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1 ANÁLISIS DE LA PRECISIÓN DIAGNÓSTICA PARA DETECTAR A LOS SIMULADORES DE MEMORIA: TOMM O DÍGITOS? Fernando Jiménez* 1, Guadalupe Sánchez*, Amada Ampudia**, y Vicente Merino* * Universidad de Salamanca ** Universidad Nacional Autónoma de México Resumen El objetivo de este estudio es analizar y comparar la precisión diagnóstica del Test Of Memory Malingering (TOMM, 2011) y de la prueba de Dígitos (Wechsler, 2004) para poder detectar a los simuladores de memoria. Se ha diseñado una investigación de tipo cuasiexperimental y post hoc con 156 personas integradas en tres grupos diferentes: Normal, integrado por personas sin problemas de memoria; Deterioro Cognitivo Leve (DCL), grupo con evidentes problemas de memoria y diagnosticadas previamente como tal y el grupo Simulador informado que, sin tener problemas de memoria, simula tenerlos contestando con unas determinadas instrucciones. Tras los diferentes análisis realizados con la curva ROC entre ambas pruebas, los resultados han mostrado que la precisión diagnóstica ha sido significativamente diferente. Introducción La mentira y el engaño son tan propios de los animales como de las personas. Los animales utilizan diversas estrategias: mimetismo, hacerse el muerto, etc. En el contexto judicial: las personas nos servimos de la mentira y falsedad para obtener un beneficio (evitar una responsabilidad, reducir años de condena, obtener una compensación económica, etc.). La frecuencia de aparición de la simulación de problemas cognitivos en los tribunales se ha incrementado notablemente en los últimos años, siendo el déficit de memoria el trastorno cognitivo más frecuentemente simulado como consecuencia de un daño cerebral adquirido, que haya alterado las funciones mentales. La verdadera prevalencia de la utilización del engaño es realmente desconocida, fundamentalmente por los éxitos no detectados o incontrolados. No 1 Contacto: fjimenez@usal.es ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) 486

2 obstante, estudios recientes realizados con la práctica de los neuropsicólogos sugieren que, al menos para casos de Deterioro Cognitivo Leve (DCL) implicados en litigios judiciales, una prevalencia del 40% (Larrabee, 2003; Mittenberg, Patton, Canyock y Condit, 2002). Método Objetivo Interesa saber cuál de las dos pruebas (TOMM o Dígitos) presenta mayor precisión diagnóstica que permita detectar a las personas que muestran falsas quejas de memoria. Para resolver este planteamiento se analizaron y compararon ambas pruebas con diferentes pruebas estadísticas, incluida la curva ROC para hallar su precisión diagnóstica. Participantes Total de participantes = 156, divididos en tres grupos diferentes. Grupo Nosimulador: n = 57; (Media de edad = 31,48 años; DT = 2,13. Sin problemas de memoria). Grupo de Deterioro Cognitivo Leve (DCL): n = 41; (Media de edad = 64,00 años; DT = 2,60. Previamente diagnosticado con el Mini Mental [Folstein, 1975; adapt. Española de Lobo et al., 1979; puntuaciones entre = deterioro cognitivo Leve]). Grupo Simulador Informado: n = 58; (Media de edad= 21,12; DT = 0,22. Que, sin tener problemas de memoria, se les ha instruido y solicitado que simulen tener un problema de memoria). Instrumentos de medida Se aplicaron los tests: Test of Memory Malingering (TOMM, Tombaugh, 1976; adaptación española, 2011), en su tercera prueba (Reconocimiento) y la prueba de Dígitos (Wechsler, 2004). Resultados Contemplando la Tabla 1, al comparar los resultados del TOMM y la prueba de Dígitos, se puede apreciar que: a) Cualquiera de las dos pruebas pueden discriminar y diferenciar estadísticamente a un sujeto Simulador informado de otro que, sin tener problemas de memoria, contesta sinceramente a la prueba (No-simulador). Esta diferencia resulta ser bastante elevada en su magnitud (Índice de Cohen de 1,33 [para el TOMM] y de 1,18 [para Dígitos]); b) Igualmente, cualquiera de ambas pruebas puede discriminar y diferenciar a una persona simuladora (Simulador Informado) de otra que muestra un Deterioro Cognitivo Leve (DCL), pero en la prueba del TOMM es bastante ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) 487

3 más elevada la diferencia (d = 0,92) que en la prueba de Dígitos (d = 0,62); c) Sin embargo, la prueba del TOMM no logra diferenciar a una persona que no tiene problemas de memoria y contesta sinceramente, de otra que muestra un Deterioro Cognitivo Leve (DCL). La prueba de Dígitos consigue diferenciar a estos grupos de personas, pero su magnitud es considerada como moderada (Índice de Cohen = 0,62). Tabla 1. Diferencia de medias (I-J) y tamaño del efecto (d). Grupos TOMM Dígitos Dif.Med. d Dif.Med. d Sim.Inf. / No-Sim. -19,01* 1,33-9,83* 1,18 No-Sim. / DCL 3,11 0,41 5,01* 0,64 Sim.Inf. / DCL -15,90* 0,92-4,81* 0,62 Nota. *La diferencia de medias es significativa con el nivel de protección de Bonferroni. No-Sim. = No- Simulador; Sim.Inf. = Simulador Informado; DCL = Deterioro Cognitivo Leve. Para una mayor especificidad y comprensión de la precisión diagnóstica que pueden aportar cada una de estas pruebas, esta información aportada por las diferencias de medias e índice de Cohen, van a ser contrastadas con la precisión diagnóstica que nos va a aportar el análisis de la curva ROC a través de su Área bajo la curva (AUC), de la Sensibilidad (probabilidad de detectar a los verdaderos positivos) y de la Especificidad (probabilidad de detectar a los verdaderos negativos). La correlación entre ambas pruebas, aunque significativa, no es elevada (0,683). Análisis de la precisión diagnóstica La Tabla 2 resume los datos esenciales del análisis de la curva ROC al comparar las pruebas de TOMM y de Dígitos. Independientemente del contexto donde se apliquen estas pruebas, los autores de este estudio han calificado como aceptable precisión diagnóstica el valor mínimo de AUC = 0,900, al igual que el porcentaje de Sensibilidad y Especificidad sea siempre superior al 90,00% con el fin de evitar a los falsos tanto positivos como negativos. Tabla 2. Sensibilidad y Especificidad, con distintos grupos, a través del análisis de la ROC. TOMM / DÍGITOS Grupos comparados Punto de corte Sensibilidad (%) Especificidad (%) (AUC) Error Standar Sim.Inf./No-Sim. <=48 / <=11 96,55 / 89,66 98,2 / 85,96 0,981* / 0,949* 0,013 /0,021 Sim.Inf./DCL <=42 / <=6 89,66 / 63,79 87,80 / 100,00 0,917* / 0,814* 0,032 / 0,046 No-Sim./DCL <=49 / <=11 46,34 / 70,73 91,23 / 85,96 0,704* / 0,826* 0,052 / 0,041 *Nivel de significación: p< AUC = Área bajo la curva; No-Sim. = No-Simulador; Sim.Inf. = Simulador Informado; DCL = Deterioro Cognitivo Leve. La Tabla 2 muestra los diferentes puntos de corte óptimos con mejor sensibilidad y especificidad de cada prueba. Con estos condicionantes podemos observar que, al comparar los grupos Simulador informado y no simulador con las ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) 488

4 pruebas del TOMM y de Dígitos, aunque los dos muestran una buena precisión diagnóstica (AUC), sin embargo la prueba de Dígitos puede presentar más falsos que la del TOMM pues su porcentaje de especificidad y sensibilidad no llegan al 90%. Tenemos más problemas de encontrarnos con falsos positivos o negativos cuando estas dos pruebas (TOMM y Dígitos) intentan discriminar a los simuladores informados de los que presentan deterioro cognitivo aunque sus respectivas precisiones diagnósticas (AUC) puedan ser consideradas como aceptables. Otro tanto ocurre cuando comparamos los grupos de no simuladores con los de deterioro cognitivo. La curva ROC, representada en las distintas figuras, nos muestra el recorrido de la Sensibilidad y la Especificidad de las prueba Dígitos y TOMM a medida que van cambiando el punto de corte según se comparan los distintos grupos. El acercamiento a la línea diagonal significa una inadecuada sensibilidad y especificidad de la prueba. 100 Simulador Informado / No Simulador 80 Verdaderos positivos Tomm_R WMS.Digit Falsos positivos Figura 1. Comparando TOMM con Dígitos a través de la curva ROC: Simuladores Informados /No-Simuladores. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) 489

5 100 Simulador Informado / Det. Cognitivo Leve 80 Verdaderos positivos Tomm_R WMS.Digit Falsos positivos Figura 2. Comparando TOMM con Dígitos a través de la curva ROC: Simulador Informado / Deterioro Cognitivo Leve. 100 No-Simulador / Deter.Cognitivo Leve 80 Verdaderos positivos Tomm_R WMS.Digit Falsos positivos Figura 3. Comparando TOMM con Dígitos a través de la curva ROC: No-Simulador / Deterioro Cognitivo Leve. Conclusión y discusión Después de los análisis realizados estamos en disposición de concluir que es la prueba del TOMM la que presenta una mejor precisión diagnóstica, sensibilidad y especificidad para discriminar a los simuladores de los no simuladores. Pero ninguno de ellos podrían ser aceptados para discriminar adecuadamente tanto a los simuladores informados como a los no simuladores de las personas que muestran un deterioro cognitivo leve de sus capacidades. No obstante, somos conscientes de las limitaciones de este estudio. Por una parte creemos que es necesario aumentar el número de participantes integrados en cada grupo para que los datos aportados puedan asegurarnos una mayor generalizabilidad y ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) 490

6 fiabilidad de los resultados, dada la importancia de las consecuencias que puedan derivarse al aplicarse en el contexto judicial. Por otra parte, hemos de dejar constancia que, por mucho que informemos a un grupo para que conteste de forma simulada, resulta difícil admitir que sus resultados puedan extrapolarse a los obtenidos por las personas que se encuentran inmersos en un contexto judicial y que podrían obtener un beneficio secundario con su intento de simulación, pero trabajar con estas personas resulta muy difícil de llevar a cabo por los innumerables inconvenientes que conlleva Referencias Larrabee, G. J. (2003). Detection of symptom exaggeration with the MMPI-2 in litigants with malingered neurocognitive dysfunction. The Clinical Neuropsychologist, 17, Lobo, A., Ezquerra, J., Gómez, F., Sala, J., & Seva, A. (1979). El Mini Examen Cognoscitivo: Un test sencillo, práctico, para detectar alteraciones intelectuales en pacientes médicos. Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines, 7, Mittenberg, W., Patton, C., Canyock, E. M. y Condit, D. C. (2002). Base rates of malingering and symptom exaggeration. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24, Tombaugh, T. N. (1996). Test of Memory Malingering. Toronto, Ontario, Canada: Multi-Health Systems. Wechsler, D. (2004). WMS-III. Escala de Memoria de Wechsler-III. Manual de aplicación y puntuación [WMS-III. Wechsler Memory Scale-III: Application and scoring manual]. Madrid: TEA Ediciones. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CONDUCTUAL (AEPC) 491