"TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES CARPIANO CON INJERTO ÓSEO RADIAL PEDICULADO AL PRONADOR CUADRADO Y OSTEOSÍNTESIS"

Transcripción

1 INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA HOSPITAL UNIVERSITARIO "COMANDANTE MANUEL FAJARDO" SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUAMTOLOGÍA "TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE ESCAFOIDES CARPIANO CON INJERTO ÓSEO RADIAL PEDICULADO AL PRONADOR CUADRADO Y OSTEOSÍNTESIS" AUTOR: DR. PASTOR LEÓN SANTANA TRABAJO PARA OPTAR POR EL GRADO CIENTÍFICO DE DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS CIUDAD DE LA HABANA 2009

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3 EXERGO Si hermoso es ocuparse de los enfermos a causa de su mala salud, más hermoso es ocuparse de los sanos para evitar que enfermen Aristóteles

4 D edicatoria A mi Esposa e Hija, por el apoyo brindado, sin el cual no hubiera sido posible la culminación de este trabajo.

5 A gradecimientos Al Profesor: René Lorie Rodríguez, quien con su ejemplo y dedicación guió mis pasos hasta esta Especialidad de Ortopedia como un padre. A los Profesores Antonio Ponce De León Carrillo y Juan Miguel Díaz Quesada que con su talento y sabiduría contribuyeron en mi formación como Especialista en el Hospital Calixto García. Al equipo de ortopedia del Hospital Ernesto Guevara de Las Tunas, quienes durante 3 años me ayudaron en mi formación como trabajador después de graduado como Especialista. A mis compañeros de trabajo, quienes gentilmente me dieron todo el apoyo y aliento necesario. Al magnificó colectivo del Hospital Comandante Manuel Fajardo que por mas de 20 años, con su gran nivel Científico Docente me han acogido y donde los logros de uno han sido de todos. A los profesores que tuvieron que ver de una forma ú otra con la terminación de este proyecto, y en especial al Doctor en Ciencias Médicas Ricardo Monreal González, por haber aceptado desde un principio ayudarme y por darme la seguridad y alentarme de que podíamos terminar. A todos aquellos compañeros que, indistintamente, me tendieron una mano generosa para culminar felizmente. A la Revolución, que con su obra gigantesca ha permitido que todo ciudadano de nuestro país tenga la posibilidad de alcanzar los niveles científicos más elevados que brinda la sociedad. Muchas Gracias a Todos.

6 SINTESIS El problema actual del tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides carpiano radica en cómo aumentar el porcentaje de consolidaciones y acortar el período de tiempo en que se logra. El presente trabajo tiene como objetivo contribuir a la solución de estas cuestiones. Se realizó un estudio descriptivo prospectivo, Tipo serie de casos. Fueron operados 17 pacientes con pseudoartrosis del escafoides utilizando injerto óseo del radio pediculado al pronador cuadrado y fijación interna Técnica de Kawai, entre , en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario Comandante Manuel Fajardo de Ciudad de La Habana. Al analizar los resultados se comprobó la consolidación de la pseudoartrosis en todos los pacientes de nuestra serie, entre ellos 2, con necrosis avascular del polo proximal, lograron consolidación con revascularización del fragmento óseo necrosado; 4 cambiaron de trabajo. No se reportaron complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica (fragmentación o reabsorción del injerto, y infección de la herida). Este trabajo constituye la primera publicación en Cuba, de una serie de casos intervenidos con este proceder para la solución de la pseudoartrosis del escafoides.

7 I N D I C E Introducción. Páginas La fractura de escafoides carpiano y los trastornos de curación. 1-3 Evolución histórica del tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis del escafoides. 3-6 Planteamiento del problema. 6-7 Hipótesis. 7 Objetivos de la investigación. 8 Novedad científica. 9 Capítulo 1: Marco teórico. 1.1 Anatomía ósea Vascularización de los huesos del carpo Anatomía de los ligamentos Biomecánica del carpo Medios diagnósticos Radiografía simple. 25 a) Altura del carpo b) Medidas radiológicas en el radio. 26 Inclinación radial. 26 Longitud radial. 26 Varianza cubital Inclinación palmar. 27 c) Ángulo escafolunar. 28 d) Angulo radio-semilunar (radiolunar) e) Ángulo capitolunar. 29 f) Inestabilidad en dorsiflexión. 30 g) Disociación escafolunar. 31 h) Inestabilidad en flexión palmar. 31 i) Morfología del semilunar Artrografía de muñeca Ecografía Tomografía computarizada (TAC) Resonancia magnética (RMI) Gammagrafía Artroscopia Inestabilidad del carpo Fracturas del escafoides Clasificación Tratamiento de la fractura del escafoides Pseudoartrosis de escafoides carpiano Concepto Factores que intervienen en la producción de la pseudoartrosis del escafoides. 42

8 Clasificación de Herbert de la pseudoartrosis Principios de la conducta a seguir Tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides. 45 Capítulo 2. Diseño de investigación Tipo de Diseño Criterios de inclusión Criterios de exclusión Pacientes estudiados Valoración Definición operacional de las variables Técnica Quirúrgica Seguimiento posoperatorio Procesamiento de la información y análisis estadístico Evaluación Criterios de consolidación Tiempo de consolidación Asociación entre la morfología del semilunar, patrón de inestabilidad y tipo de pseudoartrosis. 57 Capítulo 3. Resultados Consolidación ósea Tiempo de consolidación Dolor Ángulo escafolunar Movilidad Asociación entre la morfología del semilunar, patrón de inestabilidad y tipo de pseudoartrosis Complicaciones. 67 Capítulo 4. Discusión Capitulo 5. Conclusiones. 78 Capitulo 6. Recomendaciones. 79

9 INTRODUCCIÓN La fractura del escafoides carpiano y los trastornos de la consolidación. Las fracturas del escafoides son las más frecuentes de los huesos del carpo (70-90%), siendo el mecanismo de trauma una fuerza axial, por apoyo de la mano en flexión dorsal forzada y pronación, como resultado de lesiones deportivas (el auge de la práctica de deportes extremos las hace más frecuentes), caídas de altura, o accidentes del tránsito. Sólo ocasionalmente el antecedente traumático tiene una magnitud discreta, siendo la causa fundamental de que ni el paciente ni el médico sospechen la existencia de la fractura y se rotule el cuadro como un simple esguince de la muñeca. Los síntomas y los signos incluyen dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca, dolor intenso a la presión de la tabaquera anatómica, limitación funcional a los movimientos de flexo extensión de la muñeca, dolor y pérdida de la capacidad de prensión del pulgar contra el índice y dolor a la presión axial del pulgar extendido contra el carpo (retropulsión). (1) La fractura del escafoides sigue siendo un reto para el ortopédico y para los cirujanos de la mano. Persiste la duda sobre si el tratamiento a realizar será el correcto, si se logrará o no la consolidación o si llegará a complicarse con necrosis avascular; pues el aporte vascular al escafoides es crítico. Múltiples estudios confirmaron el predominio del aporte vascular que entra por el polo 1

10 distal del escafoides con pequeñas arterias que llegan por la parte palmar y las principales por la cresta dorsal del escafoides. De acuerdo a estos estudios se ha determinado que el aporte vascular del escafoides penetra prácticamente en su totalidad por la parte distal. Estos hechos anatómicos predisponen a que las fracturas de la cintura y del polo proximal del escafoides puedan alterar el aporte vascular de la porción proximal, con una mayor incidencia de pseudoartrosis y de necrosis avascular, lo que ensombrece el resultado funcional de la muñeca. (2-4) Existen múltiples tratamientos para la fractura del escafoides, desde el tratamiento conservador con inmovilización, hasta los quirúrgicos con fijación percutánea con clavos o tornillos, reducción abierta y la fijación con diferentes elementos, entre otros. (5-8) Mientras que el 90% de las fracturas del escafoides consolidan si son adecuadamente tratadas, aquellas que evolucionan con trastornos de la consolidación provocan la discapacidad durante un período prolongado de tiempo. La pseudoartrosis, definida como la ausencia o falta de progresión del proceso de curación observada en las radiografías y en la exploración clínica en un período de seis meses, puede ser hipervascular (hipertrófica) o avascular (atrófica). En las pseudoartrosis de tipo atrófico predomina el tejido fibroso y se requiere del uso de injerto óseo, por su precaria vascularización. También se pueden clasificar desde el punto de vista anatómico y clínico como estable, fibrosa, esclerótica, inestable, deformidad en joroba y sinovial avascular. (9-16) 2

11 Los factores que favorecen la aparición de una pseudoartrosis del escafoides son: El insuficiente tratamiento inicial (ortopédico conservador en fracturas desplazadas, diagnóstico tardío o retiro precoz de la inmovilización), la inestabilidad por ruptura del ligamento escafolunar u otros, factores vasculares relacionados con la irrigación del escafoides y los factores intrínsecos, como la orientación oblicua de la línea de fractura. La pseudoartrosis del escafoides no tratada evoluciona a una osteoartritis más extensa de la muñeca, de la misma manera que se pierde la longitud del carpo, cambiándose la transmisión de las fuerzas de carga. Esta artrosis tiene un patrón típico con Colapso Carpiano Avanzado (CCA). Los signos degenerativos comienzan en el espacio radioescafoideo y se observan después en el resto de las articulaciones carpianas. La velocidad del desarrollo de la osteoartritis depende de varios factores: la edad del paciente, la lesión ligamentaria, la estabilidad a nivel del foco de fractura, el grado de desplazamiento de los fragmentos, la reabsorción ósea y otras lesiones asociadas. No existe correlación entre los síntomas, los hallazgos radiológicos y la duración de la pseudoartrosis. (17-20) Por lo tanto, el único tratamiento que previene la progresión de la artrosis es la reparación quirúrgica temprana de la pseudoartrosis. Evolución histórica del tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis del escafoides carpiano. 3

12 El tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis del escafoides también ha evolucionado de forma notable. Inicialmente, el objetivo era obtener la consolidación y el método para conseguirlo, el aporte de injerto óseo, acompañado de una prolongada inmovilización. La técnica denominada Matti- Russe ha sido durante años la más utilizada, aunque con resultados satisfactorios limitados a los casos con buena vascularización y que no afectaran al tercio proximal. En una segunda etapa (reciente), se pasa a reconocer la necesidad de reconstruir la anatomía del escafoides, además de obtener la consolidación. La difusión de nuevos métodos de osteosíntesis, con especial mención del tornillo de Herbert, facilita este doble objetivo, pues permite la fijación estable de injertos cortico-esponjosos tallados a la medida de la deformidad que se pretende corregir. (21-27) Cuando se coloca un autoinjerto esponjoso o cortico-esponjoso convencional para estimular la consolidación de un foco de pseudoartrosis, únicamente se mantienen viables por difusión un mínimo porcentaje de células, muriendo la mayoría de ellas. (28) En presencia de un lecho sano, la incorporación del injerto es un proceso que se inicia de forma precoz hacia la tercera semana y que se prolonga durante un periodo de duración variable, proceso denominado creeping substitution o sea reabsorción y sustitución, hasta conseguir la completa sustitución del hueso necrótico por hueso vivo. Si las condiciones vasculares del lecho son deficientes, la contribución del injerto al proceso de consolidación puede quedar truncada. (29-33) El injerto óseo vascularizado (IOV), bien se trate de un pediculado o de una transferencia microvascular libre, mantiene la viabilidad celular de forma proporcional a la calidad de su flujo vascular, no precisa atravesar el proceso de 4

13 creeping substitution. Al mantener su integridad estructural y su viabilidad celular, puede producirse la consolidación ósea primaria. Existe evidencia experimental y clínica, que confirma la ventaja biológica de los injertos óseos vascularizados en diversas situaciones, respecto a los autoinjertos convencionales no vascularizados. (34-37) En la pseudoartrosis del escafoides, el aporte de los injertos óseos vascularizados sería cómo aumentar el porcentaje y acortar el período de tiempo de consolidación de la pseudoartrosis. Más interesante aún, podrían ser utilizados en entornos desfavorables como son los casos ya intervenidos o con necrosis avascular del polo proximal. (34-37) Se proponeno diversos tipos de injertos óseos vascularizados para el tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides y, aunque se describe la transferencia microvascular libre de hueso de la cresta iliaca, la mayoría de autores utilizan injertos pediculados vecinos. El pedículo vascular puede obtenerse de la inserción del pronador cuadrado, de la arteria carpiana palmar, de la arteria cubital, de la arteria intermetacarpiana del primer o segundo espacio dorsal, o de la primera arteria septal del dorso del radio. (36-41) Judet y Roy Camille (41) describen la técnica de injerto óseo vascularizado por un pedículo muscular del pronador cuadrado, más tarde popularizada por Braun RN (42). Posteriormente en 1988 Kawai H (36) modifica la técnica original. 5

14 Zaidemberg C en 1991 (40) hace la primera descripción de injerto óseo con el aporte vascular directo, posteriormente aparecen otros colgajos como los descritos por Brunelli F (43-44), Mathoulin C (45-46), Kuhlmann (37, 47) y por Bertelli J (48), que permiten hoy una amplia gama en la elección de injertos óseos vascularizados. El colgajo descrito por Zaidemberg C, (40) se basa en una pequeña arteria que nace de la arteria radial y se dirige al lado dorsal del radio entre el primero y segundo compartimento de los extensores. Es de una longitud muy corta pero suficiente para rotar y colocar el injerto en la parte dorsal del escafoides. Este colgajo toma mayor popularidad en los últimos años debido a su constante anatomía, corroborada con los estudios anatómicos de esa zona. Brunnelli F (43-44) describe en 1991 el curso anatómico de la rama arterial que nace de la arteria radial y se dirige por la parte dorsal del primer espacio ínteróseo y da aporte vascular al borde radial del segundo metacarpiano y de la articulación metacarpofalángica. Planteamiento del problema. Entre los factores causales de la pseudoartrosis del escafoides intervienen: los trastornos de la vascularización, el mal manejo en el tratamiento inicial con evolución tórpida ocasional y los problemas de la inestabilidad señalados. Diferentes clasificaciones sobre una base imagenológica, orientan el tratamiento y ayudan a predecir la evolución. 6

15 Las técnicas microquirúrgicas para el aporte del injerto óseo vascularizado ya sea libre o pediculado de uso actual, hace grandes aportes en relación con el tema; sin embargo requieren de procederes sofisticados que utilizan medios e instrumentales no siempre al alcance de todas nuestras instituciones, además de la necesidad de entrenamientos y la curva de aprendizaje del personal que la realiza, a pesar de estas afirmaciones la pseudoartrosis del escafoides carpiano constituye un problema para el enfermo y su medio social, debido a las limitaciones incapacitantes que quedan como secuela y para el cirujano porque no existe todavía el proceder operatorio de elección para tratarlas. De ahí la necesidad de disponer de una técnica que brinde las tres condiciones necesarias para la consolidación como son: La necesidad de resección del tejido fibroso y esclerótico. La utilización de un injerto con aporte vascularizado y la fijación firme que garantice la estabilidad del injerto y del foco de la pseudoartrosis. Que se recupere la longitud y la alineación del hueso. En el momento actual el problema científico de la pseudoartrosis del escafoide carpiano radica en cómo aumentar el número de consolidaciones y acortar el período de tiempo en que se produce. El presente trabajo pretende contribuir a dar respuesta a estas cuestiones. Hipótesis. 7

16 El proceder operatorio del injerto óseo radial pediculado al pronador cuadrado sin necesidad de procederes microquirúrgicos (Técnica de Kawai), cumple con los requisitos señalados para el tratamiento de esta afección. 8

17 Objetivos de la investigación. General: Analizar los resultados del tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis del escafoides carpiano, con la técnica del injerto óseo radial vascularizado pediculado al pronador cuadrado (Técnica de Kawai). Específicos: 1. Evaluar el tiempo de la consolidación ósea y su relación con el tipo de pseudoartrosis. 2. Determinar el grado de la movilidad articular, la intensidad del dolor, sus limitaciones y los resultados imagenológicos. 9

18 Novedad de la investigación. Está demostrada la efectividad de los injertos vascularizados en el tratamiento de la pseudoartrosis del escafoides carpiano, con la limitante de la complejidad microquirúrgica y el entrenamiento para realizarlos. A pesar de que la técnica quirúrgica que se utiliza en nuestro trabajo fue descrita por Judet y Roy-Camille en 1965 y luego fue modificada por Braun RN en 1980 y por Kawai H en 1988, fueron utilizadas en casos con necrosis avascular del polo proximal y en pacientes que habían sido operados con técnica convencionales de injerto no vascularizados fallidas, o sea se utilizaban como segunda opción. Nosotros utilizamos la última modificación como el proceder de elección y primera opción del tratamiento. Conocemos que prestigiosos ortopédicos de otros centros hospitalarios del país la han utilizado, planteamos que la novedad fundamental de esta investigación radica en que es el primer trabajo publicado de una serie de casos operados con la Técnica Kawai en Cuba. Lo que puede utilizarse como primera opción en todos los casos de pseudoartrosis, sin requerir del entrenamiento con microcirugía. Surgiendo como elemento novedoso adicional la identificación de la relación existente entre la asociación de la inestabilidad dorsal intercalada en el carpo y el tipo de pseudoartrosis; así como entre la morfología del semilunar y el tipo de pseudoartrosis, lo que constituyen otros aspectos de novedad científica que tiene el trabajo propuesto para obtener El grado científico de Doctor en Ciencias Médicas. 10

19 CAPÍTULO 1. MARCO TEÓRICO. El carpo constituye una de las unidades funcionales más complejas dentro de la estructura ósea corporal. Su función está íntimamente unida a las articulaciones radiocubital proximal y distal y no es posible adquirir una visión de conjunto sin considerar la patología que pueda estar asociada a ellas. 1.1 Anatomía ósea (49-50) El carpo está formado por 8 huesos en dos filas, que forman el arco transverso carpiano, donde el ligamento transverso anterior del carpo crea este arco en el llamado túnel carpiano, vía de paso de los tendones flexores y del nervio mediano del antebrazo a la mano. Hilera proximal: Está formada por el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme. Estos huesos gozan de un grado importante de movilidad individual, se excluye al pisiforme, que articulado exclusivamente con la cara palmar del piramidal, se comporta como un sesamoideo enfundado en el tendón del flexor carpis ulnaris (FCU). El escafoides es un hueso con forma de barquilla que se suele dividir en tres partes: 1- El cuerpo, que se articula proximalmente con el radio y medialmente con el semilunar y el grande 2- La zona media o cintura 11

20 3- La extremidad distal que se articula con el trapecio y el trapezoide y en la que existe, en su cara externa, una prominencia conocida como el tubérculo del escafoides, en la que se insertan potentes ligamentos. El escafoides recibe aproximadamente el 20% del total de su vascularización a través del tubérculo y el 80% restante a través de la región dorsal, con entrada por el cuello. Por tanto, el polo proximal del escafoides no recibe vascularización directa, a lo que se atribuye la frecuente observación de necrosis avascular (NA) de dicho polo en fracturas a nivel del cuello o más proximales. El semilunar, llamado así por su forma, tiene 4 carillas articulares que suponen el 80% de su superficie: proximal para el radio, medial para el piramidal y lateral para el escafoides. La carilla restante, la distal, configura junto con la correspondiente del escafoides una concavidad que aloja la cabeza del hueso grande, conformandose una articulación cóndilo-glenoidea muy móvil. La forma del semilunar puede variar de acuerdo con la morfología del complejo articular radiocubital distal: en los casos de cúbito corto (minus variante o variante cubital negativa) es frecuente una morfología triangular del semilunar, que a su vez se ha relacionado con una mayor incidencia de osteomalacia del semilunar (enfermedad de Kienböck). El piramidal tiene forma de pirámide truncada y forma parte del complejo articular radiocubital distal, presenta una superficie articular proximal destinada al fibrocartílago triangular. En su lado externo se articula con el semilunar, 12

21 distalmente con el ganchoso y en su cara palmar con el pisiforme. La cara dorsal y parte de la cara palmar del piramidal son rugosas y reciben la inserción de potentes ligamentos, importantes para la estabilidad del carpo. El pisiforme está incluido en el tendón del FCU y solamente se articula con la faceta articular palmar del piramidal y, aunque esta articulación es móvil, el pisiforme se encuentra firmemente anclado al recibir inserciones de potentes ligamentos entre los que se encuentra el ligamento anterior transverso del carpo. Hilera distal: Trapecio. Es un hueso clave en la fisiología de la mano. Forma parte de la columna externa del carpo y de la columna ósea del pulgar. Su articulación distal con el primer metacarpiano es muy móvil, siendo posibles movimientos en dos ejes perpendiculares entre sí, por lo que se ha comparado con una silla de montar. Esta configuración de la articulación trapeciometacarpiana es la que básicamente permite el movimiento de oposición del pulgar, que caracteriza a la especie humana. También el trapecio se articula mediante carillas internas con el segundo metacarpiano y con el trapezoide. Proximalmente se articula con el escafoides, esta última articulación presenta un grado importante de movilidad. Las superficies no articulares del trapecio son puntos de inserción muscular o ligamentosa. Trapezoide. Forma parte de la columna externa del carpo. Representa el soporte del segundo metacarpiano, conforma una segunda articulación 13

22 carpometacarpiana muy poco móvil. En su porción proximal se apoya directamente sobre el polo distal del escafoides. Grande. Es el mayor de los huesos del carpo y constituye junto con el semilunar la columna central del carpo. Su extremidad proximal, la cabeza, es en realidad un cóndilo encajado en la concavidad que configuran el escafoides, el semilunar y la porción más proximal del ganchoso. Desde el punto de vista funcional es importante reconocer como una unidad funcional al hueso grande, al escafoides y al semilunar, ya que la disociación articular de estos huesos provoca siempre desequilibrios compensatorios. Así, en la diastasis escafolunar, la cabeza del hueso grande asciende y se introduce entre ambos huesos, disminuyendo la altura de la columna central, lo que a su vez desequilibra el arco metacarpiano. Ganchoso. Tiene forma de pirámide de base distal. Forma parte de la columna cubital del carpo y parece que en torno a él se efectúan los movimientos rotatorios de la muñeca. Las carillas articulares ocupan prácticamente toda la circunferencia del hueso y en su cara palmar se localiza una apófisis encorvada hacia el lado radial llamada gancho o apófisis unciforme, insertándose en ella la mayor parte de las fibras del ligamento transverso anterior del carpo. 14

23 1.2. Vascularización de los huesos del carpo Del escafoides. El escafoides presenta una irrigación que lo caracteriza, casi el 80% de su superficie está cubierta por cartílago articular, de modo que la vascularización penetra en él a través de dos pequeñas áreas libres, una dorsal para la rama escafoidea de la arteria radial y otra palmar (Figura 1). En dos terceras partes de los casos, los vasos arteriales discurren por dentro del hueso de un extremo al otro, lo que deja al polo proximal con régimen vascular precario, constituido por vasos terminales. Aproximadamente un 20% del total de su vascularización la recibe a través del tubérculo y el 80% restante a través de la región dorsal, con entrada por el cuello, siendo su irrigación de dorsal a volar y de distal a proximal. Por lo tanto, el polo proximal del escafoides no recibe irrigación directa, hecho al que se le atribuye la frecuente observación de su necrosis en fracturas del cuello, o más proximales. (51-53) 15

24 Figura 1. Patrón vascular del escafoides (Tomado de: Wrist, Scaphoid Fractures and Complications by Carol A Boles, MD. e Medicine Specialties. 2007) Es este sistema vascular del escafoides el que ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta y gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular (NA), sobre todo del polo proximal. Es por ello que el pronóstico mejora en la medida que el trazo de fractura es más distal, pues el compromiso vascular del hueso es progresivamente menor. La importancia biomecánica de la fractura es que las cargas se transmiten a través de la muñeca casi en exclusiva por el escafoides y un aumento de carga transmite las fuerzas al polo distal, estando el polo proximal bloqueado por los ligamentos radiocarpianos. Como la fractura se produce a nivel del cuello, generalmente con muy poca conminución dorsal del escafoides se crea una situación de inestabilidad del semilunar, que asume una postura de extensión. El segmento proximal del escafoides fracturado es llevado por el ligamento escafolunar a una posición de extensión, lo que genera un espacio dorsal que puede ser el origen de la pseudoartrosis; en esta situación se puede acortar la longitud de la superficie palmar. Si la fractura consolida en esta posición genera la deformidad en joroba, que puede llevar a una artrosis postraumática radicocarpiana secundaria De los demás huesos del carpo. Gelberman RH (53) identificó los patrones de vascularización de los huesos del carpo que se correlacionan con una mayor incidencia de necrosis avascular 16

25 (NA), clasificándolos en tres grupos en base al número y localización de los vasos nutricios, presencia o ausencia de anastomosis intraóseas y dependencia de amplias zonas del hueso de un único vaso. Grupo 1: Formado además del escafoides por, el hueso grande y el 8% de los semilunares. Tienen vasos que penetran por una única superficie y amplias zonas del hueso dependen de un único vaso nutricio. Este grupo es el más vulnerable al desarrollo de NA postraumática. (Figura 2) Figura 2. Grupo 1 de los patrones de vascularización de los huesos del carpo. Grupo 2: Ganchoso y trapezoide; se caracterizan por dos o más áreas de entrada vascular pero sin anastomosis intraóseas significativas. La NA de estos huesos es excepcional. (Figura 3) Figura 3. Grupo 2 de los patrones de vascularización de los huesos del carpo. Grupo 3: Trapecio, piramidal, pisiforme y 92% de semilunares. Tienen múltiples anastomosis intraóseas y su riesgo de NA es muy bajo. (Figura 4) 17

26 Figura 4. Grupo 3 de los patrones de vascularización de los huesos del carpo. Al aplicar estos patrones vasculares Gelberman RH (53) demuestra que el escafoides recibe la vascularización fundamentalmente de la arteria radial mediante ramas dorsales y volares a través de su segmento distal. Estas ramas proporcionan aproximadamente el 80% del flujo sanguíneo total, el 20% restante es aportado por vasos palmares que penetran a través del polo distal y tubérculo del escafoides. Gelberman RH (53-54) no consiguió encontrar conexiones intraóseas entre estas dos sistemas, ni flujo sanguíneo a través del ligamento escafolunar (LEL), pero Landsmeer RA (55) demostró que el ligamento radio-escafo-lunar o ligamento de Testut, es una estructura neurovascular que suple al LEL y puede vascularizar el polo proximal del escafoides. La Necrosis Avascular total después de una fractura del escafoides, especialmente si el LEL permanece intacto, es rara, presentándose tan sólo en el 5-10% de los casos; sin embargo, es frecuente encontrar una disminución de la vascularización del polo proximal. (55) Existe una excelente circulación colateral del escafoides a través de ramas dorsales y volares de la arteria interósea anterior, esta última es la que brinda el 18

27 aporte vascular al injerto óseo vascularizado a pronador cuadrado, técnica descrita inicialmente por Braun RN (42) y modificada por Kawai H. (36) 1.3 Anatomía de los ligamentos (55-58) El carpo representa un macizo osteoarticular maleable con una estructura funcional compleja de gran movilidad. Los ligamentos que lo estabilizan son difíciles de sistematizar siendo la nomenclatura confusa: se utilizan diferentes denominaciones para los mismos ligamentos o nombres similares para ligamentos diferentes. Testud en un trabajo clásico simplifica el tema al describir únicamente un ligamento anterior, uno posterior y dos laterales. A efectos prácticos los dividimos en: 1-ligamentos extrínsecos (con origen en los huesos del antebrazo e inserción en los huesos del carpo) 2- intrínsecos (con origen e inserción en los huesos carpianos) Ligamentos extrínsecos. (Figura 5) Los más importantes y potentes son los de la cara anterior, que pueden a su vez dividirse en a) radiocarpianos y b) cúbitocarpianos. a) Ligamentos radiocarpianos. Tienen su origen en la cara anterior del radio y reciben el nombre de sus inserciones distales. Ellos son: Radio-escafo-grande (también denominado deltoideo, o en V o arcuato). Se origina en la estiloides radial y en borde distal del radio y se inserta en la tuberosidad del escafoides y en la cabeza del grande. 19

28 Radio-semilunar-piramidal. Se origina en el reborde distal del radio y se dirige hacia el semilunar pasando, sin anclajes, por el polo proximal del semilunar. Entre los ligamentos anteriores, entre semilunar y grande, queda un área conocida como espacio de Poirier. Este espacio representa una zona de débil protección ligamentosa a nivel del semilunar, especialmente en posición de dorsiflexión forzada. Radio-escafo-semilunar (también denominado ligamento de Testud). Se origina en un pequeño tubérculo de radio y se inserta en el escafoides y en el semilunar. Soporta una importante red vascular y neural a la que se ha adjudicado la vascularización anterior del semilunar. Radio-semilunar. Se origina en al área de la fosa semilunar del reborde distal del radio y se inserta en el semilunar. Se interdigita con el cúbito-semilunar y con el radio-semilunar-piramidal y se piensa que es uno de los principales estabilizadores del semilunar. b) Ligamentos cúbitocarpianos. Cúbito-semilunar. Sus fibras se interdigitan con las del ligamento radiosemilunar, siendo difícil distinguirlos salvo por sus orígenes. El cúbitosemilunar se origina en la cara anterior del fibrocartílago triangular. Cúbito-piramidal. Se integra en el complejo de la articulación radiocubital distal que guarda relación estrecha con el fibrocartílago triangular. Cúbito-grande. Se origina en el fibrocartílago triangular y en la apófisis estiloides del cúbito y se inserta en el hueso grande. Ligamentos laterales. Son cortos y muy potentes. El Externo (ligamento radioescafoideo o ligamento colateral radial) es un haz ligamentoso muy desarrollado que une la estiloides radial con el tubérculo del escafoides. El 20

29 Interno (ligamento colateral cubital) está formado por dos fascículos que desde la apófisis estiloides del cubito se insertan en el piramidal y pisiforme. Figura 5. Representación esquemática de los ligamentos carpianos extrínsecos anteriores y laterales en negro. Radiocarpianos: (1) radio-escafo-grande; (2) radio-semilunar-piramidal; (3) radio-escafo-semilunar y (4) radio-semilunar. Cubitocarpianos: (5) cúbito-semilunar; (6) cúbito-piramidal y (7) cubito-grande. Laterales: (8) colateral radial y (9) colateral cubital. En rojo, representación esquemática de los ligamentos volares intrínsecos. (1) escafolunar; (2) lunopiramidal y (3) ligamento en V. [Tomado de: Tema 71. Patología del Carpo. Copyright SECPRE] La superficie articular del radio es un plano inclinado hacia el lado cubital. El escafoides y el semilunar tienen tendencia a desplazarse hacia dentro (traslación cubital). Por este motivo, la estabilización ligamentosa del lado radial del carpo es más potente que el cubital. De la misma manera, la estabilización palmar está mucho más desarrollada que el sistema ligamentoso dorsal, siendo el ligamento extrínseco dorsal más identificable el ligamento radiopiramidal (radiocarpal, dorsal, radiolunopiramidal) que se origina radial al tubérculo de Lister y se (Figura 6) inserta en el cuerno posterior del semilunar y en el piramidal. 21

30 A efectos prácticos esta disposición ligamentosa tiene como consecuencia una menor morbilidad de los abordajes quirúrgicos dorsales, con menor incidencia de inestabilidades posteriores. (55) Figura 6. En negro, representación esquemática del ligamento extrínseco radiopiramidal dorsal (1). En rojo el ligamento intrínseco dorsal intercarpiano (1). [Tomado de: Tema 71. Patología del Carpo. Copyright SECPRE] Ligamentos intrínsecos. El más potente tiene forma de V, con vértice distal y une el hueso grande con el escafoides y el piramidal, conociéndose por su forma con el nombre de ligamento deltoideo o arcuato. Asimismo, los huesos de cada hilera del carpo están unidos entre sí por ligamentos interóseos, siendo los más destacados de la hilera proximal el escafolunar y el lunopiramidal. La hilera distal también está firmemente unida entre sí por estos ligamentos interóseos, constituyendo una unidad funcional de escasa movilidad. En la región dorsal los ligamentos intrínsecos son de escasa entidad anatómica y funcional por lo que no son objeto de descripción específica. Tan solo 22

31 mencionar el ligamento intercarpiano dorsal que se extiende desde el piramidal al escafoides, algunas fibras pueden alcanzar el trapecio y el trapezoide. (55-58) 1.4. Biomecánica del carpo. La muñeca presenta básicamente dos componentes móviles: la articulación radiocarpiana y la mediocarpiana. La combinación de movimientos en ambas articulaciones proporciona movilidad de flexo-extensión (en el planos sagital), abducción-aducción (en el plano frontal), y de rotación. Ellos son producto de la acción de tendones específicos que se insertan en los metacarpianos, o bien del efecto indirecto o secundario de músculos extrínsecos de los dedos (flexores-extensores). Aun así, y pese a no tener inserciones tendinosas y movilizarse de forma indirecta como segmento intercalado, los huesos de la primera hilera del carpo gozan de un grado importante de movimiento. Actualmente existe unanimidad en admitir con respecto a las articulaciones radio y mediocarpianas que: En el movimiento de flexión dorsal (extensión) existe una mayor participación mediocarpiana (escafo-luno-grande), mientras que en la flexión palmar (flexión) es mayor el movimiento a nivel de la articulación radiocarpiana. La inclinación radial (abducción) se realiza fundamentalmente en la articulación mediocarpiana, mientras que la inclinación cubital (aducción) lo hace en la radiocarpiana. Esta movilidad lateral conlleva a su vez un componente de rotación conjunto de la hilera proximal que provoca 23

32 angulación palmar durante la desviación radial y angulación dorsal durante la desviación cubital (20-25º). Por otro lado, el grado de movilidad depende también del grado de rotación del antebrazo y así, el grado de aducción es superior al de abducción en cualquier posición, siendo ambos movimientos de mayor amplitud con la mano en supinación. Desde el punto de vista funcional, los elementos óseos de las hileras proximal y distal, forman durante el movimiento y por la diferente longitud de los componentes óseos, columnas carpianas. Existen diferentes teorías, que coinciden en que: la columna carpiana externa, está constituida por el escafoides, presenta la mayor movilidad; la columna central está formada por el semilunar, el grande y el ganchoso, siendo muy móvil en su porción proximal (flexo-extensión) y de escasa movilidad distal, y la columna interna formada por el piramidal, que sería la columna rotatoria en el eje de prono-supinación. Estos aspectos condicionan una cinemática compleja con problemas de estabilización. Cualquier cambio anómalo de posición de un elemento articular conlleva una actitud compensatoria del hueso próximo. Esto concierne especialmente a la unidad articular escafoides-semilunar-grande. Los trabajos de Taleisnik J y Linscheid RL (57) profundizaron en el estudio de las inestabilidades carpianas y pusieron de moda las denominaciones de DISI (Dorsiflexed Intercalated Segment Inestability) y VISI (Volarflexed Intercalated Segment Inestability). El hueso central de la hilera proximal, el semilunar, se comporta como el hueso intercalado de una cadena de tres elementos, que bascula en uno u otro sentido de acuerdo con el equilibrio de fuerzas 24

33 tendinosas. Es un fenómeno conocido, descrito en su día por Landsmeer JME (55), para estudiar la deformación en zig-zag del dedo. Toda inclinación o angulación del hueso intercalado exige una contrainclinación de los elementos distales de la cadena en zig-zag o en concertina. Si el hueso intercalado (semilunar) se flexiona, la porción distal de la cadena (hueso grande) se hiperextiende o a la inversa. Por otro lado, el escafoides es el que debe mantener la altura de la columna externa, y si la columna central se acorta por cualquier motivo (chalacia del semilunar), la columna externa es obligada a reducir su altura mediante rotación (flexión palmar o verticalización del escafoides). Lo mismo ocurre si primariamente se acorta la columna externa (fractura del escafoides): la columna central se colapsa mediante dorsiflexión del semilunar. En los últimos años ha existido un gran interés por el conocimiento de las llamadas inestabilidades del carpo, siendo este un término genérico que incluye toda gama de situaciones, tanto de origen traumático como simplemente constitucional (laxitud articular). Las expectativas que generó el tratamiento quirúrgico de tales inestabilidades fueron muchas, pero el tiempo ha depurado las indicaciones. En realidad muchas de estas situaciones son casos límites de la normalidad fisiológica, demostrables en estudios radiográficos dinámicos o presumidos en el examen clínico. En la actualidad, y pasado el momento de entusiasmo por los nuevos conceptos, nos encontramos en una etapa de autocrítica en la que el cirujano de muñeca establece las indicaciones y contraindicaciones de la cirugía con un mayor grado de rigor. 25

34 1.5. Medios diagnósticos. Entre ellos tenemos: Radiografía simple Estudios radiográficos simples de la muñeca en posición anteroposterior, lateral, oblicuas y vistas especiales, brindan parámetros necesarios para la clasificación y tratamiento de las fracturas, pseudoartrosis e inestabilidades. a) Altura del carpo Figura 7. Esquema de una radiografía posteroanterior. En rojo, los arcos carpianos o de Gilula. Índice de Young D1/D2 (valores normales = 0,54 ± 0,03 mm). Distancia carpo-cubital D3/D2 (valores normales = 0,30 ± 0,03 mm) [Tomado de: Tema 71. Patología del Carpo. Copyright SECPRE] Se define la altura del carpo, como la distancia entre la base del tercer metacarpiano y la superficie del radio, medida en el eje del tercer metacarpiano 26

35 (rangos normales entre 27 y 40 mm). El índice más utilizado de normalidad, índice de Youm (58), es la proporción entre la altura del carpo y la longitud del 3 er metacarpiano (D1/D2). Son normales valores de 0,54 ± 0,03 mm (Figura 7). Valores menores de este índice indican colapso carpal, siendo útiles realizar radiografías comparativas de la muñeca contralateral en caso de patología unilateral. b) Medidas radiológicas en el radio (59-60) Inclinación radial. Describe el ángulo en el plano frontal formado entre la línea perpendicular al eje longitudinal del radio y la línea que une el extremo distal de la apófisis estiloides del radio y el borde cubital del radio distal (valores normales = 18-29º) (Figura 8). Longitud radial. Se define como la distancia entre dos líneas perpendiculares al eje del radio, una que pasa por la punta de la apófisis estiloides y la otra que pasa por la superficie distal del radio en su región más cubital (valores normales = 13 ± 3 mm) (Figura 8). Varianza cubital. Describe las posiciones relativas de las superficies articulares del radio y cúbito y es la distancia en milímetros entre dos líneas: una línea perpendicular al eje longitudinal del radio, trazada en la porción cubital de la superficie articular distal del radio, y otra a nivel de la superficie articular distal del cúbito. (Figura 8) Hablamos de cúbito plus cuando la superficie cortical de la cabeza del cúbito protruye distalmente más que la adyacente del radio, y de cúbito minus cuando el cúbito no llega a alcanzar el nivel de la zona adyacente del radio. Lo normal es que cúbito y radio estén al mismo nivel (0 a 0,5 mm) 27

36 en una radiografía PA estricta. Al valorar una radiografía, siempre, hemos de tener en cuenta que el cúbito protruye distalmente en pronación. Figura 8. En rojo, representación del ángulo que determina la inclinación radial. En azul, la longitud radial y en naranja la varianza cubital. [Tomado de: Tema 71. Patología del Carpo. Copyright SECPRE] Inclinación palmar. Es el ángulo que forman una línea perpendicular al eje del radio y la línea que pasa por los márgenes palmar y dorsal del radio en el plano sagital (valores normales = 10-13º). (Figura 9) Figura 9. Representación del ángulo de inclinación radial. [Tomado de: Tema 71. Patología del Carpo. Copyright SECPRE] 28

37 c) Ángulo escafolunar. En una radiografía lateral es el ángulo formado entre una línea que se traza perpendicular a la tangente que pasa por los dos cuernos del semilunar y el eje del escafoides, que es una recta tangente al polo proximal del escafoides y a su tubérculo. (Figura 10) Figura 10. Representación del ángulo escafolunar, que es uno de los ángulos más útiles. Sus valores normales varían entre 30º-60º, indicando valores mayores de 80º disociación escafolunar. [Tomado de: Tema 71. Patología del Carpo. Copyright SECPRE] d) Ángulo radio-semilunar (radiolunar). Es el ángulo entre el eje del radio y la línea perpendicular a la tangente entre los dos polos del semilunar. Se considera anómalo si supera los 15º. (Figura 11) Consideraremos DISI si la inclinación del semilunar es a dorsal y VISI si es a palmar. 29

38 Figura 11. Representación esquemática de radiografía lateral en la que se pueden medir los ángulos radiolunar, capitolunar y radiocapitate. [Tomado de: Tema 71. Patología del Carpo. Copyright SECPRE] e) Ángulo capitolunar. En una radiografía lateral es el ángulo formado entre una línea que se traza perpendicular a la tangente que pasa por los dos cuernos del semilunar y el eje del hueso grande que teóricamente con la muñeca neutral debería ser 0º, y que sin embargo, puede llegar a 30º. (Figura 12) Figura 12. Representación esquemática de una radiografía del Ángulo capitolunar (B) [Tomado de: Tema 71. Patología del Carpo. Copyright SECPRE] 30

39 f) Inestabilidad en dorsiflexión: Ocurre cuando la superficie cóncava distal del semilunar mira o se inclina dorsalmente y el escafoides se encuentra en posición normal o se inclina palmarmente haciendo un ángulo escafolunar >80. Normalmente este ángulo tiene un valor entre Un ángulo escafolunar de puede ser normal o anormal en dependencia de la sintomatología del paciente. Normalmente el escafoides y el semilunar se mueven en direcciones del semilunar, pero en la inestabildad en dorsiflexión lo hacen en diferentes direcciones. En esta condición el hueso grande se mueve dorsalmente y el semilunar en dirección palmar. (Figura 13) Figura 13. Representación esquemática de una radiografía en la que el semilunar rota a dorsal (DISI) y el escafoides y grande a palmar. A: Ángulo escafolunar. B: Ángulo capitolunar. C: Ángulo radiolunar. [Tomado de: Tema 71. Patología del Carpo. Copyright SECPRE] Los movimientos escafolunares disociados pueden verse cuando hay ruptura de los ligamentos radiocarpianos volares y del ligamento interóseo escafolunar. 31

40 g) Disociación escafolunar: Cuando el espacio escafolunar en una vista anteroposterior de la muñeca es mayor de 4 mm. (Figura 14) Cuando el espacio oscila entre 2-4 mm, el ligamento escafolunar está lesionado pero el paciente puede estar o no sintomático. El ensanchamiento del espacio escafolunar indica que existe una disfunción del ligamento interóseo. Figura. 14: Disociación escafolunar. La disociación o subluxación rotatoria del escafoides puede estar presente sin significación o alteración del eje radiocapitolunar sin embargo puede formar parte de una inestabilidad dorsal del carpo. h) Inestabilidad en flexión palmar: Ocurre cuando la superficie distal cóncava del semilunar mira o se dirige en sentido volar o palmar. En esta situación el ángulo escafolunar es menor de 30. La cabeza del hueso grande se mueve palmarmente mientras su porción distal lo hace dorsalmente y el ángulo capitolunar es de 30 o mayor. 32

41 i) Morfología del semilunar. (60-63) La morfología del semilunar según el número de carillas articulares ha sido clasificada en dos tipos: Tipo I: Semilunar con una faceta articular medial simple que se articula con el hueso grande. (Figura 15) Tipo II: Semilunar con una faceta articular medial adicional localizada en la porción medial de la superficie articular distal que se articula con el ganchoso. (Figura 16) Figura 15. Semilunar Tipo I Figura 16. Semilunar Tipo II 33

42 El patrón de inestabilidad dorsal intercalada se describe como una posición de extensión anormal del semilunar con respecto al eje longitudinal de radio (vista lateral). Esta manifestación radiográfica de inestabilidad se observa generalmente en casos de disociación escafolunar o pseudoartrosis del escafoides, que son formas de inestabilidad disociativa del carpo Artrografía de muñeca Se puede utilizar cuando la clínica y las radiografías sugieren una anormalidad ligamentosa. Su fundamento es el aislamiento teórico y no comunicación entre las articulaciones mediocarpiana y radiocarpiana. El relleno por infiltración de material de contraste de cualquiera de estas dos articulaciones, no debe pasar a la articulación adyacente, hecho que se produce cuando, por ejemplo, existe una rotura del ligamento escafolunar o piramidosemilunar. Esta prueba diagnóstica no se considera en pacientes de edad avanzada al ser frecuentes las perforaciones ligamentosas asintomáticas. Además, los hallazgos siempre se deben relacionar con la exploración clínica y con el resultado de otras pruebas. (64-65) Ecografía Tiene su principal indicación en la evaluación de tumores de las partes blandas (sinovitis, gangliones, lipomas, etc.) y cuerpos extraños. Su principal desventaja es que las imágenes obtenidas pueden ser de difícil interpretación, por lo que es necesaria una gran experiencia del radiólogo. Últimamente se incorporó el empleo del ultrasonido en tiempo real el cual además brinda información con relación a la estabilidad del foco de fractura. (66) 34

43 Tomografía computarizada (TAC) Indicada para evaluar alteraciones óseas: fracturas ocultas (Figura 17), seguimiento de fracturas y su consolidación, evaluación de los desplazamientos de los segmentos fracturados, consolidaciones viciosas, quistes intraóseos, etc. Actualmente y con los tomógrafos helicoidales es posible obtener imágenes muy precisas en tres dimensiones. (13) Figura 17. Fracturas oculta Imagen de Resonancia Magnética (IRM) Es el procedimiento más sensible en la detección de osteonecrosis, se utiliza para: evaluar fracturas de difícil diagnóstico y lesiones ligamentosas, en el seguimiento de consolidación de fracturas, integración de injertos óseos, etc. Aunque el diagnóstico de Necrosis Avascular no es sencillo, la IRM ha demostrado ser un método fiable, superior a otras técnicas de diagnóstico por imagen, para conocer el estado vascular del fragmento proximal en las fracturas agudas y en las pseudoartrosis del escafoides. (Figura 18) Las imágenes de IRM en las pseudoartrosis del escafoides son complejas de interpretar ya que en un corte puede existir una señal baja o intermedia y en el contiguo una señal normal. Esto refleja la peculiar vascularización del escafoides, que condiciona 35

44 un patrón parcheado de isquemia, donde existen osteocitos muertos adyacentes a células viables. (64, 67-69) Figura 18. Pseudoartrosis de escafoides con isquemia severa del fragmento proximal Gammagrafía ósea Tiel-van Buul MM et al (70) recomendaron realizar la Gammagrafía ósea con tecnecio 24 horas después de la lesión. Debido a que esta técnica es muy sensible (100%) pero poco específica (75%), consume mucho tiempo, es relativamente costoso y expone al paciente a radiaciones ionizantes, no se recomienda de manera rutinaria Artroscopia Medio invasivo diagnóstico-terapéutico que ha tenido gran desarrollo en nuestro país, excelente para diagnosticar lesiones de los ligamentos y del fibrocartílago triangular, que además permite reparar estas lesiones y tratar fracturas y afecciones de los huesos de la muñeca; tiene como desventajas la necesidad de instrumentación especial y de experiencia en su uso. (71) 36