COMPARACIÓN ENTRE EL TEST DEL RELOJ Y MEC EN ENFERMOS DE ALZHEIMER LEVES.

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1 COMPARACIÓN ENTRE EL TEST DEL RELOJ Y MEC EN ENFERMOS DE ALZHEIMER LEVES. (Comparison between the clock drawing test (CDT) and the mini-examen cognoscitivo (MEC) in mild alzheimer's disease (AD) patients.) Torres Colmenero, Carlos J.*; Suárez, R.**; Pérez García, M.***; Muela Martínez, J.A.**. *Departamento de Psicología. Facultad de Humanidades y C.C.E.E. Universidad de Jaén. **Centro de Estancia Diurna VITAE. San Fernando. Cádiz ***Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología de Granada. Universidad de Granada. cjtorres@ole.com PALABRAS CLAVE: Alzheimer, Test reloj, MEC. KEYWORDS: Alzheimer, Clock drawing test, MEC. RESUMEN: Probablemente las dos pruebas más utilizadas en la actualidad para detectar enfermedad de Alzheimer son el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo y cols. (1979) y el Test del Reloj. Ambas pruebas han mostrado en general bastantes buenos resultados tanto en sensibilidad como especificidad, sin embargo no son tan frecuentes los trabajos en los que se compare la ejecución de estas pruebas en enfermos de Alzheimer que estén en una fase muy leve, siendo este el momento en el que cobra especial importancia la capacidad para hacer clasificaciones correctas por parte de estas pruebas. El objetivo por tanto de este trabajo es comparar el rendimiento del MEC y el Test del Reloj en enfermos de Alzheimer diagnosticados que aún estén en fases iniciales de la enfermedad. Participaron 40 ancianos, 20 de ellos enfermos de Alzheimer diagnosticados, y los otros 20 participantes fueron ancianos normales, evaluados a través de Camcog y 2 escalas de Actividades de la vida diaria (Básica e instrumental). Los resultados obtenidos muestran un mejor rendimiento general del Test del Reloj que el MEC en esta población. Estos resultados se presentan y discuten con más detalle en la comunicación. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -1-

2 Abstract At present, the most used tests for the diagnostic of Alzheimer's Disease (AD) patients are the Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) and the Clock Drawing Test (CDT). Both of them have shown good sensibility and specificity but there are few studies which have compared both tests in mild AD. The main objetive of this study was to compare the specificity and sensibility of the MEC and CDT. Twenty healthy older adults and 20 AD patients were assessed using the CAMCOG, two activity of daily living scales and the both abobe mentioned tests. The results showed that the CDT has better specificity and sensibility than MEC. Introducción Desde que apareciera por primera vez el Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein, Folstein y McHugh, 1975) y su posterior adaptación a muestra española con el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) (Lobo, Ezquerra, Gómez, Sala y Seva, 1979), ésta ha sido sin duda la prueba de evaluación cognitiva más ampliamente utilizada para detectar demencia. Su uso se extiende tanto en la clínica diaria, como en investigación. El MMSE evalúa las siguientes áreas: - Orientación - Memoria - Atención - Capacidad para seguir ordenes orales y escritas - Escritura espontánea - Habilidades visuoconstructivas La principal aportación de esta prueba consistió en proporcionar un instrumento para detección de deterioro cognitivo y que se pudiese administrar en poco tiempo. Según sus autores, esto era especialmente importante en determinadas alteraciones como demencia, en las que el paciente rápidamente se cansaba, y por tanto dejaba de mostrarse colaborador. Esta prueba ha sido sin duda la más utilizada internacionalmente desde su aparición, revelándose muy útil para detección de deterioro en demencia (Tombaugh y McIntyre, 1992; Van Ojen et al., 1995). Lobo y colaboradores (Lobo et al., 1979) adaptan esta prueba a muestra española, pero introduciendo cambios en algunos ítem que afectaban a la puntuación total, de modo que en lugar de obtenerse una puntuación total de 30 puntos, como sucedía con la versión original, en este caso se obtenían un máximo de 35 puntos. A esta versión los autores la llamaron Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), extendiéndose su uso rápidamente, y conviviendo con otra adaptación, en este caso sí totalmente fiel, del MMSE (Bermejo, Gómez-Isla y Morales, 1994; Giménez-Roldán, Novillo, Navarro, Dobato y Giménez-Zuccarelli, 1997; Lobo et al., 2001). Sin embargo esta prueba no ha estado exenta de críticas, centradas fundamentalmente en su supuesta falta de capacidad para detectar demencia en fases muy tempranas de la enfermedad, así como en la influencia que ejerce el nivel educativo de los participantes en su ejecución (Manubens, Martínez-Lage, Martínez-Lage, Larrumbe, Muruzábal, y Martínez-González, 1998). Es por ello por lo que han proliferado en los últimos años numerosas pruebas de detección de demencia que intentan cumplir con los requisitos de fácil administración, corrección y brevedad, Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -2-

3 superando los problemas planteados por el MEC. Una de esta pruebas ha sido el Test del Reloj (Wolf-Klein y Silverstone, 1989) que en poco tiempo ha conseguido hacerse con un lugar destacado en la práctica clínica. Existen fundamentalmente dos formas de administrar esta prueba, a la copia y a la orden. En el primer caso se le muestra al participante el dibujo de un reloj analógico con todos los números arábigos del 1 al 12, en el que las manecillas del reloj están marcando una determinada hora. La tarea consiste en hacer una replica lo más exacta posible del reloj en otro lugar de la misma hoja, estando siempre el dibujo original a la vista. En el segundo caso, sin ningún dibujo de referencia, se le pide al participante que realice un reloj redondo y grande, y que coloque en él todos los números. Asimismo se le pide que coloque las manecillas de tal modo que indiquen una determinada hora, que habitualmente son las once y diez. El Test del Reloj se ha utilizado tanto para evaluar habilidades visuoconstructivas como praxias constructivas (Cacho, García, Arcaya, Vicente y Lantada, 1999). Sin embargo el hecho de que en su ejecución se impliquen varias funciones cognitivas tales como ejecución motriz, atención, comprensión del lenguaje, conocimiento numérico..., la convierte en una prueba adecuada para detectar deterioro global en casos como la demencia tipo Alzheimer (Martínez- Arán et al, 1998). Respecto a la influencia del nivel de escolaridad y edad en las puntuaciones obtenidas, los resultados mostrados en la literatura son contradictorios. Así mientras que en diversos estudios se ha observado que la ejecución del Test del reloj tanto en adultos como en ancianos sanos estaba afectada por el nivel de formación académica (Ainslie y Murden, 1993; Marcopoulos, McClain y Giuliano, 1997) otros trabajos muy recientes realizados específicamente con enfermos de Alzheimer tanto con muestra norteamericana (Solomon et al., 1998) como muestra española (Cacho et al., 1999), no encuentran tales diferencias. Por otra parte, a pesar de que existen diferentes procedimientos para corregir la modalidad del Test del Reloj a la orden, el más utilizado es el que proporciona una puntuación total de 9 puntos, obtenidos a través de la colocación correcta del número 12, el resto de números, las dos manecillas y la hora correcta. En diversos trabajos el punto de corte ideal para detectar demencia se sitúa en la obtención de 6 o menos puntos (Cacho et al., 1996; Sunderland et al., 1989). En uno de estos trabajos con muestra española (Cacho et al., 1999) se obtuvo una sensibilidad (92'8%) y especificidad (93'48%). En general la sensibilidad de esta prueba se ha situado (según la literatura) entre 67% y 92'8%, pudiéndose considerar por lo tanto como una buena prueba de detección de demencia. Esta es sin duda junto al MEC de Lobo et al., la prueba más utilizada en la última década para detección de demencias, especialmente la Enfermedad de Alzheimer (EA) (Cacho et al., 1996; Ferrucci et al, 1996). Sin embargo, aún se hace necesario estudiar con mayor profundidad la capacidad de estas pruebas para detectar enfermedad de Alzheimer en fases leves. Objetivo El objetivo de este estudio es por tanto comparar la capacidad para detectar enfermedad de Alzheimer de dos pruebas de amplio uso, cuáles son el Mini-Examen Cognoscitivo y el Test del Reloj, en una muestra con demencia leve. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -3-

4 Sujetos En este estudio han participado 40 sujetos, 20 de ellos diagnosticados de enfermedad de Alzheimer y pertenecientes al centro de estancia diurna VITAE en San Fernando, Cádiz; los otros 20 sujetos eran normales, no presentando deterioro cognitivo, y pertenecientes a diversas residencias de la provincia de Jaén. No se encuentran diferencias significativas en la edad de los participantes. La edad media es de 76 años, y la desviación típica de 7'98 años. La mitad de los participantes eran mujeres. Medidas 1- Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), (Lobo et al., 1979). Consiste en una prueba breve de detección de demencia a través de la evaluación del rendimiento cognitivo del paciente con unas pocas preguntas. Esta prueba es una adaptación modificada al español del Mini-Mental State Examination (MMSE)(Folstein et al., 1975). La prueba de Lobo y colaboradores proporciona una puntuación total de entre 0 y 35, obtenida a través de la suma directa de las puntuaciones que proporcionan los aciertos en la prueba. El punto de corte establecido para detección de demencia en población española se sitúa en 23 o menos. 2- Test del Reloj: (Wolf-Klein y Silverstone, 1989) Esta prueba de detección de demencia es una de las más utilizadas en la actualidad. La tarea consiste en dibujar la esfera de un reloj analógico con todos sus números dentro. A continuación el participante debe dibujar las manecillas del reloj de tal modo que indiquen correctamente las once y diez. Existen varios procedimientos para corregir esta prueba. El método seleccionado para esta estudio es uno de los más utilizados, y proporciona una puntuación entre 0 y 9, situándose el criterio para demencia en población española en la obtención de una puntuación inferior a 6. Se evalúan cuatro aspectos de la ejecución del reloj, que son: - Que el número 12 esté situado arriba- 3 puntos - Que haya dos agujas- 2 puntos - Que haya doce números- 2 puntos - Que las manecillas indiquen la hora correcta- 2 puntos 3- CAMCOG- prueba incluida en la entrevista diagnóstica de demencias CAMDEX (Roth et al, 1988) validada en español (Vilalta et al, 1991). Se utiliza para evaluar el funcionamiento cognitivo de ancianos que pueden padecer demencia, especialmente criterios A y B de DSM-IV y abarca las siguientes áreas: - Orientación - Lenguaje - Memoria - Atención/ Concentración - Praxis - Cálculo - Pensamiento abstracto - Percepción visual La administración de esta prueba da como resultado una puntuación total obtenida a través de la suma directa de las puntuaciones que proporcionan los aciertos en la prueba, con un mínimo de 0 y un máximo de 130. El punto de corte para diagnosticar demencia en población española se ha establecido en 69/70. Este instrumento es uno de los más utilizados en la práctica clínica. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -4-

5 4- Índice de Katz (Katz et al., 1963). Esta prueba evalúa 6 actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Ha sido adaptada a muestra española (Cruz Jentoff et al., 1991), y el rango de puntuaciones oscila entre 0 y 6, con las siguientes categorías: a) Máxima autonomía: 0 puntos b) Dependencia moderada: 1-2 puntos c) Alta dependencia: 3-6 puntos 5- Escala de Lawton y Brody (1969). Esta prueba evalúa actividades instrumentales de la vida diara (AIVD), tales como hacer la compra, usar el transporte, llamar por teléfono, etc Escala de Deterioro Global (Reisberg, Ferris, De Leon, Cook, 1982) (GDS). Esta prueba permite situar la evolución del enfermo a los largo de 7 estadios, desde ausencia de deterioro cogniyivo (nivel 1) hasta demencia severa (nivel 7). Procedimientos Procedimientos Tanto los participantes pertenecientes al Centro de Estancia Diurna VITAE, como los que se encontraban en residencias, fueron evaluados en sus respectivos centros. En cada una de ellos se habilitó una sala que reuniera unas buenas condiciones de luminosidad y temperatura, y que estuviera aislada de posibles ruidos. La evaluación fue realizada por dos psicólogos con experiencia en la administración de pruebas y entrenados especialmente en el uso y administración de las pruebas utilizadas en este trabajo. Resultados En la tabla 1 se muestran los estadísticos descriptivos básicos correspondientes a las puntuaciones directas obtenidas tanto en el Mini-Examen Cognoscitivo, como en el Test del Reloj. Con el objetivo de comparar la capacidad para detectar enfermedad de Alzheimer de las dos pruebas en estudio, se realizaron dos análisis de contingencia aplicando una Chi-cuadrado. Los resultados obtenidos muestran en el Test del Reloj [2 (1)= 17'252 p 0'001] una sensibilidad de 0'70 y especificidad de 0'95 (tabla 2). Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -5-

6 Otros datos que se obtienen del análisis de contingencia son: RV+= 13'21; RV-=0'32; VP+= 93'33%; VP-= 75%; Prevalencia= 51'28%. Asimismo la Potencia de la prueba es de 1'38. Por su parte con el análisis de contingencia del MEC [2 (1)= 17'143 p0'001], esta prueba muestra una sensibilidad de 0'60 y especificidad de 1'00 (tabla 3). Otros datos que se obtienen del análisis de contingencia son: RV-=0'40; VP+= 100%; VP-= 71'43%; Prevalencia= 50%. La Potencia de la prueba es de 1'28. Los resultados obtenidos muestran que ambas pruebas, si bien son bastante específicas, no muestran una sensibilidad demasiado alta, situándose ésta en 0'60 para el MEC y 0'70 para el Test del Reloj. En general, éste último parece resultar algo más útil para detectar enfermedad de Alzheimer, si bien el porcentaje de clasificaciones correctas es bastante similar (Test Reloj: 82'05%; MEC: 80%) y la potencia de la primera prueba (1'38) es también similar a la mostrada por la segunda (1'28). Estos datos son bastante llamativos si se considera, sobre todo en el caso del MEC, que es la prueba de evaluación cognitiva más utilizada para detectar enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, acorde con los trabajos críticos con el MEC sobre su capacidad para detectar Alzheimer en fases muy tempranas de la enfermedad, este trabajo muestra la necesidad de recurrir a otras pruebas de evaluación cognitiva que ofrezcan mejores resultados, considerando especialmente las perspectivas que los nuevos tratamientos están ofreciendo si se consigue detectar la enfermedad precozmente. Los resultados obtenidos en este estudio con el Test del Reloj coinciden con algunos de los encontrados en la literatura en los que su sensibilidad no es muy buena. Si bien esta prueba supone una ligera mejora sobre el MEC, es necesario seguir trabajando en la mejora de estas pruebas, o en la búsqueda de pruebas alternativas de evaluación cognitiva para la detección de la enfermedad de Alzheimer que proporcionen mejores resultados en los estadíos muy iniciales de la enfermedad. Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -6-

7 Ainslie, N.K., Murden, R.A. (1993). Effect of education on the clock-drawing dementia screen in nondemented elderly persons. Journal of American Geriatric Society, 41, Bermejo, F., Gómez-Isla, T., Morales, J.M. (1994) El Mini-Mental State Examination en la evaluación del deterioro cognitivo y la demencia. En: Del Ser T, Peña J, (eds). Evaluación neuropsicológica y funcional de la demencia. Barcelona: JR Prous Editores, pp Cacho, J., García, R., Arcaya, J., Gay, J., Guerrero-Peral, A.L., Gómez-Sánchez, J.C. (1996). El Test del Reloj en ancianos sanos. Revista de Neurología, 24, Cacho, J., García, R., Aracaya, J., Vicente, J.L., Lantada, N. (1999). Una propuesta de aplicación y puntuación del Test del reloj en la enfermedad de Azlheimer. Revista de Neurología, 28 (7), Cruz Jentoff, A.J. (1991). El índice de Katz. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 26(5), Ferrucci, L., Cecchi, F., Guralnik, J.M., Giampaoli, S., Lo-Noce, S., Salan, B. (1996). Does de The clock drawing test predict cognitive decline in older persons independent of the Mini Mental Examination? The FINE study group, Finland, Italy, the Netherlands elderly. Journal of American Geriatric Society, 44, Folstein, M.F., Folstein, SE., McHugh, P.R "Mini-Mental State": a practical method forgrading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12 (3), Giménez-Roldán, S., Novillo, M.J., Navarro, E., Dobato, J.L., Giménez-Zuccarelli, M. (1997) Examen del estado Mini-Mental: propuesta de una normativa para su aplicación. Revista de Neurología, 25 (140), Katz, S., Ford, A.B., Moskowitz, R.W., Jackson, B.A. y Jaffe, M.W. (1963). Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standarized measure of biological an psychosocial function. JAMA, 185, Lawton, M.P. y Brody, E.M. (1969)- Assesment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily livings. Gerontologist, 9, Lobo, A., Ezquerra, J., Gómez, F., Sala, J.M., Seva, A. (1979). El "Mini-Examen Cognoscitivo": un test sencillo, práctico, para detectar alteraciones intelectivas en pacientes médicos. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr, 3, Lobo, A, Saz, P., Marcos, G., Día, J.L., De la Cámara, C., Ventura, T., Morales, F., Pascual, L.F., Montañés, J.A., Aznar, S., Lacámara, C. (2001). Revalidación y normalización del Mini-Examen Cognoscitivo (primera versión en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la población general geriátrica. Comunicación presentada en II Congreso Virtual de Psiquiatría. Manubens, J.M., Martínez-Lage, P., Martínez-Lage, J.M., Larrumbe, R., Muruzábal, J., Martínez-González, M.A.(1998) Variación de las puntuaciones en el Mini-Mental-State con la edad y el nivel educativo. Datos normalizados en la población mayor de 70 años de Pamplona. Neurología, 13 (3), Marcopoulos, B.A., Mclain, C.A., Giuliano, A.J. (1997). Cognitive impairment or inadequate norms: a study of health, rural, older adults with limited education. Clinical Neuropsychology, 11, Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -7-

8 Martínez-Arán, A., Solé, P., Salamero, M., Azpiazu, P.de, Tomás, S., Marín, R. (1998). El Test del dibujo del reloj: métodos de evaluación cuantitativos y cualitativos. Revista de Neurología, 27 (155), Reisberg, B, Ferris, S.H., De Leon, M.D. y Crook, T. (1982). The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. American Journal of Psychiatry, 139, Roth, M., Huppert, F.A., Tym, E., Mountioy, C.Q. (1988) CAMDEX: The Cambridge examination formental disorders of the elderly. Cambridge University Press, Cambridge, Solomon, P.R., Hirschoff, A., Kelly, B., Relin, M., Brush, M., DeVeaux, R.D., et al. (1998). A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer?s disease. Archives of Neurology, 55, Sunderland, T., Hill, J.L., Mellow, A.M., Lawlor, B.A., Gundersheimer, J., Newhouse, P.A. (1989). Clock-Drawing in Alzheimer?s disease: a novel measure of dementia severity. Journal of American Geriatric Society, 37, Tombaugh, T.N., McIntyre, N.J. (1992) The Mini-Mental State Examination: a comprehensive review. J American Geriatric Society, 40, Van Ojen, R., Hooijer, C., Bezemer, D., Jonker, C., Lindeboom, J., Van Tilburg, W. (1995). Late-life depressive disorder in the community. I. The relationship between MMSE score and depression in subjects with and without psychiatric history. British Journal of Psychiatry, 166, Vilalta, J., Llinás, J., López-Pousa, S., Amiel, J. y Vidal C. (1990) CAMDEX. Validación de la adaptación española. Neurología, 5 (4), Wolf-Klein, G.P., Silversote, F.A., Levy, A.P., Brodds, M.S., Breuer, J. (1989). Screening for Alzheimer?s disease by clock drawing. Journal of American Geriatric Society, 37, Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero Psiquiatria.com -8-