Conferencista: Julio Alberto Sáenz Beltrán

Transcripción

1 Conferencista: Julio Alberto Sáenz Beltrán

2 Año Colombia Panamá Fuente: Banco Mundial

3 Gasto Total en salud como porcentaje del PIB 5,9% (BM). Otras fuentes: mas del 8%. Gasto publico en salud como porcentaje del gasto total en Salud 83,9%

4 Porcentaje Aumento de los Recursos del Sistema Gasto Total en Salud/PIB Fuente: Cuentas de Salud. Barón 2006 Valor de un punto del PIB: 2.83 billones (pesos constantes 2003).

5 Colombia Panama

6 Población con afiliación a la Seguridad Social Población Régimen Contributivo Población Régimen subsidiado de 2010: Otros regímenes: Población no asegurada

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8 Distintivo de habilitación Observatorio de calidad: publicación periódica de indicadores de calidad en pagina web Ranking de EPS y de IPS Norma técnica nacional de seguridad del paciente Fármaco-vigilancia Tecno vigilancia Vigilancia epidemiológica de la atención en salud

9 En los 17 primeros lugares se encuentran cuatro (4) Instituciones privadas de Colombia: 1. Fundación Santa Fe de Bogotá: 3 2. Fundación Valle de Lilly: 8 3. Fundación Cardio-Infantil: San Vicente de Paúl: 17 En el puesto 22 y 35, dos Entidades publicas: El General y la Clínica León XIII En total 13 Instituciones: El 28,8%

10 1. Modelo de aseguramiento 2. Participación del sector privado en el aseguramiento y en la prestación 3. Existencia de un plan de beneficios POS que: Hace explicito derecho del afiliado y delimita la responsabilidad de la EPS como aseguradora Permite priorizar el uso de los recursos Permite costear los servicios

11 Definición de una prima de seguros (UPC), la cual debe cubrir los costos del POS y su administración Indefinición de limites de POS: Decisiones de los jueces sobre servicios de salud fuera del POS: NO-POS Generación de recobros por estos servicios: Incremento desbordado del gasto Incentivo a practicas corruptas Incremento rápido y con alcances muy importantes de las EPS para negociar y luego imponer condiciones

12 Gobierno EPS IPS Planeación Regulación Supervisión (IVC) Financiamiento Afiliación Protección financiera Organizar y garantizar los servicios de salud para su población (red) Verificar calidad de los servicios de los prestadores (auditoria médica) Gestión del riesgo en salud Gestión de costos - Búsqueda de eficiencia Profes. Salud Prestar servicios de salud Prestar servicio s de salud Prestar servicios de salud

13 Sector Seguridad Social Publico/Privado Privado Fuentes Contribucion es Obligatorias de los afiliados Impuesto s Generales Contribucion es Patronales Fondos, Petróleo y SOAT Cuotas recuperació n Régimen Subsidiado Copagos y cuotas moderador as Pagos de Bolsillo Fondos Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA Compradores Regímenes Especiales EPS: Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Seguros Privados Proveedores Proveedore s de Regímenes Especiales IPS Instituciones Prestadoras de Servicios Empresas Sociales del Estado IPS Usuarios Trabajadores de Regímenes Especiales Personas sin capacidad de Pago, Régimen Subsidiado Asalariados y trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores a un salário mínimo régimen contributivo Clase alta y sectores sin cobertura

14 Elemento del aseguramiento Selección del riesgo Seguro tradicional de reembolso Aseguradora selecciona riesgo a asumir EPS La EPS no selecciona el riesgo, afilia a todos Voluntad del tomador Sistema voluntario Sistema obligatorio Alcance de la cobertura Establecida por asegurador Definida por el Estado Prima Establecida por asegurador Definida por el Estado Deducibles Pacto asegurador-tomador Definidos por el Estado Gestión de riesgo Énfasis indemnizatorio Énfasis preventivo Gestión del costo Gestión de prestadores Reembolso Baja intensidad Búsqueda de eficiencia (control de frecuencias y tarifas) Elemento crítico para las EPS

15 En Colombia Shock de salud Porcentaje de personas que caen debajo de la línea de pobreza por enfermedad No Afiliados Ambulatorio 5,0% 4,2% Hospitalario 14,0% 4,1% Fuente: Encuestas de Hogares y Calidad de Vida Afiliados al Régimen Subsidiado Probabilidad de caer en la pobreza por efecto de una enfermedad es marcadamente menor entre los afiliados al Régimen Subsidiado.

16 El aseguramiento esta a cargo de la EPS El Objetivo del SGSSS es que los beneficios de los regímenes subsidiado y contributivo lleguen a ser los mismos. Cada EPS conforma y ofrece a sus afiliados una red de IPS públicas y/o privadas: Consultorios Laboratorios Hospitales Profesionales que ofrecen servicios de atención a la salud.

17 La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es obligatoria, a través de: Las entidades promotoras de salud (EPS): reciben las cotizaciones Las instituciones prestadoras de servicios (IPS): ofrecen el Plan Obligatorio de Salud (POS) o el POS-S para los afiliados al régimen subsidiado.

18 Régimen Contributivo Asalariados y pensionados Independientes con ingresos iguales o superiores a un salario mínimo. (270 USD) Régimen Subsidiado Regímenes Especiales Fuerzas Militares Policía Nacional Congreso de la Republica Empresa Colombiana de Petróleos (ECOPETROL) Magisterio Universidades públicas

19 Contribución obligatoria : 12.5% de ingresos laborales. Los trabajadores independientes deben pagar la totalidad de la contribución sobre el 40% de los ingresos, no inferior a un salario mínimo Asalariados o pensionados 4% de su salario. El empleador (o pagador de pensión) 8.5% restante.

20 EPS Responsabilidad por la gestion de riesgos en salud Afiliar y registrar a los usuarios Recaudar las cotizaciones Organizar y garantizar la prestación del POS. Garantizar la red prestadora de servicios

21 Identificación de población competencia municipal, mediante encuestas del Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los Programas Sociales (SISBEN). FOSYGA Recursos RS 0,17 puntos porcentuales provenientes de la cotización del régimen contributivo, 1,5 puntos de los regímenes especiales y 1,0 puntos de las cotizaciones de pensionados.

22 Atención inicial de urgencias Atención al recién nacido Consulta médica general y odontológica. La consulta médica especializada Exámenes de laboratorio Medicamentos Hospitalización

23 Intervenciones quirúrgicas de baja complejidad Tratamientos de rehabilitación física Diversas terapias, prótesis y órtesis Atención de algunas enfermedades de alto costo

24 Trabajadores asalariados e independientes afiliados a las EPS Recursos Fiscales Empleadores.

25 Cuotas moderadoras: Financian el sistema Regulan la utilización de los servicios y estimular su uso racional Promueven la inscripción de los afiliados en los programas de atención integral. En el régimen contributivo, el afiliado cotizante no está obligado a hacer copagos por atención hospitalaria, pero sí los miembros de su núcleo familiar.

26 Se reúnen en el FOSYGA, que redistribuye a las EPS según la cantidad de afiliados que tienen en cada uno de los dos regímenes. En el caso del subsidiado, los recursos del FOSYGA se suman a las trasferencias fiscales de la Nación a los municipios para completar la financiación de los servicios.

27 Las EPS a su vez pagan los servicios a las IPS bajo diferentes modalidades: retrospectivo por evento prospectivo por grupo diagnóstico por capitación a los prestadores de ciertos servicios.

28 Los prestadores se constituyen legalmente en IPS públicas o privadas, pueden ser desde médicos individuales hasta grandes hospitales o clínicas. Decreto 1011 de abril 3 de 2006 las IPS son los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud.

29 Institucional Privado Para los afiliados al sistema de seguridad social Los medicamentos son entregados por las IPS (normalmente los hospitalarios) o por farmacias adscritas a la EPS del afiliado (normalmente los ambulatorios), y no existe ninguna posibilidad de sustitución entre medicamentos. El médico prescribe el medicamento bajo su nombre genérico o marca y el consumidor toma la decisión de comprar uno u otro motivado por precio, fidelidad, etc

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31 1. Mejorar el acceso a los servicios de salud. 2. Mejorar la calidad de la atención en salud. 3. Generar eficiencia en la prestación de servicios de salud 4. Sostenibilidad financiera de hospitales públicos

32 En Colombia, se encuentra reglamentada por varias normas: Ley 100 de 1993: Los prestadores se constituyen legalmente en IPS públicas o privadas, desde médicos individuales hasta grandes hospitales o clínicas. Publicas: Empresas Sociales del Estado (ESE) Nacionales, Departamentales y Municipales

33 Existe la Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud, Código de sismo-resistencia para IPS Requisitos de información de Prestación (RIPS) Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad Habilitación, Acreditación, Auditoria de Calidad, Sistema Información de calidad Seguridad del paciente...riss

34 Entidades autónomas: administrativa y financieramente Presupuesto pre- aprobado por CONFIS Territorial Aprobado por Junta Directiva quien también controla la ejecución y modificaciones Función: prestar servicios de salud y aportar a la rentabilidad económica y social Junta Directiva tripartita como máximo órgano de gobierno Sector político administrativo Sector Científico Comunidad de usuarios

35 Plantas de personal: Funcionarios de periodo fijo Funcionarios de libre nombramiento y remoción Funcionarios en carrera Administrativa Trabajadores oficiales Financiamiento: Venta de servicios a EPS y Entes Territoriales Recursos de capital Proyectos especiales

36 Estructura Junta directiva Revisoría Fiscal Gerencia Subgerencias: Científica y Administrativa/financiera Instancias de planeación, Calidad, Control Instancias de manejo de recursos: humanos, físicos, de información

37 Gerente: Perfil definido normativamente Selección por meritocracia: Universidades o entidades especializadas en procesos de seleccion Periodo fijo Sujeto a planes de gestion Cargos directivos: libre nombramiento y remocion

38 Instancias de control: Control interno Revisoria Fiscal Direccion territorial de salud Control politico: legislativo territorial Ministerio Publico Contralorias Superintendencia Nacional de Salud Defensoria del pueblo

39 Crecimiento muy rapido de hospitales de baja complejidad y algunos de alta complejidad No se crean nuevos empleos formales: precarización de la vinculación laboral, florecimiento de Cooperativas de Trabajo Asociado Perdida de competitividad de los hospitales públicos en general y mas aun los de mediana complejidad: tarifas, integración vertical de las EPS Entrega en operación a Prestadores privados

40 Crecimiento de cuentas por cobrar con Entidades Responsables del pago de servicios Iliquidez Crisis Reestructuración: Conformación de redes Convenios de gestion para créditos condonables a 10 años: aproximadamente 25% del total de ESE y por mas de un billón COP Metodología de Clasificación de riesgo financiero TLC con USA y desmonte de Cooperativas y otras forma de vinculación precaria

41 Año Baja Compleji dad Mediana Complejid ad Alta Complejid ad Sin definir Total Variació n 06/11 35,7 13,0-0,7-30,5 24,5

42 Año Sin ánimo de lucro Con ánimo de lucro Mixtos Prof.Independi entes Total Variació n 06/11 88,8 84,3-25,0 21,4 33,0

43 Servicios de salud EPS Privadas Servicio * Consulta médica electiva Otros ambulatorios Urgencias Hospitalario Partos y cesáreas Domiciliario Alto Costo Total Fuente: Información reportada por EPS al MPS para el estudio de suficiencia de la UPC, cálculos por ACEMI. *Datos proyectados a la población total de ACEMI con base en el crecimiento de la población afiliada

44 Dos grandes clases: 1. Independientes Hospitales y Clínicas privadas Profesionales independientes Problemática: Cartera: a junio 30 de 2010, registraba cuentas por valor de COP $3,88 billones (Billones: Millones de millones). Promedio de pago: 120 días Tarifas Fragmentación de la atención e injerencia cada vez mayor en la función de prestación con exigencias de aceptación de insumos, apoyos diagnósticos y terapéuticos propios de las EPS, etc.

45 Integradas con EPS Crecimientos importantes Practicas múltiples para evadir o eludir la obligación de contratar con terceros mínimo el 30% de la prestación de servicios Involucradas en sobrecostos de la atención

46 Reenfocar el sistema hacia los DSS, determinación social y nueva salud publica Definir límites a la cobertura de los servicios y Superar la fragmentación en la atención Superar dificultades vinculadas con la consecución de la universalidad y la eficiencia en un contexto de solidaridad. Sistema de Información Fortalecimiento de IVC Sostenibilidad financiera

47 Lo mas importante: que la política publica y las normas sean de obligatorio cumplimiento para las partes

48 Contrastando el Sistema Colombiano frente a los atributos esenciales de las Redes Integradas de Servicios de Salud Con base también en: Capitulo de libro: Los Hospitales de Colombia en camino hacia Redes Integradas de Servicios de Salud. autores: BUSTAMANTE MAURICIO, FORERO LIBIA, REDONDO GERMAN, SAENZ JULIO Y ZULUAGA OLGA LUCIA próximo a Publicar OPS

49 1.Población y territorio a cargo definidos y amplio conocimiento de sus necesidades y preferencias en cuestiones de salud, que determinan la oferta de servicios de salud: NO CUMPLE. SE APROXIMA EN LA RED ESTATAL 2. Una extensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, y que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, los servicios de salud de las personas y los servicios de salud pública: CUMPLIMIENTO PARCIAL

50 3. Un primer nivel de atención multidisciplinario que abarca a toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población. NO CUMPLE. EL MAYOR PROBLEMA EN EL SISTEMA TIENE QUE VER CON URGENCIAS GENERALES, FRUTO DE LA FALTA DE OPORTUNIDAD Y RESOLUTIVIDAD EN NIVELES DE BAJA Y MEDIANA COMPLEJIDAD

51 4. Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios. CUMPLE PARCIALMENTE. CONCENTRACION EN GRANDES CIUDADES; COMPETENCIA POR PRECIOS. INSUFICIENCIA DE ESPECIALIDADES CLAVES EN REGIONES APARTADAS. SE INTENTA APOYAR CON TELEMEDICINA 5. Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud. COORDINACION PARCIAL: SECTOR ESTATAL POR TERRITORIOS. SECTOR PRIVADO: ALGUNOS CASOS DE COORDINACION POR RED DE PRESTADORES A CADA EPS

52 6. Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población. NO CUMPLE. SOLO EXISTEN CASOS DE ESFUERZOS AISLADOS 7. Un sistema de gobernanza único para toda la red. NO CUMPLE. LA GOBERNANZA ESTA FRAGMENTADA, EL ESTADO NO TIENE CAPACIDAD PARA GOBERNAR TODA LA RED. 8. Participación social amplia. NO CUMPLE. SOLO SE APLICAN MECANISMOS REALES DE PARTICIPACION EN LA RED ESTATAL

53 9. Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud. NO CUMPLE. SOLO ESFUERZOS AISLADOS COMO EL DE BOGOTA Y DEPARTAMENTO DE NARIÑO 10. Gestión integrada de los sistemas de apoyo CLÍNICO, administrativo y logístico. NO CUMPLE. SE INTENTA MEDIANTE MECANISMOS COMO COOPERATIVAS Y OTRAS INICIATIVAS PARA EL CASO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS 11. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red. CUMPLE PARCIALMENTE. EL CONFLICTO ES PERMANENTE ENTRE GRUPOS DE PROFESIONALES Y LAS IPS Y EPS. INSUFICIENCIA DE ESPECIALISTAS EN AREAS CLAVES, MIGRACION

54 12. Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes. NO CUMPLE. MULTIPLES SISTEMAS DE INFORMACION, FRAGMENTACION, DIFICULTAD EN LA VALIDEZ, CONFIABIALIDAD, TRAZABILIDAD Y UTILIZACION DE LA INFORMACION 13. Gestión basada en resultados. SE ENCUENTRA EN NORMA. AVANCES MUY LENTOS. CENTROS DE EXCELENCIA 14. Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red. NO CUMPLE. CRITICOS: PEDIATRIA Y ATENCION AL ADULTO MAYOR

55 El desarrollo de redes integradas de servicios es muy débil Con el modelo de aseguramiento existente, las redes de servicios se limitan a la utilización de procedimientos administrativos para la referencia y contrareferencia de pacientes entre los diferentes niveles de atención, lo cual dista del enfoque de las RISS, Empeora debido a las barreras de acceso que existen en el sistema.

56 Colombia no ha logrado organizar un sistema que se enfoque en la salud pública y sus determinantes Menos aun: un sistema en el que se aborden las causas y modos de enfermar y morir; Se siguen desarrollando modelos centrados en la enfermedad. Es un esquema que no incentiva la promoción y prevención de la enfermedad, Este es el producto de las deficiencias en el control del sistema de aseguramiento Deficiencias en los modelos existentes de contratación para la prestación de servicios y actividades de salud pública

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60 Contacto: Bogotá Colombia Julio Alberto Sáenz Beltrán Teléfonos: Fijo: extensiones 336 y 530 Móvil: Correos: asestrategico@clinicanueva.com saenzjulio54@gmail.com