Espesores de dentina/cemento en conductos curvos instrumentados con sistemas rotatorios

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1 Artículo Investigación ENDODONCIA Volumen 27 Número 4 Octubre-Diciembre 2009 Espesores de dentina/cemento en conductos curvos instrumentados con sistemas rotatorios L.E. Leonardi 1, D.M. Atlas 2, V. Cuezzo 1, G. Raiden 3 1 Jeje de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Endodoncia. 2 Profesora Adjunta de la Cátedra de Endodoncia. 3 Profesor Titular de la Cátedra de Endodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Nacional de Tucumán. República Argentina. Correspondencia: Lilia Leonardi, Avenida Belgrano 1979, (4000) San Miguel de Tucumán. lilialeonardi@hotmail.com RESUMEN Objetivo: El propósito de este trabajo fue evaluar el espesor remanente de dentina/cemento en conductos mesio vestibulares de molares inferiores instrumentados con limas Flexo-File y sistemas rotatorios Profile, ProTaper y RaCe. Material y métodos: Se seleccionaron 75 molares inferiores, con angulaciones en su conducto mesio-vestibular entre 15 a 45. Las raíces fueron incluidas en resina transparente utilizando como llave un dispositivo plástico. Las piezas fueron distribuidas de acuerdo a su angulación en cinco grupos: Grupo 1. Técnica escalonada con limas Flexo-File, Grupo 2. Sistema Profile, Grupo 3. Sistema ProTaper, Grupo 4. Sistema RaCe y Grupo 5. Testigo. Luego de la instrumentación las raíces fueron seccionadas horizontalmente a nivel de la furcación, en el punto donde se inicia la curva y a 3 mm. del ápice. Se midió en centésima de milímetro el menor espesor posoperatorio de cada raíz en mesial y distal en los tres niveles de corte. Resultados y conclusiones: El análisis estadístico mediante el test ANOVA no mostró diferencias significativas en los espesores dejados por las distintas técnicas a nivel cervical, medio y apical. PALABRAS CLAVE Espesores residuales; Espesores de dentina/cemento; Sistemas rotatorios. ABSTRACT Objective: The purpose of this investigation was to evaluate the dentin/cementum remanent thickness in lower molar mesio-vestibular root canals instrumented with Flexo-files, Profile, ProTaper and RaCe rotatory systems. Materials and Methods: Seventy five mandibular molars were selected, with 15º to 45º angles in their mesio-vestibular canals. The roots were included in transparent resin using a plastic device. The specimens were distributed according to their angles in five groups: Group 1: Step-back technique with Flexo-Files; Group 2: Profile system; Group 3: ProTaper system; Group 4: RaCe system and Group 5: control group. After instrumentation the roots were horizontally sectioned at the bifurcation level, where the curvature begins and at 3 mm from the apex. The least post operatory thickness of each mesial and distal root in the three cutting levels were measured. Results and Conclussions: The statistical analysis using the ANOVA test did not show significant thickness differences resulting from the different techniques at cervical, medium or apical levels. KEY WORDS Remanent thickness; Remaining dentin/cementum thickness; Rotary systems. 190

2 L.E. Leonardi y cols. INTRODUCCIÓN Uno de los mayores desafíos de la endodoncia es la instrumentación de conductos curvos con una mínima modificación de su forma original y con una total limpieza del sistema de conductos radiculares (1). El desbridamiento y la desinfección de los conductos deben realizarse evitando adelgazar en exceso las paredes de dentina y cemento que podrían causar problemas como perforación y comunicación con el periodonto en la zona de peligro y apical del conducto (2). Abou Rass y cols. (1980) (3) llamaron la atención sobre lo que denominaron zona de peligro y zona de seguridad. Describieron la zona de peligro o de riesgo como un área delgada en la pared del conducto radicular que es vulnerable a perforación en banda por exceso en el limado. El desgaste hacia la zona de seguridad además de no ofrecer riesgo, propicia la reducción acentuada del grado de curvatura del conducto (4). Según Keesler y cols. (1983) (5) la zona de peligro se encuentra de 4 a 6 mm debajo del piso de la cámara pulpar, a 1.5 mm debajo de la furcación, y el espesor de la dentina es de 1.2 a 1.3 mm, por esto es la zona de más alto riesgo para que ocurran perforaciones. Para prevenir la perforación en banda Abou Rass y cols. (1980) (3) proponen la técnica del limado anticurvatura que consiste en limar todas las paredes, pero realizar los mayores desgastes hacia la zona de seguridad. A partir de los años 1990, el desarrollo de sistemas rotatorios con limas de níquel titanio ha incorporado una serie de cambios en la preparación de los conductos radiculares (6,7). Se han propuesto modificaciones importantes en la aleación, el diseño y la conicidad de estos instrumentos endodónticos (6). Las técnicas corono-apicales propuestas por Riitano en 1979 (8), resurgen con la instrumentación rotatoria, con el uso de instrumentos de mayor conicidad. Proponen una ampliación de las porciones coronarias y medias del conducto para remover todas las interferencias y permitir a los instrumentos llegar más fácilmente a la zona crítica del tercio apical (7). Esta preparación cónica, también permite aumentar el volumen de la irrigación que llega a la zona apical, mayor control en la zona crítica apical, reduce el potencial de presión de compactación de la gutapercha termoplastificada durante los procedimientos de obturación y facilita la realización de una obturación tridimensional y hermética (9). La aparición de numerosos sistemas de instrumentación mecanizada, impone la necesidad de investigar para evaluar sus ventajas, la correcta utilización, las limitaciones y el riesgo de desgastes excesivos en la preparación de los conductos radiculares. El objetivo de esta investigación fue evaluar el espesor remanente de dentina-cemento en conductos mesio vestibulares de molares inferiores instrumentados con limas Flexofile y sistemas rotatorios Profile, Protaper y Race. MATERIAL Y MÉTODOS Se seleccionaron 75 molares inferiores humanos recientemente extraídos, con curvaturas de 15 a 45, calculada de acuerdo a la técnica de Weine (1997) (10). Las piezas fueron desinfectadas en una solución de hipoclorito de sodio al 2,5% durante 48 horas, luego lavadas con agua corriente y colocadas en solución de formalina al 10% hasta el momento de su utilización. Para facilitar la inclusión y posterior corte la raíz distal fue removida a nivel de la furcación. Se prepararon los accesos coronarios y se verificó la permeabilidad de los conductos. Se determinó la longitud de trabajo insertando una lima Nº 15 hasta que fuese visible en el foramen apical, restándole 1 mm. Se estabilizó la longitud de trabajo en 21 mm desgastando las coronas. Se trazaron alrededor de la raíz mesial tres líneas transversales para orientar los cortes, la primera a nivel de la furcación, la segunda en el punto donde se inicia la curva y la tercera a 3 mm del ápice. El foramen apical fue sellado con cera utility y las raíces fueron incluidas en resina poliéster dentro de una mufla. Luego se tomaron radiografías en sentido vestíbulo lingual colocando en el conducto un instrumento inicial Nº 15 en longitud de trabajo. Las radiografías fueron proyectadas y se realizaron trazados para medir el grado de curvatura. Las piezas fueron distribuidas de acuerdo a su angulación en cinco grupos de quince molares cada uno. Grupo 1. Técnica escalonada con limas tipo K de acero inoxidable flexibles Flexo-File (Dentsply/Maillefer). Se aplicó una técnica híbrida. Mediante fresas de Gates Glidden Nº 3 y Nº 2 (Dentsply/Maillefer) se preparó el acceso coronario. Se tomaron radiografías en sentido vestíbulo lingual colocando en el conducto un instrumento inicial Nº 15 en longitud de trabajo. Seguidamente se instrumentó el conducto hasta la lima Nº 30 a la longitud de trabajo, comenzando el retroceso de 1 mm hasta llegar a la Nº 50. Grupo 2. Sistema Profile (Dentsply/Maillefer ). Se pre- 191

3 Espesores de dentina / cemento en conductos curvos instrumentados con sistemas rotatorios Tabla 1 Espesores residuales en mm. Pared mesial Tabla 2 Espesores residuales en mm. Pared distal Grupo Cervical Medio Apical Testigo (0.197) (0.160) (0.229) FlexoFile (0.200) (0.138) (0.200) ProFile (0.166) (0.119) (0.155) ProTaper (0.175) (0.225) (0.298) RaCe (0.175) (0.126) (0.191) Media y SD en paréntesis Grupo Cervical Medio Apical Testigo (0.267) (0.252) (0.253) FlexoFile (0.223) (0.154) (0.156) ProFile (0.231) (0.264) (0.235) ProTaper (0.186) (0.220) (0.263) RaCe (0.210) (0.187) (0.182) Media y SD en paréntesis paró el acceso coronario con Orifice Shapers Nº 3 (40/.06) y Orifice Shapers Nº 2 (30/.06). Se determinó la longitud de trabajo y se instrumentó con la siguiente secuencia de instrumentos: Maillefer/Profile 35/.04, 30/.04, 25/.04, 20/.04, 15/.04. A partir del primer instrumento que alcanzó la longitud de trabajo, se instrumentó a ese nivel hasta alcanzar el Maillefer/Profile 30/.04, que se estableció como lima principal apical. Grupo 3. Sistema ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza). Se utilizó la secuencia de instrumentos sugerida por los fabricantes para conductos medianos y largos. Instrumentación manual con lima tipo K Nº 15 y Nº 20. Se preparó el acceso coronario con Shaping 1 y Shaping X. Se realizó la conductometría con lima tipo K Nº 15 y se instrumentó a longitud de trabajo con: Shaping 1 y Shaping 2, Finishing 1, Finishing 2 y Finishing 3, que se estableció como lima principal. Grupo 4. Sistema RaCe (FKG Dentaire. La-Chaux-de-Fonds. Switzerland). La secuencia de instrumentos RaCe usada fue la sugerida por Gilberto Debelian (2006) para conductos curvos. Preparación del tercio cervical con lima 40/0.08, 35/0.08. Determinada la longitud de trabajo se instrumentó con la siguiente secuencia de instrumentos: 30/0.06, 25/0.04, 25/0.02 y 30/0.02, que se estableció como lima principal. Grupo 5. Testigo (sin instrumentar). Los instrumentos fueron usados con motor XSmart (Dentsply/Maillefer), utilizando las velocidades y torques que especifica el fabricante para cada técnica y lima. Las piezas fueron instrumentadas por un solo operador previamente adiestrado en la utilización del dispositivo mecánico. En todos los grupos los conductos fueron irrigados con 2 ml de hipoclorito de sodio al 1% después del uso de cada instrumento y lubricados con glicerina. Cada lima se utilizó un máximo de cinco veces y se descartó. Luego de la preparación se realizaron cortes perpendiculares al eje longitudinal del conducto a nivel de las marcas con una sierra circular eléctrica ad hoc. Para lograr mayor contraste que facilite las mediciones, los conductos se llenaron con cera azul y mediante lupa binocular Olimpus SZ 40 (Tokyo, Japón) provista de ocular micrométrico, se midió en centésimas de milímetro, el menor espesor pos operatorio que presentaba cada raíz por mesial y distal de los conductos en los tres niveles estudiados, siguiendo el criterio sugerido por Mac- Cann y col. (1990) (11). Las mediciones fueron realizadas por dos observadores independientemente, y en caso de discrepancias se realizaron nuevas mediciones. RESULTADOS Las medias y las desviaciones estándares de los espesores residuales dejados por las técnicas en la pared mesial y distal a nivel cervical, medio y apical figuran en las Tablas 1 y 2. El análisis estadístico mediante el test ANOVA no mostró diferencias significativas entre los grupos a ningún nivel. La figura 1 muestra fotografías representativas de los espesores pos instrumentación a nivel cervical, medio y apical, dejados por el sistema ProTaper. DISCUSIÓN La preparación cónica del acceso al conducto se considera el procedimiento más adecuado, en la medida en que permita aumentar la eficacia de la limpieza del conducto y al mismo tiempo facilitar la obturación. La mayoría de las técnicas de instrumentación adoptan una preparación en forma cónica en tercio cervical para suavizar la curvatura facilitando el acceso a la zona apical (12). Sin embar- 192

4 L.E. Leonardi y cols. A B C Figura 1. Micrótomo de tejidos duros Isomet Buehler Ltd. Lake Bluff IL (EE.UU.). go, si se realiza en forma excesiva podría dar lugar a accidentes, tales como transportación del conducto hacia la zona de peligro, e incluso perforación de la raíz (13). De acuerdo con los estudios de Wu y cols. (2005) (9) el riesgo de perforación de la furca existe porque antes de la instrumentación el espesor de la pared distal podría ser inferior a 0,50 mm. Garcia Filho y cols. (2003) (14) registraron en 200 raíces de molares inferiores el espesor promedio en la zona de peligro antes de la instrumentación en 0,79 ± 0,18 mm. El 13% de las raíces medían entre 0,5-0,59 mm, un 2% entre 0,4-0,49 mm y un 0,5% entre 0,3-0,39 mm. De ahí que los espesores pre operatorios son un factor determinante en el mínimo espesor de la pared después de la preparación (15). En el presente trabajo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los espesores dejados por los distintos sistemas en los tres niveles estudiados. Estos resultados están de acuerdo con el estudio de Garala y cols. (2003) quienes al evaluar los espesores dejados por dos sistemas de níquel titanio (Profile y Hero 642), no encontraron diferencias entre ellos. Difieren de los resultados de Weller y cols. (2005) (16) que al comparar limas FlexoFile, Sistema Lightspeed y K3 encontraron que el sistema K3 dejó mayores espesores residuales que las otras técnicas. En este estudio el rango más bajo de espesores encontrados fue a nivel cervical 0,2 mm, a nivel medio 0,3 mm y a nivel apical 0,25 mm. Mientras que Garala y cols. (2003) observaron que el valor mínimo a nivel cervical fue 0,71 mm, y a nivel apical 0,37 mm. Lim y Stok (1987) (17) fijaron arbitrariamente en 0,2 hasta 0,3 mm el espesor remanente, donde las fuerzas de condensación podrían exceder la resistencia de la dentina, lo que llevaría a perforaciones o fracturas radiculares durante la obturación. Kessler y cols. (1983) (5) consideran como espesor de riesgo valores menores a 0,5 mm. En este estudio de un total de 180 secciones se registraron espesores remanentes menores a 0,5 mm, en 19 casos, 11 (6%) entre 0,4-0,49 mm, 6 (3%) entre 0,3-0,39 mm y 2 (1%) entre 0,2-0,29 mm, los que, según estos autores serían más susceptibles a fracturas verticales. Los espesores menores a 0,5 mm fueron más frecuentes en el tercio cervical 8 (4%), seguido por medio 6 (3%) y apical 5 (3%). Estos resultados están de acuerdo con otros estudios (3,5,17) que encontraron que el área más susceptible a espesores de riesgo fue cervical y medio. En coincidencia con los estudios de Bowwer (1979), Pedicord y cols. (1986) y Wu y cols. (2005) encontramos menor estructura dentaria remanente hacia la pared distal que mesial. La instrumentación tiende a transportar el conducto al rededor de la superficie distal de la raíz, como lo han demostrado otros autores (5,11). En el presente trabajo, al igual que en estudios previos (5,16), registramos solo los espesores pos operatorios. Los cortes dentarios fueron realizados después de la instrumentación. Se procedió de esta manera por la dificultad encontrada en un estudio anterior, en el que algunas piezas debieron ser reemplazadas debido a que luego de reposicionar los segmentos en la mufla la lima inicial no podía pasar libremente hasta la longitud de trabajo. Este problema ocurrió por la tendencia de la punta del instrumento a enderezarse cuando pasaba a través 193

5 Espesores de dentina / cemento en conductos curvos instrumentados con sistemas rotatorios del espacio creado por el corte. La misma dificultad fue encontrada por Kosa y cols. (1999) (18). Cabe mencionar, que el corte de la porción apical fue dificultoso ya que al ser más pequeño tenía menos retención en el bloc de resina y en ocasiones se desprendía, inconveniente también relatado por Garala y cols. (2003). Zandbiglari y cols. (2006) (19) demostraron que la resistencia a la fractura de las raíces instrumentadas es significativamente inferior cuando se preparan los conductos con instrumentos de gran conicidad. De manera que debemos prevenir el debilitamiento de la raíz y perforación de la pared distal, desgastando más dentina de la pared mesial que distal (9) evitando el uso de instrumentos de gran conicidad en la porción coronaria de raíces pequeñas y delgadas. BIBLIOGRAFÍA 1. Wu MK, Wesselink PR. A primary observation on the preparation and obturation of oval Canals. Int Endod J 2001;34: Trujillo Torres EH, Hurtado Vingardi G. Comparación del grosor de la pared radicular pre y posinstrumentación con Profile y Greater Taper. Rev Esp Endod 2005;2: Abou-Rass M, Frank AL, Glick DL. The anticurvatura fillig method to prepare the curved root canal. JADA 1980;101: Leonardo MR, Leonardo R. Sistemas rotatorios que accionan los instrumentos de níquel/titanio. Preguntas más frecuentes. En Sistemas rotatorios en endodoncia: Instrumentos de níquel titanio. 1era. ed., Ed. Artes Médicas Ltda., Brasil 2002, pp Keesler JR, Peters DD, Lorton L. Comparison of the relative risk of molar root perforations using various endodontic instrumentation techniques. J Endod 1983;9: Vorwerk G. Terapéutica endodóncica con instrumentos rotativos. Concepto terapéutico sistemático para la práctica dental. Quintessence 2000;13: Ruddle CJ. Limpieza y remodelado del sistema de conductos radiculares. En Vías de la Pulpa, Cohen S, Burns R. 8va. ed., Ed. Mosby, Elsevier Science Imprint. Madrid, 2002, pp , Riitano F. Canale anatomico e canale operativo. Annali di Stomatologie 1980;29: Wu MK, van der Sluis L W M, Wesselink P. The risk of furcal perforation in mandibular molar using Gates-Glidden drills with anticurvature pressure. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2005;99: Weine FS. Métodos de tratamiento intraconducto, principios básicos y avanzados. En Tratamiento Endodóncico, 5ta. ed., Ed. Harcourt Brace, España, 1997, pp McCann JT, Keller DL, LaBounty GL. Remaining dentin / cementum thickness after hand or ultrasonic instrumentation. J Endod 1990;16: Abou-Rass M, Jastrab R. The use of rotary instruments as auxiliary aids to root canal preparation of molars. J Endod 1982;8: Meister F, Tennyson JL, Gerstein H, Davies EE. Endodontic perforation which resulted in alveolar bone loss. Oral Surgery 1979;47: Garcia Filho PF, Letra A, Menezes R, Carmo AMR. Danger zone in mandibular molars before instrumentation: an in vitro study. J Appl Oral Sci 2003; 11: Garala M, Kuttler S, Hardigan P, Steiner-Carmi R, Dorn S. A comparison of the minimum canal wall thickness remaining following preparation using two nickel-titanium rotary systems. Int Endod J 2003;36: Weller PJ, Svec TA, Powers JM, Ludington JR, Suchina JA. Remaining dentin thickness in apical 4 mm following four cleaning and shaping techniques. J Endod 2005;31: Lim SS, Stock CJR. The risk of perforation in the curved canal: anticurvature filing compared with step-back techniques. Int Endod J 1987;20: Kosa DA, Marshall G, Baumgartner C. An analysis of canal centering using mechanical instrumentation techniques. J Endod 1999;25: Zandbiglari T, Davids H, Schäfer E. Influence of instrument taper on the resistance to fracture of endodontically treated roots. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101: