye atención intermitente de enfermería especializada, servicios de ayuda para la salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc., médicamente necesarios) 7. Hospicio Usted paga parte de los costos por medicamentos para pacientes ambulatorios y por atención de relevo para pacientes hospitalizados. Debe obtener atención de un hospicio certificado por Medicare. Co-pago de $0 por cada consulta de cuidado de la salud en el hogar cubierta por Medicare. Debe obtener atención de un hospicio certificado por Medicare. Su plan pagará una visita de consulta antes de que usted seleccione el hospicio.

12 ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS 8. Visitas al Consultorio del Médico 9. Servicios Quiroprácticos Coseguro del 20% La atención suplementaria de rutina no está cubierta. Coseguro del 20% por manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), si la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados. Co-pago de $5 por cada consulta al médico de atención primaria para los beneficios cubiertos por Medicare. Co-pago de $10 por cada consulta de atención de urgencia cubierta por Medicare, en la red, dentro del área. Co-pago de $10 por cada consulta a un especialista para los beneficios cubiertos por Medicare. Co-pago de $10 por cada consulta cubierta por Medicare. Las consultas a quiroprácticos cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo), si la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados. 10. Servicios de Podiatría La atención suplementaria de rutina no está cubierta. Coseguro del 20% por el cuidado de los pies médicamente necesario, incluyendo la atención de condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores. Co-pago de $10 por cada consulta cubierta por Medicare. Co-pago de $10 por hasta 12 consultas suplementarias de rutina al año. Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para el cuidado de los pies médicamente necesario.

13 11. cuidado de la Salud Mental para Pacientes Ambulatorios 12. Atención por Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios 13. Servicios/ Cirugía para Pacientes Ambulatorios 14. Servicios de Ambulancia (servicios de ambulancia médicamente necesarios) Coseguro del 40% por la mayoría de los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. Co-pago especificado por servicios de un programa de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios brindados por un hospital o centro de salud mental comunitario (CMHC). El co-pago no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A. Programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo para pacientes ambulatorios que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización para pacientes internados. Coseguro del 20% Coseguro del 20% por servicios del médico. Co-pago especificado por servicios de centros hospitalarios para pacientes ambulatorios. El co-pago no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A. Coseguro del 20% por servicios de centros quirúrgicos ambulatorios. Coseguro del 20% Se pueden aplicar reglas de Co-pago de $25 por cada consulta de terapia individual cubierta por Medicare. Co-pago de $25 por cada consulta de terapia de grupo cubierta por Medicare. Co-pago de $25 por cada consulta de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare. Co-pago de $25 por cada consulta de terapia de grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare. Co-pago de $0 por servicios de un programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare. Co-pago de $25 por consultas individuales cubiertas por Medicare. Co-pago de $25 por consultas de grupo cubiertas por Medicare. Co-pago de $75 por cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare. Co-pago de $125 por cada consulta en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios cubierta por Medicare. Co-pago de $175 por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.

14 15. Atención de Emergencia (Usted puede ir a cualquier sala de emergencias si cree razonablemente que necesita atención de emergencia.) 16. Atención Requerida de Urgencia (Esto NO es atención de emergencia y, en la mayoría de los casos, se encuentra fuera del área de servicio.) 17. Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Terapia del Lenguaje y del Habla) Coseguro del 20% por servicios del médico. Co-pago especificado por servicios de emergencia de centros hospitalarios para pacientes ambulatorios. El co-pago por servicios de emergencia no puede exceder el deducible por atención hospitalaria para pacientes internados de la Parte A para cada servicio brindado por el hospital. Usted no tiene que pagar el co-pago por sala de emergencias si es admitido en el hospital como paciente internado por la misma condición dentro de los 3 días posteriores a la consulta en la sala de emergencias. No cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. Coseguro del 20% o un co-pago fijo NO cubierta fuera de los Estados Unidos, excepto en circunstancias limitadas. Coseguro del 20% Co-pago de $50 por consultas en la sala de emergencias cubiertas por Medicare. Límite anual de cobertura del plan de $50,000 por servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos. Si es inmediatamente admitido en el hospital, usted paga $0 por la consulta en la sala de emergencias. Co-pago de $10 por consultas de atención requerida de urgencia cubiertas por Medicare. Si es inmediatamente admitido en el hospital, usted paga $0 por la consulta de atención requerida de urgencia. Co-pago de $0 por consultas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare. Co-pago de $0 por consultas de Fisioterapia y/o Terapia del Lenguaje y del Habla cubiertas por Medicare. SERVICIOS Y MATERIALES MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 18. equipo Médico Duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno, Coseguro del 20% etc.) El 20% del costo por artículos cubiertos por Medicare.

15 19. Prótesis (incluye aparatos ortopédicos, extremidades y Coseguro del 20% ojos artificiales, El 20% del costo por artículos etc.) cubiertos por Medicare. 20. Programas y Suministros para la Diabetes 21. Pruebas, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología de Diagnóstico 22. Servicios de Rehabilitación Cardíaca y Pulmonar Coseguro del 20% por capacitación para el autocontrol de la diabetes. Coseguro del 20% por suministros para la diabetes. Coseguro del 20% por zapatos terapéuticos o plantillas para personas con diabetes. Coseguro del 20% por pruebas y rayos X de diagnóstico. Co-pago de $0 por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de Laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico médicamente necesarios que indica el médico que le está tratando cuando estos los presta un laboratorio certificado por las Enmiendas para la Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una presunta enfermedad o condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección suplementarias de rutina, como la del control del colesterol. Coseguro del 20% por servicios de Rehabilitación Cardíaca. Coseguro del 20% por servicios de Rehabilitación Pulmonar. Coseguro del 20% por servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca. Se aplica a los servicios de un programa prestados en el consultorio de un médico. Costo compartido especificado para servicios de un programa prestados en departamentos hospitalarios para pacientes ambulatorios. Co-pago de $0 por capacitación para el autocontrol de la Diabetes. El 0% del costo por suministros para el control de la Diabetes. El 20% del costo por Zapatos terapéuticos o plantillas. Co-pago de $0 por los siguientes servicios cubiertos por Medicare: servicios de laboratorio procedimientos y pruebas de diagnóstico Co-pago de $0 por rayos X cubiertos por Medicare. Co-pago de $60 por servicios de radiología de diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir rayos X). Co-pago de $60 por servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare. Co-pago de $0 por Servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare. Co-pago de $0 por Servicios Intensivos de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare. Co-pago de $0 por Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare.

16 23. Servicios Preventivos y Programas de Bienestar/ Educación SERVICIOS PREVENTIVOS Sin coseguro, co-pago ni deducible por lo siguiente: Examen de Detección de Aneurisma Aórtico Abdominal Medición de la Masa Ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (con mayor frecuencia si es médicamente necesario) si usted cumple ciertas condiciones médicas. Examen de Detección de Enfermedades Cardiovasculares Examen de Detección de Cáncer de Cuello Uterino y Vaginal. Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez al año para mujeres que tienen Medicare y que presentan alto riesgo. Examen de Detección de Cáncer Colorrectal Examen de Detección de Diabetes Vacuna contra la Gripe Vacuna contra la Hepatitis B para personas que tienen Medicare y que se encuentran en riesgo Prueba de Detección del VIH. Co-pago de $0 por la prueba de detección del VIH, pero generalmente usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la consulta al médico. La prueba de detección del VIH está cubierta para las personas que presentan un mayor riesgo de infección y las embarazadas que tienen Medicare, incluyendo a aquellas personas que solicitan la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Examen de Detección de Cáncer de Seno (Mamografía). Medicare cubre las mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres que tienen Medicare de 40 años o más. Medicare cubre una mamografía inicial para mujeres de entre 35 y 39 años. Co-pago de $0 por todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original a un costo compartido de cero: Examen de Detección de Aneurisma Aórtico Abdominal Medición de la Masa Ósea Examen de Detección de Enfermedades Cardiovasculares Examen de Detección de Cáncer de Cuello Uterino y Vaginal (Examen de Papanicolaou y Pélvico) Examen de Detección de Cáncer Colorrectal Examen de Detección de Diabetes Vacuna contra la Gripe Vacuna contra la Hepatitis B Prueba de Detección del VIH Examen de Detección de Cáncer de Seno (Mamografía) Servicios de Terapia de Nutrición Médica Servicios de Prevención Personalizados del Plan (Consultas Anuales de Bienestar) Vacuna Antineumocócica Examen de Detección de Cáncer de Próstata (Prueba de Antígeno Específico de la Próstata (PSA) únicamente) Servicios para Dejar de Fumar (Orientación para dejar de fumar) Examen Físico Bienvenido a Medicare (Examen Físico Preventivo Inicial)

17 23. Servicios Preventivos y Programas de Bienestar/ Educación (continuación) Servicios de Terapia de Nutrición Médica La terapia de nutrición es para las personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero que no se realizan diálisis ni se han sometido a un trasplante de riñón), cuando las refiere un médico. Estos servicios pueden ser prestados por un dietista certificado, y pueden incluir una evaluación y orientación nutricional para ayudarle a controlar su diabetes o enfermedad renal. Servicios de Prevención Personalizados del Plan (Consultas Anuales de Bienestar) Vacuna Antineumocócica. Es posible que usted deba vacunarse contra la Pulmonía solamente una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información. Examen de Detección de Cáncer de Próstata Prueba de Antígeno Específico de la Próstata (PSA) únicamente. Cubierto una vez al año para todos los hombres mayores de 50 años que tienen Medicare. Servicios para Dejar de Fumar (orientación para dejar de fumar). Cubiertos si son indicados por su médico. Incluye dos intentos de orientación en un plazo de 12 meses. Cada intento de orientación incluye hasta cuatro consultas en persona. Examen Físico Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial) Si se inscribe en Medicare Parte B, usted será elegible para lo siguiente. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede recibir un Examen Físico Bienvenido a Medicare o una Consulta Anual de Bienestar. Después de sus primeros 12 meses, puede recibir una Consulta Anual de Bienestar cada 12 meses. La prueba de detección del VIH está cubierta para las personas que presentan un mayor riesgo de infección y las embarazadas que tienen Medicare, incluyendo a aquellas personas que solicitan la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Comuníquese con el plan para obtener detalles. El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educación/bienestar: Materiales impresos de educación sobre la salud, incluyendo los Boletines Beneficio nutricional Orientación Adicional para Dejar de Fumar Línea Directa de Enfermería

18 24. enfermedades y Condiciones Renales 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios Coseguro del 20% por diálisis renal. Coseguro del 20% por servicios de educación para enfermedades renales. La mayoría de los medicamentos no están cubiertos por Medicare Original. Usted puede agregar la cobertura de medicamentos que requieren receta médica a Medicare Original inscribiéndose en un Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos que requieren receta médica, inscribiéndose en un Plan Medicare Advantage o un Plan de Costos de Medicare que ofrezca dicha cobertura. Co-pago de $25 por diálisis renal. Co-pago de $0 por servicios de educación para enfermedades renales. Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B El 20% del costo por los medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y otros medicamentos cubiertos por la Parte B. Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en Internet, en formulary.htm. Se pueden aplicar diferentes costos de desembolso para personas que: tienen ingresos limitados, viven en centros de atención a largo plazo, o tienen acceso a proveedores de centros Indígenas/Tribales/ Urbanos (Servicio de Salud Indígena). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos que requieren receta médica dentro de la red (es decir, esto incluirá los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costos compartidos por sus medicamentos que requieren receta médica si los obtiene en una farmacia dentro de la red, fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja).

19 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) Los costos totales anuales en medicamentos son los costos totales que usted y un plan de la Parte D pagan por medicamentos. Es posible que el plan le exija probar primero un medicamento para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Su proveedor debe obtener la autorización previa de Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) para ciertos medicamentos. Usted debe ir a ciertas farmacias para obtener una cantidad muy limitada de medicamentos, debido a los requisitos especiales necesarios para manipular estos medicamentos, a la coordinación con el proveedor o a los requisitos de educación del paciente para estos medicamentos que la mayoría de las farmacias de su red no pueden cumplir. Estos medicamentos se enumeran en el sitio Web, el formulario y los materiales impresos del plan, así como en el Buscador del Plan de Medicamentos que Requieren Receta Médica de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad habitual de costos compartidos para ese medicamento, usted pagará el costo real, y no la cantidad mayor de costos compartidos. Si solicita una excepción al formulario para un medicamento y Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) aprueba dicha excepción, usted pagará el costo compartido de Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferidos por ese medicamento. Deducible de $0. Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta

20 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) que los costos totales anuales en medicamentos alcancen los $2,930: Farmacia de Venta Minorista Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos Co-pago de $7 por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. Co-pago de $21 por un suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel. Co-pago de $14 por un suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel. Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferidos Co-pago de $45 por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. Co-pago de $135 por un suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel. Co-pago de $90 por un suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel. Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferidos Co-pago de $84 por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. Co-pago de $252 por un suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel. Co-pago de $168 por un suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel. Nivel 4: Medicamentos Inyectables suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel.

21 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel. suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel. No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido de días. Comuníquese con el plan para obtener más información. Nivel 5: Medicamentos del Nivel de Especialidades suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel. suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel. No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido de días. Comuníquese con el plan para obtener más información. Farmacia de Atención a Largo Plazo Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos Co-pago de $7 por un suministro de un mes (34 días) de los medicamentos en este nivel. Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferidos Co-pago de $45 por un suministro de un mes (34 días) de los medicamentos en este nivel. Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferidos Co-pago de $84 por un suministro de un mes (34 días) de los medicamentos en este nivel.

22 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) Nivel 4: Medicamentos Inyectables suministro de un mes (34 días) de los medicamentos en este nivel. Nivel 5: Medicamentos del Nivel de Especialidades suministro de un mes (34 días) de los medicamentos en este nivel. Compra por Correo Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos Co-pago de $7 por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. Co-pago de $14 por un suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. Co-pago de $14 por un suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. Co-pago de $7 por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. Co-pago de $21 por un suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. Co-pago de $14 por un suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida.

23 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferidos Co-pago de $45 por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. Co-pago de $90 por un suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. Co-pago de $90 por un suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. Co-pago de $45 por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. Co-pago de $135 por un suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. Co-pago de $90 por un suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferidos Co-pago de $84 por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. Co-pago de $210 por un suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. Co-pago de $168 por un suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel,

24 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. Co-pago de $84 por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. Co-pago de $252 por un suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. Co-pago de $168 por un suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. Nivel 4: Medicamentos Inyectables suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel,

25 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido de días. Comuníquese con el plan para obtener más información. Nivel 5: Medicamentos del Nivel de Especialidades suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo preferida. suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. suministro de tres meses (90 días) de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. suministro de 60 días de los medicamentos en este nivel, adquiridos en una farmacia de compra por correo no preferida. No todos los medicamentos de este nivel están disponibles en este suministro extendido de días. Comuníquese con el plan para obtener más información. Brecha de Cobertura Después de que sus costos totales anuales en medicamentos alcancen los $2,930, usted recibe un descuento en los

26 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) medicamentos de marca y paga el 86% de los costos del plan por todos los medicamentos genéricos hasta que sus costos de desembolso anuales en medicamentos alcancen los $4,700. Cobertura Catastrófica Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos alcancen los $4,700, usted paga lo que sea mayor de: Coseguro del 5%, o bien, Co-pago de $2.60 por los medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca considerados como genéricos) y un co-pago de $6.50 por todos los demás medicamentos. Fuera de la Red Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedades cuando esté de viaje fuera del área de servicio del plan, donde no haya ninguna farmacia de la red. Es posible que usted deba pagar más que su cantidad habitual de costos compartidos si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, probablemente tendrá que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y enviar la documentación para recibir el reembolso de Health Net Seniority Plus Ruby (HMO). Cobertura Inicial Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el costo del plan del medicamento, menos los siguientes costos, para los medicamentos adquiridos fuera de la red, hasta que los costos de desembolso totales anuales en medicamentos alcancen los $2,930:

27 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos Co-pago de $7 por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. Nivel 2: Medicamentos de Marca Preferidos Co-pago de $45 por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. Nivel 3: Medicamentos de Marca No Preferidos Co-pago de $84 por un suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. Nivel 4: Medicamentos Inyectables suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. Nivel 5: Medicamentos del Nivel de Especialidades suministro de un mes (30 días) de los medicamentos en este nivel. Brecha de Cobertura Adicional Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el 14% del costo permitido por el plan para medicamentos genéricos adquiridos fuera de la red hasta que los costos de desembolso totales anuales en medicamentos alcancen los $4,700. Se le reembolsará hasta el precio con descuento para medicamentos de marca adquiridos fuera de la red hasta que los costos de desembolso totales anuales en medicamentos alcancen los $4,700. Cobertura Catastrófica Fuera de la Red Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos alcancen los

28 25. Medicamentos que Requieren Receta Médica para Pacientes Ambulatorios (continuación) $4,700, se le reembolsarán los medicamentos adquiridos fuera de la red hasta el costo del plan del medicamento menos su parte del costo, que es lo que sea mayor de: Coseguro del 5%, o bien, Co-pago de $2.60 por los medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca considerados como genéricos) y un co-pago de $6.50 por todos los demás medicamentos. 26. Servicios Dentales 27. Servicios de Audición Los servicios dentales preventivos (como una limpieza) no están cubiertos. Los audífonos y los exámenes auditivos suplementarios de rutina no están cubiertos. Coseguro del 20% por exámenes auditivos de diagnóstico. En general, los beneficios dentales preventivos (como una limpieza) no están cubiertos. Sin embargo, este plan cubre los beneficios dentales preventivos por un costo adicional (consulte "Beneficios Opcionales"). Co-pago de $0 por beneficios dentales cubiertos por Medicare. Los audífonos no están cubiertos. Co-pago de $10 por exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare. Co-pago de $10 por hasta 1 examen auditivo suplementario de rutina al año.