INTRODUCCIÓN. Breve Repaso: anatomía de la articulación codo

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN En la edad pediátrica las fracturas de la articulación del codo son unas de las más frecuentes. La prueba de elección de urgencias para el diagnóstico es la radiografía simple, siempre con dos proyecciones obligadas; la anteroposterior y la lateral. Representan un reto diagnóstico debido a que la exploración física es dificultosa en un niño con el codo doloroso y/o edematoso y a que cuanto menor es el niño más porción radiolucente (cartílago no mineralizado) se aprecia. Así mismo los núcleos de osificación aparecen de una manera cronológica y es fundamental conocerlos para evitar fallos diagnósticos al equivocarlos con fragmentos de fractura. Breve Repaso: anatomía de la articulación codo El codo presente 3 articulaciones primarias que nos permitirán realizar dos tipos de movimientos, la flexoextensión y la prono-supinación. Articulación cubito-humeral. ( entre el cúbito y la tróclea humeral) Articulación radio-humeral. ( cabeza radial y cóndilo o capitellum humeral) Articulación radio-cubital proximal. La flexo-extensión se produce en la articulación humero-cubital mientras que la prono-supinación en la radiohumeral y radio-cubital distal. Estas tres articulaciones están englobadas en una misma cápsula.

2 ESTUDIO RADIOLÓGICO DE URGENCIAS El principal estudio radiológico para la identificación de fracturas de codo es la radiología convencional, realizando siempre que sea posible una proyección antero-posterior y una lateral. Proyección lateral: El codo debe estar flexionado 90º y en supinación. El húmero y la articulación del codo deben estar en contacto con la mesa ( hombro a la altura de la del codo), la muñeca debe estar ligeramente por encima del codo con el pulgar hacia arriba. Con la proyección lateral se visualizarán muy bien el tercio distal del húmero o la cara anterior de la cabeza radial, entre otras. Proyección antero-posterior: Brazo en extensión y en supinación. Derrame articular: La clave del estudio del derrame son dos almohadillas grasas que se encuentran intracapsulares pero extrasinoviales. Cuando se produce derrame articular ( hemartros) la cápsula aumenta de tamaño y desplaza estas almohadillas: Almohadilla grasa posterior: No visible en condiciones normales en la RX lateral. Cuando se ve indica derrame. Altamente sugestivo de fractura. Almohadilla grasa anterior: Visible levemente en condiciones normales. Cuando hay derrame presenta desplazamiento craneal y tiene forma de vela. Alineación: Existen dos líneas que nos van a facilitar el hallazgo de fracturas: Radio-condílea: Ésta línea debe pasar por el centro del cuello radial y por el centro del cóndilo radial. Humeral anterior: Esta línea debe pasar por la pared anterior del húmero y atravesar el cóndilo radial en su tercio medio.

3 INTERPRETACIÓN SIMPLIFICADA DE LAS IMÁGENES DE RX SIMPLE Centros de osificación. Hay 6 centros de osificación que aparecen en orden siempre en el mmiso orden cronológico según la edad del paciente. Es importante conocerlos y localizarlos debido a que a menor edad mayor contenido cartilaginoso, por lo que es difícil encontrar imágenes sugestivas de líneas de fracturas. El primero en aparecer es el cóndilo que lo hace aproximadamente al año, y de manera progresiva y siempre en el mismo orden van apareciendo el resto, aproximadamnet cada dos años: Cóndilo (un año de edad). Cabeza radio (aproximadamente a los 3 años de edad). Epicóndilo o cóndilo Interno ( aproximadamente a los 5 años) Tróclea humeral. ( aproximadamente a los 7 años) Olécranon. (9 años aprox.) Epicóndilo externo. (11 años aprox.) Existe una regla nemotécnica del mundo anglosajón para recordarlo CRITOE C de Cóndilo. R de cabeza Radial. I de epicóndilo Interno T de tróclea. O de olecranon. E de epicóndilo.

4 FRACTURAS SUPRACONDILEAS La fractura supracondilea se define como la pérdida de solución de continuidad de la metáfisis distal del húmero, por encima de los cóndilos y proximal a la línea fisaria. Son las fracturas más frecuentes del codo en la edad pediátrica ( 50-70%), y existen dos mecanismos fundamentales de producción; hiperextensión >95% ( la mayoría presenta fragmento desplazado hacia distal) e hiperflexión < 5%. Las fracturas supracondíleas pueden ser potencialmente muy graves con daño neuro-vascular asociado. Los principales daños suelen ser neurológicos por ello en la exploración pediremos al niño que haga la o con índice y pulgar para ver afectación / integridad del interóseo anterior. Levantar el pulgar para ver afectación del radio y por último el cubital pidiendo al niño que extienda el meñique. La clasificación de Gartland distingue entre 3 tipos de fracturas: Gartland I: Fracturas no desplazadas con línea humeral anterior intacta. Gartland II: Cortical posterior intacta. Fragmento anterior desplazada hacia dorsal. Gartland III: Disrupción completa de la cortical con desplazamiento póstero medial o posterolateral. En general la tipo I se trata de manera conservadora ( tablilla) y la II y III con cirugía (agujas percutáneas)

5 FRACTURAS SUPRACONDILEAS GARTLAND-2 FRACTURAS SUPRACONDILEAS GARTLAND-1

6 FRACTURAS SUPRACONDILEAS GARTLAND-3

7 SIGNO ALMOHADILLA GRASA ANTER (SIGNO DE LA VELA) La almohadilla grasa anterior se eleva y adquiere forma triangular o de vela SIGNO DE LA ALMOHADILLA GRASA POSTERIOR Se visualiza la almohadilla grasa posterior, que se eleva debido al derrame articular (hemartros)

8 LÍNEAS RADIO-CONDÍLEA Y HUMERAL ANTERIOR NORMALES Línea humeral anterior: (RX lateral) Línea radio-condílea: Sea cual sea la posición del paciente, si dibujamos una línea que pase por el centro del cuello radial, ésta debe atravesar el cóndilo por el centro, ya que se articula con él. Si no es así estará luxado. Si trazamos una línea que discurra por la cara anterior del húmero, debe atravesar el cóndilo en su tercio medio en condiciones normales. Si lo atraviesa en el tercio anterior o incluso discurre sin atravesarlo anterior a él, sospechamos una fractura supracondílea, ya que la porción distal del húmero se flexiona hacia posterior

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10 BIBLIOGRAFIA Wade Shrader, Pediatric Supracondylar Fractures and Pediatric Physeal Elbow Fractures, Orthopedic Clinics of North America, Volume 39, Issue 2, 2008, Pages KILBORN, T., MOODLEY, H., MEARS, S.. Elbow your way into reporting paediatric elbow fractures A simple approach. South African Journal of Radiology, 19, dec Thruston Mark and Jones Jeremy et al. Paediatric elbow radiograph (an approach) Disponible en: El autor declara que no ha habido conflicto de intereses en la realización de esta comunicacion