Resultados funcionales en artroplastia total de codo

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1 Rehabilitación (Madr). 2010;44(3): ORIGINAL Resultados funcionales en artroplastia total de codo E. Fernández Mariscal a,, F. Orient López a,d.sánchez Corretger a, R. Villarrasa a, V. López O Rourke a,f.decáneva a, J.M. Arandes Renu b e I. Sañudo Martín a a Servicio de Rehabilitación y Medicina Física, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España Recibido el 22 de noviembre de 2009; aceptado el 25 de enero de 2010 Disponible en Internet el 1 de junio de 2010 PALABRAS CLAVE Artroplastia total de codo; Balance articular; Balance muscular; Dolor; Rehabilitación; Resultado funcional Resumen Introducción: La artroplastia total de codo (ATC) está indicada en pacientes que presentan dolor incapacitante y limitación funcional severa, en los que no es posible realizar otra técnica quirúrgica que conserve la movilidad. El objetivo de nuestro trabajo es valorar los resultados clínicos y funcionales de las ATC realizadas en el Hospital Clínic de Barcelona en los últimos 10 años (enero de 1999 enero de 2009). Pacientes y métodos: Estudio descriptivo transversal que incluye a 25 pacientes. Se analizan variables demográficas (edad y sexo), clínicas (etiología, dolor, balance articular y balance muscular) y resultados funcionales medidos con la escala de Mayo Elbow Performance Index y el cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. Resultados: Edad media de 63,7 años (DE 11,9); el 68,42% eran mujeres. Como principales etiologías encontramos artritis reumatoide (35%), artrosis primarias (20%) artrosis postraumática (35%) y otras causas (10%). La puntuación media de dolor fue de 2,78 (DE: 2,01) en la escala visual analógica. El balance articular medio encontrado fue de 33,421 de extensión (DE: 23,86), 125,261 de flexión (DE: 24,76), 86,31 de pronación (DE: 11,65) y 72,361 de supinación (DE: 26,47). El balance muscular medio en newtons fue de 27,98 para la extensión (DE: 19,06), de 78,72 para la flexión (DE: 49,62) y una fuerza de garra de 33,82 pounds (DE: 21,01). Se obtuvo una puntuación media de 76,7 (DE: 16,3) en la escala de Mayo Elbow Performance Index y una puntuación media de 78,5 (DE: 28,9) en el cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand. Conclusiones: La ATC proporciona, respecto a otras técnicas quirúrgicas, un buen rango de movilidad y funcionalidad para las actividades básicas de la vida diaria, así como mejoría de la sintomatología dolorosa. & 2009 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: hinnopia469@hotmail.com (E. Fernández Mariscal) /$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi: /j.rh

2 Resultados funcionales en artroplastia total de codo 217 KEYWORDS Total elbow arthroplasty; Joint of motion; Muscular strength; Pain; Rehabilitation; Functional outcome Functional outcome total elbow arthroplasty Abstract Introduction: Total elbow arthroplasty (ATC) is indicated in patients with disabling pain and severe functional limitation, which is not possible another surgical technique that preserves the mobility. The objetive of our work is to evaluate the clinical and functional results of the ATC at the Hospital Clinic of Barcelona in the last 10 years (January 1999 January 2009). Patients and methods: Cross-sectional study including 25 patients. We analyzed demographic variables (age and sex), clinical (etiology, pain, joint of motion and muscular streng) and functional outcome measured with the MEPI scale (Mayo Elbow Performance Index) and the DASH questionnaire (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). Results: Mean age 63,7 (11,9) years, 68,42% women. As main etiologies found rheumatoid arthritis (35%), primary osteoarthritis (20%), postraumatic osteoarthritis (35%) and other causes (10%). The mean pain score was 2,78 (SD 2,01) in the visual analogue scale. The average joint stock was found: 33,421 (SD 23,86) in length, 125,261 (SD 24,76) of flexion, 86,31 (DE11,65) of pronation, 72,361 (SD 26,47) of supination. The muscular strengt in Newtons was 27,98 (of 19,06) for extension, 78,72 (OF 49,62) for flexion and a force of Paw Pounds 33,82 (SD 21,01). We obtained a mean score of 76,7 (SD 16,3) in the MEPI scale and 78,5 (SD 28,9) in the DASH questionnaire. Conclusions: Total elbow arthroplasty provides over other surgical techniques, a good range of motion and functionality to the basic activities of daily living, like this as it improves the pain. & 2009 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved. Introducción Dentro del grupo de articulaciones que hacen funcional la extremidad superior, el codo es una articulación fundamental para el funcionamiento armonioso de esta extremidad 1. Diversas patologías osteoarticulares pueden limitar su rango articular de movimiento y dificultar la autonomía del paciente; de entre ellas, la artritis reumatoide (AR), los antecedentes de traumatismos en la articulación y la degeneración crónica del cartílago articular causan una rigidez dolorosa que puede llegar a ser invalidante en lo que respecta a las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) 1,2. Según Morrey, existen dos tipos de rigidez: la rigidez extrínseca, producida por afectación de las partes blandas periarticulares, y la intrínseca, que es debida a alteraciones de la propia superficie articular 2. El abordaje de este problema ha propiciado el desarrollo de diversas opciones terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas, que buscan modificar la evolución de la patología y controlar la sintomatología de la enfermedad 3. Una vez agotados los recursos del tratamiento conservador, las principales indicaciones para plantear al paciente una cirugía de la articulación del codo son el dolor que no cede con el tratamiento analgésico habitual, la deformidad articular y la pérdida secundaria de funcionalidad 4. Los procedimientos quirúrgicos han ido evolucionando y ha sido la propia pérdida de función articular que acompaña a la artrodesis la que ha motivado la búsqueda de procedimientos con mejores resultados en este aspecto, surgiendo así la idea de las artroplastias de sustitución o prótesis. Del mismo modo, el conocimiento cada vez más preciso de la biomecánica del codo ha permitido en las tres últimas décadas avanzar en el desarrollo de las artroplastias de dicha articulación 5. La historia de las artroplastias totales de codo (ATC) se remonta a 1965, con el primer diseño de Barr y Eaton, que consistía en una hemiartroplastia en el extremo distal del húmero, y posteriormente en 1970 con Jonson y Schlein, cuando colocaron una artroplastia de vitalio para remplazar el extremo proximal del cúbito. Desde ese momento, se popularizaron los diseños con la articulación parcial o totalmente constreñida y fijación cementada 6, ya que con ellas se obtenía un alivio del dolor y un incremento de la movilidad, aunque conllevaban gran número de complicaciones, entre las que destacaban el aflojamiento aséptico precoz y las fracturas periprotésicas por exceso de carga en la interfaz hueso-metal. Desde la década de 1970, y en un intento por solventar el elevado índice de fracasos mecánicos que causaban las prótesis constreñidas, los diseños de artroplastias de esta articulación se han dirigido sobre la base del estudio y el desarrollo de dos modelos de prótesis: las semiconstreñidas, en las que se articulan el componente humeral y el cubital mediante un sistema de bisagra, y las no ensambladas, de sustitución de la superficie articular 7,8. Entre las artroplastias semiconstreñidas, destacamos el implante de Coonrad-Morrey (fig. 1 y fig. 2), uno de los más utilizados y de los que más bibliografía se dispone hasta el momento (existen numerosas publicaciones que hacen referencia a dicha prótesis con series amplias y con casi 20 años de experiencia), siendo este diseño el resultado de sucesivas modificaciones realizadas en la clínica Mayo sobre el implante inicial de Coonrad 9. Otro implante habitual es la artroplastia GSB III, inicialmente diseñada en 1971 como prótesis totalmente

3 218 E. Fernández Mariscal et al Figura 1 Radiografía en proyección lateral en un paciente con artroplastia total de codo, modelo Coonrad Morrey. constreñida, que ha sufrido diversas modificaciones para superar los altos índices de aflojamiento y desensamblaje iniciales hasta convertirse en el diseño actual con unos índices altos de satisfacción 2,3. En general, no existe ningún criterio unificado para la elección del tipo de prótesis, esta depende de las condiciones de la anatomía del paciente así como de la formación, del criterio y de la experiencia del cirujano 7. Es importante destacar que las ATC pueden presentar diversas complicaciones con una prevalencia incluso mayor que en el resto de las artroplastias. Estas complicaciones han estado bien reflejadas en la literatura médica 10 15, y como más frecuentes podemos destacar la limitación de la movilidad en rango articular no funcional, los síntomas de irritación del nervio cubital, la insuficiencia del tríceps, el aflojamiento aséptico (problemas de fijación migración de componentes, más frecuentes en las prótesis constreñidas y que puede manifestarse como dolor, inestabilidad, destrucción ósea radiológica o fractura aguda), la rotura de los componentes, el desgaste de las almohadillas de polietileno y la infección postoperatoria (que es la más común de todos los implantes articulares, con una incidencia global del 7%) Todas estas complicaciones hacen que el uso de las ATC esté limitado a patologías con severa deformidad articular, importante dolor y gran pérdida funcional. El objetivo por conseguir, desde el punto de vista rehabilitador, tras la colocación de estas sería obtener la mayor recuperación funcional posible sin dolor que permita la reintegración del paciente a su entorno sociolaboral 7. El objetivo que nos planteamos al realizar este trabajo fue valorar los resultados clínicos y funcionales de las 27 ATC realizadas en el Hospital Clínico de Barcelona en los últimos 10 años (período comprendido entre enero de 1999 y enero de 2009). Pacientes y métodos Figura 2 Radiografía en proyección anteroposterior en un paciente con artroplastia total de codo, modelo Coonrad Morrey. Exponemos un estudio descriptivo transversal que incluye a 25 pacientes intervenidos mediante colocación de ATC por el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Clínico de Barcelona, entre enero de 1999 y enero de Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico y en dos casos se realizó colocación de artroplastia bilateral (una paciente de 45 años afectada de AR infantil y un paciente de 60 años con artrosis degenerativa de origen no filiado). Los pacientes fueron citados por vía telefónica en consultas externas para valoración, seguimiento y control evolutivo. Todos los pacientes habían realizado tratamiento rehabilitador en nuestro centro según el protocolo del servicio (dos semanas de inmovilización en posición funcional; tras esto, cinesiterapia pasiva, activoasistida y, finalmente, ejercicios de potenciación, usándose termoterapia superficial y medios físicos analgésicos según necesidad). A partir de los 3 meses se permitía a los pacientes el uso de la articulación, con la restricción de no cargar peso mayor o igual a 1 kg de forma habitual. El período de rehabilitación tuvo una duración aproximada de 12 semanas. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, etiología, dolor (medido mediante la escala visual analógica

4 Resultados funcionales en artroplastia total de codo 219 Tabla 1. Desglose de los ítems que valora la escala Mayo Elbow Performance Index. Se aporta debajo la calificación según puntuación del paciente Criterios Estabilidad Estable 10 Moderadamente inestable 5 Muy inestable 0 Función Puede peinarse 5 Puede comer solo/sola 5 Independiente para el aseo personal 5 Puede ponerse la camisa 5 Puede ponerse los pantalones 5 Dolor Ningún dolor 45 Dolor leve 30 Dolor moderado 15 Dolor severo 0 Rango de movilidad Arco de más de 100 grados 20 Arco de 50 a 100 grados 15 Arco de menos de 50 grados 5 Calificación según puntuación: Excelente: Bueno: Pobre: Malo: o60. Puntuación [EVA]), balance articular (BA) (incluyendo flexión, extensión, pronación y supinación), fuerza de garra medida con dinamómetro isométrico Jamar s y balance muscular (BM) en flexión y extensión mediante dinamómetro digital isométrico Mecmesin s, donde se compararon el BM de la extremidad afectada con el BM del lado no intervenido de nuestros pacientes (las puntuaciones finales obtenidas fueron la media de 3 mediciones realizadas consecutivamente tras 15 s de descanso entre cada una). También se analizaron los resultados funcionales tras la colocación de la artroplastia utilizando la escala de Mayo Elbow Performance Index (MEPI) diseñada en la Clínica Mayo para evaluar de forma específica la funcionalidad de la articulación del codo (tabla 1), y el cuestionario Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH), que evalúa la funcionalidad del miembro superior de forma global a través de 30 ítems puntuados de 1 5 y agrupados en tres módulos fundamentales que miden, respectivamente, la función física, la sintomatología y las limitaciones sociales (existen otros dos módulos opcionales para deportistas y artistas que fueron excluidos en nuestro estudio), en los que al analizar los datos se debe recordar que a menor puntuación total, mejor es el resultado funcional. Tras completar la recogida de datos, se realizó un análisis descriptivo de estos. Las variables cualitativas se presentaron con su frecuencia absoluta y porcentaje relativo, y las variables cuantitativas se presentaron con su media y desviación estándar (DE). Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 12.0 para Windows. Resultados El número total de artroplastias revisadas fue de 27, siendo el total de pacientes de 25. El 68,42% de los pacientes era de sexo femenino, con una media de edad de 63,7 años (DE: 11,9) y un rango que oscilaba entre años. Las patologías de base que condujeron a la implantación de las artroplastias fueron, en un porcentaje similar con un 35% cada una, AR y artrosis postraumática, un 20% de artrosis primaria y un 10% de otras formas de patología degenerativa de la articulación del codo. Se utilizó la prótesis Coonrad- Morrey en 24 casos, GSB III en 2 casos y Howmedica en 1 caso. En cuanto al tratamiento rehabilitador, los 25 pacientes lo realizaron en nuestro servicio según protocolo, siendo la duración media de 12 semanas, con un rango que oscilaba entre las 8 13 semanas en función del curso evolutivo de cada paciente. El tiempo medio de evolución transcurrido desde la colocación de la prótesis y la valoración funcional para este trabajo fue de 51,54 meses de media (DE: 14,99), con un rango que oscilaba entre los meses. Se evaluó el dolor tras la artroplastia usando la EVA, siendo la puntuación media de 2,78 (DE: 2,01), con resultados de ausencia completa de dolor (EVA¼0) en un paciente y EVA¼7 en 2 pacientes, siendo esta la puntuación mayor de EVA. También se valoró la movilidad de la extremidad afectada mediante goniometría manual, encontrando un BA analítico con una flexión de 125,261 de media (DE: 14,76) y un déficit de extensión de 33,421 (DE: 23,86). La afectación de los movimientos de pronación y supinación fue mínima, con una media de pronación de 86,311 (DE: 11,65) y una media de supinación de 72,361 (DE: 26,47). En lo que respecta a BM, las puntuaciones medias de fuerza obtenidas en newtons para la extremidad afectada ,72 Flexión 101,89 27,98 Extensión 72,91 Afecto Sano Figura 3 Comparación del balance muscular medio (newtons) entre extremidad con artroplastia total de codo y extremidad sana (flexión y extensión).

5 220 E. Fernández Mariscal et al fueron de 27,97 para la extensión (DE: 9,06) y de 78,72 para la flexión (DE: 49,62), y de 72,91 para la extensión (DE: 35,02) y de 101,89 para la flexión (DE: 24,93) en la extremidad no intervenida (fig. 3). La fuerza de garra se valoró en pounds, con unos valores medios de 33,82 (DE: 21,01). En lo que respecta a los resultados funcionales encontrados en nuestros pacientes, en el cuestionario DASH fueron de 78,5 (DE: 28,9) de puntuación media y de 76,7 en la escala MEPI de la clínica Mayo (DE: 16,3). Las incidencias de complicaciones encontradas en nuestra serie fueron de 1 paciente con limitación del BA (debido a retracciones capsulares que se trataron con movilizaciones bajo anestesia general para romper adherencias), 1 paciente con afectación del nervio cubital (de carácter leve, se trató de forma conservadora con recuperación a las pocas semanas), 4 pacientes con aflojamiento aséptico clínico (necesitando revisión quirúrgica del implante en todos los casos), 3 pacientes con infección (solo en un caso se necesitó revisión quirúrgica, los demás fueron tratados con antibioticoerapia endovenosa y desbridamientos seriados) y 2 pacientes con fracturas periprotésicas, ambas de columna humeral (una sin compromiso de la estabilidad articular tratada de forma conservadora, en la otra se necesitó reducción anatómica y osteosíntesis con placa). Discusión Las variables clinicodemográficas así como las etiologías de nuestra muestra no difieren de modo importante del resto de las series analizadas en la revisión bibliográfica. En nuestro trabajo presentamos una muestra de 25 pacientes (27 ATC), con una edad media de 63,7 años y un porcentaje mayor de sexo femenino (68,42%) que de sexo masculino. En los trabajos revisados, los rangos de edad se presentan con medias similares a la nuestra y los individuos son en mayor proporción mujeres 1,6,9. Como etiologías principales aparecen en nuestro trabajo la AR y la artrosis postraumática, que constituyen, como ya han descrito otros autores, un codo doloroso con una afectación del rango articular que ocasiona una limitación funcional en las ABVD del paciente 20 22, siendo esta la principal indicación de la ATC cuando no existen otras posibilidades de tratamiento farmacológico o quirúrgico. En la revisión bibliográfica, estas etiologías se distribuyen con similitud a nuestra muestra, apareciendo en mayor proporción AR y artrosis postraumática 27 30, y en una minoría, la expresión de otros tipos de patologías como artrosis primarias, tumores 21,31 y otras causas de alteración de la función articular del codo Es preciso recalcar que los pacientes afectados de AR siguen consiguiendo los mejores resultados de funcionalidad según la bibliografía médica revisada 1,3,4. Tras el seguimiento de 10 años, en nuestra muestra, la puntuación media de dolor obtenida con la escala EVA fue de 2,78 (DE: 2,01). En la escala EVA, el paciente puntúa su sintomatología dolorosa de 0 10, considerando 10 como dolor insoportable y 0 como ausencia de dolor. La función articular obtenida con ATC es similar a las de otras series con las mismas patologías y el mismo tipo de artroplastias. El objetivo de movilidad pretendido con este tipo de prótesis es alcanzar el BA considerado necesario Tabla 2 Calificación de nuestros pacientes en la escala Mayo Elbow Performance Index MEPI Calificación Excelente 11 Bueno 7 Pobre 6 Malo 3 MEPI: Mayo Elbow Performance Index. N. o de pacientes para abarcar la mayoría de las ABVD. Es importante recordar que este rango funcional en la articulación del codo se encuentra entre los 301 de déficit de extensión hasta los 1301 de flexión y en los 501 de pronación y los 501 de supinación 1,3,7. Cuando existe un déficit articular a nivel del codo dentro de este rango funcional, esta limitación se compensa a nivel de la extremidad contralateral y del resto de las articulaciones de la extremidad superior homolateral en la medida de lo posible, es decir, el déficit de pronación de la muñeca se compensa con una abducción con rotación interna del hombro, el déficit de flexoextensión del codo se compensa con mayor movilidad a nivel del hombro y de la muñeca, y se observa que la compensación del déficit de supinación sigue siendo la más dificultosa 1,5. Por tanto, con las medidas de BA objetivadas en nuestros pacientes, que se ciñen salvo en pocos grados a dicho rango funcional (en nuestra serie 125,261 de flexión; 33,421 de déficit de extensión; 86,31 de pronación, y 72,361 de supinación), podemos calificar estos resultados como satisfactorios. En lo que respecta a la medición de BM, no hemos encontrado en la revisión bibliográfica realizada series donde se valore la fuerza muscular tras ATC, por eso decidimos comparar en nuestros pacientes el BM de la extremidad afectada con el BM de la extremidad contralateral, obteniendo unos resultados similares con mínimas diferencias en los valores de la fuerza de flexión y unas diferencias más apreciables en los valores de la fuerza de extensión. Esta diferencia más acusada en la fuerza de extensión podría ser explicada por la debilidad muscular resultante tras la intervención, ya que la vía de abordaje quirúrgica fue la posterior en todos los pacientes. También es preciso recordar la incidencia en nuestros pacientes de enfermedades sistémicas como AR y artrosis primaria; dichas afecciones asientan en múltiples articulaciones del organismo de modo simétrico, interfiriendo en la fuerza y en la funcionalidad de la extremidad correspondiente a su localización Esto daría explicación al bajo BM obtenido en nuestra muestra, tanto en el lado intervenido como en el contralateral, si los comparamos con los valores de referencia para adultos sanos 7. De manera global, nuestros pacientes presentan un valor medio en la escala MEPI de 76,6 puntos. En esta escala se evalúan y se puntúan 5 ítems para la obtención del resultado final, calificándose como excelente (más de 90 puntos), bueno (entre puntos) y pobre (entre puntos) o malo (menos de 60 puntos). En nuestro trabajo hemos obtenido una media de 76,6 puntos en esta escala, lo que marcaría una calificación de bueno (tabla 2). Si comparamos estas

6 Resultados funcionales en artroplastia total de codo 221 puntuaciones con algunas series de la bibliografía revisada, vemos que sus puntuaciones son algo superiores a las nuestras; como ejemplos, la serie de Gill y Morrey de , que presenta unos resultados excelentes y buenos en 67 pacientes delos78revisados,ylaseriedeshnnebergeretal 29,con resultados excelentes y buenos en 34 pacientes de los 41 revisados. Esta diferencia de resultados puede ser explicada si observamos el número de pacientes registrados en nuestra muestra y el número registrado en las series mencionadas, advirtiendo que sus pacientes triplican y duplican en número a los de nuestro trabajo. La curva de aprendizaje del equipo quirúrgico y rehabilitador también podría ayudar a dar una explicación plausible a estos resultados. Con respecto a las complicaciones, desde el desarrollo de los primeros diseños de ATC, estas han estado bien reflejadas en la literatura médica y, en general, han tenido una incidencia mayor que en artroplastias de otras articulaciones Entre las razones para explicar este hecho se encuentran la complejidad de la biomecánica articular, la escasa cobertura por tejidos blandos, su íntima relación con estructuras nerviosas y el tipo de patología implicada en esta articulación. Los porcentajes de ellas halladas en nuestra muestra se asemejan a las encontradas en un artículo de revisión bibliográfica, realizado por Gschwend et al 13, en el que revisan series publicadas entre , con un total de 828 implantes (fig. 4). Los resultados medios obtenidos en nuestros pacientes en el cuestionario DASH fueron de 78,5 (DE: 28,9). El cuentionario DASH evalúa la funcionalidad global de la extremidad superior a través de 30 ítems evaluados de 1 5 puntos y el resultado de la suma de todos los ítems se pondera en una escala que va de 0 100; en esta escala, cuanto menor es la puntuación del paciente, mejor es el Aflojamiento Infección Hospital Clínic Deshicencia de herida quirúrgica Tope con coronoides Gschwend et al Afectación cubital Fracturas óseas Fracturas de componentes Luxación Figura 4 Incidencia de complicaciones en porcentajes, comparando las obtenidas en nuestro estudio (Hospital Clínic) y las presentadas en un trabajo de revisión bibliográfica de Gschwend et al 13. resultado de funcionalidad global de la extremidad superior. Los resultados obtenidos en nuestros pacientes en esta escala podrían ser explicados por el alto índice de AR y artrosis primarias ya comentadas previamente. En definitiva, como conclusiones de nuestro trabajo y de la revisión bibliográfica realizada, podríamos destacar que: La ATC supone una buena opción terapéutica en afectaciones severas de la articulación del codo. La ATC proporciona, respecto a otras técnicas quirúrgicas, un buen rango de movilidad y funcionalidad para las ABVD, así como mejoría de la sintomatología dolorosa. Los mejores resultados se obtienen en pacientes de edad avanzada con escasa demanda funcional, en los que la queja principal es el dolor. La mejora de la sintomatología dolorosa y la mejoría de la movilidad articular hacen que las ATC sean una opción muy válida en los pacientes afectados de AR severamente discapacitados. Los peores resultados se obtienen en pacientes jóvenes con indicación postraumática debido a las cualidades de la afectación articular y a las exigencias de funcionalidad posquirúrgica en este tipo de pacientes. Debemos señalar que el campo de la ATC continúa en constante evolución, existiendo un gran interés por el desarrollo de nuevos diseños de modelos y diferentes técnicas quirúrgicas que reduzcan la incidencia de complicaciones y permitan hacer frente a las exigencias de pacientes con mayores demandas funcionales. Es palpable que el éxito de las ATC depende en gran medida de la habilidad por parte del cirujano, de la anatomía, de la selección de pacientes, del cumplimiento de las normas postoperatorias y del tratamiento rehabilitador; es por esto que se trabaja de forma continua, para que la experiencia en cirugía y rehabilitación traigan resultados lo más favorables posibles en el futuro. Bibliografía 1. Antuña S, Valina V. Artroplastia de codo: diseño, indicaciones y resultados. Rev Ortop Traumatol. 2006;50: García-Manzanares MD, Tornero-Jiménez D. Mejoría funcional tras prótesis total de codo en artritis reumatoide: a propósito de un caso. 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7 222 E. Fernández Mariscal et al 9. Shi LL, Zurawski D, Jones DG, Koris MJ, Thronhill TS. Semiconstrained primary and revision total elbow arthroplasty with use of the Coonrad-Morrey prosthesis. J Bone Joint Surg Am. 2007;89: Ewal FC, Jacobs MA. Total elbow arthroplasty. Clin Orthop. 1984;182: Ferlic DC. Total elbow rathroplasty for the treatment of elbow arthritis. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8: Morrey BF. Complications of elbow replacement surgery. En: Morrey BF, editor. The elbow and it disorders. Philadelphia: Saunders Company; p Gschwend N, Simmen BR, Matejovsky Z. Late complicacions in elbow arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 1997;79: Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 1992;74: Gill DG, Morrey BF. The Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty in patients who have rheumatoid arthritis. A 10 to 15 year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1998;80: King GJW, Adams RA, Morrey BF. Total elbow arthroplasty. Revision with use of a non-custom semiconstrained prosthesis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79: Mansat P, Adams RA, Morrey BF. Allograf-prosthesis composite for revision of catastrophic failure of total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2004;86: Sánchez-Sotelo J, O Driscoll S, Morrey BF. Periprosthetic humeral fractures after total elbow arthroplasty: Treatment with implant revision and strut allograft augmentation. J Bone Joint Surg Am. 2002;84: Yamaguchi K, Adams RA, Morrey BF. Infection after total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1998;80: Lee KT, Singh S, Lai CH. Semi constrained total elbow arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow. Singapore Med J. 2005;4: Athwal GS, Chin PY, Adams RA, Morrey BF. Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty for tumors of the distal humerus and elbow. J Bone Joint Surg Br. 2005;87: Bell S, Gschwend N, Steiger U. Arthroplasty of the elbow. Experience with the Mark III GSB prosthesis. Aus N Z J Surg. 1986;56: Canovas F, Ledoux D, Bonnel F. Total elbow arthroplasty in rheumatoid arthritis: 20 GSB III prostheses followed 5 years. Acta Orthop Scand. 1999;70: Connor PM, Morrey BF. Total elbow arthroplasty in patients who have juvenile rheumatoid artritis. J Bone Joint Surg Am. 1998;80: Gill DR, Morrey BF. The Coonrad- Moorey total elbow arthoplasty in patients who have rheumatoid arthritis. A ten to fifteenyear follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1998;80: Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained arthoplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 1992;74: Cobb TK, Morrey BF. Total elbow arthoplasty as primary treatment for distal humeral fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am. 1997;79: Morrey BF, Adams RA, Bryan RS. Total replacement for posttraumatic arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 1992;73: Schneeberger AG, Adams R, Morrey BF. Semiconstrained total elbow replacement for the treatment of post-traumatic osteoarthrosis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79: Morrey BF, Bryan RS. Complications of total elbow arthroplasty. Clin Orthop. 1982;170: Ramsey ML, Adams RA, Morrey BF. Instability of the elbow treated with semiconstrained total elbow artrhroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1999;81: Morrey BF, Bryan RS. Revision total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1987;69: Morrey BF, Askew LJ, An KN. Strength function after elbow arthroplasty. Clin Orthop. 1998;234: Morrey BF, Bryan RS, Dobyns JH, Linscheid RL. Total elbow arthroplasty. Clin Orthop. 1982;170: Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained elbow total replacement for distal humeral non-union. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:67 72.