REDUCCION INCRUENTA Y FIJACION INTERNA CON TORNILLO EXTREMIFIX

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1 Revista DR DLC modulo FRACTURA Versión On-line Ciudad Porlamar MAYO FRACTURA DEL ESCAFOIDES Hospital Central Dr Luis Ortega «Unidad de Cirugía de la Mano, Servicio de Traumatología y Ortopedia» REDUCCION INCRUENTA Y FIJACION INTERNA CON TORNILLO EXTREMIFIX Dr. Orlando J De La Cruz O 1 1 Especialista de I Grado en cirugía de la mano. CUANDO Y COMO! Las fracturas del escafoides son de las más frecuentes representando entre el 60 al 90% de todas las lesiones óseas de la muñeca, y el 11% del total las fracturas de la mano. Epidemiológicamente, el grupo de pacientes más afectados es el de varones en edad laboral activa y/o deportiva. La mayoría se produce por caer con la mano extendida, la articulación mediocarpiano se subluxa dorsalmente produciendo fracturas de cizallamiento sobre el escafoides. Esta inestabilidad puede llegar a producir el colapso carpiano en forma progresiva, llegando a la no unión o más frecuente la seudoartrosis del escafoides. El escafoides es el mas importante de los huesos de la muñeca desde el punto de vista biomecánico, este está totalmente recubierto por cartílago. Por ello ante una fractura aguda el único camino es la reducción anatómica promoviendo así la consolidación. La reducción incruenta y fijación interna con tornillo canulado permite una rápida incorporación laboral y funcional, reduciendo la atrofia muscular, la rigidez articular y la osteoporosis por inmovilización prolongadas. Los estudios radiológicos son esenciales y nos orientan acerca del grado o tipo de lesión existente; pero es frecuente no encontrar soluciones de continuidad sino la presencia de pequeñas interrupciones óseas en los primeros rayos X, esto es un trampa para los incautos ya que en ocasiones no se ve fracturas evidentes por lo que recomiendo realizar control seriado a los 7 o 12 días posterior a la lesión.

2 Toda fractura completa del escafoides debe considerarse inestables mas si existe desplazamiento en las primeras radiografías, solo las fracturas incompletas y sobre el tubérculo son sujetas a tratamiento ortopédico. La fijación interna está contraindicada si existe osteoporosis y/o rigidez de la muñeca tras un periodo prolongado de inmovilización, cuando la radiología sugiera la presencia de no unión en lugar de una fractura aguda. La fijación interna percutánea en la fractura de escafoides puede ser difícil y es esencial que el cirujano se encuentre familiarizado con la anatomía y con la técnica de fijación interna percutánea. La falta de instrumental o experiencia puede ser contraindicación para realizar el procedimiento. DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA El diagnóstico de la fractura aguda de escafoides es difícil, muchos pacientes solo relatan la caída con la mano en hiperextensión con la presencia de inmediato de dolor y tumefacción en el lado radial de la muñeca. Generalmente es un paciente joven, aunque esto no quiere decir que no se presente en lo niños o en el anciano. Cuando la tumefacción se encuentra sobre la tabaquera anatómica y sobre el dorso del escafoides es altamente probable que existe la lesión, por lo que recomiendo realizar rayos X especiales para escafoides como son: posteroanterior (PA) con desviación cubital, posteroanterior (PA) con desviación radial, PA oblicua a 45 grados y lateral pura de muñeca. Alguna veces es necesario realizar rayos x comparativas con la otra muñeca, tomografías y otro método como la artroscopia sobre todo en los casos asociados a la disociación escafolunar con ruptura del intervalo escafolunar. Clasificación de Herbert Las fracturas transversales simples son relativamente sencillas para esta técnica, cuando existe la presencia de conminución dorsal sugiero la colocación de injerto óseo de medula ya sea del radio distal o del olecranon. Las fracturas oblicuas pueden ser muy inestables así como las del polo proximal y las luxofracturas transescafoperilunar en algunos de estos casos se hace imperioso la reducción cruenta.

3 TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Se debe mantener el miembro superior operado por 24 o 48 horas elevado, comience con los ejercicios de los dedos de inmediato, le vendaje debe ser liviano, si decide colocar una férula antiedema no más de 2 semanas, envié al paciente a un ciclo de fisioterapia para evitar la rigidez y mejorar el edema. Integre al paciente a realizar actividades como trabajos ligeros y a manejar su mano y muñeca de manera normal. Los trabajos pesados y las actividades deportivas y laborales deben suspenderse por lo menos 6 semanas. Realice controles radiológicos a las 6 y 12 semanas. En algún caso puede ser difícil identificar la consolidación precoz. Si existen signos de radiolucencia en el foto y de aflojamiento del tronillo a los 3 meses puede suponer que hay consolidación de la fractura. COMPLICACIONES Las complicaciones con esta técnica suelen ser pocas, aunque pueden presentarse. Los problemas técnicos en relación a la colocación del alambre guía, esto puede traer como consecuencia dejar el tornillo muy superficial o en el borde medial del escafoides. Las rigidez articular es el resultado de la inmovilización prolongada, en nuestra experiencia al utilizar esta técnica está contraindicada la colocación de férula espacial para escafoides, ya que la movilización precoz estimula la consolidación ósea. La seudoartrosis es rara si se cumple con la fijación adecuada y anatómica.

4 CASO CLINICO Técnica quirúrgica: Colocación de material de osteosíntesis en forma percutánea y anterógrada. Radiología posterior a la reducción 6 semanas después

5 REFERÉNCIAS 1. Berger RA.: The anatomy of the scaphoid. Hand Clinic. 2001; 17: Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL.: Fractures of the scaphoid: a rational approach to management. Clinics Orthopaedics and Re -leat Research. 1980; 149: Tan S, Craigen Mc, K Porte.: Acute scaphoid fracture: a review. Trauma. 2009; 11: Hove LM.: Epidemiology of scaphoid fractures in Bergen, Norway. Scand Journal Plastic Reconstructive Surgery Hand. 1999; 33: Ring D, Jupiter JB, Herndon JH.: Acute fractures of the scaphoid. J Am Acad Orthop Surgery. 2000; 8: Barton NJ.: Twenty questions about scaphoid fractures. Journal of Hand Surgery (Br). 1992; 17: Duppe H, Johnell O, Lundborg G, Karlsson M, Redlund-Johnell l.: Long-term results of fracture of the scaphoid: A follow-up study of more than thirty years. J Bone Joint Surg (Am). 1994; 76: Broome A, Cedell CA, Colleen S.: High plaster immobilization for fracture al the carpal scaphoid bone. Acta Chir Scand 1964; 128: Hove LM: Fractures of the hand. Distribution and relative incidence.scand.j.plast. Surg. Hand. Surg. 27: Verdan C: Fractures of the Scaphoid. Surg. Clin North Am 40; , Van Der Molen ABM, Groothoff JW, Visser GJP, et Al: Time of work off due to the scaphoid fractures and other carpal injuries in the Netherlands in the pe- riod 1990 to JHS Br 1999,33:

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