UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" MANEJO DE LAS HERIDAS TORACOABDOMINALES PENETRANTES DEL LADO IZQUIERDO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO, LARA SEPTIEMBRE AGOSTO CARLOS HUMBERTO VALENCIA Barquisimeto, 2002

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" MANEJO DE LAS HERIDAS TORACOABDOMINALES PENETRANTES DEL LADO IZQUIERDO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO, LARA SEPTIEMBRE AGOSTO Trabajo de Grado para optar al Título de Cirujano General Por: CARLOS HUMBERTO VALENCIA Barquisimeto, 2002

3 MANEJO DE LAS HERIDAS TORACOABDOMINALES PENETRANTES DEL LADO IZQUIERDO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO, LARA SEPTIEMBRE AGOSTO Por: CARLOS HUMBERTO VALENCIA Trabajo de Grado Aprobado BERNARDO ORTEGA BARQUISIMETO, 2002 iii 3

4 DEDICATORIA A Dios todopoderoso, siempre presente en mis pasos A mis padres y hermanos donde siempre he encontrado apoyo y amor A Carlos Luis y Luis Miguel quienes llenan de alegría y agradecimiento a la vida todos mis días A la memoria del Dr. Gozaine quien fue mi guía al inicio de este trabajo. iv 4

5 AGRADECIMIENTO A todos mis pacientes, esencia fundamental de nuestro aprendizaje. este trabajo. A mi tutor Dr. Bernardo Ortega por ser guía y consejero en la realización de Al personal de historias médicas por su profesionalismo. A la Profesora Eunice Ugel por sus consejos y orientaciones que me permitieron culminar este trabajo. A todos mis compañeros de postgrado, especialmente a mis hermanos Arnaldo, Carlos, José Antonio y Gilberto. trabajo. A Elizabeth Zúñiga por su valiosa colaboración en la transcripción de este Pineda. A todo el personal del Departamento de Cirugía del Hospital Antonio María A todos Gracias. v 5

6 INDICE Pág INTRODUCCIÓN... 8 Capítulo I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Objetivos A Objetivo General B Objetivos Específicos Justificación Alcances y Limitaciones Capítulo II MARCO TEÓRICO Capítulo III MARCO METODOLÓGICO Tipo de estudio Población Muestra Tipos de Muestreo Procedimiento Métodos e Instrumentos de Recolección de Datos Recursos Técnica de Análisis de Datos Capítulo IV RESULTADOS Capítulo V DISCUSIÓN Capítulo VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS vi 6

7 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO" MANEJO DE LAS HERIDAS TORACOABDOMINALES PENETRANTES DEL LADO IZQUIERDO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO "ANTONIO MARIA PINEDA". BARQUISIMETO, LARA SEPTIEMBRE AGOSTO RESUMEN Autor: Carlos Valencia Tutor: Bernardo Ortega Con el objetivo de conocer el manejo de las heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda se realizó el presente estudio de tipo descriptivo longitudinal prospectivo. La muestra estuvo constituida por 37 pacientes mayores de 13 años que ingresaron con herida toracoabdominal penetrante a la emergencia del centro mencionado en el periodo de Septiembre de 1999 a Agosto A estos pacientes se les llenó una ficha recolectora de datos a su ingreso y posteriormente se completó cada ficha con datos obtenidos de las historias clínicas. Los datos obtenidos fueron procesados en el paquete estadístico computarizado S.P.S.S. versión Los resultados más relevantes fueron una incidencia del 100 por ciento en el sexo masculino, promedio de edad de 26.7 años; principal síntoma de presentación dolor torácico y disnea (89.2 y 48.6%) respectivamente. El principal agente causal fue el arma blanca (59.5%); principal órgano lesionado el diafragma (45.9%) y bazo (29.7%); un 67.5% de los pacientes ameritó manejo quirúrgico y un 32.5% manejo médico exclusivo; la evolución fue satisfactoria con una sobrevida de 97.2%. Se concluye que el manejo de las heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el lapso estudiado es adecuado a pesar de no disponer de recursos usados en otros centros para este tipo de lesiones, como lo son la toracoscopia y la laparoscopia. vii 7

8 INTRODUCCIÓN Se consideran heridas toracoabdominales aquellas limitadas arriba por el 4to espacio intercostal y abajo por el margen costal. Su morbimortalidad es mayor que la de las heridas exclusivas de tórax, la mortalidad en lesiones por armas de fuego es de 37 % y es menor en las causadas por arma blanca. En las heridas toracoabdominales, el mismo agente vulnerante puede producir lesión diafragmática y penetrar tanto en la cavidad torácica como en la cavidad abdominal. (Rodríguez 1997). La incidencia de lesiones diafragmáticas varía de 10 a 20 % entre pacientes sometidos a laparotomía por trauma abdominal penetrante y de 70 a 90 % en pacientes con lesiones penetrantes a nivel torácico bajo izquierdo. Los hallazgos clínico y radiológicos asociados a lesión diafragmática por trauma toracoabdominal penetrante son poco relevantes y a menudo no diagnosticados. (D Angelico y Otros 1997). En los Estados Unidos esta entidad ocasiona la quinta parte de las muertes y en el hospital central universitario Dr. Antonio Maria Pineda en el año 1997 se presentó una incidencia de 24 casos de lesión diafragmática en pacientes con trauma toraco abdominal penetrante izquierdo. (Archivos Hospital Central 1998). En la emergencia general del hospital central universitario Dr. Antonio Maria Pineda de Barquisimeto, Estado Lara, no existen criterios uniformes en el Departamento de Cirugía en cuanto al manejo inicial de las heridas toracoabdominales del lado izquierdo; debido a los movimientos del diafragma durante la respiración, pueden ser tratadas inicialmente como heridas torácicas puras pasando desapercibidas lesiones de órganos intra-abdominales, principalmente cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y sin dolor abdominal. 8

9 .Por estas razones se llevó a cabo este estudio con el objetivo principal de determinar el manejo en general de los pacientes con heridas toraco abdominales penetrantes izquierdas en el lapso septiembre de 1999 a Agosto del La estructura formal del trabajo consta de cinco capítulos a saber: Capitulo I, referente a El Problema, en el cual se define el mismo, los objetivos planteados y se hace la justificación de la investigación. Capitulo II, referente al marco teórico, conceptualizando el tema de estudio. Capítulo III, correspondiente al marco metodológico, describiéndose lo referente a la naturaleza del estudio, metodología e instrumento de recolección de datos. Capítulo IV, se presentan los resultados. Capítulo V, donde se presenta la discusión. Capítulo VI donde se presentan las conclusiones y recomendaciones correspondientes. Al final se destacan las referencias bibliográficas y anexos respectivos. 9

10 CAPITULO I EL PROBLEMA Herida Toracoabdominal Penetrante lado izquierdo PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El riesgo de lesiones intraabdominal en presencia de un trauma penetrante en el tórax inferior es de 46 % para las heridas por armas de fuego y del 15 % para las de arma blanca. El hígado es el órgano más frecuentemente lesionado en las heridas por arma de fuego, mientras el colon y el estómago son más afectados por las armas blancas. Las heridas por armas blancas son más frecuentes del lado izquierdo, entre otras razones porque los agresores suelen ser diestros, y tienen una trayectoria generalmente toracoabdominal. Las heridas del lado izquierdo del diafragma son más graves que las derechas, ya que en el lado izquierdo la perforación de vísceras huecas aumentan el riesgo de sepsis. En las heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo, generalmente existe un trauma asociado el cual suele encontrarse en el tórax o en el abdomen superior, debido a la trayectoria esperada con este tipo de trauma. Los órganos involucrados suelen ser el bazo, hígado, estomago, pulmón, páncreas, corazón, pericardio y estructuras vasculares importantes. Las lesiones por armas de fuego transmiten una mayor energía que las cortopunzante y además los proyectiles pueden viajar a través de diferentes cavidades. Es por ello, que las lesiones asociadas son más comunes cuando el arma de fuego es el mecanismo agresor. Durante los movimientos respiratorios, el diafragma asciende en su porción anterior hasta el cuarto espacio intercostal en el lado derecho y hasta el quinto espacio 10

11 intercostal en el lado izquierdo. A nivel posterior ambos lados se elevan hasta el octavo espacio intercostal. En la emergencia del Hospital Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, Estado Lara, no existen criterios uniformes en el Departamento de Cirugía en cuanto al manejo inicial de las heridas toracoabdominales del lado izquierdo; conociendo los movimientos del diafragma durante la respiración, con frecuencia las lesiones son tratadas como torácicas puras pasando en ocasiones desapercibidas lesiones menores de órganos intraabdominales cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable. La importancia del presente estudio, es que permite conocer el manejo de este tipo de heridas en nuestro centro hospitalario así como su presentación clínica y evolución. Por las razones anteriores se llevo acabo este estudio de tipo descriptivo longitudinal prospectivo con la finalidad de determinar el manejo en general de las heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo en el HCUAMP durante el lapso Septiembre de 1999 a Agosto del año OBJETIVO GENERAL Determinar el manejo en general de las heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo en el HCUAMP durante el lapso Septiembre de a Agosto del OBJETIVOS ESPECIFICOS a) Determinar el cuadro clínico de presentación de heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo. b) Determinar el mecanismo causal de las heridas toracoabdominales del lado izquierdo. 11

12 c) Determinar los hallazgos radiológicos más frecuentes en las heridas toracoabdominales del lado izquierdo. d) Determinar los tipos de lesiones más frecuentemente asociados a las heridas toracoabdominales del lado izquierdo. e) Determinar el tipo de manejo, médico o quirúrgico, de las heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo. f) Determinar el pronóstico y la evolución a corto y mediano plazo de los pacientes con heridas toracoabdominales del lado izquierdo. g) Determinar las complicaciones más frecuentes a nivel torácico y a nivel abdominal en pacientes con heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo. JUSTIFICACION: El trauma toracoabdominal penetrante ocasiona la quinta parte de las muertes en las personas menores de 40 años en los E.E.U.U. El compromiso de estructuras vitales, principalmente cuando el agente causal es el arma de fuego, demanda una atención pronta y eficiente. (Rodríguez 1997). En el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda son atendidos los pacientes referidos de todos los puntos del estado Lara, así como de otros estados vecinos (Portuguesa, Yaracuy y Barinas) en algunas ocasiones. En el año 1997, el total de casos de lesión diafragmática en heridas toracoabdominales penetrantes fue de 24, en este centro hospitalario. (Archivo Hospital Central 1998). Por las razones anteriores se justifica el presente estudio para conocer el manejo de las heridas toracoabdominale penetrantes del lado izquierdo, en este centro hospitalario, en el periodo Septiembre 1999-Agosto

13 ALCANCES Y LIMITACIONES: El presente trabajo se limita a el número de pacientes que ingresaron a la emergencia general del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto con herida toracoabdominal penetrante del lado izquierdo en el período Septiembre1999-Agosto Una limitación importante es el número de pacientes que es bajo ya que se trata de un tipo de herida que involucra una zona anatómica determinada, pequeña y ubicada en el lado izquierdo, que muchas veces suele asociarse a lesiones en otras áreas anatómicas lo cual constituye criterio de exclusión en el presente estudio. Otra limitación encontrada fue el llenado incompleto de las historias clínicas por parte de los médicos responsables del manejo de los pacientes con este tipo de heridas. El alcance principal de este estudio es que puede servir de punto de referencia para realizar pautas de manejo para pacientes con heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo que acudan a la emergencia del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda y otros centros hospitalarios con características similares. 13

14 CAPITULO II MARCO TEORICO Las heridas toracoabdominales son aquellas en las que el mismo agente vulnerante puede producir lesión diafragmática y penetrar tanto en la cavidad torácica como en la abdominal. (Rodríguez 1997). Al dividir el tronco en tres zonas anatómicas, tenemos una zona intermedia que comprende el tórax inferior y el abdomen superior, la cual está delimitada por: a) Una línea horizontal que pasa a nivel de los pezones y del 5to espacio intercostal anteriormente y la punta de la escápula y el 7mo espacio intercostal posteriormente. b) El límite inferior del tórax son los bordes costales. c) El límite superior es la cúpula diafragmática que llega al 4to espacio intercostal durante la espiración Ante un paciente con un trauma penetrante toracoabdominal el cirujano debe tener en consideración tres aspectos: a) Evaluar y tratar el hemo-neumotórax. Al respecto es recomendable el uso profiláctico de un tubo de drenaje torácico a pesar de la falta de evidencia de lesiones intratorácica. b) Evaluar y tratar las lesiones intraabdominales. En los pacientes con lesiones toracoabdominales por arma de fuego la laparotomía se impone. Cuando el agente causal es por arma blanca, la conducta de realizar una laparotomía dependerá del estado hemodinámico del paciente, signos de irritabilidad

15 peritoneal, o del resultado del lavado peritoneal en caso de que el paciente este asintomático. c) Cierre de la brecha diafragmática. El diafragma es lesionado en 10 a 20 % cuando la etiología del trauma toracoabdominal es penetrante. Una lesión al diafragma es asociada con un traumatismo severo, pero el diagnóstico de esta entidad es sumamente difícil en muchas ocasiones. (D Angelico y Otros 1997). El diagnóstico temprano es extremadamente importante, ya que los casos que son detectados tardíamente son asociados con un alto índice de morbilidad y mortalidad, debido a hernias y estrangulamientos de vísceras con una frecuencia del 15 al 30 %. (Moore 1985). La primera descripción de trauma al diafragma es atribuida a Sennertus en 1541, en un reporte de autopsia. Ambrose Paré describió los dos primeros casos postmortem de hernia diafragmática traumática, con hernia de órganos abdominales en el siglo XVI. El primer diagnóstico de un paciente con esta entidad fue hecho en por Bowdeth; y el primer reporte de una laceración diafragmática reparada exitosamente es atribuida a Rioth en (Feliciano y Otros 1998) El diagnóstico de lesión al diafragma es difícil y pocas veces obvio. Esta lesión puede pasar inadvertida con el uso de todos los procedimientos diagnósticos disponibles incluyendo cirugía. Cuando no es detectada inicialmente, hernias diafragmáticas pueden ser sintomáticas semanas o años después del trauma inicial. (Demetriades 1988) Estos síntomas pueden complicarse si la hernia llega a estrangularse o encancerarse aumentando considerablemente la morbilidad y la mortalidad. Por ser un diagnóstico poco frecuente, se requiere de un alto índice de sospecha para un Dx correcto. El índice de mortalidad relacionado con lesión del diafragma es de alrededor del 10 % en victimas de trauma penetrante. La causa de muerte en la mayoría de estos pacientes es debido a las lesiones asociadas y no al diafragma per se. Los pacientes con trauma al diafragma permanecen en la unidad de terapia intensiva un promedio 15

16 de 4 a 9 días y requieren de 3 a 5 días de ventilación mecánica, lo que demuestra la severidad de las lesiones asociadas al daño diafragmático en estos pacientes. (Meyer 1993). Las complicaciones postoperatorias son muy frecuentes en pacientes con lesión al diafragma y fluctúan entre un 60 % y un 100 %, dependiendo de la definición de las complicaciones. La mayoría de estas complicaciones, también ocurren debido a las lesiones asociadas. Hay evidencia de que las complicaciones postoperatorias son menores si el trauma al diafragma es reparado en menos de 24 horas. Las complicaciones más vistas con este tipo de lesión son de origen pulmonar e infeccioso. Neumonía o absceso intraabdominal, son las más comunes. La lesión al nervio frénico con parálisis del diafragma es poco común, la esplenosis intratorácica ha sido reportada en pacientes con lesiones diafragmáticas no diagnosticadas en el período agudo y pueden causar el crecimiento de masas intratorácicas. La verdadera incidencia del diagnóstico tardío de lesión diafragmática no se conoce a ciencia cierta, debido a la falta de seguimiento y desconocimiento de la lesión inicial, sin embargo, se estima que ocurre en un 5 al 30 % de los pacientes con trauma diafragmático. (Saber y Otros 1986). Se cree que en pacientes con trauma penetrante, el diagnóstico tardío puede ocurrir con una mayor incidencia debido al tamaño pequeño de la laceración y al tiempo que tomaría en agrandarse para dar paso a la hernia y obstrucción o estrangulamiento. El diagnóstico tardío es más común en el lado izquierdo debido a la protección del hígado en el lado derecho y la ausencia de signos clínicos o síntomas. Ochenta por ciento de estos pacientes, son diagnosticados en los primeros tres años del trauma inicial. (Saber y Otros 1986). La mayoría de estos pacientes presentan síntomas de dolor epigástrico o torácico crónico o intermitente y pueden tener síntomas de obstrucción intestinal intermitente. Un número importante de estos pacientes se presentará con síntomas más agudos de dolor precordial o torácico que puede ser confundido con infarto del miocardio. Esto ocurre cuando hay una estrangulación de vísceras en el tórax y los hallazgos en el 16

17 examen abdominal son mínimos. Otras presentaciones pueden ser obstrucción del intestino grueso, taponamiento pericárdico, cuando hay hernia en el pericardio, neumotórax fecal, hernia intercostal y neumotórax a tensión. (Lacayo y Otros 1993; Maddem y Colaboradores 1989) La mortalidad de esta entidad hernia diafragmática-es de alrededor del 20 % por la encarceración y de un 40 al 57 % por la estrangulación. Es por esto, que el diagnóstico temprano y la reparación quirúrgica adecuada son de primordial importancia para disminuir las complicaciones del paciente traumatizado con lesión al diafragma. La herida cortopunzante del lado derecho aislada no es asociada con lesión diafragmática de importancia, ya que no se ha reportado ningún caso de herida tardía en la literatura secundaria a lesión por arma blanca en el tórax derecho. En el Hospital Central Antonio María Pineda" de Barquisimeto, la conducta ante un paciente con trauma toracoabdominal por arma de fuego e inestabilidad hemodinámica o signos de irritación peritoneal es la laparotomía. Sin embargo, en pacientes con herida toracoabdominal por arma blanca, sin evidencia de lesión intraabdominal y hemodinámicamente estable el manejo conservador es la rutina; en esta última circunstancia en los grandes centros de trauma ese manejo conservador se acompaña del uso de la laparoscópia y la toracoscópia para el Dx de la lesión diafragmática. De estas últimas herramientas no se disponen en el HCUAMP, en donde el total de casos de lesión diafragmática en el año de fue de 24. Recientemente se ha reportado una alta sensibilidad en el diagnóstico de lesión diafragmática con la exploración digital. (Azuaje y Otros 2000) Por las razones expuestas se llevó a cabo el presente estudio de tipo descriptivo longitudinal prospectivo, con el objetivo de determinar el manejo de los pacientes con trauma toracoabdominal penetrante del lado izquierdo, haciendo énfasis en la incidencia de lesión diafragmática y el diagnóstico de dicha entidad careciendo de herramientas diagnósticas como la toracoscópia y la laparoscópia en la sala de 17

18 emergencia del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, Estado Lara. 18

19 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO TIPO DE ESTUDIO Descriptivo longitudinal Prospectivo. POBLACION Pacientes masculinos y femeninos mayores de 13 años que acuden a la emergencia general del HCUAMP con heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo. MUESTRA Estuvo constituida por 37 pacientes seleccionados a conveniencia con las características anteriormente expuestas, se excluyeron pacientes con heridas en otras zonas diferentes a la especificada. TIPO DE MUESTREO No probabilístico a conveniencia, escogidos en base a la opinión del investigador, quien seleccionó solo a los pacientes que ingresaron con heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo y descartó aquellos que asociaban otro tipo de lesiones o que ingresaron en otros centros asistenciales con igual patología y en mismo lapso de tiempo.

20 PROCEDIMIENTO A los pacientes seleccionados se les solicitó firmar una autorización ( ver anexo ) para ser incluidos en el presente estudio. Cuando sus condiciones clínicas no lo permitían se le solicitaba al familiar responsable del paciente la firma de la autorización. A continuación se anotaban en la ficha colectora de datos ( ver anexo ) los datos de identificación del paciente, numero de historia, fecha y hora de ingreso y se interrogaba sobre el desencadenante de la herida y tipo de arma. A continuación se ubicaba al paciente en una categoría de estado clínico a su ingreso para lo cual se utilizaron los siguientes parámetros: Bueno: Sin alteración de los signos vitales ni otra sintomatología, excepto dolor en el sitio de la herida. Regular: Pulso entre 100 y 110 pulsaciones por minuto, tensión arterial sistólica entre 100 y 110 mmhg y tensión arterial diastólica entre 60 y 70 mmhg, palidez cutánea y frecuencia respiratoria de 16 a 24 por minuto así como ausencia de dolor abdominal. Malo: Alteración mayor de los signos vitales, dificultad respiratoria, palidez cutánea y/o dolor abdominal. El manejo del paciente siempre estuvo a cargo del equipo quirúrgico de guardia. Se tomo nota de la conducta seguida con cada paciente a su ingreso a sala de emergencia así como de los síntomas que presentaban. Posteriormente se gestionaron los permisos en el Departamento de Historias Medicas para revisar las historias correspondientes a los pacientes seleccionados y trimestralmente se anotaron los datos de los ítemes restantes de la ficha recolectora, ósea lo concerniente a conducta quirúrgica, hallazgos operatorios, complicaciones, sobre vida y evolución de los pacientes seleccionados. 20

21 Los datos obtenidos de las fichas fueron llevados a una sábana de datos a partir de la cual se realizaron las diferentes tablas y con los resultados obtenidos se procedió al análisis de los mismos para posteriormente elaborar las conclusiones y recomendaciones. METODOS E INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS La técnica utilizada para recoger los datos es un instrumento de anotación o ficha de recolección de datos en el cual quedaron recopilados los datos obtenidos de las historias clínicas de los pacientes ingresados con heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda en el lapso Septiembre 1999-Agosto La ficha de recolección de datos consta de las siguientes partes: Una primera parte donde se anotan todos los datos que identifican al paciente, incluyendo nombre, edad, sexo, número de historia y otros. En un segundo punto se anota el tipo de arma causante de la herida. En un tercer punto se anota el estado clínico del paciente al ingreso al centro hospitalario así como el tiempo entre el accidente y el ingreso. En un quinto punto se anota la conducta al ingresar el paciente. En un sexto punto se anota lo relacionado al diagnóstico y fundamento de conducta médica o quirúrgica la cual se detalla en el punto siguiente en lo referente a la clínica. En un octavo punto se describen los hallazgos positivos cuando se toma una conducta quirúrgica. A continuación se anota el tipo de tratamiento quirúrgico realizado. Los tres últimos puntos permiten anotar si se presentó alguna complicación y el tipo de esta así como la sobre vida y evolución del paciente. RECURSOS Los recursos con los cuales se contó para realizar esta investigación fueron los siguientes: a. Físicos: 21

22 1. Área Física del servicio de emergencia y quirófanos del Hospital Central Antonio María Pineda. 2. Áreas de hospitalización de los servicios de cirugías de hombres y mujeres de este centro. b. Materiales 1. Ficha recolectora de datos elaborada por el autor. 2. Historias médicas de los pacientes en estudio. 3. Computador personal, papelería y artículos de oficina. c. Humanos: 1. Residentes del postgrado de cirugía general del Hospital Central Antonio María Pineda" durante el período Septiembre de 1999 a Agosto del Personal médico del servicio de emergencias del Hospital Central Antonio María Pineda". 3. Personal del departamento de cirugía de dicho centro. 4. Personal de enfermería de los servicios de emergencia, quirófanos y hospitalización de dicho centro. 5. Personal de archivos de historias médicas. ANALISIS Los datos obtenidos fueron procesados en el paquete estadístico computarizado SPSS versión 10.0 y luego presentados en tablas y gráficos estadísticos las medidas utilizadas fueron los números absolutos y porcentuales. 22

23 CAPITULO IV RESULTADOS Cuadro N 1 Pacientes con herida toracoabdominal lado izquierdo según promedio de edad. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Promedio Desviación Estándar Puede observarse que para el lapso Septiembre 1999-Agosto 2000 los pacientes que ingresaron al Hospital Central Universitario Antonio María Pineda presentaron un promedio de edad de 26.7 años con una desviación estándar de 8.2 lo que demuestra que esta patología involucra principalmente personas jóvenes. 23

24 Cuadro N 2 Pacientes con herida toracoabdominal lado izquierdo según grupo etário. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda EDAD (años) N % y más TOTAL Fuente: Historias Médicas Puede observarse que la incidencia fue mayor en el grupo etário de 19 a 30 años y en menor porcentaje en pacientes mayores de 31 años 24

25 Cuadro N 3 Pacientes con herida toracoabdominal según cuadro clínico. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda CLINICA N % DOLOR TORÁCICO DISNEA SHOCK DEFENSA ABDOMINAL Fuente: Historia Médica N = 37 PALIDEZ Puede observarse que el 89.2% de los pacientes con herida toracoabdominal penetrante durante el lapso Septiembre 1999-Agosto 2000 presentaron como síntoma dolor torácico, en un 48.6% presentaron disnea y en menor porcentaje presentaron otros síntomas como shock, defensa abdominal y palidez. 25

26 Cuadro N 4 Pacientes con herida toracoabdominal penetrante lado izquierdo, según tipo de arma. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda TIPO DE ARMA N % BLANCA FUEGO OTRA Fuente: Historia Médica TOTAL Puede observarse que el mayor porcentaje corresponde a arma blanca para un 59%. En un menor porcentaje correspondió a arma de fuego para un 37.8% y sólo un caso correspondió a otro tipo de arma (pico de botella ) para un 2.7% 26

27 Cuadro N 5 Pacientes con herida toracoabdominal penetrante, lado izquierdo, según hallazgos radiológicos. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. HALLAZGOS RADIOLÓGICO N % NEUMOTORAX HEMOTORAX OTROS Fuente: Historia Médica N = 17 NOTA: SE EXCLUYERON 20 PACIENTES POR NO TENER ESTUDIO RADIOLÓGICO Se puede observar que el principal hallazgo radiológico correspondió a hemotórax para un 52.9%. En un menor porcentaje presentaron neumotoráx para 35.3% y en menor porcentaje (17.6 ) presentaron otros hallazgos radiológicos como hemoneumotoráx y neumoperitoneo. Es importante recalcar que se excluyeron 20 pacientes por no tener estudio radiológico. 27

28 Cuadro N 6 Pacientes con heridas toracoabdominal penetrantes lado izquierdo, según órgano lesionado. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. ORGANO LESIONADO N % DIAFRAGMA BAZO ESTOMAGO COLON HIGADO PULMON PERICARDIO YEYUNO RIÑON Fuente: Historia Médica N = 37 Se puede observar que el principal órgano lesionado en los pacientes estudiados corresponde a el diafragma para un 45.9% seguido por el bazo en un 29.7%. El menor porcentaje observamos lesión de estómago en un 16.2%. Otros órganos como hígado, pulmón, riñón y asas intestinales se encontraron lesionadas en porcentajes menores al 10%. 28

29 Cuadro N 7 Pacientes con heridas toracoabdominal penetrante lado izquierdo según evolución y sobre vida. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. SOBREVIVIDA EVOLUCION SI NO T O T A L N % N % N % SATISFACTORIA TORPIDA TOTAL Fuente: Historia Médica Puede observarse que en su mayor porcentaje (94.6) presentaron una evolución satisfactoria e igualmente un alto porcentaje (97.2) de sobre vida 29

30 Cuadro N 8 Pacientes con herida toracoabdominal penetrante lado izquierdo según estancia hospitalaria. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda DIAS DE HOSPITALIZACION N % Fuente: Historia Médica TOTAL Se puede observar que el mayor porcentaje de pacientes permanecieron hospitalizados entre 3 y 6 días y un pequeño porcentaje presentó estancia hospitalaria prolongada. 30

31 Cuadro N 9 Pacientes con herida toracoabdominal lado izquierdo según manejo médico o quirúrgico. Hospital Central Universitario Antonio María Pineda N % Quirúrgico Laparatomía Exploradora Toracotomía Abierta Médico Toracotomía Cerrada Fuente: Historia Médica Se puede observar que un gran porcentaje de pacientes (67.5%) fueron sometidos a manejo quirúrgico siendo este principalmente laparotomía exploradora. A todos los pacientes se les colocó tubo de tórax. 31

32 CAPITULO V DISCUSIÓN El presente estudio nos permite determinar el manejo en general de los pacientes con heridas toracoabdominales penetrantes del lado izquierdo en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda en el lapso Septiembre Agosto Al igual que en la literatura relacionada (Rodríguez 1997; D Ángelica y Otros) la incidencia es mayor en el sexo masculino-en el presente estudio del 100%- relacionado muy probablemente a al mayor relación de dicho sexo con hechos delictivos y de violencia. Igualmente, la incidencia es mayor en el grupo etário joven-19 a 24 y 25 a 30 años-lo cual coincide con los estudios de Rodríguez, Demetriades, Ferrada y en nuestra población con los estudios de Anzola y Baez lo cual demuestra que este problema afecta principalmente a la población en su etapa de mayor productividad. En relación al mecanismo causal en su mayoría se trata de arma blanca y en segundo lugar, con un porcentaje importante (37.8%) esta arma de fuego lo cual en cierta forma evidencia el escaso control que existe sobre el porte de armas en la población objeto de estudio. Estos hallazgos coinciden con los de Ferrada y Rodríguez y en nuestro medio con los estudios de Anzola, Baez y Moore. En cuanto al cuadro clínico de presentación el síntoma predominante fue el dolor abdominal (89.2%) y la disnea (48.6%); coincidentes estos hallazgos con otros estudios similares (Rodríguez 1997; Ferrada 1988; Azuaje 2000). En el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, los hallazgos clínicos son la base para decidir el manejo médico o quirúrgico en la mayoría de los casos estudiados, 32

33 principalmente la presencia de signos de shock asociados a dolor abdominal. La diferencia de otros estudios (Azuaje, Baez) los hallazgos radiológicos no fueron determinantes para la decisión de manejo quirúrgico y de hecho a 20 pacientes no se les realizó estudio radiológico. En relación al tipo de manejo, en el presente estudio, la mayoría de los pacientes (66%) ameritaron manejo quirúrgico contra un 34% que no requirió manejo quirúrgico. El manejo quirúrgico fue principalmente laparotomía y en un pequeño porcentaje de pacientes toracotomía abierta. Resultados similares reportan Azuaje y Jacobson en un estudio reciente realizado en Indianapolis. Es importante recalcar que la mayoría de estas decisiones de manejo quirúrgico se basaron en los Hallazgos clínicos, principalmente lo relacionado a signos de shock y la presencia de dolor abdominal; en 02 casos ayudó a la toma de decisión quirúrgica el hallazgo de paracentesis (+) y en otro caso aislado la presencia de epiplocéle. En forma similar se realiza el manejo del trauma toracoabdominal penetrante en el Hospital Universitario Dr. Evaristo García de Calí-Colombia (anexo N 02 ) siendo la presencia de shock suficiente para llevar el paciente a quirófano y realizar laparotomía. En países desarrollados, el manejo médico de esta entidad incluye el uso de laparoscopia y/o toracoscopia cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable pero se sospecha de lesión de diafragma o de órganos intraabdominales. Recientemente un estudio reportó el uso de la exploración digital en la herida para descartar lesión de diafragma, siendo el mismo de una alta sensibilidad (Azuaje 2000). En relación a los órganos más frecuentemente lesionados, en el presente estudio se reportan diafragma, bazo, estómago y colon principalmente lo cual coincide con los estudios de Rodríguez, Ferrada, Moore, Feliciano, Demetriades, Meyer, Anzola y Azuaje y lo cual recalca la mayor morbilidad de las heridas toracoabdominales del lado izquierdo, destacando la posibilidad de presentarse como 33

34 complicación tardía la hernia diafragmática cuando la lesión inicial no es adecuadamente diagnosticada y tratada; a diferencia de las heridas toracoabdominales penetrantes del lado derecho don de el hígado impide que esta particular complicación-hernia diafragmática-ocurra. Finalmente, en lo relacionado a la evolución, se evidencia que esta entidad evoluciona en la mayoría de los casos en forma favorable lo cual se puede constatar en este estudio por una estancia hospitalaria relativamente corta con un promedio de 5 días, similares hallazgos reportan los estudios de Baez y Azuaje. Asimismo, en el presente estudio la mortalidad fue muy baja-un solo paciente-con un porcentaje de 2.8%. También habla de la evolución satisfactoria el promedio de 03 días para el retiro del tubo de tórax. 34

35 CAPITULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSION A pesar de que en el hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda no se utilizan recursos como toracoscopia ni laparoscopia en el manejo del paciente con herida toracoabdominal penetrante izquierdo, el manejo actual, cuyo soporte es fundamentalmente la clínica, es adecuado y se evidenció por la evolución satisfactoria en la gran mayoría de pacientes incluidos en este estudio. RECOMENDACIONES a) Es recomendable la creación de una Unidad de Trauma Shock con infraestructura y personal capacitado ya que este tipo de heridas conllevan un riesgo importante para la vida del paciente por su ubicación anatómica y relación con estructuras vitales. b) Se recomienda continuar utilizando la toracotomía cerrada como medida terapéutica en la resolución de casos de hemotórax o neumotórax y en los casos donde se evidencia lesión de diafragma ya que es de efectividad comprobada en el drenaje de la cavidad pleural. c) Se recomienda mantener la conducta de llevar a quirófano a todo paciente con herida toracoabdominal penetrante que asocie signos clínicos de shock y dolor abdominal. d) Se recomienda insistir con las médicos residentes responsables del manejo del paciente en el correcto llenado de las historias clínicas ya que esto beneficia a 35

36 todos al permitir realizar estudios posteriores sin limitaciones por falta de datos en las historias. e) Se recomienda realizar estudios similares con seguimiento a mayor plazo para determinar la incidencia de complicaciones tardías importantes como por ejemplo la hernia diafragmática. 36

37 BIBLIOGRAFIA Rodriguez Federico, M Manejo del Paciente Politraumatizado. Editorial Ávila. Caracas. pp D Angelica, M. Morgan, A. Barba, C. Trauma del Diafragma. En Trauma. Rodriguez, A. Ferrada, R. (Editores). Sociedad Panamericana de Trauma pp Rodriguez, A y Ferrado, R. Trauma. Sociedad Panamericana de Trauma. Cali. Colombia Moore, E. Marx, J.A: Penetrating abdominal wound: rationale for exploratory laparotomy. JAMA (18): Malangoni, N. A; Miller, F, B. Crayer, T.M. et al: Management of penetrating pelvic trauma. Am Surg pp Feliciano, D. Bitando, G. Beall, Arthur: Deleyed Diagnostg of injuries to the diafragm after penetrating wounds. J. Trauma, Vol Pp : Demetriades, D. Kakoyianniz. S. et al: Penetrating injuries of the diaphragm. Br.J surg : Meyer, B.F.; Mc Cabe, C.J. Traumatic diaphragmatic hernia: occult maker of serious injury. Annals of surgery 1.993; 218: Saber, W.L; Moore E.E; Hopeman, A.R. Delayed Presentation of Traumatic Diaphragmatic hernia. The Journal of Emergency Medicine. 1986; 4:1-7. Lacayo, L, Taveras, J.M, Sosa, N. Tensión Fecal Pneumothorax in a post partum patient. Chest : Madden, M.R, Paull DE et al. Occult diaphragmatic injury from stab wounds to the lower chest and abdomen. Trauma : Archivo de Historias Médicas. HCUAMP Barquisimeto-Venezuela. Rafael Azuaje, MD.,Lewis Jacobson, MD.,F.A.C.S., Gerardo Gomez, MD., F.A.C.S.., Clark Simons, MD. Evaluation of stab wounds to the flank and back: A 10 year Review. Indianapolis. Trauma

38 Gonzáles, José M. Evaluación de la laparotomía obligatoria como conducta en las heridas abdominales penetrantes. Barquisimeto. Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado, 1982 Báez, Arnaldo Traumatismo torácico complicado en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto U.C.L.A

39 ANEXOS 39

40 CURRÍCULO VITAE Carlos Humberto Valencia Candidato al título de especialista en Cirugía General Tesis: manejo de paciente con herida Toracoabdominal penetrante lado izquierdo. Septiembre Agosto Hospital Central Antonio María Pineda Médico General, UCLA Noviembre Docente Decanato de Medicina, UCLA, Departamento de Ciencias Morfológicas Postgrado de Cirugía General

41 AUTORIZACION Yo,, Cédula de Identidad Número: autorizo a los médicos del Departamento de Cirugía del HCUAMP para incluirme en el estudio titulado "Manejo de las heridas toracoabdominales penetrantes del lado izqueirdo" Firma Fecha: / /