Fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano

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1 16a Jornadas 66-70,2002 Fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. R. CABRERA BONILLA; DR. R. NAVARRO GARCÍA; Introducción El escafoides es uno de los elementos principales de la fila proximal del carpo, ya que mantiene un nexo de unión entre las filas proximal y distal del mismo. Por tanto, las fracturas de escafoides pueden alterar la biomecánica intercarpiana y conducir a cambios degenerativos a largo plazo. Las fracturas de escafoides son las más frecuentes del carpo representando el 60-70% y las segundas en frecuencia de las fracturas de la muñeca, después de las fracturas de la extremidad distal del radio. Son extraordinariamente infrecuentes en niños, aproximadamente el 30% del total de las fracturas son desplazadas y el10% evoluciona a pseudoartrosis de escafoides. La mayoría de las fracturas (80%) son inestables o potencialmente inestables, basando esta afirmación en los siguientes parámetros: a. Desplazamiento fractura ría : Flexión volar, desplazamiento cubital y pronación del fragmento distal. b. Conminución en el foco de fractura: En la cortical volar principalmente. c. Especial orientación del fragmento de fractura : Fracturas oblicuas. d. Localización de la fractura: Fracturas de polo o segmento proximal. e. Lesiones asociadas: Fracturas de estiloides radial y otras lesiones complejas. El tratamiento de las lesiones del escafoides carpiano ha cambiado de manera radical en los últimos años. Hasta entonces se consideraba la consolidación ósea como la meta final, pero hoy ya no lo es; actualmente deben tenerse en cuenta los parámetros de estabilidad y viabilidad. El conocimiento de la historia natural de las diferentes lesiones nos permite poder tratarlas adecuadamente y así evitar severas secuelas funcionales. El tratamiento general inicial de estas fracturas sigue siendo la inmovilización con yeso antebraquial incluyendo el primer dedo para las fracturas no desplazadas estables y la reducción abierta, la restitución de la anatomía ósea y la osteosíntesis interna a compresión para las fracturas desplazas o inestables. El tratamiento conservador de las fracturas desplazadas o inestables generalmente ofrece malos resultados, terminando en muchos casos en pseudoartrosis. Las fracturas del polo proximal del escafoides son de gran morbilidad por presentar altos índices de necrosis avascular y/o pseudoartrosis. La historia natural de la pseudoartrosis del escafoides carpiano, incluso las denominadas pseudoartrosis asintomática, es que pasados años, el escafoides no será rescatable. La muñeca evolucionará hacia una artrosis denominándose muñeca SNAC (Scaphoid Non-unían Advanced Colapse). En estos casos, el escafoides ya no podrá reconstruirse y únicamente podrán usarse técnicas de salvamento como la resección de la primera fila del carpo, denervación de la muñeca o artrodesis parcial o total. Anatomía Morfología y relaciones anatómicas del escafoides carpiano El escafoides constituye el elemento principal de la primera hilera del carpo, no sólo por ser es más voluminoso sino, fundamentalmente, por su enorme contribución en la biomecánica de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. El escafoides está orientado con su eje mayor hacia distal, radial y palmar, presentando una cara cóncava volar-medial que termina en un relieve óseo conocido como tuberosidad. Como la mayoría de los huesos cortos de 66 la muñeca, está constituido por hueso esponjoso delimitado periféricamente por hueso cortical fino. Su superficie se encuentra recubierta en el 80% por cartílago articular. Está articulado proximalmente con la cavidad glenoidea del radio, distalmente con el trapecio y trapezoides y medialmente con el hueso grande y con el semilunar. Morfológicamente presenta una porción central más estrecha denominada cintura o cuello, determinando la existencia de un polo proximal y un polo distal respecto a la misma. Es a este nivel donde se localiza ventralmente el ligamento radio-escafo-capitate. En la zona más distal y ventral se localiza el tubérculo del escafoides. En la anatomía de superficie, en el fondo del tercio medio de la tabaquera anatómica puede localizarse la cintura y el polo distal y en el tercio distal la articulación escafotrapezoidea. Distal mente al tubérculo de Lister se localiza la interlínea escafo-lunar. Ventralmente, en la base de la eminencia tenar puede localizarse el tubérculo del escafoides. En la cara anterior de la muñeca, el pliegue distal de flexión se corresponde en profundidad con la hilera proximal del carpo, cruzando la cintura del escafoides en el98% de los individuos. Con respecto al eje longitudinal de la muñeca el escafoides se sitúa a 47º de flexión dorsal y a 20º de desviación radial. Radiológicamente se ha definido los ángulos intraescafoideos tanto en el plano lateral como frontal. En condiciones normales el valor del ángulo intraescafoideo lateral es de 32 ± 3º, utilizando como referencia la cortical anterior del escafoides proximal y la cortical posterior del escafoides distal. Respecto al plano frontal, utilizando como referencia la cortical inferior del polo proximal y la cortical cubital distal, el valor del ángulo intraescafoideo frontal normal es de 40 ± 3º. Las conexiones ligamentosas del escafoides con el radio se realizan a través de los ligamentos volares intrínsecos superficiales (los ligamentos radio-escafoideo y radio-escafo-capitate), y uno profundo, el ligamento radio-escafo-lunar de Testut-Kuentz. El potente ligamento radio-escafocapitate tiene su importancia en servir de punto de apoyo sobre el que pivota el escafoides en los movimientos de la muñeca. Las conexiones con otros huesos del carpo se realiza a través de ligamentos intrínsecos dorsales y volares entre los que habría que destacar a los ligamentos escafolunares dorsal y ventral. También hay que recordar la inserción del retináculo flexor en el tubérculo del escafoides. La propia morfología escafoides y sus conexiones ligamentosas contribuyen a la estabilidad longitudinal y transversal del carpo. Vascularización En el estudio de la vascularización del escafoides hay que distinguir la circulación extraósea e intraósea. La circulación extraósea, según estudios de Taleisnik y Kelly y de Gelberman y cols., proviene de tres sistemas de arteriolas, ramas de la arteria radial: a) vasos dorsales que penetran por la cresta y surco dorsal, b) vasos distales que penetran por la tuberosidad y suplen al tercio distal del escafoides y, e) vasos laterovolares que son considerados el principal aporte vascular y que junto con los vasos dorsales aportan la irrigación de los dos tercios proximales del escafoides. Respecto a la vascularización intraósea, el polo distal depende de los vasos que penetran por la tuberosidad (vasos distales), aunque también se han visto conexiones anastomóticas con vasos que provienen del grupo laterovolar. El resto del escafoides se irriga por ramitas provenientes principalmente del grupo laterovolar que se anastomosa con vasos del grupo dorsal que formando tres o cuatro ramas divergentes avanzan hacia el polo proximal anastamosándose entre ellas. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Clínica Santa Catalina. Mutua Universal.

2 Fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano Biomecánica Desde el punto de vista biomecánico, el escafoides carpiano actúa como elemento de estabilización y control entre las hileras proximal y distal del carpo. Como norma general, durante los movimientos de la muñeca el polo proximal del escafoides sigue al hueso semilunar y el polo distal al hueso grande gracias a un movimiento de rotación sobre el eje transversal, apoyándose sobre el potente ligamento transversal radio-escafo-capitate. Este equilibrio dinámico garantiza la estabilidad del carpo, cuando no existe lesión ósea o ligamentosa. La especial disposición del escafoides, formando funcionalmente parte tanto de la hilera proximal como de la distal del carpo, firmemente sujeto por las uniones ligamentosas, junto con la oblicuidad respecto a los ejes de rotación de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana, y su cinemática lo hace más vulnerable ante los traumatismos de la muñeca. El equilibrio dinámico descrito se rompe cuando su produce una falta de continuidad ósea por fractura/pseudoartrosis, alterándose la cinemática del carpo. En estos casos el fragmento proximal es arrastrado por en semilunar y el piramidal a una extensión anormal; en cambio, el fragmento distal es flexionado traccionado por el trapecio, estableciéndose como consecuencia una separación interfragmentaria, por lo que se considera que cualquier fractura comp leta del escafoides carpiano es potencialmente inestable. Mecanismo de lesión El traumatismo típico que conduce a una fractura de escafoides es el de una caída con la muñeca en hiperflexión dorsal y desviación radial. Suelen ser generalmente traumatismos de alta energía como sucede en caídas de altura, accidentes de tráfico y lesiones deportivas. En estudios biomecánicos se ha comprobado que un traumatismo con dorsiflexión de la muñeca de 35º o menos conduce a una fractura de antebrazo, mientras que si la dorsiflexión mayor, se produce una fractura de escafoides o del extremo distal del radio. En la mayor parte de las fracturas de escafoides la porción distal tiende a la flexión, mientras que la porción proximal tiende a la extensión junto con la primera fila del carpo lo nos da idea de su inestabilidad. Clasificación de las fracturas y pseudoartrosis Del total de fracturas de escafoides, el 65% se producen en cuerpo; 15% se producen en el polo proximal; 10% en el polo distal; 8% en la tuberosidad; y el 2% son fracturas intraarticulares distales. Utilizaremos la clasificación de Herbert (1984) que combina la anatomía fracturaria con la estabilidad, dando una orientación del pronóstico de la fractura. Las pseudoartrosis puede clasificarse en estables e inestables al igual que las fracturas, pero también tendrá que valorarse el factor de viabilidad tanto vascular como articular. una consolidación rápida. Representan el 8% de las fracturas de escafoides y comprende los siguientes tipos: Fractúras del tubérculo. No siempre es necesaria la inmovilización. Fracturas incompletas del cuerpo del escafoides Fracturas inestables de escafoides Fracturas completas afectándose ambas corticales. Están asociadas a pérdida de forma o volumen del escafoides. Son inestables porque alteran el equilibrio dinámico carpiano y no permiten la coaptación fragmentaria: Fracturas completas transversales del cuerpo del escafoides. Fracturas del polo proximal. Fracturas del cuerpo con trazo oblicuo, horizontal o vertical. Tienen tendencia al cizallamiento. Fracturas conminutas del escafoides. Fracturas inestables de origen mixto Se producen normalmente en las lesiones de alta energía, especialmente en las luxaciones trasnsescafoperilunares. Se trata de una inestabilidad mixta por rotura ósea con conminución fracturaria y roturas ligamentosas. Fracturas del polo proximal Se utilizará la clasificación del Schernberg que las clasifica en dos tipos: Tipo la (fractura sin disociación escafolunar). Fractura del polo proximal del escafoides sin desinserción o rotura del ligamento escafolunar dorsal. Es poco frecuente y puede presentarse como una fractura osteocondral y tiene alto índice de complicaciones necróticas. Tipo lb (fractura con disociación escafolunar). Fractura del tercio proximal del escafoides cuyo trayecto pasa distalmente a la inserción del ligamento escafolunar. Tiene ligeramente mejores posibilidades de recuperación por presentar inserciones ligamentosas que ayudan a preservar en parte su vascularidad, pero añade a la fractura el problema de la inestabilidad carpiana. Pseudoartrosis estables Lesiones antiguas del escafoides que no alteran la forma ni el volumen, siendo el riesgo de artrosis mínimo y comprenden: Retardos de consolidación o fracturas que no han consolidado a los tres meses del tratamiento inmovilizador. Pseudoartosis con unión fibrosa que no alteran la geometría espacial del escafoides y suelen ir acompañadas de imágenes quísticas. Pseudoartrosis inestables Existe una pérdida de masa ósea con cambios de forma y volumen del escafoides, dando lugar a un colapso carpiano y una evolución secundaria hacia la artrosis. El fragmento proximal presenta un riesgo del 33% de necrosis. Tendremos: Pseudoartrosis isquémica. Se produce una esclerosis ósea sin colapso ni desestructuración de la arquitectura trabecular. Se considera viable puesto que existe posibilidad de revascularización. Pseudoartrosis con necrosis avascular. Es una verdadera desestructuración de la arquitectura trabecular dando lugar a un colapso óseo. Es una lesión inviable sin posibilidades de revascularización. La necrosis se presenta entre el13 y 40% de los casos, variando su presentación en función de la localización y desplazamiento de la fractura. Suele afectarse las carillas articulares radioescafoideas determinando una pseudoartrosis con trastornos degenerativos severos y colapso. (SNAC- Scaphoid non-union advanced colapse). Diagnóstico Fracturas estables de escafoides Valoración clínica Fracturas en las que no varía la forma y el volumen del escafoides. Son fracturas incompletas y precisan tratamiento mínimo y normalmente tienen El dolor en la cara radial de la muñeca tras una caída sobre la mano con la muñeca en hiperextensión debe hacer sospechar una fractura de escafoi- 67 De bastante menor calibre, existen también vasos arteriales prodecentes del arco arterial carpiano anterior que, transcurriendo por el interior del ligamento radio-escafo-lunar de Testut-Kuentz, penetran en el polo proximal del escafoides por su borde anterointerno. Estas arterias proporcionan el principal aporte sanguíneo del polo proximal cuando se lesiona la principal vía de vascularización intraósea por una fractura desplazada. La disposición de la vascularización intra y extraósea del escafoides, permitirá considerar las fracturas de mayor riesgo de desarrollar pseudoartrosis y/o necrosis isquémica del polo proximal. Esta particular vascularización debe tenerse presente para evitar lesiones yatrógenas durante los abordajes quirúrgicos, siendo preferible las vías de acceso volar para evitar lesionar los vasos dorsolaterales responsables de la vascularización del polo proximal.

3 DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. R. CABRERA BONILLA; DR. R. NAVARRO GARCÍA; Diagnóstico de imagen El estudio radiológico simple es el principal método de diagnóstico inicial. En algunas ocasiones este estudio radiológico simple puede proporcionar escasa información dado que puede existir cierta dificultad para visualizar la línea de fractura, por ello, para una mejor visión de la línea de fractura y para definir los conceptos radiológicos de inestabilidad osteoligamentosas nos basaremos en el protocolo estandarizado por Herbert: a. Proyección pósteroanterior pura y en inclinación radial y cubital. Permite valorar la conservación de la forma y volumen del escafoides. Puede ser de ayuda realizar un comparación con la muñeca contra lateral. b. Proyección anteroposterior neutra. Permite diagnosticar las roturas del ligamento interoseo escafolunar. c. Proyección oblicua en pronación intermedia (30Q). Muestra las fracturas que no se visualizan en proyección pósteoanterior. Se puede valorar además el grado de cizallamiento de la fractura. d. Proyección lateral pura. Evidencia la deformidad en flexión del semilunar (DISI), la joroba dorsal (humpback deformity) y permite valorar la morfología del tubérculo del escafoides. El 2-3% de las fracturas no se ve en el estudio de radiología simple y se denominan fracturas ocultas. En los casos de fracturas no visibles en el estudio radiológico inicial, pero con una significativa sospecha clínica, es conveniente repetir el estudio radiológico a los 10 días y, si persiste la sintomatología, a las tres semanas. También podemos recurrir a otros estudios como la gammagrafía ósea, la tomografía simple, la TAC o la RMN. Habrá que tener en cuenta que la gammagrafía ósea no es específica y tiene entre un 6-16% de falsos positivos. Las tomografías deberán realizarse siguiendo el eje longitudinal del escafoides, aunque la TAC permite mejor visualización e incluso realizar una reconstrucción tridimensional del escafoides. Desde la llegada la de RMN puede realizarse un diagnóstico fiable sin largas esperas o periodos de inmovilización innecesarios permitiendo además diagnosticar lesiones asociadas de partes blandas, como rupturas del ligamento escafolunar o del fibrocartílago triangular. Tratamiento Tratamiento conservador En las fracturas no desplazadas de escafoides se realiza una inmovilización con yeso antebraquial (algunos autores recomiendan yeso braquial) incluyendo el primer dedo con la muñeca en posición neutra. El 90% de las fracturas estables no desplazadas consolidan si se realiza un diagnóstico precoz y se inmovilizan en forma y tiempo adecuados. Esta inmovilización, aunque no existen unanimidad entre autores, se mantendrá entre 6 semanas y 6 meses con controles radiográficos y cambios periódicos de yeso. Por regla general, las fracturas del tercio distal y del cuerpo consolidan en 6-8 semanas; las fracturas oblicuas del cuerpo en 8-12 semanas; y las fracturas del polo proximal en semanas. Indicaciones del tratamiento conservador a. Desplazamiento< 1mm. b. No inestabilidad. c. No evidencia de angulación o hundimiento en la radiografía lateral 68 (ángulo intraescafoideo lateral = 32 ± 3º). d. No evidencia de hundimiento en la radiografía frontal (ángulo intraescafoideo frontal = 40 ± 3º). e. No conminución. f. Fractura localizada en cuerpo o en el tubérculo. g. No evidencia de inestabilidad del carpo. h. No lesiones asociadas (lesión aislada). Tratamiento quirúrgico Al criterio clásico de que en las fracturas y pseudoartrosis de escafoides carpiano el tratamiento iba encaminado a conseguir la consolidación, se ha unido el concepto de que la falta de restitución de la anatomía ósea normal produciría inestabilidad carpiana, dolor, déficit de la movilidad de la muñeca, pérdida de fuerza y desarrollo de artrosis secundaria, a pesar de conseguirse una completa consolidación. La opción de tratamiento quirúrgico se realiza basándose en las características de la fractura y sus futuras repercusiones funcionales. En toda fractura desplazada o en cualquier fractura inestable de escafoides que implique inestabilidad, está claramente indicado el tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico consistiría en realizar una adecuada reducción de la fractura y osteosíntesis estable a compresión si fuese posible. Posteriormente se realiza inmovilización con yeso durante 4 semanas por lo general, iniciando posteriormente la movilización y la rehabilitación de la muñeca. En las pseudoartrosis estables, en las que se hablaría de retardo de consolidación o pseudoartrosis fibrosa no desplazada, sin acortamiento óseo ni alteraciones de la anatomía carpiana, puede tratarse mediante la técnica de injerto córtico-esponjoso de Russe o realizando una ostesíntesis a compresión sin necesidad, en la mayoría de los casos, de realizar apertura de foco. El gran grupo de las restantes pseudoartrosis, es decir, las pseudoartrosis quísticas y pseudoatrosis escleróticas inestables, requieren restauración de la anatomía ósea mediante un injerto córtico-esponjoso de interposición, para que se normalice la dinámica carpiana. En estos casos, el escafoides debe quedar corregido en todos sus planos: acortamiento axial, flexión, desviación cubital y pronación. El defecto óseo volar-cubital se rellenará de injerto córticoesponjoso de cresta ilíaca o metáfisis radial que deberá tallarse para su adaptación según las características de la lesión. Realizada la reducción de la pseudoartrosis e interpuesto en injerto óseo, se puede optar por un tratamiento inmovilizador exclusivamente, que precisaría escayola por un periodo prolongado de 8-10 semanas (hasta la consolidación) o realizar una osteosíntesis interna, preferentemente con tornillos a compresión (Herbert, HerbertWhipple o AO canulado). A veces, el estado del hueso no permite un implante compresivo debiendo usarse una osteosíntesis con agujas de Kirschner. a) Cirugía mínimamente invasiva Se puede intentar una reducción cerrada y si se consigue una reducción anatómica, ésta se mantiene bien con agujas de Kirschner bajo control radioscópico o bien con un tornillo canulado que permite compresión. Algunos autores proponen el uso conjunto de la artroscopia para comprobar la congruencia articular, localizar lesiones ligamentosas y evaluar si se produce protrusión del material de osteosíntesis. Posteriormente se inmoviliza hasta la consolidación. b) Reducción abierta y fijación interna Permite una reducción más adecuada de la fractura y la osteosíntesis con tornillo a compresión. En los casos en que se considere necesario también puede realizarse un aporte de injerto óseo. Vías de abordaje. Se deberá elegir la vía de abordaje que mejor permita la visualización del foco de fractura, respetando al máximo la vascularización ósea y las estructuras ligamentosas de la muñeca. a) Vía volar. Originariamente descrita por Russe (1960) y modificada posteriormente. Es la vía quirúrgica más utilizada y consiste en una incisión curva en el borde radial del palmar mayor (flexor carpi radialis) hasta unas 3 cms distales al tubérculo del escafoides. Se realizará una ligadura de la XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA des. La clínica de las fracturas de escafoides incluye dolor en la tabaquera anatómica, en la tuberosidad, en el polo proximal inmediatamente distal al tubérculo de Lister y al realizar la pronación resistida del antebrazo. En otras ocasiones las manifestación clínica no es tan evidente y puede pasar desapercibida e incluso el paciente puede acudir a consulta pasado algún tiempo habiendo olvidado incluso el traumatismo inicial. La compresión axial de los metacarpianos primero y segundo intensifica el dolor en la muñeca; la compresión axial del tercer metacarpiano intensifica el dolor cuando se realiza desviación radial de la mano, lo que conoce como signo de Hirsch.

4 Fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano Osteosíntesis. La osteosíntesis interna a compresión es, sin lugar a dudas, el procedimiento más adecuado para el tratamiento de las fracturas y pseudoartrosis inestables y viables del escafoides carpiano. Basándose en los principios de la compresión aplicada al foco de fractura, se ha propuesto una serie desistemas siendo, entre otros, los más usados el tornillo AO canulado de 3 mm, el tornillo de Herbert y el tornillo can ulado de Herbert-Whipple. En algunas ocasiones las características de la lesión no permiten utilizar esta técnica, debiendo estabilizar la lesión con agujas de Kirschner, como sería el caso de muchas fracturas del polo proximal en las que por su reducido tamaño no permite la colocación de un tornillo a compresión. Aportes de injerto óseo Cuando existe conminución o pérdida de masa ósea así como en los pseudoartrosis es necesario asociar un injerto córticoesponjoso para conseguir la estabilidad morfológica y aporte osteogénico. El injerto de Matti-Rüsse es un injerto córtico-esponjoso se coloca volar y longitudinalmente encastrado en un lecho, que se ha tallado en el escafoides. Puede dejarse sin ningún método de fijación o realizarse una fijación estable. Está indicado en la pseudoartrosis estables y puede ser tomado de la metáfisis radial o de la cresta iliaca. El injerto de interposición se utiliza cuando se ha producido una angulación volar del fragmento distal por lo que queda una deformidad en joroba (humpback deformity). Se tallará una cuña, tomado de cresta iliaca, tratando de rellenar el defecto triangular que queda una vez corregida la deformidad y posteriormente se procede a la fijación de los extremos facturarías incluyendo el injerto. Más recientemente se inició el uso de injertos vascularizados que permite conseguir una revascularización del polo proximal del escafoides en pacientes con pseudoartrosis y déficit de vascularización. Complicaciones y secuelas de la fractura de escafoides Retardo de consolidación y pseudoartrosis Se define el retardo de consolidación como la falta de consolidación de la fractura entre los 4-6 meses de la lesión. Si la consolidación no se ha producido pasados seis meses, estaríamos ante la pseudoartrosis. A lo largo del desarrollo del presente trabajo se ha expuesto la clasificación y tratamiento del retardo de consolidación y la pseudoartrosis. Necrosis isquémica postraumática La gran mayoría de las osteonecrosis de escafoides son de origen traumático, afectándose más frecuentemente el polo proximal debido a su especial vascularización. Se diagnostica mediante estudio radiológico simple en el que se aprecia una imagen más densa y se ponen de manifiesto entre la 4-8 semana del traumatismo. También puede ser de utilidad para el diagnóstico la TAC y, más específicamente, la RMN. Respecto al tratamiento, se recomienda la inmovilización prolongada (12-24 semanas) evitando posteriormente la actividad física intensa para permitir la revascularicación del fragmento necrosado. En otros casos se recurre al aporte de injerto óseo autólogo o a injertos vascularizados. Cuando los intentos de revascularización fracasan se recurre a la extirpación del fragmento proximal, pero en muchos casos esto crearía una importante desestructuración de la muñeca, que indicaría la realización de artrodesis total o parcial, asociada a estilodectomía radial parcial o artroplastia de interposición. Consolidación viciosa En fracturas desplazadas de escafoides se puede producir una consolidación con acortamiento del eje longitudinal y deformidad en joroba (humpback deformity). Estos paciente suelen presentar una limitación del arco de movimiento de la muñeca acompañado de debilidad y dolor y una deformidad en patrón DISI. El diagnóstico por imagen se realiza con el estudio radiológico y TAC, se indicaría un tratamiento conservador en los casos de dolor moderado y una función poco limitada de la muñeca. En los casos más severos se realizaría una osteotomía correctora con relleno de injerto óseo, precisando algunos casos, que han sufrido cambios degenerativos artrósicos, artrodesis total o parcial de muñeca. Artrosis de muñeca por pseudoartrosis de escafoides Debido a la fractura del escafoides carpiano, la muñeca pierde la relación anatómica normal, produciéndose cambios degenerativos artrósicos, este proceso toma la denominación de muñeca SNAC (scaphoid nonunion advenced collapsed). Se ha descrito tres estadios SNAC 1 (artrosis radioescafoidea). SNAC 11 (artrosis radioescafoidea y capitoescafoidea) y SNAC 111 (artrosis generalizada radioescafoidea, capitoescafoidea y capitolunar). El tratamiento en fases iniciales puede conseguir una mejoría realizando una estiloidectomía radial y evitando esfuerzos físicos intensos con la muñeca. Es estadios 1-11 se realizaría artrodesis parcial y en los casos avanzados se indicaría la artrodesis total. Conclusiones La osteosíntesis interna a compresión es el método más racional de tratamiento de la mayoría de las fracturas de escafoides, debiendo reservarse el tratamiento ortopédico a las fracturas estables (fracturas de tubérculo y polo distal), fracturas incompletas y fracturas transversas sin desplazamiento, aunque estas últimas son potencialmente inestables y requieren una estrecha vigilancia. Los beneficios del tratamiento quirúrgico son más que evidentes ya que permite una correcta reducción de la fractura, restitución de la forma y volumen óseo, compresión interfragmentaria y movilización activa precoz. También, en los casos de fractura con minuta con mucho desplazamiento, permite el aporte de injerto óseo, lo que en muchos casos evita la evolución hacia la pseudoartrosis. La restitución anatómica del escafoides no deberá limitarse únicamente al tratamiento de las fracturas o las pseudoartrosis, también debe valorarse y tratarse los callos viciosos secundarios a fracturas o a pseudoartrosis consolidadas con deformidad. Esto producirá una artrosis precoz de la muñeca, por lo que estaría indicado en estos casos, la osteotomía correctora precoz del escafoides y su restitución anatómica normal antes de la presentación de lesiones degenerativas estructuradas. Este tratamiento quirúrgico deberá seguir unos determinados principios, para evitar la presentación de trastornos vasculares y la artropatía degenerativa: a) vía de abordaje que permita un acceso fácil y adecuado de la lesión, b) conseguir una reducción anatómica de los fragmentos fracturarías, devolviendo al escafoides su forma y volumen y por tanto, restablecer las superficies articulares radiocarpianas y mediocarpianas y, e) realizar una osteosíntesis a compresión que facilite la consolidación ósea y estable, que permita una movilización precoz. En los casos de fractura del polo proximal, si se comprueba que no es viable, se procederá a su resección. Edeland y cols. observaron que las fracturas de escafoides en las que existía un desplazamiento mayor de 1 mm, desarrollaron pseudoartrosis en el 55% de los casos si son sometidas a tratamiento conservador, mientras que 69 arteria superficial palmar, rama de la arteria radial, apertura longitudinal de la cápsula articular con sección del ligamento radio-escafo-capitate y capsulotomía de la articulación trapecioescafoidea. Se debe prestar especial cuidado a la disección del borde lateral del tubérculo del escafoides por ser una zona de aporte vascular. b) Vía volar ampliada. Se trata de una ampliación proximal del abordaje quirúrgico que permitiría y abordar la metáfisis radial necesitándose una disección del muscular pronador cuadrado (pronator quadratus) y permitiría obtener injerto córtico esponjoso radial y realizar una osteotomía-resección de la estiloides radial si fuese preciso. e) Vía dorsal. Técnica de Weil y Ruby popularizada por Watson. Suele usarse en las fracturas y pseudoartrosis del polo proximal del escafoides. Se realiza un abordaje curvado posterior tomando como referencia el tubérculo de Lister y siguiendo el recorrido del extensor largo del pulgar (extensor pollicis longus). Se visualiza el escafoides realizando una capsulotomía dorsal radiocarpiana y flexionando la muñeca.

5 DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. R. CABRERA BONILLA; DR. R. NAVARRO GARCÍA; Cooney y cols. establecieron que en estas fracturas con más de 1 mm de desplazamiento, hay una incidencia del 50% de necrosis avascular si son tratadas conservadoramente. En general, un 5-10% de todas las fracturas de escafoides evolucionan hacia pseudoartrosis. Estudios recientes han revisado la historia natural de los fracasos de consolidación escafoidea, observándose cambios degenerativos en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana y reducción de la movilidad de la muñeca. En los casos de consolidación viciosa, en muchas oportunidades se precisa realizar una osteotomía, corregir la deformidad, la malrotación y posteriormente realizar un aporte de injerto córticoesponjoso en cuña, tallado convenientemente para poder encastrarlo entre la fractura y posteriormente realizar una osteosíntesis preferentemente con tornillo a compresión. Bibliografía 1. AGUILERA L., FARGUETA 1., BLASCO C, DOMÍNGUEZ J.L.: Injertos óseos vascularizados en el tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides. Rev Ortop Traumatol2002;4: FERNÁNDEZ D.L., EGGLI S.: Non-un ion of the scaphoid. J Bone Joint Surg 1995;77 A: FERNÁNDEZ D.L., MARTIN C.J., GONZÁLEZ DEL PINO J.: Scaphoid malunion. The significance of rotacional malalignment. J Bone Surg 1998; 238:6: FERRERES CLARAMUNT A.: Tratamiento de las lesiones estables del escafoides carpiano. Rev Ortop Traumatol1998; 42, supl.1: GARCÍA-ELÍAS COS M.: Fracturas del polo proximal del escafoides. Clasificación y tratamiento. Rev Ortop Traumatol1998; 42, supl.1: GONZÁLEZ DEL PINO J., BARTOLOMÉ DEL VALLE E.: La muñeca SNAC: Tratamiento mediante artrodesis totales o parciales. Rev Ortop Traumatol1998; 42, supl.1: GONZÁLEZ DEL PINO J.: Fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano. Rev Ortop Traumatol1998; 42, supl.1: JUNTENT VILANOVA E., GARCÍA-LÓPEZ A., MOLINA MARTOS, M, PÉREZ ÚBEDA M.J., PEREIRO DE LAMO J., LÓPEZ-DURAN STERN L.: Tratamiento de las pseudoatrosis de escafoides mediante injerto óseo intercalado. Resultado con dos técnicas quirúrgicas. Rev Ortop Traumatol2002;4: LAMAS C., LLUSÁ M, MIR X.: Luxaciones infrecuentes del carpo. Rev Ortop Traumatol2002;3: LLUCH HOMEDES A.: Concepto de muñeca SNAC: Scaphoid Nonunion Advanced Collapse. Rev Ortop Traumatol1998; 42, supl.1: LLUSÁ PÉREZ M., MIR BULLÓ X., FORCADA CALVET P., RODRÍGUEZ NIEDENFÜHR M., CABRERA BURGAYA A., LEÓN LÓPEZ M.: Anatomía quirúrgica del escafoides carpiano. Rev Ortop Traumatol1998; 42, supl.1: MIR X., FONT J., AIZPURÚA B., CABRERA L.L., ALBERTI G., BUSQUETS R.: Tratamiento de las lesiones inestables y viables del escafoides carpiano. Rev Ortop Traumatol1998; 42, supl.1:21; MIR X., FONT J., AIZPURUA J., LAMAS C., LLUSA M., NAVARRO A.: Clasificación de las fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano. Rev Ortop Traumatol1998; 42, supl.1 : MORENO M.l., BOSCH AGUILÁ M., HENRÍOUEZ LLUCH A.: Pseudoartrosis del escafoides carpiano.avances Traum 2002;32/1 : MORGAN W.J., SHOWMAN L.S.: Upper extremity injuries in the athlete. J Am Acad Orthop Surg 2001;9: SCHUIND F., HAENTJENS P., VAN INNIS F., VANDER MAREN C., GARCÍA-ELÍAS M., SENNWALD G.: Prognostic factors in the treatment of carpal scaphoid nonunions. J Hand Surg 1999;24A: XVI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA