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1 continuación FX MIEMBRO SUPERIOR FRACTURAS DE ANTEBRAZO Entonces vamos a empezar con antebrazo, el antebrazo es importante porque los demás consideran que es una articulación mayor Las fracturas articulares deben ser de manejo quirúrgico Para que haya una correcta PRONOSUPINACIÓN el antebrazo debe estar correctamente alineado sino no prona no supina, entonces los tratamientos son quirúrgicos. Hay 2 fracturas especiales: Monteggia y Galeazzi Entonces que tenemos que hacer: o Revisar el concepto del antebrazo como una articulación. Discutir la valoración, problemas y opciones del tratamiento de las fracturas del antebrazo. Discutir las complicaciones y resultados. De ahí, las 2 articulaciones deben ser exactas, si se fractura el cúbito o radio, se acorta de uno u otro lado, ya no prona, no supina. Anatomía especial - los dos huesos del antebrazo funcionan como una articulación -las articulaciones le dan esa rigidez para que se formen en su punto, son 6: Radio-cubital distal Radio carpiana Membrana interósea Radio-cubital proximal Cúbito-humeral Radio-capitelum -todas las articulaciones, que cuando uno se altera se altera todo, entonces hay que esperar para una alineación total. -y quien prona en el antebrazo, el PRONADOR REDONDO, y supina el SUPINADOR CORTO - Entonces que MECANISMOS DE FRACTURAS hay: Compresión axial Flexión Rotación Traumatismo directo -En la clínica es lo mismo: traumatismo directo, la placa nos va a indicar que tipo de fractura es, que segmento es.

2 CLASIFICACIÓN: igual tiene que clasificarse en zona A, zona B o zona C. - Normalmente alta energía (Traumatismo asociado), Codo (cabeza radial), Muñeca (ARCD), Lesión neurológica, Lesión vascular, Estado de la piel. Inflamación EXAMENES AUXILIARES: - Su placa radiográfica y si quedaron segmentos más pequeños una resonancia o una TAC. - Rx. dos planos deben incluir ambas articulaciones - TC raramente indicada - RM útil para valorar la lesión del cartílago articular de la articulación radiocubital distal - Angiografía vital en casos de lesión vascular` - Que más tenemos que ver en un fractura? Como están sus partes blandas, es abierta o cerrada, lo importante para entrar a operar es que la piel este en la mejor de la condiciones, yo no puedo operar en una piel con ampollas porque se va infectar CARACTERÍSTICAS: Lesión de los tejidos blandos Grado de desplazamiento de la fractura Grado de conminución Grado de afectación articular Osteoporosis TRATAMIENTO: en algunos casos se puede hacer tratamiento ortopédico pero en general se hace tratamiento quirúrgico DEFORMIDAD: que vemos aquí -Acortamiento -Angulación -Pérdida de la curva radial Pérdida de la alineación >pérdida de movilidad >pérdida de la función Los tipos de fracturas

3 Les decía las fracturas que de por si son quirúrgicas si o si: FRACTURA DE MONTEGGIA: Fractura de la diáfisis cubital con luxación de la cabeza radial. Y SI TE QUIERES COMPLICADAS HAY 4: Tipos I IV.Dependiendo de dirección de la luxación de la cabeza radial. -Entonces que hacemos, tenemos que alinear, tenemos que reparar, debemos reparar el ligamento anular, esta luxado y la fractura de cubito. La línea trazada sobre la cabeza radial y la diáfisis debe estar en línea con el capitellumen todos los planos FRACTURA DE GALEAZZI: Fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito distal, CON DIASTASIS RADIO CUBITAL. Múltiples variantes en la zona de fractura del radio OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Reducción anatómica Restaurar la longitud del cúbito y radio Reducir y estabilizar las articulaciones Restaurar la alineación rotacional Reparar las lesiones de los tejidos blandos Recuperar una función normal Tto QUIRURGICO Principios de la reducciónarticular: cuales son los principios de una buna reducción articular, que sea perfectamente una reducción anatómica y se operan, se operan para que se reduzca anatómicamente. Principios de la fijación Diafisaria TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Fracturas asociadas de cúbito y radio Fractura aislada desplazada de uno de los huesos Monteggia y Galeazzi Cualquier fractura abierta ELECCION DEL TRATAMIENTO - Acceso quirúrgico - Cúbito o radio primero?: eso es elección del cirujano, sobretodo que dice cual de los 2 es más difícil y empieza por el mas fácil

4 - Distractor? - Fijador Externo? - Enclavado intramedular? - Injerto óseo? El acceso, puede ser anterior, posterior, depende al tratamiento y y al dominio que tiene el cirujano. ELECCION DEL IMPLANTE - LC-DCP 3.5 Reducción anatómica - LCP 3.5 Restaurar longitud, ejes, y alineación - Al menos 3 tornillos en cada fragmento principal ENTONCES QUE TENEMOS QUE TENEMOS QUE CONSEGUIR CON LA REDUCCIÓN QUE SEA ESTABLE, FUERTE Y QUE TENGA UNA TENSION ANATOMICA. LUEGO SE DEBE HACER INMEDIATAMENTE LA MOVILIZACION QUE SANEN LAS HERIDAS EN 7 DIAS Y YA EMPIEZA LA MOVILIZACION. INDICACIONES Colocación de una férula y operación programada en las fracturas cerradas no complicadas Fijación inmediata en: Fracturas abiertas Fracturas con riesgo de convertirse en abiertas Síndrome compartimental Luxaciones irreductibles La operación precoz facilita la reducción, especialmente si existe acortamiento RECOMENDACIONES - Comenzar con la fractura más fácil - Revisar las articulaciones del codo y muñeca - Ser consciente de la rotación del radio - Comprobar la función de la articulación del antebrazo tras la fijación FIJACIÓN CON PLACA: UNA BUENA PLACA NO SE OLVIDEN, DEBE ABARCAR 2 ARTICULACIONES, porque ya nos ha pasado: es una fractura de codo, vemos la placa si esta bien a los 2 o 3 díasvemos otra fractura en la articulación. Al abarcar 2 art estamos que no va a suceder este tipo de situaciones. Lo importante en cirugía es que tenga buen tejido y no ser muy agresivos, actualmente las cirugías son mínimamenteinvasivas, mientras más pequeña sea mejor, si es a foco cerrado mejor, clavo medular foco cerrado mejor. Reducción preservando los tejidos blandos Minimizar el despegamiento perióstico

5 Separadores estrechos colocados evitando la penetración de la membrana interósea Cuidado extremo con los fragmentos en ala de mariposa POSTOPERATORIOS Evitar una inmovilización prolongada A LA SEMANA DEBE MOVILIZAR Si se fija internamente, no fijar externamente Inmovilizar el mínimo tiempo necesario para proteger los tejidos blandos Las luxaciones requieren inmovilización Movilización articular precoz COMPLICCIONES Pérdida de tejidos blandos Infección Sinóstosis 2,6 6,6% No unión 3,7 10,3% Refractura tras la retirada del implante hasta el 25%( DESPUES DE UN AÑO YA QUIEREN QUE LO RETIRE NO, SE RETIRA A LOS 17 MESES ANTES NO SE RETIRA, SE VULVE A FRACTURAR) RESULTADOS - Curación 98%( porque siempre hay riesgo de infección y seudoartrosis) - Resultado excelente o bueno 92% - Tasa de infección 2.3% - Tasa de refracturas 2.3% FIJADOR EXTERNO ( se hace en este tipo de situación) Indicaciones Fijación en puente Fracturas abiertas tipos IIIB y C Cambio posterior a una fijación interna cuando lo permitan los tejidos blandos NO como fijación definitiva ENCLAVADO INTRAMEDULAR: Indicaciones Normalmente no indicado Problemas de inestabilidad rotacional, pérdida de la curva radial, acortamiento y no unión Puede ser útil cuando los tejidos blandos están comprometidos Niños Fracturas patológicas o fracturas a punto de producirse donde el implante protege al hueso y previene la fractura ENCLAVADO INTRAMEDULAR: LESIÓN PATOLÓGICA / FRACTURA CUAL ES LA DIFERENCIA AQUÍ QUE EL ENCLAVADO MEDULAR EN RADIO NO VA BIEN PORQUE ES CURVADOS EN CUBITO SI PERO EN RADIO NO. Aquí el radio se hizo enclavado medular, no por

6 abajo sino antes de la curva para poder pasar, perfecto si logramos poner, que consolide e inmoviliza. Recuerdo Anatómico: siempre les he preguntado a mis alumnos qué diferencia hay entre el cubito y el radio? Son diferentes, uno es más grande y el otro más pequeño. El radio siempre tiene 10mm más alto que el cubito CONCLUSIONES - El análisis del mecanismo de la fractura y de las lesiones asociadas de los tejidos blandos es esencial para la planificación de un tratamiento adecuado - La reducción anatómica es esencial para restaurar una función normal - La fijación estable con placas largas y la movilización precoz son las claves del éxito - Con la fijación con placas se obtienen buenos resultados FRACTURAS RADIO DISTAL Esto está un poco más interesante porque voy a mirar más, aquí tenemos la FRACTURA DE COLLES, otra es la inversa de colles, FRACTURA DE SMITH, la que tiene trazo articular FX BARTON La fractura de radio distal es igual que la fractura de COLLES? No, PORQUE LA FRACTURA DE COLLES NO ES ARTICULAR ES EXTRAARTUCULAR. Donde se ubica la fractura de colles?2,5cm por debajo de la articulación y se da en mujeres mayores de 50 años. EN NIÑOS Y EN JÓVENES, se da fractura de la cabeza, como compromiso ARTICULAR, no se da una fractura de colles. FRACTURAS DEL RADIO DISTAL: Frecuente en las mujeres mayores Sujetos jóvenes : deportes ++ Caídas sobre la mano Hiper-extensión (desplazamiento dorsal) Hiper-flexión (desplazamiento palmar) Inclinación radial Inclinación cubital

7 Compresión + hiper-extensión Trazo situado a 2,5 cm de la articulación radio-carpiana Adultos y ancianos MECANISMO DE PRODUCCIÓN: como debe estar el paciente?, la mano en extensión,hacia adelante, FRACTURA DE COLLES SIN DESPLAZAMIENTO: TTO: INMOVILIZACIÓN ORTOPÉDICA ESTA ESTABLE, QUE NECESITA? UN SOPORTE QUE NO SE DESPLAZE Fractura de Colles desplazada:entonces LA CARACTERISTICA CUAL ES DEFORMACION EN DORSO DE TENEDOR RADIOGRAFÍAS DE MUÑECA: que es lo que ayuda la placa radiográfica IGUAL AQUÍ HAY INCLINACION RADIAL, INCLINACION CUBITAL, PERO SIEMPRE QUE VAS A PONER YESO TIENES QUE DECIR INCLINACION CUBITAL PORQUE QUE YO QUIERO QUE EL RADIO SEA SIEMPRE MAS GRANDE QUE EL CUBITO.HAGO DESVIACION CUBITAL OSEA YESO BRAQUIOMANUAL CON DESVIACION CUBITAL FRACTURA DE COLLES Caída sobre la palma de la mano Vista palmar y vista dorsal Que ha sucedido en el radio distal? Ha hecho una luxación radio cubital, y que más

8 ha hecho?, y ha ascendido el cubito, eso tenemos que corregir. TRATAMIENTO: Fracturas desplazadas hay que reducir, muchas veces uno en emergencia lo quiere reducir, y le pongo anestesia local pero no consigo una buena reducción porque duele mucho, no te deja hacer bien las cosas, mejor es ponerle una regional,lo dejar mejor, le puedes poner sus clavitos Las fracturas no desplazadas se inmovilizan con un yeso durante 4 a 6 semanas Fractura de Colles desplazada REDUCCIÓN LENTA BAJO ANESTESIA general Flexión + inclinación cubital Radiografías de control Inmovilización 6 semanas FX. COLLES REDUCCIÓN Una reducción si está muy compacta tengo que traccionarla para que se reduzca con una desviación cubital. COMPLICACIÓN: LA CONSOLIDACIÓN VICIOSA

9 COMPLICACIÓN LA CONSOLIDACIÓN VICIOSA Normalmente Como ven ahí el cubito no tiene no tiene ninguna carga todo va ir hacia el radio pero cuando se desplaza empieza a cargar el cubito entonces produce dolor. Fractura a múltiples fragmentos del extremo distal del radio TRATAMIENTO POR CLAVIJAS INTRA-FOCALES Entonces mi objetivo es esta fractura se reduzca y no se desplace, el uso de agujas, todo es para que no se desplace. Técnica de Kapandji FRACTURAS MARGINALES Ósea ahí está BARTON, requiere tratamiento quirúrgico. Porque tiene compromiso articular. SE PUEDEN COLOCAR 2 O 3 CLAVIJAS YESO ANTEBRAQUIO-PALMAR Y MOVILIZACIÓN PRECOZ

10 Tratamiento de las fracturas marginales Tratamiento de las fracturas conminutas: ahí tenemos de todo, cuando hay fracturas múltiples, con el único fin de reducir,conservar, que el radio sea mas grande y que la cavidad sea lo perfecta posible. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS MARGINALES: se tiene que estabilizar y reducirá anatómicamente. Osteosíntesis con placa y tornillos TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS CONMINUTAS EXPUESTAS Si no hay una curación perfecta la complicación más frecuente es la artrosis postquirúrgica. -desplazamiento: reducción anatómica -fractura con aplastamiento radial: reducción anatómica FRACTURA CONMINUTIVA: PLACA + CLAVIJAS (para que se reduzca) Tratamiento de las fracturas conminutas expuestas Si la fractura está muy compleja conminuta, ha de ser la técnica de LIGAMENTOTAXIA, ustedes han visto a veces en la calle hay cervezas que no se han roto, las levantan y están con la etiqueta, las levantan y se acomoda las dejan y otra vez se baja, ese es el principio de la LIGAMENTOTAXIA ósea en el momento que sale se estirar, la fijamos y vuelve a su sitio.

11 FRACTURA DE SMITH: es la inversa de colles Caída sobre el dorso de la mano FRACTURA EN NIÑOS: qué diferencias hay: Tienen el tallo verde Si el paciente un SALTER 5 todo lo que hagamos tiene secuela porque es el arrancamiento total. SALTER1 si va a tener mejor pronóstico, el 5 siempre va a tener un mal desarrollo porque se acabo el crecimiento de hueso. Entonces todos los desplazamientos deben fijar que tipo de SALTER es y con eso se da el pronóstico Desprendimientos epifisiarios Se tiene que cuidar la epífisis, entonces tenemos otra clasificación. FRACTURA METAFISIARIA EN EL NIÑO (hay que reducirla) FRACTURAS EN NIÑOS Y tb : SALTER 5 Entonces estamos viendo la gravedad de la epífisis FRACTURA DE ESCAFOIDES CARPIANO Porque es importante el escafoides y que función tiene, con quien se articula? Hay 8 huesos en el carpo: escafoides, semililunar, piramidal, pisiforme, trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. Entonces ESCAFOIDES es un hueso importante en la mano y que es de difícil diagnostico, justo en la placa estaba esperando que salga la fractura escafoides pero no sale, entonces sale la placa y le dices al paciente que no tiene nada

12 que se vaya nomas, viene al mes con la fractura en Y y ya perdimos. Entonces hay que pensar Mecanismo de producción generalmente se produce por caída con la muñeca extendida. escafoides? Que su circulación es terminal, se lesiona!, eso es lo importante. Y que le puede hacer eso, mira lo citamos y viene de aquí 2 meses doctor mire lo que me he hecho, usted no me ha dicho nada y tengo esto, que no puede hacer el paciente? Se le caen las cosas, no tiene fuerza en la mano, y no puede apoyar la palma de la mano. Por eso puede parece chiquita pero es la mas importante en la mano, y solo para diagnosticar hay que pensarlo. El desplazamiento mínimo es lo más frecuente: Donde anatómicamente puedo tener una fractura de escafoides? EN LA TABAQUERA ANATOMICA, y donde se encuentra? Entre el extensor largo y corto del pulgar. Entonces en un paciente joven con dolor de muñeca que le preguntarían? Como se fracturo, y les dice no se doctor me caí hacia atrás por lo tanto hiperextencion y me duele todo. Lo primero que hago yo y hacia la tabaquera anatómica, tiene dolor? Si tiene DOLOR, le tomo su PLACA y así no me salga nada lo INMOVILIZO, BROQUIODEDAL, y lo cito en 15 días, repito la placa y recién voy a ver la fractura. 20 % del polo superior 70 % del cuello 10 % de la base Entonces esa fractura tiene más de 15 días, no se evidencia en el momento de la consulta. DIAGNOSTICO: Dolor en la tabaquera anatómica Si ya veo la fractura y YA LO IMOVILIZE entonces ahora su YESO, si es una fractura que no esta desplazada también. Que desventaja tiene en cuanto a la circulación el

13 Las 4 incidencias radiográficas clásicas para el escafoides: ES UNA ARTICULACION PEQUEÑA, ENTONCES LO TENGO HACER AGRANDAR, ENTONCES ES UNA AMPLIADA DEL ESACAFOIDES CON DESVIACION CUBITAL. (Angulo ¾ y que toda la placa este ampliada,debemos estar seguros de que no haya fractura, si estamos pensando que es, inmovilizo porque luego viene el problema que duele la tabaquera) Miren que hasta en una resonancia son pequeñas y no los puede definir exactamente, fíjense que de inicio no se mira y a la tercera placa como se mira. CONTROL Muñeca en flexión dorsal en pronación en inclinación radial Inmovilización durante 6-8 hasta 12 semanas para estar seguro que consolide. 1) retiro del yeso, control radiográfico a los 15 días 2) Duda sobre la consolidación: se continua con el yeso 4 a 6 semanas 3) 3. Si el trazo de fractura es visible o si hay una necrosis: tratamiento quirúrgico Si hay duda sobre la fractura luego de un traumatismo del carpo: realizar una radiografía de control a los 15 días. TRATAMIENTO: YESO ANTEBRQUIODEDAL, BRAQUIODEDAL EVOLUCIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Hay algunos casos en los que esta totalmente desplazado, hay que darle tratamiento quirúrgico para que el paciente no tenga dolor y consolide la fractura que no se altere la circulación, entonces saber diagnosticar es lo importante Consolidación lenta Pseudoartrosis Necrosis avascular Necrosis avascular: 30 % de las fracturas del polo superior Pseudoartrosis Inmovilización de la 1 era falange del pulgar en abducción

14 TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTROSIS Lo que hay que hacer es reducir, colocar alineadamente porque aparentemente se reduce y si no lo colocamos en posición anatómica van a ver a otro lado, van a mirar al cubital, eso es lo importante hay que reducir y alinear anatómicamente. Tratamiento: todas las fracturas del cuerpo van a consolidar con yeso, pero es problema esta cuando es a nivel articular o esta muy desplazada. LUXACION DEL SEMILUNAR: Esqueleto del Carpo y de la Mano FRACTURA DE LA MANO Y por ultimo, haber que ventajas debo tener en la mano? La mano camina en flexión, y los dedos hacia donde miran? Todos los rayos de la mano miran hacia el escafoides, todos miran al escafoides.

15 Posición de inmovilización de los traumatismos de la mano Fractura del cuello del Metacarpiano Fracturas de los Metacarpianos Inmovilización en flexión Desplazamiento de la fractura del cuello del Metacarpiano Osteosíntesis de las fracturas de los metacarpianos

16 Que fractura es más importante en la mano, LA FRACTURA DEL PULGAR y como se llaman: FRACTURA DE BENNETH Y FRACTURA DE ROLANDO FRACTURA DE BENNETT Tratamiento de la fractura de Bennett: Porque es importante reducir anatómicamente? Porque significa el 60%, ósea 60% 20% y 10%,es decir el 90% con el primer y segundo y tercer dedo de función de la mano. Por eso por un pulgar en niño por ejemplo se debe lograr la reducción anatómica en las mejores condiciones Fracturas de la base (Rolando): OTRA FRACTURA QUE TAMBIEN ES IMPORTANTE: LA FRACTURA DEL BOXEADOR el paciente golpea y se fractura la cabeza del 5to metatarsiano, bueno los malos boxeadores, porque se pega con el 2do y 3er metatarsiano. FRACTURAS DE LAS FALANGES Fractura del 1er metacarpiano Fractura de la primera falange: reducción en flexión La RIZOARTROSIS como secuela de fractura de 5to dedo tiene articulación en forma de silla de montar. Todas las fracturas lo mismo, las que están desplazadas tratamiento quirúrgico y las que no tto ortopédico.

17 Inmovilización en flexión Fracturas epifisiarias de las falanges Osteosíntesis de las Falanges Fractura de la base de la falange distal Dedo en martillo: IMPORTANTE LA REDUCCION Y SOPORTE.UNA FORMA DE CUELLO DE CISNE Avulsión de la inserción del tendón extensor: Frecuente en adultos que están apurados, chocan los dedos en la pared y se le cae el dedo, tto: hiperextensión para que fije. LO QUE LES DECIA: SI UNO NO LO HA REDUCIDO ANATOMICAMENTE, LOS DEDOS YA NO MIRAN AL ESCAFOIDES. UNO ESTIRA Y APARENTEMENTE ESTA NORMAL, FLEXIONA Y MIRA AL OTRO LADO. Fracturas del margen anterior Callos viciosos de las falanges: como les decía hacia donde miran los rayos, miran a hueso, siempre están flexionados las interfalángicas. Arrancamiento del tendón flexor profundo

18 Luxación metacarpo-falángica del dedo pulgar Tratamiento de los esguinces de los dedos

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