LA FERTILIZACION IN VITRO Y LA ICSI EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES

Transcripción

1 LA FERTILIZACION IN VITRO Y LA ICSI EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES Mayo 2013 Roberto Matorras

2 Este folleto tiene por finalidad ofrecer una información genérica sobre la fertilización in vitro y la ICSI en el Hospital Universitario Cruces. Habida cuenta de la rápida evolución de las técnicas de reproducción asistida, probablemente algunos de los aspectos que aquí se exponen, actualmente puedan haber sido ya modificados. En cualquier caso, hemos de recordar que se trata de normas informativas. En caso de duda, consulte a su médico o enfermera. Como se verá más adelante la fertilización in vitro (FIV) y la ICSI tienen la misma sistemática en todo el proceso, salvo que es diferente el manejo de los óvulos y espermatozoides en el laboratorio. Todo lo demás es absolutamente idéntico, hasta el punto que la pareja no podría distinguir si se está realizando una técnica o la otra.

3 INDICE Pag INTRODUCCION 4 INDICACIONES 4 ESTIMULACIÓN DE LA OVULACIÓN 4 PUNCION FOLICULAR 6 FERTILIZACION EN EL LABORATORIO 7 TRANSFERENCIA EMBRIONARIA 7 CONTROL DEL RESULTADO DEL CICLO 8 PREGUNTAS COMUNES 1. Criterios para acceder a la FIV en nuestro centro 8 2. Obtención de las recetas 9 3. Acido fólico 9 4. Complicaciones 9 5. Frecuencia de controles Cancelación del ciclo Cancelación por motivos personales La baja respondedora La FIV a partir de los 40 años Obesidad y reproducción asistida Criterios de priorización La congelación de embriones La donación / recepción ovocitaria El test FIV pre IAC Resultados de la FIV La ICSI Reducción embrionaria selectiva Aspectos psicológicos Endometriosis Autorizaciones/ Consentimientos informados Lista de espera Extracción de semen de testículo Medicación sobrante Diagnóstico genético preimplantacional 17

4 25. Envío de informes tras el parto 18 INTRODUCCION La fertilización in vitro (FIV) es una técnica utilizada en el tratamiento de la esterilidad desde Básicamente consta de 1) estimulación de la ovulación en la mujer 2) extracción de los óvulos 3) fertilización en el laboratorio (in vitro o ICSI) 4) transferencia de los embriones INDICACIONES La indicación inicial de la FIV fue la obstrucción de las trompas. Así podían ponerse en contacto los óvulos con los espermatozoides in vitro, ya que naturalmente existía un obstáculo para que ello ocurriera. Con el paso del tiempo las indicaciones se han ido ampliando a trastornos de la ovulación, endometriosis, patología del semen leve ó moderada (para los casos severos hay que recurrir a la ICSI), esterilidad sin causa conocida y fracasos de la inseminación artificial conyugal (IAC). ESTIMULACIÓN DE LA OVULACIÓN En la FIV se emplea sistemáticamente la estimulación de la ovulación. Mientras que en un ciclo no estimulado se produce un óvulo por ciclo, en los ciclos estimulados para FIV se pretende obtener muchos (idealmente 10 ó mas). De esta manera las posibilidades de embarazo aumentan notablemente. La estimulación de la ovulación se consigue mediante el empleo de diversos fármacos. El manejo de los fármacos en la FIV suele constar de los siguientes pasos 1. Frenación de la producción de las propias hormonas

5 Ello se consigue con los llamados fármacos análogos de la GnRH. Existen dos alternativas diferentes a) Los llamados agonistas de la GnRH". Se suelen comenzar a utilizar el día 20º ó 22º del ciclo precedente hasta dos días antes de la punción folicular. El fármaco más empleado en nuestro medio es el Decapeptyl, a razón de 0,1 mg al día (1 ampolla), que se inyecta la propia paciente, subcutáneamente, de 7.30 a 8.30 de la mañana. Existen otras pautas empleadas con menos frecuencia (por ejemplo empezar con el Decapeptyl el 1º ó 2º día de la regla). b) Los llamados antagonistas de la GnRH". Los más utilizados son el Cetrotide y el Orgalutran. Su forma de administración es 1 ampolla al día, subcutánea, de 7.30 a 8.30 de la mañana, que se pone la propia paciente, empezando unos 6 días ( a veces 4 y a veces hasta 8) después del inicio de la regla del ciclo de la punción folicular. En algunas ocasiones en el ciclo previo a la estimulación se efectúa tratamiento con anticonceptivos orales (empezando el día 1 del ciclo y manteniéndolos durante unos dias) o con estróegenos ( Meriestra o Progynova) empezando aproximadamente el día 15 del ciclo previo a la estimulación folicular. 2. Estimulación de la ovulación. La estimulación propiamente dicha se realiza con los fármacos inductores de la ovulación (Gonal F, Puregon, Menopur, Luveris, Pergoveris, Fostipur, etc). Su empleo se inicia cuando: a) En las mujeres que están con agonistas ( Decapeptyl) cuando se han logrado determinadas condiciones tras 10 a 12 días de empleo de agonistas GnRH. Básicamente se ha de comprobar que en la ecografía los ovarios están inactivos y que en el análisis de sangre el estradiol es menor de 40 picogramos/ml. b) En las mujeres que utilizarán antagonistas ( Orgalutran o Cetrotide) en el segundo día del ciclo si no han llevado medicación previa o tras un determinado número días de utilizar anticonceptivos o estrógenos ( Meriestra o Progynova) La hora de administración de dichos fármacos es de 4 a 6 de la tarde. Su administración es también subcutánea y es realizada por la propia paciente. La dosis y el número de

6 días de tratamiento vienen determinados por la respuesta ovárica (generalmente unos días). El fármaco más empleado en nuestro medio es Gonal F. Generalmente cuando se empieza con la estimulación se reduce la dosis del agonista Gn RH (Decapeptyl) a la mitad. 3. Una vez que se han alcanzado determinadas condiciones ováricas (idealmente de 2000 a 2500 picogramos de estradiol y 15 folículos, numerosos de ellos mayores de 17 mm) se desencadena la ovulación mediante la administración de Ovitrelle 250. Dicho fármaco se emplea por vía subcutánea, administrado por la propia paciente, generalmente entre las 9 y las 11 de la noche. En ocasiones especiales la ovulación puede desencadenarse con 2 ampollas de Decapeptyl (nunca en las que ya estaban utilizando Decapeptyl) 4. En nuestra Unidad, las enfermeras se encargan de enseñar a las pacientes la manera de preparar y de inyectarse la medicación. PUNCION FOLICULAR Una vez que se han conseguido determinadas condiciones ováricas se procede a realizar la punción folicular, la cual se lleva a cabo unas horas después de la administración de la HCG (Ovitrelle). La punción folicular consiste en la extracción de los óvulos mediante aspiración de los folículos ováricos por vía vaginal. Dicha punción es realizada en nuestro centro con anestesia local y sedación. Generalmente la punción resulta moderadamente dolorosa, mientras que en raras ocasiones es francamente dolorosa. La paciente ha de ingresar en ayunas, con bata, zapatillas y camisón. Acudirá al ingreso habiendo orinado previamente. Habitualmente la paciente se va de alta a la hora y media, recomendándose reposo relativo durante 48 horas. El mismo día de la punción, el marido/ compañero deberá entregar la muestra de semen en el laboratorio de FIV. El periodo de tiempo ideal que debiera transcurrir entre la última eyaculación y la entrega de la muestra debiera ser lo más cercano posible a 4 días (tan incorrecto es muchos días menos como muchos días más). El semen debe obtenerse como máximo una hora antes de su entrega, la cual se hará a la hora preestablecida en la sala habilitada al efecto. Si existieran dificultades en la obtención de la muestra ello debe comunicarse al laboratorio de Andrología, para valorar la posibilidad de ayuda

7 farmacológica al varón (con Viagra). Si se previera la posibilidad de dificultad en la obtención de la muestra seminal se comunicará en la consulta de FIV con antelación para organizar las alternativas correspondientes (Viagra, congelación de semen, obtención de muestra en ámbito no hospitalario) Tras la punción folicular la paciente empieza un tratamiento antibiótico (en la actualidad 1 sobre de 1 gramo de Zitromax, en una única dosis) y tratamiento con hidroxiprogesterona ( Progeffik o Utrogestan ), 4 comprimidos cada 12 horas (hasta la transferencia por vía oral, y desde la transferencia hasta la consulta para ver si se ha producido embarazo, por vía vaginal). El tratamiento con hidroxiprogesterona no ha de suspenderse hasta que el médico lo indique. FERTILIZACION EN EL LABORATORIO 1) Fertilización in vitro propiamente dicha Consiste en poner en contacto los ovocitos de la mujer con los espermatozoides del varón. Por término medio el 60% de los ovocitos obtenidos se fertilizan, es decir dan lugar a un embrión (hay quien en esta fase lo designa como preembrión). Sin embargo en un porcentaje próximo al 5% no se consigue fertilizar ni siquiera un ovocito. Las causas pueden ser: 1) semen de mala calidad, 2) ovocitos de mala calidad, 3) problemas técnicos (contaminación, etc) 4) azar y 5) causas desconocidas. 2) ICSI (Inyección intracitoplásmica de espermatozoides, también llamada micorinyección espermática) En ella lo que se hace es inyectar un espermatozoide dentro del óvulo para de esta manera conseguir la fertilización. Así se consigue que sémenes patológicos consigan fertilizar en un porcentaje similar a los sémenes normales. Sin embargo cuando el semen es normal generalmente no mejora la fertilización, pudiendo incluso perjudicarla. TRANSFERENCIA EMBRIONARIA Consiste en la introducción de los embriones en el útero. Se suele hacer 2, 3 ó 4 días después de la punción folicular (ó de 5 a 6 si la transferencia se hace en blastocistos). Se realiza sin ningún tipo de anestesia y en general es un procedimiento completamente

8 indoloro. Requiere una estancia hospitalaria de unos 30 minutos y un reposo relativo posterior de 48 horas. Habitualmente realizamos la transferencia con control ecográfico, por lo que se requiere que la última micción haya sido 3 horas antes del ingreso y se haya bebido bastante líquido. Después de la transferencia se requiere un reposo relativo durante 48 horas. Si la mujer se encuentra bien, a partir de este tiempo puede realizar una vida normal (únicamente se recomienda evitar los ejercicios violentos). Tras la transferencia se le dará una cita para que acuda a realizarse una determinación de β- HCG (una prueba de embarazo ultrasensible). Hasta ese momento continuará con el tratamiento pautado (Utrogestan o Progeffik 2 comprimidos por vía vaginal cada 12 horas). CONTROL DEL RESULTADO DEL CICLO Unos 15 días tras la transferencia la paciente deberá acudir a consulta para realización de una prueba de embarazo ultrasensible (la β- HCG). Hasta ese momento continuará el tratamiento pautado (ácido fólico y progesterona). En los casos de embarazo no debiera haberse producido sangrado vaginal. Sin embargo con cierta frecuencia hay embarazos en los que sí hay sangrado vaginal que las mujeres interpretan erróneamente como menstruación, pensando que no se hallan embarazadas. PREGUNTAS COMUNES 1.Criterios para acceder a la FIV en nuestro centro El Grupo de Interés en Técnicas de Reproducción Asistida del Sistema Público de Salud ha definido las siguientes condiciones para acceder a la FIV- ICSI: Indicación médica pertinente Ausencia de hijos previos (de ambos miembros de la pareja en conjunto) (*) Ausencia de riesgos graves para la madre y/o la descendencia Edad de la mujer menor de 40 años (en el momento de realizarse la técnica, independientemente de la lista de espera previa) Buena respuesta ovárica

9 Realización como máximo de 3 ciclos de la misma técnica (los ciclos realizados en otros centros, incluidos los privados, también se contabilizan) Realización, como máximo de 2 ciclos sin llegar a la transferencia (es decir, cancelados) (*) Las parejas con un hijo previo en común, excepcionalmente y mientras lo permita la duración de la lista de espera, podrán tener opción a UN único ciclo, Nota: Las parejas en las que la mujer tiene el virus hepatitis C o el VIH no pueden acceder a FIV por el riesgo de contagio a otras parejas del programa. En los casos en los que sea el varón el afecto, sus muestras serán sometidas a lavado específico en la OSI Barrualde Galdakao. 2.Obtención de las recetas La mayoría de los fármacos empleados en las técnicas de reproducción asistida son muy caros y requieren un visado especial para poder ser adquiridos en la farmacia. En la actualidad el visado generalmente se tramita electrónicamente desde la consulta. Una vez que las recetas han sido visadas por el inspector ( habitualmente en pocas horas), la medicación puede solicitarse en la farmacia. 3.Acido fólico El mismo día que se inicia el tratamiento de frenación hipofisaria (Decapeptyl) se debe comenzar con la ingesta de ácido fólico (nombres comerciales = Acfol, Isovorín, etc). Si no se consigue embarazo, se suspenderá el tratamiento el día del control posttransferencia (unos 15 días tras la transferencia). Si hay embarazo se sustituirá el ácido fólico por compuestos que lleven ácido fólico y también Yodo ( Iodocefol) Las pacientes que emplean Cetrotide, inician el tratamiento con ácido fólico al iniciar la estimulación ovárica o algo antes.

10 4.Complicaciones La complicación más común es el embarazo múltiple. El riesgo de embarazo múltiple guarda una estrecha relación con el número de embriones transferidos: cuantos más embriones se transfieren, mayor posibilidad de que se produzca embarazo, pero también mayor riesgo de que este sea múltiple. La legislación española prohíbe transferir más de 3 embriones. En la actualidad en principio nuestra sistemática es transferir 2 embriones en las parejas que se encuentran en el primer intento si la mujer es menor de 37 años y los embriones son de buena calidad. La transferencia de 2 embriones (si son de buena calidad) también es una opción para los segundos ciclos en menores de 35 años. En el resto de los casos generalmente se transfieren 3 embriones. En la medida en que la tecnología progrese y los resultados mejoren las transferencias de 3 embriones disminuirán cada vez más y se incrementarán las transferencias de 1 solo embrión Debe conocerse la posibilidad de un síndrome de hiperestimulación. Consiste en una respuesta exagerada de los ovarios a la medicación administrada, que se manifiesta habitualmente por un aumento en el tamaño de los ovarios, con distensión abdominal. Si bien cierto grado de hiperestimulación es necesario en todos los ciclos FIV (es la llamada hiperestimulación controlada), en ocasiones la hiperestimulación puede ser grave. La hiperestimulación grave ocurre en menos del 1% de los ciclos y puede producir: derrame pleural, insuficiencia respiratoria, trastornos de la coagulación, trombosis, e insuficiencia renal. El síndrome de hiperestimulación ovárica se manifiesta unos días después de la administración de la HCG (Ovitrelle) y mejora notablemente con la menstruación. Si se ha producido embarazo, los síntomas persisten más. Los factores de riesgo para el síndrome de hiperestimulacion ovárica son: obesidad, síndrome de ovario poliquístico, consecución de embarazo, y en especial respuesta ovárica exagerada durante la estimulación. Por ello son de extraordinaria importancia los controles ováricos y hormonales. En la medida en que en la ecografía se advierten más folículos y los niveles de estradiol son más altos, son mayores las posibilidades de embarazo, pero también mayor el riesgo de hiperestimulación. En nuestra experiencia, hasta 4000 picogramos de estradiol / ml el riesgo de hiperestimulación no es muy grande. En las

11 pacientes en las que antes de inciar la estimulación se detecta el posible riesgo de hiperestimulación ovárica es posible efectuar pautas de estimulación alternativas (básicamente emplear Cetrotide u Orgalutran como frenadores hormonales y desencadenar la ovulación con Decapeptyl en vez de con Ovitrelle) Excepcionalmente pueden producirse otras complicaciones relacionadas con la punción: lesión vascular, intestinal, urinaria así como diferentes complicaciones hemorágicas o infecciosas. Se ha sugerido que el empleo de medicación estimuladora de la ovulación podría producir cáncer de ovario. Este aumento en la frecuencia de cáncer de ovario ha sido puesto en duda en otros trabajos. En cualquier caso dicho dudoso- incremento en el riesgo de cáncer de ovario sería de escasa magnitud. 5.Frecuencia de controles Habitualmente, una vez realizado satisfactoriamente el primer control (sangre y ecografía), se requieren unos 4 controles adicionales (cada 2-3 días). Nuestra sistemática es la siguiente: Análisis de sangre de 8.30 a 9.00 de la mañana Ecografía posteriormente En ocasiones recogida de resultados y ajuste de la medicación a partir de las h 6.Cancelación del ciclo El ciclo FIV puede interrumpirse por diversos motivos: - insuficiente respuesta ovárica. En ocasiones si la respuesta ha sido insuficiente para la FIV el ciclo se transforma en un ciclo de inseminación artificial conyugal ( si se dan una serie de condiciones), que requiere una menor respuesta ovárica. Otras veces el ciclo se cancela completamente. - respuesta ovárica exagerada ( riesgo de hiperestimulación) ( si el ciclo se interrumpe, desaparece dicho riesgo) - no extraerse ningún óvulo en la punción

12 - no fertilizarse ningún óvulo - otros 7.Cancelación por motivos personales La complejidad y la naturaleza del procedimiento de la FIV-ICSI hace que los ciclos deban programarse con antelación. Por ello se ruega encarecidamente que cuando el ciclo no se vaya a poder realizar independiente de cual sea el motivo- se avise con una antelación superior a 60 días sobre la fecha prevista. De este modo es posible efectuar un cambio en la asignación del ciclo (retrasarlo) y asignar el ciclo disponible a otra pareja. Si no se avisa con la antelación mencionada, el ciclo se contabiliza a todos los efectos como realizado, y la paciente pasa al final de la lista de espera. 5. La baja respondedora En las pacientes con baja respuesta y que a pesar de estimulaciones ováricas enérgicas no consiguen un número adecuado de ovocitos (al menos 5), la alternativa con más posibilidades de éxito es la recepción de ovocitos de donante. Sin embargo ha de saberse que la lista de espera para la recepción de óvulos de donante en nuestro centro es muy larga (del orden de 4 años), por la escasez de donantes de óvulos. Sin embargo, las pacientes que aportan una donante (que dona óvulos a cualquier mujer del programa menos a quien la aporta), tienen acceso directo a la recepción ovocitaria. 9. La FIV a partir de los 40 años Los resultados de la FIV empeoran a partir de los 35 años en la mujer (anexo 1). A partir de los 40 años son aún peores: la tasa de embarazo es la cuarta parte de la de las mujeres menores de 35 años, y como la frecuencia de aborto es también más alta, aún son menores las posibilidades de obtener un recién nacido. Por ello en los centros de la Seguridad Social no se realiza FIV a las mujeres con 40 ó más años. 10. Obesidad y reproducción asistida

13 La obesidad se asocia a un peor pronóstico en reproducción asistida: peor respuesta ovárica, punción folicular más complicada, tasas de embarazo más bajas y mayor riesgo de aborto. Además son bien conocidos los problemas del embarazo asociado a obesidad: mayor riesgo de hipertensión, diabetes, hemorragias, cesáreas y parto distócico, así como de feto macrosómico. Por ello para acceder a técnicas de reproducción el peso de la paciente debe corresponder a un indice de masa corporal por debajo de 36. Dicho índice tiene en cuenta el peso y la altura, calculándose como = altura en cm/ (peso en Kg) 2. Así para una altura de 150 el peso máximo debiera ser 81 Kg ; para 160, 93 Kg y para 170, 104 Kg. Las pacientes con índices superiores al mencionado índice deberán adelgazar hasta tener un valor por debajo de 37 antes de poder hacerse la técnica. Un índice de masa corporal superior a 37 impedirá acceder a las técnicas de reproducción asistida. 11.Criterios de priorización Son criterios de priorización los siguientes Endometriosis multiintervenidas ( 3 ó mas cirugías) Mujeres con procesos oncológicos Mujeres cuya pareja tiene un proceso oncológico Mujeres cuyo marido tiene una enfermedad terminal Mujeres con marido fallecido con semen criopreservado, si cumple los requisitos legales Nota: En ningún caso constituyen un criterio de priorización: la edad, la baja reserva ovárica ni las alteraciones psicológicas y/o psiquiátricas 12.La congelación de embriones

14 Como ya hemos expuesto nosotros transferimos 2 ó 3 embriones. Ello plantea el problema del manejo de los embriones sobrantes. La conducta habitual suele ser congelarlos, para en otro ciclo (esta vez sin estimulación de la ovulación y sin punción) descongelarlos y transferirlos. La tasa de embarazo con los embriones congelados en nuestro centro está en torno al 30%.. En relación a los embriones congelados, la ley establece lo siguiente: durante los dos primeros años son propiedad de la pareja que puede decidir usarlos en su proceso reproductivo, donarselo a otras parejas estériles o donarlos a la investigación. La ley contempla que la pareja pueda pedir, fehacientemente- tantas prórrogas de 2 años como desee (durante la vida fértil de la mujer y en determinados condiciones). Pasado este tiempo los embriones pasan a ser propiedad del centro. 13.La donación / recepción ovocitaria La recepción de ovocitos es una alternativa terapéutica para 1) las mujeres sin ovarios, 2) con una enfermedad hereditaria y 3) las bajas respondedoras ( ver apartado correspondiente). Las donantes de ovocitos han de tener forzosamente menos de 35 años. Pueden ser bien mujeres que se someten específicamente a un ciclo FIV (con su tratamiento y su punción) sólo para donar ovocitos, o bien mujeres en programa de FIV que donan los ovocitos obtenidos de más (generalmente a partir del 14). Por el momento no está contemplada en nuestra Unidad la bonificación económica de las donantes. 14.El test FIV pre IAC En ocasiones en nuestro centro proponemos la realización del test FIV pre-iac en parejas con esterilidad de causa desconocida, así como en parejas que teóricamente serían candidatas a IAC (inseminación artificial conyugal). El test FIV pre IAC consiste en la realización de un ciclo FIV con una doble finalidad: 1) conseguir embarazo en dicho ciclo y 2) conseguir información sobre la capacidad de fertilización de los óvulos y el semen de la pareja. El fundamento de este test consiste en que si la fertilización in vitro es defectuosa (es decir se fertilizan menos del 25% de los ovocitos), las posibilidades de éxito con

15 técnicas menos agresivas como la inseminación artificial conyugal (IAC) son escasas, por lo que en principio no debieran realizarse, siendo más conveniente la realización de la ICSI (inyección intracitoplasmática de gametos ó microinyección espermática) o eventualmente más ciclos FIV. Sin embargo si la tasa de fertilización es aceptable, debieran realizarse ciclos de IAC, ya que con ella existirían buenas posibilidades de éxito. Además la IAC es mucho menos agresiva que la FIV (menor estimulación ovárica, ausencia de punción), por lo que es mucho mejor tolerada, pudiendo realizarse 6 ciclos consecutivamente. 15.Resultados de la FIV Los resultados varían enormemente dependiendo de la indicación, la respuesta ovárica, el número de ciclos previos, la patología femenina, la patología masculina, el manejo del ciclo FIV, y en especial de la edad de la mujer. En nuestro centro la tasa de embarazo está en torno al 35 % de las mujeres que son objeto de transferencia. No ha de olvidarse que algunos de los embarazos conseguidos abortan, con lo cual la tasa de éxito real ( lo que conocemos como la tasa de niño llevado a casa ) es más baja. Por otra parte ha de saberse que un porcentaje próximo al 10-15% no llega a la transferencia (bien porque el ciclo se cancela, bien porque no se obtienen ovocitos o no hay fertilización). La tasa de embarazo guarda una estrecha relación con el número y la calidad de los embriones transferidos. En nuestra Unidad la tasa de embarazo transfiriendo 1 embrión es del 19 %. 16. La ICSI La ICSI ( Intracytoplasmic sperm injection ó microinyección espermática) es una técnica reciente que consiste en someter a los óvulos una vez extraidos, a una inyección de un espermatozoide, para conseguir la fertilización.

16 Para la mujeres la ICSI no supone ninguna diferencia respecto a la realización de un ciclo FIV. La ventaja de la ICSI es que consigue la misma tasa de fertilización con sémenes anormales que la FIV con sémenes normales. La ICSI está pues indicada fundamentalmente en los casos de semenes patológicos, así como en aquellas situaciones en que no se consiguió una adecuada fertilización en la FIV previa. Además de los riesgos de la FIV, la ICSI plantea un riesgo teórico adicional : la posibilidad de transmitir al hijo varón algún problema similar al que en su padre causa esterilidad. Por ello, en oligozoospermias severas, se recomienda efectuar un cariotipo antes de realizar el ciclo ICSI, si bien la normalidad del cariotipo no garantiza absolutamente la ausencia de riesgo en la descendencia. En cualquier caso, en las series de seguimientos de numerosos niños concebidos mediante ICSI, la frecuencia de patología importante es muy escasa. Los resultados de la ICSI ( con sémenes malos ) son equivalentes a los obtenidos con la FIV ( con sémenes normales). En cambio si el semen es normal, hacer la ICSI no conlleva ningún beneficio. 17. Reducción embrionaria selectiva Habida cuenta de los riesgos de los embarazos cuadruples o mayores, el protocolo de nuestra Unidad contempla la posibilidad de derivación para reducción embrionaria selectiva en las pacientes embarazadas de cuatrillizos ó más que lo soliciten. 18.Aspectos psicológicos Los requerimientos de la técnica (horarios, controles, esperas, fármacos) y la incertidumbre sobre su desenlace suelen generar cierto grado de estrés. El estado psicológico en las técnicas de reproducción asistida que no tienen éxito es como una montaña rusa emocional : la euforia va creciendo conforme se desarrolla el procedimiento y mientras no viene la regla, y cuando llega la menstruación se produce un desánimo intenso y brusco, repitiéndose el proceso en el siguiente ciclo.

17 Ha de saberse que la ausencia de éxito es relativamente frecuente y puede ocurrir en cualquiera de las fases de la técnica. Debe asumirse como tal, evitando la tendencia a culpabilizar al equipo asistencial o a la propia pareja. 19.Endometriosis Con frecuencia en las endometriosis avanzadas (estadios III y IV) se realiza un tratamiento previo a la fertilización in vitro. Dicho tratamiento consiste en la administración de 1 inyección cada 28 días, empezando el segundo día d ela regla, durante 3 meses. El fármaco más empleado es el Decapeptyl 3,75, que se administra intramuscular ( a no confundir con el Decapeptyl 0,1 que se administra subcutáneo). Con la tercera dosis, se suele comenzar el manejo del ciclo de una manera semejante a las demás pacientes. 20.Autorizaciones/ Consentimientos informados Antes de la realización de la FIV/ICSI habrán de cumplimentarse los debidos consentimientos informados. Aquellas pacientes que acepten participar en algún proyecto de investigación tendrán que firmar el consentimiento informado correspondiente. 21. Lista de espera En la actualidad la duración de la lista de espera tanto para FIV como para ICSI es de unos 12 meses desde que se efectúa la indicación correspondiente. Si es preciso repetir el ciclo, independientemente del motivo (no embarazo, cancelación, aborto), ha de hacerse nuevamente la correspondiente lista de espera. 22. Extracción de semen de testículo En ocasiones, al no existir espermatozoides en el semen se procede a la obtención de espermatozoides del testículo, mediante diversas técnicas con anestesia local ( biopsia o punción). Ello se realiza de manera programada antes de la realización del ciclo en la mujer y los espermatozoides obtenidos se congelan. Existe la posibilidad de que la extracción testicular no consiga obtener espermatozoides ó espermatozoides útiles.

18 23. Medicación sobrante En los ciclos de reproducción asistida con frecuencia existe medicación sobrante que no se utiliza: bien porque se ha conseguido embarazo, bien porque en el siguiente ciclo se cambia de protocolo de estimulación, o bien porque la medicación caduca. Dado que se trata de fármacos caros, las pacientes que lo deseen pueden entregar a la conclusión del ciclo la medicación sobrante para que pueda ser utilizada por otras mujeres del programa de nuestra Unidad. 24.Diagnóstico genético preimplantacional El diagnóstico genético preimplantacional es una técnica que consiste en que después de haber hecho la FIV, a los embriones resultantes se les hace un análisis genético para descartar determinadas patologías. Nuestra Unidad por el momento no dispone de dicha tecnología, pero actualmente el Departamento de Sanidad subvenciona su realización en centros privados concertados en determinados supuestos ( prevención de enfermedades hereditarias graves en mujeres con buena reserva ovárica). Para poder acceder a la subvención del Departamento de Sanidad, además de los requisitos generales para la FIV se requiere tener una edad 37 años y una hormona antimülleriana 1.6 ng/ml. 25. Envío de informes tras el parto Una vez concluido el embarazo, les rogamos nos remitan cumplimentado el documento que según es perceptivo se les entregará en su momento. De esta manera podemos tener un registro actualizado del desenlace de nuestros tratamientos. Si no tienen inconveniente nos gustaría que nos remitieran también una foto del recién nacido

19 Tratamiento estimulador de la ovulación (Gonal, Puregon, Menopur) Regla 1 1 Días días post-extracción días post-transferencia Análisis + Ecografía Transferencia Consulta de resultados Extracción de óvulos Figura 1

20 Tratamiento estimulador de la ovulación (Gonal, Puregon, Menopur) Tratamiento inhibidor de la ovulación (Decapeptyl ) Regla previa Regla 1 Días días post-extracción días post-transferencia Análisis + Ecografía Transferencia Consulta de resultados Extracción de óvulos Figura 2

21 Tratamiento estimulador de la ovulación (Gonal, Puregon, Menopur) Tratamiento inhibidor de la ovulación (Cetrotide, Orgalutran) Regla previa Regla 1 Días días post-extracción días post-transferencia Anticonceptivos orales o Meriestra (según pauta) Análisis + Ecografía Transferencia Consulta de resultados Extracción de óvulos Figura 3

22 Resultados de los ciclos FIV- ICS en Estados Unidos en ciclos con óvulos propios y edad de la mujer. Año 2010 (Tasa de embarazo, de recién nacido vivo y de recién nacido único) EDAD Figura 4 Embarazo Recién nacido vivo Recién nacido único