Evaluación neuropsicológica del deterioro cognitivo y la demencia Alzheimer en el adulto mayor

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1 24 Evaluación neuropsicológica del deterioro cognitivo y la demencia Alzheimer en el adulto mayor Irma E. Velázquez Brizuela 1, Genaro Gabriel Ortiz 2 y Elva Dolores Arias Merino 3 Resumen E l envejecimiento implica una serie de cambios, físicos, psicológicos, sociales y cognoscitivos. Se acompaña de un declive en la habilidad de procesar nueva información, donde las habilidades cognitivas que más resultan afectadas son la atención, la memoria y el aprendizaje. El deterioro cognitivo se caracteriza por alteraciones en la memoria, sobre todo en procesos de nuevos aprendizajes, problemas de abstracción y disminución en la fluidez verbal. Aunque estas alteraciones no intervienen en las actividades de la vida diaria, con el tiempo sí pueden llegar a desarrollar una demencia. La evaluación neuropsicológica en este caso valora las funciones cognoscitivas y los cambios producidos en el individuo, mediantes test y técnicas sensibles a estos cambios. La aplicabilidad de la neuropsicología en el diagnóstico del deterioro cognitivo leve es fundamental en la prevención y/o identificación temprana de la demencia. La evaluación neuropsicológica nos permite el diagnóstico del deterioro cognitivo, pero no es así para la demencia tipo Alzheimer. En este caso, es sólo una 1 Instituto Jalisciense de Cancerología OPD. Secretaría de Salud y Asistencia, Jalisco, México. 2 División de Neurociencias, Centro de Investigación Biomédica de Occidente (CIBO). Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Guadalajara, Jalisco. México. División de Ciencias de la Salud, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey-Campus Guadalajara. Zapopan, Jalisco. 3 Centro Universitario de Ciencias de Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara. [ 347 ]

2 Irma E. Velazquez Brizuela, Genaro Gabriel Ortiz y Elva Dolores Arias Merino herramienta con alcances y limitaciones que debe sumarse a otras para llegar al diagnóstico. Memoria y edad Conforme se envejece, existe un gran miedo a presentar deterioro cognitivo y perder la memoria, sobre todo porque ésta se asocia con enfermedades neurodegenerativas. Tal es el caso de la enfermedad de Alzheimer (EA). La memoria es la capacidad del SNC de fijar, organizar, actualizar (evocar) y/o reconocer eventos de nuestro pasado psíquico (ideas, imágenes, acontecimientos, sentimientos, etcétera). Esta evocación permite ubicar a la mayoría de nuestros recuerdos en su contexto espacio-temporal, en tanto otros son evocados en función de sus vinculaciones semánticas o cognitivas Existe una clasificación de la memoria y ésta va a depender de su duración o de los contenidos y su utilización (tabla 1). Deterioro cognitivo y memoria Existen algunas funciones de la memoria se mantienen estables y otras que son sensibles a la edad. Las funciones de la memoria que se mantienen estables con la edad son: 1. Memoria remota. 2. Habilidades cristalizadas (conocimiento del mundo, vocabulario). 3. Recuerdo de lo substancial de la información. Las funciones de la memoria que son sensibles a la edad son: 1. Nuevo aprendizaje (el aprendizaje ocurre de una forma mucho más lenta para muchos tipos de información). 2. Profundidad del procesamiento (el anciano tiende a procesar la información a un nivel más superficial). 3. Recuerdo de detalles de información y/o eventos nuevos. (Presentan dificultad para recordar los detalles de una conversación.) 4. Memoria no verbal. (No recordar donde se guardaron algunas cosas.) [ 348 ]

3 Evaluación neuropsicológica del deterioro cognitivo y la demencia Alzheimer en el adulto mayor tabla 1. Clasificación de la memoria En relación con su duración: Memoria sensorial Visual: de escasa duración, menos de medio segundo. Auditiva: también breve, entre uno y dos segundos de duración. Memoria inmediata Duración de menos de un minuto, limitada a unos pocos objetos. (memoria a corto plazo) Memoria reciente Su duración oscila entre unos minutos y varias semanas. Su capacidad de almacenamiento es mayor que la de la memoria inmediata. Memoria remota o a Mantiene la información desde semanas hasta toda la vida largo plazo En relación a sus contenidos o su utilización: Memoria de referencia Contiene la información reciente y remota obtenida por experiencias previa. Memoria de trabajo Se aplica a un proceso activo que está siendo actualizado de manera continua por la experiencia de un momento determinado. Memoria episódica Contiene la información relativa a sucesos acontecidos en un momento y lugar determinados Memoria semántica Contiene información que no varía, como por ejemplo el número de horas que tiene el día o los meses del año. Memoria declarativa Contiene los hechos del mundo y los acontecimientos personales del (o explícita) pasado que es necesario recuperar de manera consciente. Es relacional o asociativa: un recuerdo trae otros a la mente. Memoria de procedimiento (o implícita) Aprendizaje y conservación de destrezas y habilidades, como peinarse o montar en bicicleta. Estos procedimientos se automatizan y no precisan de una ejecución consciente. Es importante saber que no toda pérdida de memoria es demencia, pero el paciente con demencia sí tiene trastornos de memoria. Deterioro cognitivo leve Cuando una persona tiene déficit cognitivo en dos o más de las siguientes áreas: memoria, lenguaje, cálculo, orientación y juicio, estamos ante la presencia de un Deterioro Cognitivo Leve (DCL), también llamado Trastorno Cognitivo Leve (TCL). (Especificados en el DSM IV). Además, el déficit ha de ser lo suficientemente importante como para originar incapacidad social o laboral. [ 349 ]

4 Irma E. Velazquez Brizuela, Genaro Gabriel Ortiz y Elva Dolores Arias Merino Para llegar al diagnóstico se recomienda además de las manifestaciones clínicas el uso de pruebas neuropsicológicas. La interpretación de los resultados va a depender de factores como la edad y el nivel educativo. En general, las personas que presentan déficit cognitivo en dos o más áreas suelen obtener una puntuación inferior a 24. Las personas con un profundo déficit de memoria pero sin otros déficit cognitivos, así como aquellos con pequeños déficit en varias áreas cognitivas pero sin deterioro funcional doméstico ni laboral, no reúnen criterios para poder ser diagnosticados con demencia; simplemente se considera que estas personas padecen deterioro cognitivo leve, que constituye un estado transicional entre el envejecimiento normal y la demencia leve. Existen varios criterios para el diagnóstico de DCL, pero los más aceptados y utilizados son los de Petersen et al. (tabla 2). tabla 2. Criterios para el diagnóstico de deterioro cognitivo leve Pérdida de memoria, referida por el paciente o por un informador fiable. Facultad de memoria inferior en 1.5 SD (desviaciones estándar) o más por debajo de la media para su edad. Cognición general normal. Normalidad en las actividades de la vida diaria. Ausencia de criterios diagnósticos de demencia. Demencia La demencia es un síndrome, es decir, un conjunto de signos y síntomas, de etiología orgánica y origen multicausal. Este síndrome conlleva un deterioro global de las facultades intelectuales y de la personalidad, con el estado de conciencia (alerta) conservada. El carácter orgánico de la demencia viene determinado, en la mayoría de los casos, por el daño difuso o multifocal de los hemisferios cerebrales; excepcionalmente, lesiones focales (talámicas, temporales o frontales) que ocasionan un cuadro clínico de demencia. La demencia produce un declive en el funcionamiento intelectual, así como interferencias en las actividades de la vida diaria, tales como higiene y aseo personal (bañarse, vestirse, comer, evacuación y micción). En la valoración de la pre- [ 350 ]

5 Evaluación neuropsicológica del deterioro cognitivo y la demencia Alzheimer en el adulto mayor sencia o ausencia de la demencia debe tenerse especial cuidado en evitar falsos positivos: como son los factores motivacionales o emocionales, tal es el caso de la depresión, la ralentización motora y la fragilidad física general. Existen varias definiciones de uso internacional para llegar al diagnóstico de cualquier tipo de demencia. Desde 1980 se utiliza el criterio establecido por el DSM-III (Asociación de Psiquiatras Americanos) modificada en 1987 en el Manual del DSM-III-R Incluso existe una muy reciente proposición para el 1993, año en que apareció el DSM-IV (tabla 3). Existe otro código de diagnóstico internacional propiciado por la OMS, y es el CIE-10 (tabla 4), que define a la demencia con un criterio neuropsicológico más amplio que el DSM-III, e incluye la necesidad de una cierta cronicidad para esta categoría diagnóstica (6 meses). El diagnóstico de demencia debe reunir unos criterios para poder establecerse. Los más utilizados son los del DSM-IV (cuarta edición del manual diagnóstico y estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría). A continuación se describen los criterios diagnósticos antes mencionados. tabla 3. Criterios del DSM-IV para el diagnóstico de demencia* 1. Deterioro de la memoria, y alguna de las siguientes alteraciones a. afasia b. apraxia c. agnosia d. deficiencia en funciones ejecutivas 2. Las alteraciones previas tienen una intensidad suficiente como para repercutir en el desarrollo de las actividades ocupacionales y/o sociales, y representan un deterioro con respecto a la capacidad previa en esas funciones 3. Las alteraciones no aparecen exclusivamente durante un síndrome confusional agudo 4. Evidencia clínica, o por pruebas complementarias, de que no se debe a una causa orgánica o al efecto de una sustancia tóxica. *American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington, D.C., [ 351 ]

6 Irma E. Velazquez Brizuela, Genaro Gabriel Ortiz y Elva Dolores Arias Merino tabla 4. Criterio de demencia según el CIE-10* 1. Presencia de cada una de las siguientes premisas: a. Deterioro de memoria b. Deterioro de las capacidades intelectuales 2. Ausencia de alteración de la conciencia (alerta) 3. Deterioro en la conducta social, control emocional o motivación Duración de la sintomatología por lo menos de seis meses. (Esto es para evitar la confusión con estados reversibles con idéntico trastorno conductual, tal como hematoma subdural, hidrocefalia de presión normal y trauma cerebral focal o difuso.) *World Health Organization. The CIE-10 Classification of mental and behavioural disorders. World Health Organization, Geneva Neuropsicología La neuropsicología es una nueva rama del conocimiento científico y de la praxis clínica que surgió de la neurología clásica y que se ha desarrollado con el aporte de las neurociencias y de la psicología contemporáneas. Su objetivo esencial es estudiar las relaciones existentes entre la actividad cerebral y las funciones psicológicas superiores (gnosias, praxias, lenguaje, memoria, etcétera). Como aborda las funciones corticales superiores humanas, una de sus principales fuentes de conocimiento proviene del estudio minucioso de la desorganización de esas funciones complejas cuando el cerebro es afectado por lesiones orgánicas de distinta etiología (traumatismos encéfalo-craneanos, accidentes cerebro vasculares, etcétera). De lo antedicho se desprende que la neuropsicología es un método interdisciplinario por excelencia, al estudiar tanto la organización cerebral como la estructura psicológica de las funciones mentales humanas. En consecuencia, la aplicación de cualquier batería de tests neuropsicológicos es el complemento indispensable de la indagación del cerebro por métodos tales como la tomografía axial computarizada, electroencefalografía, potenciales evocados, resonancia magnética nuclear, entre otros. [ 352 ]

7 Evaluación neuropsicológica del deterioro cognitivo y la demencia Alzheimer en el adulto mayor Evaluación neuropsicológica: deterioro cognitivo y demencia En el caso del deterioro cognitivo leve, o deterioro cognoscitivo leve (más conocido por sus siglas en inglés, MCI, por Mild Cognitive Impairment) se recomienda el uso de tests neuropsicológicos e instrumentos de tamizado para evaluación básica de la función cognitiva, como el MMSE (Mini Mental State Examination) de Folstein, para detectar y seguir la evolución del deterioro cognitivo. Puntúa como máximo un total de 30 puntos y los ítems están agrupados en cinco apartados que comprueban orientación, memoria inmediata, atención y cálculo, recuerdo diferido, y lenguaje y construcción. Es cierto que la interpretación de sus resultados depende de factores como la edad y el nivel educativo, pero en general los pacientes que presentan déficit cognitivo en dos o más áreas suelen obtener una puntuación inferior a 24. Se considera que en los pacientes que padecen deterioro cognitivo leve, esto constituye un estado transicional entre el envejecimiento normal y la demencia leve. Estos pacientes suelen obtener en el MMSE entre 24 y 28 puntos, pero frecuentemente su puntaje menor es en el apartado relativo a la memoria. Cuando se lleva a cabo un seguimiento evolutivo longitudinal de estos pacientes, encontramos que aproximadamente 15% de ellos atraviesa cada año la barrera que supone ya el paso a la demencia, generalmente de tipo Alzheimer. En otros casos puede estar afectada otra área, como por ejemplo el lenguaje o la función ejecutiva; entonces estamos hablando de de deterioro cognitivo leve de dominio único distinto de la memoria. Cuando hay más de un área afectada, hablamos de deterioro cognitivo leve de múltiples dominios. En cualquiera de los casos, es indispensable un seguimiento longitudinal de los pacientes en el transcurso del tiempo para verificar cambios en el deterioro cognitivo. Las escalas recomendadas para hacer el seguimiento que se establece entre el envejecimiento normal y determinar el nivel de deterioro en los diversos estadios de demencia son: Índice de Barthel: el IB es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. El grado de dependencia puede ser total, grave, moderada, leve e independiente. [ 353 ]

8 Irma E. Velazquez Brizuela, Genaro Gabriel Ortiz y Elva Dolores Arias Merino Escala de depresión geriátrica de Yesavage: prueba de tamizado para la depresión la cual evalúa los parámetros: normal o depresión. CDR (Clinical Dementia Rating) de Hughes. Útil para conocer la gradación del síndrome demencial de la enfermedad de Alzheimer. Esta escala evalúa memoria, orientación, juicio y resolución de problemas, vida social, el hogar y las aficiones y el cuidado personal. Permite evaluar ese continuum desde el sujeto normal (CDR 0) y la demencia cuestionable (CDR 0.5) hasta la demencia leve (CDR 1), moderada (CDR 2) y severa o grave (CDR 3). En esta escala, algunos investigadores interpretan que el deterioro cognitivo leve se correspondería con un CDR 0.5, mientras que otros consideran que el CDR 0.5 englobaría también al Alzheimer incipiente. GDS (Global Deterioration Scale) de Reisberg. Útil para la clasificación clínica de las demencias. Clasifica a los pacientes desde un GDS 1 (normalidad), pasando por GDS 2 (sujeto normal con deterioro subjetivo de su memoria), GDS 3 (demencia leve) y GDS 4 a GDS 7 (estadios de demencia más graves). Dentro de esta escala, el deterioro cognitivo leve se correspondería a un estadio entre el GDS 2 y el GDS 3. Escala de Demencia de Mattis (Mattis Dementia Rating Scale). Es un instrumento breve, de mayor efectividad que el MMSE. Esta escala arroja un valor global con un máximo de 144 puntos y valores parciales para las distintas funciones cognitivas: atención, iniciación/perseveración, construcción, conceptualización y memoria. Fue diseñada para poder evaluar y cuantificar la progresión de la declinación cognitiva de los sujetos con demencia, incluso al lado de la cama del paciente. Tiene un índice de confiabilidad test-retest de El punto de corte es de 123; por debajo de esta cifra no queda incluido ningún sujeto con trastorno depresivo mayor. El ADAS (Alzheimer s disease assessment scales) o Escala de Evaluación para Enfermedad de Alzheimer es también un test breve que evalúa la disfunción cognitiva y conductual. El ADAS cognitivo incluye la evaluación de memoria (evocación libre y reconocimiento), lenguaje (denominación de objetos y de dedos, comprensión de órdenes, expresión), orientación, praxias y visuoconstrucción. Es altamente efectivo para discriminar pacientes con enfermedad de Alzheimer de sujetos controles, y es considerablemente más sensible que el MMSE para las demencias leves. [ 354 ]

9 Evaluación neuropsicológica del deterioro cognitivo y la demencia Alzheimer en el adulto mayor Escala de Inteligencia para adultos de Wechsler es la más utilizada para conocer el nivel intelectual premórbido del sujeto a fin de poder compararlo con su rendimiento actual. Algunas de las subpruebas del WAIS19 son particularmente útiles. En la tabla 5 se muestra una serie de baterías útiles para la evaluación neuropsicológica de la demencia Alzheimer tabla 5. Baterías y test de evaluación neuropsicológica Área cognitiva Diagnóstico general Atención Distribución espacial de la atención Memoria Baterías globales Episódica verbal (serial) Episódica visual De trabajo Semántica Procedural Lenguaje Habilidades visuoespaciales Flexibilidad mental Razonamiento y abstracción Test o batería Estado mental mínimo Escala de evaluación para enf. de Alzheimer Escala de Demencia de Mattis Test de Inteligencia de Wechsler -revisado Span de dígitos directo e inverso Span visuo-espacial directo e inverso Test de cancelación Batería de memoria de Signoret Escala de Memoria de Weschler revisada Test de Recuerdo Selectivo Figura Compleja de Rey Test de Adición Auditiva Serial Test de Vocabulario de Boston Vocabulario Fluencia verbal Torre de Toronto (modif.) Batería de evaluación de afasia Token test Figura Compleja de Rey Diseños con Cubos Test de Wisconsin Trail Making Test Stroop Test Test de Comprensión Test de Analogías [ 355 ]

10 Irma E. Velazquez Brizuela, Genaro Gabriel Ortiz y Elva Dolores Arias Merino La neuropsicología permite el diagnóstico del deterioro cognitivo así como de los perfiles característicos. Pero para la enfermedad de Alzheimer es sólo una herramienta más que debe ser sumada a las otras necesarias, como son las neuroimágenes, el laboratorio y la irrenunciable entrevista clínica. Referencias Allegri RF. Estudios complementarios para el diagnóstico de las demencias. En Enfermedad de Alzheimer: enfoque actual. Mangone CA, Allegri RF, Arizaga L et al. Argentum Editora, Buenos Aires, Allegri RF, Mangone CA, Rymberg S, Fernandez A, Taragano FE. Spanish version of the Boston naming Test in Buenos Aires. The Clinical Neuropsychologist (USA) 1997; 11, 4, Buschke H, Fuld PA. Evaluating storage, retention and retrieval in disordered memory and learning. Neurology, 1974; 11: Coblentz JM, Mattis S, Zingesser L, et al. Presenile dementia: Clinical aspects and evaluation of cerebrospinal fluid dynamics. Archives of Neurlogy,1973; 29: Consortium Argentino para el Estudio de la Demencia, (CAED) En Demencia Enfoque multidisciplinario. De Mangone CA, Allegri RF, Ollari JA, y Arizaga RL. Sagitario, Buenos Aires, 1997 Cummings JL, Benson DF. Subcortical Dementia. Arch Neurol 1984; 41: Dastoor D, and Mohr E. Neuropsychological assessment. In Clinical diagnosis and management of Alzheimer s disease. S.Gauthier. Martin Dunitz Ltd, London 1996 De Renzi E and Vignolo L. The token Test. Brain, 1962; 85, DSM IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.Edition of the American Psychiatric Association, Flicker C, Ferris SH, Reisberg B. Mild Cognitive impairment in the elderly: predictors of dementia. Neurology 1991; 41: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. «Mini-mental state» A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, 1975; 12: Grant DA, Berg EA. The Wisconsin Card Sort Test random Layout. Wells Printing Co, Inc, Madison, Wisconsin, 1980 Grupo de Neuropsicología de la Sociedad Neurológica Argentina. El Mini Mental State en la Argentina: Instrucciones para su administración. Rev Neurol Arg, 1999; 24(1): [ 356 ]

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