Hospital José E. González Traumatología y Ortopedia. Fracturas y luxaciones del carpo Curso de Miembro Superior

Transcripción

1 Hospital José E. González Traumatología y Ortopedia Fracturas y luxaciones del carpo Curso de Miembro Superior Dr. Ricardo Salinas Dr. Guadalupe Mendoza Dr. Ricardo González RII

2 Anatomía Constituye una de las causas más comunes de dolor, incapacidad así como debilidad de la muñeca Anatomía Dos hileras de 4 huesos. El carpo no cuenta con inserciones musculares y solo el pisiforme presenta inserción tendinosa, la estabilidad esta dada por la anatomía de las superficie óseas y ligamentos.

3 2 hileras 3 columnas 3 columnas Anillo oval

4 Extrínsecos: Dorsal Radio - piramidal Radio - semilunar Radio escafoideo dorsal Palmar Colateral radial Radiocarpal palmar Complejo cubitocarpal

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7 Largos Intercarpal intrinseco dorsal Intrinseco palmar largo Intrínsecos Cortos Intermedios Escafosemilunar Semilunar - piramidal Escafoides - trapecio

8 Cinética Movimiento: Flexion - Extensión 50% radiocarpal 50% mediocarpal Desviación cubital y radial 60% mediocarpal 40% radiocarpal Rotación

9 Clasificación de inestabilidad Es el resultado de lesión ligamentaria. Dobyns. Disociativas No disociativas

10 Clasificación inestabilidad radiocarpal Dorsiflexión Flexión palmar Traslocación cubital Mediocarpiana

11 Clasificación de Lichtman Tipo 1: Inestabilidad mediocarpal Palmar Tipo 2: Dorsal Tipo 3: Dorsal Tipo 4: Extrinseca

12 Mecanismo de lesión Extensión, desviación cubital, supinación 4 etapas: Diástasis escafosemilunar Luxación dorsal del hueso grande Disociación semilunar - piramidal Luxación del semilunar

13 Diagnóstico Historia clínica + Exámen clínico Historia de dolor crónico, debilidad, click del carpo al movimiento, historia de trauma

14 Exploración Historia de dolor crónico, sobre articulación escafosemilunar y semilunar - piramidal, el dolor se presenta al final del movimento, junto con un click Inestabilidad escafosemilunar (Watson) Inestabilidad Semilunar - piramidal (Kleinman)

15 Watson Kleinman

16 Articulación Radiocubital distal

17 Es causa común de dolor crónico, sin embargo, pasa sin ser diagnosticado. Esta art. está formada por el nodo sigmoide y la cabeza del cúbito

18 El 82% de la compresión está dada a través de la radiocarpal, el 18% através de la cubitocarpal

19 Estabilidad de la art. Radiocubital distal: Complejo fibrocartilaginoso triangular cubital posterior membrana interósea Pronador cuadrado Anatomía osea

20 Historia clínica Exámen clínico Estudios de imagen Radiografías TAC RMN Artrografía Artroscopia

21 Inestabilidad Clasificación en relación con: Desplazamiento del cúbito Agudas y crónicas Agudas: lesiones aisladas Lesiones en antebrazo Crónicas: Lesión de estructuras estabilizadoras Secuela de fracturas de antebrazo

22 Lesión del complejo fibrocartilaginoso Es el mayor estabilizador de la radiocubital distal. Se dividen en degenerativas y traumáticas

23 Degenerativo Consiste en síndrome de compresión cúbitocarpal Es progresivo Desgaste de la región central del disco Condromalasia Perforación del disco Perforación del lig. Artrosis cúbitocarpal

24 Traumáticas La mayor parte son lesiones marginales La lesión ocurre mas frecuente sobre el origen radial Su tratamiento con sutura por artroscopía es la elección

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27 FRACTURAS DE ESCAFOIDES

28 Historia E Incidencia Descrita por Cousin y Destot en descrita radiográficamente por Mouchet 60%-70% de fracturas del carpo Segunda más frecuente de muñeca ,500 casos de no unión en E.U.A.

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30 Trazos de Fractura 15% 65% 10% 8%

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32 Diagnóstico SOSPECHA CLÍNICA. Hombre adulto jóven con antecedente de caída con la muñeca en extensión y dolor a nivel de la tabaquera anatómica. Estudios de imagen.

33 Radiografía anteroposterior

34 Oblícua- 45 grados

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36 Sospecha Clínica Y Radiografías Negativas Aplicar yeso arriba de codo. Revalorar radiográficamente en dos semanas. Realizar TAC si lo anterior es negativo.

37 TAC

38 Tratamiento Conservador No desplazadas (menos de 1mm) Angulación menor de 15 grados (intraescafoideo)

39 Tratamiento Conservador Para fracturas no desplazdas y estables. Yeso por arriba de codo en posición neutra que incluya el pulgar. A las 6 semanas cambio por debajo de codo. Control radiográfico a las 12 semanas, si no existe evidencia de consolidación se realiza TAC. Exitoso en 94%- 98.5%

40 Tratamiento Quirúrgico Injerto óseo Fijación Interna Injerto + Fijación

41 Tratamiento Quirúrgico Indicaciones: Falla de tratamiento conservador Fracturas agudas desplazadas o inestables No-unión

42 Fracturas Desplazadas Desplazamiento mayor de 1milímetro Ángulo intraescafoideo mayor de 50 grados

43 Ángulo Escafo- Semilunar 30-60

44 Injerto Óseo Técnica más antigua. Indicado en no-unión y unión retardada. Esponjosa y Corticoesponjosa.

45 Matti 1937 Russe 1960

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48 Injerto Óseo Seguimiento Férula posterior por 7 días. 6 semanas yeso por arriba de codo en posición neutra, recambio del mismo cada dos semanas. Control radiográfico sin yeso a las seis semanas. Yeso por seis semanas más hasta observar consolidación.

49 Fijación Interna Indicaciones: Fracturas agudas desplazadas Fractura-luxación transescafosemilunar Luxación Retardo de unión Unión retardada cuando el injerto no es suficiente

50 Tornillo de Herbert 91% de unión en fracturas agudas 85% de éxito en no-unión con la técnica de Matti- Russe. 4 semanas con yeso

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53 Tiempo Esperado De Consolidación Tubérculo 4-6 semanas Tercio distal y cintura semanas Polo proximal semanas

54 Localización-aporte sanguíneoconsolidación. Polo proximal 60-70% Tercio distal y cintura 80-90% Tubérculo 100%

55 Localización-aporte sanguíneo-consolidación. Polo proximal 60-70% Tercio distal y cintura 80-90% Tubérculo 100%

56 Localización-aporte sanguíneo-consolidación. Polo proximal 60-70% Tercio distal y cintura 80-90% Tubérculo 100%

57 ANATOMÍA.

58 FRACTURAS DX DIFICIL CONTORNO DE LOS 8 HUESOS SOBRE-POSICIÓN INEVITABLE DX. TARDIO

59 SEMILUNAR (KIENBÖCK) 1910 Fx. Poco común, progresa a NAV Transtorno doloroso de la muñeca Dificil diagnostico.

60 22 meses

61 Sin tratamiento Fragmentación Colapso Acortamiento del carpo Síntomas pueden aparecer hasta 8 meses antes de evidencia Rx.

62 Mecanismo de Lesión Hiper-extensión Uso repetitivo de la mano Empujón fuerte Stress importante con daño a la irrigación del hueso produciendo necrosis

63 Clasificación Son más frecuente de lado radial que cubital En el cuerpo: Transversas en el plano coronal Entre la mitad y el tercio palmar Sagitales: stress através de la art. Radiocubital La dificultad para su descripción es por: La fragmentación entre el inicio de la fractura y el colapso subcortical secundario

64 Lichtman

65 Rx.

66 Tratamiento Lo más importante es reconocer: Inestabilidad Falta de unión Necrosis avascular En fx simples: Yeso o ferula Seguimiento estrecho TAC RM

67 Tratamiento Reducción interna mas fijación Fijador externo Evidencia de separación fragmentaria por hueso grande.

68 Establecido Kienböck Alargamiento del cubital ( I Y II). Moberg pacientes 15 con buena evolución a vida diaria 1 con dolor Seguimiento 20 años Armistead Placa tercio de caña 1-2 mm + injerto.

69 Acortamiento del radio Ausencia de varianza cubital Weiss 30 muñecas (I y II) Seguimiento 3.8 años Acortamiento de 2.8 mm 87% buenos resultados < dolor > movilidad > fuerza 12 mostraron evidencia de revascularización

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71 Conservador ( I y II ) Mikelsen 25 muñecas con 4 meses de inmovilización Seguimiento 8 años Tratamiento inefectivo.

72 Estadio III Zemel y Ashwort Espaciador de silicon, abordaje dorsal y reparación capsular Result: sinovitis Quistes por cpo. extraño Fusion intercarpiana Escafoides ---hueso grande H. Grande ---ganchoso Ganchoso---piramidal Resección simple

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74 Estadio IV Salvataje 1. Denervación de la muñeca 2. Artrodesis 3. Carpectomía

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80 Piramidal Traumatismo directo Avulción con daño ligamentario Fx transversa en lux. Perilunares

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83 Pisiforme Dorsiflexión con mano en extensión Traumatismo directo Fx osteocondrales x piramidal Subluxación 1 3%

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86 Trapecio Fx. articular x 1er metacarp. Fx. x avulción 1 5% Palmer

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88 Trapezoide fx es rara x su forma y posición Fuerzas através del 2 metacarpiano. Es la menos frecuente

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90 Grande Asociación a otros huesos > frecuente cuello Necrosis sin reducción Variación Sindrome de fractura de escafoides y hueso grande

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93 Ganchoso Fx articulares con subluxación de 5 metac. Puño cerrado Caída con dorsiflexión (gancho) Tensión sobre ligamento transverso Deportes Bats Raqueta Fx osteocondrales del polo prox. Con semilunar en dorsiflexión y desv. cubital

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96 Signos y síntomas Dolor Sensible en el sitio de la fx. Edema localizado Limitación de movimiento Comp. Neurovascular (poco frecuente) Fx. piciforme Gancho de ganchoso