Diagnóstico y perfil diferencial de sujetos con Deterioro Cognitivo Ligero

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1 Diagnóstico y perfil diferencial de sujetos con Deterioro Cognitivo Ligero Diagnosis and differential profile of Mild Cognitive Impairment (MCI) Montenegro Peña M., Montejo Carrasco P. Centro de Prevención de Deterioro Cognitivo Instituto de Salud Pública. Madrid Salud Ayuntamiento de Madrid RESUMEN En el campo del envejecimiento cognitivo uno de los retos es detectar de forma precoz las manifestaciones de deterioro cognitivo ligero (DCL) y determinar cuáles son las pruebas que contribuyen al diagnóstico más eficaz. Los objetivos de este trabajo son realizar el diagnóstico y analizar el perfil de DCL tipo Amnésico en una población de mayores y estudiar qué subtest de las pruebas utilizadas discriminan mejor entre normales y DCL. Se estudian 120 personas de Centros de Mayores evaluadas con varios tests: MEC, GDS, RBMT, 3 Listas de Palabras, Perfil de Salud y MFE. Para diagnosticar el DCL se siguen los criterios de Petersen encontrando un 20%. Se establecen dos grupos (DCL y normales). Hay diferencias significativas en pruebas globales como el RBMT, Lista UMAM, Lista WMS, Lista Pares, MEC y en todas las variables que miden memoria. Los subtests del MEC que más discriminan son Memoria y Dibujo; en el RBMT son Historia inmediata, Recorrido demorado, Reconocimiento de caras y Recuerdo de una cita. Se realiza análisis discriminante obteniendo un 89,5% de casos bien clasificados. Los DCL se diferencian de los sujetos normales en todas las variables que miden memoria y otros rendimientos cognitivos, pero no en otras como Años de estudios, Depresión, Perfil de Salud y Olvidos cotidianos. Palabras clave: Deterioro Cognitivo Ligero, memoria, demencia, diagnóstico cognitivo, detección precoz. ABSTRACT MAPFRE MEDICINA, 2007; Vol.18 Supl.I: In the field of cognitive aging, one of the challenges is to early identify the manifestations of mild cognitive impairment (MCI) and establish which tests contribute to the most effective diagnosis. The objectives of this study are to obtain the diagnosis and analyze the MCI profile of amnesia type in an elderly population and establish which subtests of the tests used discriminate best between normal and MCI. One hundred and twenty people from centers for old people were evaluated with various tests: MEC, GDS, RBMT, 3 word lists, health profile, and MFE. To diagnose MCI, the Peterson criteria are followed, finding 20%. Two groups are established (MCI and normal). There are significant differences in global tests such as RBMT, UMAM list, WMS list, Pair list, MEC and in all variables measuring memory. The MEC subtests with a greater discrimination are memory and drawing; in the RBMT they are immediate story, delayed run, recognition of faces and remembering appointments. A discriminant analysis is performed, obtaining 89.5% of well-classified cases. MCI subjects are distinguished from normal subjects in all variables measuring memory and other cognitive performances, but not from others such as years of studies, depression, health profile and daily memory failures. Key words: Mild Cognitive Impairment, memory, dementia, cognitive diagnostic, early detection. Correspondencia: M. Montenegro Peña Montesa 22, Edificio B Madrid. montenegropmm@munimadrid.es

2 INTRODUCCIÓN Uno de los retos más importantes de los últimos años en el campo del envejecimiento es detectar de forma precoz las manifestaciones del deterioro de las funciones cognitivas. Este Deterioro Cognitivo se puede categorizar como Leve, Moderado y Grave. El Moderado y el Grave son estadios de la demencia, mientras que el Leve es un estado entre el envejecimiento normal y la demencia, que agrupa a pacientes con un declinar cognoscitivo cuya cuantía sobrepasa el envejecimiento normal, aunque no es suficientemente severo para diagnosticar una demencia. Con gran frecuencia es una fase previa a la demencia. Las causas son múltiples: demencia, depresión, alteración por la edad, accidentes o procesos cerebro-vasculares, alcoholismo, daño cerebral traumático, cirugía del cerebro, etc (1). Su prevalencia oscila entre el 17 y el 34% (2). En el estudio de Pittsburg, la prevalencia va desde el 20,7% hasta el 39% según la edad (3). Diferentes estudios muestran importantes discrepancias debido al entorno en el que se han realizado, la metodología y los criterios diagnósticos empleados. La tasa más admitida de conversión anual de pacientes con Deterioro Cognitivo Leve (DCL) a Alzheimer es del 15% por año, aunque los diversos autores en función de la población de estudio encuentran tasas entre 6 y 25%. En poblaciones mayores de 65 años la incidencia de DCL es de 12 a 15 por 1000 habitantes al año y aumenta con la edad. En grupos mayores de 75 años llega a 54/1000 habitantes al año (4). Se han realizado numerosos estudios sobre los factores predictores de conversión a demencia: predictores neuropsicológicos(5)(6)(7), genéticos(8)(9), de neuroimagen(10)(11), bioquímicos(12) y otros. Algunos autores clasifican el DCL según la función cognitiva alterada: DCL amnésico (suele evolucionar a Enfermedad de Alzheimer), DCL con otras funciones cognitivas alteradas además de la memoria (puede evolucionar a Alzheimer, demencia Vascular u otras demencias) y DCL sin alteración de la memoria (puede evolucionar a otros tipos de demencias: demencia frontotemporal, demencia por cuerpos de Lewy,...)(13). En casi todos los estudios la memoria es la función más evaluada. Esto es así porque en el DCL de tipo amnésico, las regiones cerebrales que primero se afectan son las áreas entorrinal, perirrinal y el hipocampo, regiones donde se localiza fundamentalmente la consolidación de los recuerdos de la memoria declarativa; además en el funcionamiento de la memoria intervienen otras muchas funciones (atención, percepción, lenguaje) que pueden alterarse afectando a la memoria. Para llegar a un acuerdo sobre lo que es el DCL se plantean criterios diagnósticos distintos. Los más utilizados son los de Petersen y cols (14); hay autores que plantean otros diferentes (15). La Sociedad Española de Neurología (SEN) ha acordado unos criterios parcialmente diferentes de los de Petersen (16). Otra aproximación al tema es la clasificación de todo el espectro desde la normalidad hasta la demencia grave mediante escalas, de las que las más importantes son la Geriatric Dementia Scale (GDS) de Reisberg y cols.(17) y la Clinical Dementia Rating Scale (CDR) (18) cuyos estadios 3 y 0,5 respectivamente, se solapan con el DCL. Sin embargo el problema de «qué es caso» de DCL, no lo resuelven estos acuerdos y criterios. Las alteraciones de las funciones cognitivas, entre ellas la memoria, en los sujetos con envejecimiento normal, con DCL o con Demencia en la realidad son un «continuum» (de menos a más), y los límites entre un estado y otro en el momento actual son arbitrarios aunque sean consensuados. Por otra parte, si hablamos de alteración de la memoria, a qué tipo de memoria nos referimos?. Puede ser memoria reciente, demorada, visual o visuoespacial, auditiva, episódica, etc. Algunos de estos tipos de memoria pueden estar alterados, mientras que otros no. Si, por otra parte, indicamos, como la mayoría de autores, que nos referimos a memoria episódica auditiva demorada, nos planteamos el modo de medirla: textos, listas de palabras, pares asociados, etc. Por todas estas cuestiones, un reto actual del máximo interés clínico, sanitario y social es el detectar precozmente el DCL e identificar a los individuos con mayor riesgo de desarrollar demencia. Posteriormente a esta detección precoz se podrían desarrollar protocolos de seguimiento y

3 adoptar medidas de diverso tipo con el objetivo de prevenir o, al menos retrasar, el inicio de la demencia. OBJETIVOS 1- Realizar el diagnóstico de DCL tipo Amnésico en una población de mayores que acuden a los Centros de Servicios Sociales de Madrid. 2- Estudiar el perfil de la población con DCL tipo Amnésico en las puntuaciones de memoria y funcionamiento cognitivo general diferenciándola de sujetos normales. 3- Estudiar qué subtests de las pruebas utilizadas discriminan mejor entre sujetos normales y sujetos con deterioro cognitivo. MATERIAL Y MÉTODO Población Se ha evaluado a 120 personas mayores que han acudido a Centros de Mayores del Ayuntamiento de Madrid para establecer el diagnóstico de DCL y conocer cómo está su memoria. La vía de captación ha sido mediante carteles con información en los Centros de Mayores. De estas personas se han eliminado los menores de 65 años y los que tenían menos de 24 en el MEC (probable deterioro cognitivo). El estudio final se ha realizado en 115 individuos (edad media 72,38 DT= 6,14). Las características principales se presentan en la Tabla 1. Evaluación de usuarios Se evalúa mediante entrevista clínica realizada por dos psicólogos y dos médicos. Entre las pruebas utilizadas en la evaluación están: Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de 35 ítems, adaptación española de Lobo y cols(19) (20) del Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein y cols. (21) (punto de corte: 23/24). Escala Geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage y cols(22), instrumento adaptado y validado para población geriátrica española (23). La evaluación objetiva de memoria se realiza con: Test Conductual de Memoria Rivermead (The Rivermead Behavioural Memory Test- RBMT) de Wilson, Cockburn y Baddeley (24) que evalúa distintos tipos de memoria (prospectiva, topográfica, asociativa, localización de objetos, de textos, ), la puntuación Global tiene un rango de 0-12 y permite clasificar el rendimiento en cuatro niveles (Memoria Normal, Memoria Débil, Trastorno Moderado y Trastorno Severo). Subtest de Lista de palabras de WMS-III (25), lista de doce nombres concretos que se realiza con cuatro ensayos de aprendizaje, un recuerdo demorado y una lista de reconocimiento. El criterio para trastorno de memoria en DCL se obtiene aplicando la puntuación total de esta prueba. Lista de palabras UMAM (Unidad de Memoria Ayuntamiento de Madrid), que consta de 12 nombres concretos que corresponden a tres categorías semánticas y se realiza en tres ensayos de aprendizaje, recuerdo demorado y reconocimiento. Lista de Aprendizaje de Pares Asociados (26) elaborada por la Unidad de Memoria, que consta de ocho pares de palabras y se realiza en tres en- Tabla 1. Características de la población del estudio Sexo % Estudios % Estado civil % Varones 20,9 Analfabeto funcional 2,6 Soltero 8,8 Mujeres 79,1 Primarios 58,3 Casado 43,0 Bachillerato elemental 20 Viudo 38,6 EE. Medios 14,8 Separado 9,6 EE. Universitarios 4,3

4 sayos de aprendizaje y un recuerdo demorado. La evaluación subjetiva de memoria se realiza con: Preguntas de Quejas, elaboradas a partir del SCAN (27) (Entrevista Clínica Neuropsiquiátrica) y del CAMDEX (Entrevista clínica estructurada de la Universidad de Cambridge) (28); son tres preguntas sobre quejas de memoria utilizadas como cribaje. En este trabajo consideramos que hay quejas de memoria cuando se contesta positivo al menos a una de las tres preguntas. Cuestionario de Fallos de Memoria de la Vida Diaria (MFE) de Sunderland y cols. (29) que consta de 28 ítems que hacen referencia a olvidos cotidianos. La evaluación se completa con el Índice de Lawton (30) que evalúa actividades instrumentales de la vida diaria. Para evaluar la calidad de vida se emplea el Perfil de Salud de Nottingham (31), adaptado y validado para población española (32). Para el Análisis estadístico se ha utilizado el Programa SPSS. Se ha empleado la T de Student para la comparación de medias para grupos independientes y el Análisis Discriminante con introducción de las variables independientes juntas. RESULTADOS Para establecer el diagnóstico de DCL se han seguido los criterios de Petersen: 1. Quejas de memoria. Refieren que no tienen problemas de memoria el 12,2%; el resto, 87,8% tienen quejas de memoria; de estos, responden que sí a una pregunta, el 27%; a dos preguntas: el 38,3% y sí a las tres preguntas de quejas, el 22,6%. 2. Trastorno de Memoria. Según el RBMT Global hay un 33,3% de personas con Memoria Normal. La media de estos sujetos en la lista Wechsler Total es de: 31,1 (D.T. 7,27); 31,1-1,5 DT=20,2. Los sujetos que tienen menos de 20,2 en la prueba de Memoria del Wechsler Puntuación Total son el 20%. Se han eliminado los sujetos que no tienen quejas de memoria según el criterio Función cognitiva general normal. Todos los sujetos tienen un MEC igual o mayor a 24, lo que consideramos una función cognitiva global normal. 4. Sin alteraciones funcionales en las actividades de la vida diaria: Ninguno de ellos puntúan menos del máximo en el Lawton con independencia a nivel funcional. 5. Alteración cognitiva o ausencia de demencia. Ningún sujeto presenta demencia. Según estos resultados se establecen dos grupos: 1) DCL: cumple criterios de Deterioro Cognitivo Leve Amnésico un 20%. 2) Normales: no cumple criterios de DCL el 80 %. Una vez establecidos estos dos grupos comparamos mediante diferencia de medias sus puntuaciones globales en diversas variables y pruebas de memoria (Tabla 2). Tabla 2. Diferencias entre sujetos con deterioro cognitivo y normales Diferencias Normales Deterioro Cognitivo (medias, DT, signific.) Variables Normales Det Cognitivo p Edad 71,3 (6,0) 77,29 (4,8) 0,000 Años de Educación 9,46 (3,3) 8,8 (2,8) n.s. Lista WMS Total 26,86(5,07) 16,89 (4,64) 0,000 Lista WMS Demo 6,64 (2,2) 3,22(1,5) 0,000 Lista Palabras UMAM Tot 19,30 (4,7) 12,42 (3,7) 0,000 Lista Palabras UMAM Dem 5,9 (2) 2,17 (1,4) 0,000 Lista Pares Asociados Tot 13,96 (5,1) 8,19 (5,14) 0,000 Lista Pares Asociados Dem 5,6 (2,2) 3 (1,94) 0,000 RBMT Global 8,54 (2,3) 5,29 (2,5) 0,000 MEC 31,35 (2,5) 29,48 (2,35) 0,003 GDS Depresión 9,67 (7,02) 10,62 (6,7) n.s. Preguntas Quejas 1,68 (0,9) 1,86 (0,9) n.s. MFE Quejas 15,85 (8,9) 19,67 (9,3) n.s. Perfil de Salud 10,39 (7,9) 12,57 (6,4) n.s. Actividad Intelectual 5,68 (1,6) 5,19 (1,2) n.s. Actividad Social 3,44 (0,8) 3,38 (0,6) n.s.

5 Tabla 3. Diferencias entre DCL y Normales en subtest del MEC SUBTEST DEL MEC Normales DCL Signif. % Difer Memoria 1,56 (1,1) 0,62 (0,8) 0,000 60,25 Dibujo 0,7 (0,4) 0,38 (0,5) 0,006 45,7 Atención-Concentración 2,04 (1,1) 2,33 (0,9) n.s. 14,2 Abstracción 1,79 (0,4) 1,57 (0,6) n.s. 11,7 Frase 0,96 (0,1) 0,86 (0,3) n.s. 10,4 Instrucciones 2,86 (0,3) 2,57 (0,5) 0,003 9,8 Orientación Temporal 4,79 (0,4) 4,38 (0,6) 0,000 8,3 Cálculo 4,58 (0,8) 4,81 (0,5) n.s. 4,8 Comprensión 1 (0,0) 0,95 (0,2) n.s. 4 Repetición 0,99 (0,1) 0,95 (0,2) n.s. 3 Orientación Espacial 4,87 (0,6) 5 (0,0) n.s. 2,66 Fijación 2,96 (0,3) 3 (0,0) n.s. 1 Denominación 2 (0,0) 2 (0,0) n.s. 0 Se ha estudiado de forma específica el perfil cognitivo general (MEC) de estos dos grupos. En la Tabla 3 aparecen las comparaciones en puntuaciones parciales del MEC señalando los ítems con diferencias significativas, en ellos la puntuación es inferior para los DCL. Aparecen también los porcentajes de diferencia entre los grupos. Se han empleado diversas pruebas para evaluar los distintos tipos de memoria: RBMT, Lista de Pares, Lista WMS, Lista UMAM, MFE. Hemos estudiado cuáles de estas pruebas permiten crear un perfil que marque mayor diferencia entre DCL y normales. La memoria cotidiana se ha evaluado con el RBMT. En la puntuación RBMT Global, como ya hemos visto, hay diferencias significativas. En la Tabla 4 aparecen las puntuaciones en los subtests de memoria del RBMT con las diferencias por grupos (media, DT y significación). En todos ellos la puntuación es inferior para el grupo de DCL. Presentamos el porcentaje de diferencia entre los dos grupos. Si reagrupamos los ítems del RBMT en tipos de memoria como ya hemos realizado en un trabajo anterior (33) aparecen diferencias significativas en todos los subtipos de memoria (lógica, asociativa, prospectiva, espacial, reconocimiento y orientación). La evaluación de la memoria mediante unas listas de palabras permite ver la capacidad de aprendizaje al realizar varias presentaciones de los mismos ítems. En la Figura 1 aparecen las diferencias entre las distintas presentaciones de la Lista de Palabras UMAM. En Reconocimiento los sujetos con DCL tienen 18,42 (2,7) y los Normales 21,48 (1,8). Todas las diferencias son estadísticamente significativas. También hemos encontrado diferencias significativas en las distintas presentaciones y en Fig. 1. Puntuaciones de DCL y Normales en Lista Palabras UMAM

6 j g g Tabla 4. Diferencias entre DCL y Normales en los subtest del RBMT SUBTEST DEL RBMT PERFIL Normales DCL Signif. % Difer Recuerdo de una historia (inmediato) 1,25 (0,8) 0,57 (0,8) 0,001 54,4 Recorrido, recuerdo demorado 1,48 (0,8) 0,76 (0,7) 0,000 47,9 Reconocimiento de caras 1,71 (0,6) 0,95 (0,9) 0,000 43,8 Recuerdo de una cita (memoria prospectiva) 1,66 (0,5) 0,95 (0,9) 0,000 42,7 Recuerdo de una historia (demorado) 1,53 (0,7) 0,9 (0,8) 0,001 40,5 Recorrido, recuerdo inmediato 1,51 (0,7) 0,9 (0,8) 0,002 39,3 Nombre y apellido, Recuerdo demorado 1,73 (0,6) 1,14 (0,8) 0,000 34,1 Orientación (Tiempo, Lugar, Sociedad) 1,83 (0,4) 1,52 (0,7) n.s. 16,4 Fecha 1,71 (0,6) 1,43 (0,8) n.s. 16,3 Recuerdo de objeto (qué y dónde se pone) 1,42 (0,6) 1,19 (0,5) n.s. 16,2 Recuerdo de Mensaje 1,11 (0,9) 0,95 (0,9) n.s. 13,5 Reconocimiento de dibujos 1,90 (0,3) 1,76 (0,5) n.s. 7,3 Aprendizaje, Recuerdo demorado y Reconocimiento con la Lista de Palabras de WMS. Hemos realizado análisis discriminante (Tabla 5) para ampliar el estudio de las características de los dos grupos (sujetos normales y con deterioro cognitivo) y ver en qué medida otras variables intervienen en esta diferenciación. Aparece también la clasificación que realiza la función discriminante con los porcentajes de cada grupo. CONCLUSIONES Y COMENTARIOS Para llegar al diagnóstico de DCL hemos seguido los criterios de Petersen obteniendo en nuestra muestra una frecuencia del DCL Amnésico del 20%. Esta frecuencia se encuentra entre las que presentan otros autores. El porcentaje va ligado a la prueba criterio de memoria. Hemos empleado una prueba externa, el RBMT, para determinar las personas de funcionamiento normal en memoria y considerar la media menos 1 1 /2 DT de estos sujetos en el test que realmente nos discrimina entre DCL y normales, la Lista de Palabras de WMS. Se han encontrado diferencias significativas entre los sujetos normales y los que tienen deterioro cognitivo ligero, en todas las variables que miden memoria y otros rendimientos cognitivos, pero no en otras como Años de estudios, Depresión, Perfil de Salud, Preguntas de Quejas, Olvidos de la vida cotidiana, Actividad social e intelectual. Al tratarse de DCL Amnésicos son los resultados esperados. Al analizar de forma detallada el rendimiento cognitivo general con el MEC en los dos grupos podemos comprobar que los ítems con mayor porcentaje de diferencia son: Orientación temporal, Memoria, Praxia-Instrucciones y Dibujo, coinciden con los aspectos que comienzan a deteriorarse antes. Podemos concluir que los ítems más útiles para diferenciar a DCL y Normales son Memoria y Dibujo. En cuanto la memoria cotidiana los aspectos medidos con subtest del RBMT que más discriminan entre el grupo de normales y el de deterioro cognitivo son Historia inmediata, Recorrido demorado, Reconocimiento de caras y Recuerdo de una cita. Según el análisis discriminante las variables que más discriminan entre el grupo de normales y el de DCL son todas las de memoria lo cual es coherente con el criterio de definición, la edad y el MEC, aunque la puntuación en el MEC es la variable que menos discrimina. El porcentaje de bien clasificados alcanza el 89,5%. Los bien clasificados son el 95,2% de los sujetos normales, pero el 66,7% de los que tienen DCL; hay un 33,3% de sujetos con Deterioro leve que son

7 clasificados como normales y este porcentaje quizá sea excesivo. No hemos introducido en el análisis discriminante la puntuación del Wechsler dado que es la variable criterio. Se pone de manifiesto la dificultad tanto clínica como de evaluación neuropsicológica para diferenciar normales de los sujetos que padecen DCL. La media del MEC para DCL (29,48) está muy por encima del punto de corte para Deterioro Cognitivo / Demencia (23/24). Parece que diferencia de modo aceptable el Deterioro Cognitivo / Demencia, pero no el DCL de tipo amnésico de los normales, pues los sujetos con DCL tienen casi todas sus funciones sin alteración, una prueba de «screening» en la que tenga mayor peso la memoria sería más útil. La puntuación en las 3 «Preguntas de Quejas» es superior en los sujetos con DCL, pero no hay diferencias significativas entre normales y sujetos con deterioro cognitivo. Probablemente son algo de tipo muy general y van muy ligadas a aspectos afectivos y de salud general. En la valoración de quejas con el MFE así mismo hay diferencias con mayor puntuación en los sujetos con DCL, pero tampoco hay diferencias significativas. Las quejas de memoria, sin embargo son ya consideradas como factor de riesgo y por esto deben ser un elemento de inclusión en los «screening», pero su poder discriminativo es bajo. Tabla 5. Análisis discriminante entre los grupos con deterioro cognitivo y normales Variables Matriz estructural Lista UMAM 0,91 RBMT Global 0,59 Edad -0,571 Lista Pares Aprendizaje 0,55 Lista Pares Total 0,54 Lista Pares Demorado 0,52 MEC 0,40 Estadísticos Autovalor 0,535; Correlación Canónica: 0,59; Lambda de W.: 0,651 Signif. 0,000; Centroides: Normal= 0,362; Deterioro Cognitivo= -1,449 Clasificación según la función discriminante WECHSLER Grupo de pertenencia Total pronosticado Normal D. Cognitivo Normal 95,2 % 4,98% 100% D. Cognitivo 33,3 % 66,7 % 100% Bien clasificados el 89,5 % de los casos agrupado originales Referencias bibliográficas 1 Ebly, et al. Cognitive Impairment in the non demented elderly. Results from the Canadian Study of Health and Aging. Archives of Neurology 1995; 52: Morris, et al. Mild Cognitive Impairment represents early stage of Alzheimers-Disease. Archives of Neurology 2001; 58: López, OL., Kuller, LH., Fitzpatrick, A., et al. Evaluations of dementia in the Cardiovascular Health Cognition Study. Neuroepidemiology 2003; 22: Ganguli, M., Dodge, H., Chen, P., Belle, S., Dekosky, ST. Ten-year incidence of dementia in a rural elderly US community population. Neurology 2000; 54: Unverzagt, F., Gao, S., Baieyewu, O., Ogunniyi, A., et al. Prevalence of cognitive impairment: data from the Indianapolis Study of Health and Aging. Neurology 2001; 57: Estevez Gónzalez, A., Kulisevsky, J., Boltes, A., Otermin, P., García-Sánchez, C. Rey. Verbal Learning test is a useful tool for differential diagnosis in the preclinical phase of Alzheimer s disease: comparison with mild cognitive impairment and normal aging. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18 (11): Bozoki, A., Giordani, B., Heidebrink, J., Berent, S., et al. Mild Cognitive impairment predict dementia in non demented elderly patients with memory loss. Arch Neurol. 2001; 58:

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