Disfunción sexual no orgánica

Transcripción

1 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos Disfunción sexual no orgánica Prof. Julio Bobes García

2 Disfunción sexual no orgánica F52 CIE-10.0 Ausencia o pérdida del deseo sexual.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.10 rechazo sexual.11 ausencia de placer sexual.2 Fracaso de la respuesta genital.3 Disfunción orgásmica.4 Eyaculación precoz

3 Disfunción sexual no orgánica F52 CIE-10.5 Vaginismo no orgánico.6 Dispareunia no orgánica.7 Impulso sexual excesivo.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgánicos.9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico sin especificación

4 Disfunción sexual La disfunción sexual comprende varias formas por las cuales un individuo es incapaz de participar en una relación sexual tal como desearía La respuesta sexual es un proceso psicosomático, y en la causa de las disfunciones sexuales suelen estar implicados ambos procesos, psíquico y somático

5 Disfunción sexual La medida de cada forma de disfunción puede basarse en escalas que valoren la gravedad y frecuencia del problema Puede coexistir más de un tipo de disfunción en un mismo individuo

6 Disfunción sexual CDI-10 El individuo es incapaz de participar en una relación sexual tal como desearía La disfunción se presenta frecuentemente, pero puede no ocurrir en algunas ocasiones Presencia de la disfunción durante al menos 6 meses El T no puede atribuirse en su totalidad a ningún otro T de la CIE-10, ni a otros T físicos (como una alteración endocrina) o secundario a tratamientos farmacológicos

7 Ausencia o pérdida del deseo sexual F52.0 El principal problema es la pérdida del deseo sexual y no es secundario a otra disfunción sexual, como una disfunción eréctil o dispareunia Frigidez T por deseo sexual hipoactivo

8 Ausencia o pérdida del deseo sexual F CDI-10 Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual Ausencia o pérdida del deseo sexual, que se pone de manifiesto por la de búsqueda de estímulos de contenido sexual, de pensamientos sexuales asociados a sentimientos de deseo o apetito sexuales, o de fantasías sexuales Ausencia de interés para iniciar una actividad sexual tanto con una pareja como mediante masturbación solitaria, que da lugar a una frecuencia de actividad claramente inferior a la esperada, teniendo en cuenta la edad y el contexto, o a una frecuencia muy claramente reducida respecto a niveles previos muy superiores

9 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual F52.1 Cualquier expectativa de interacción sexual produce el suficiente miedo o ansiedad que la actividad sexual se evita (aversión sexual) o se producen las respuestas sexuales con normalidad y se experimenta el orgasmo, pero en ausencia del placer apropiado (ausencia de placer sexual)

10 Rechazo sexual F CDI-10 Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual La perspectiva de una interacción sexual con una pareja produce tanta aversión, miedo o ansiedad, que la actividad sexual se evita o, si ésta sucede, se acompaña de fuertes sentimientos negativos y de incapacidad para experimentar cualquier placer La aversión no es una consecuencia de ansiedad en la actuación (reacción a fracaso previo de la respuesta sexual)

11 Ausencia de placer sexual F CDI-10 Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual La respuesta genital (orgasmo y/o eyaculación) se produce mediante la estimulación sexual pero no se acompaña de sensaciones placenteras o sentimientos agradables de excitación No existe un temor o ansiedad manifiestos y persistentes durante la actividad sexual

12 Fracaso de la respuesta genital F52.2 En los hombres el principal problema es una disfunción eréctil En las mujeres es la sequedad vaginal o un fracaso en la lubricación T del estímulo sexual en la mujer T de la erección Impotencia psicógena

13 Fracaso de la respuesta genital F CDI-10 Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual Fracaso en conseguir una erección suficiente al intentar la penetración vaginal Hay una ausencia de respuesta genital, experimentada como ausencia de lubricación vaginal, además de una tumescencia inadecuada de los labios La disfunción se manifiesta como uno de los síntomas siguientes

14 Fracaso de la respuesta genital F CDI-10 La disfunción se manifiesta como uno de los síntomas siguientes la erección completa se consigue durante el juego amoroso inicial, pero desaparece o disminuye al intentar la penetración (y antes de que tenga lugar la eyaculación) Se consigue erección, pero únicamente cuando no se intenta la penetración Se consigue una erección parcial, no completa, insuficiente para la penetración No se consigue ninguna intumescencia penenana

15 Fracaso de la respuesta genital F CDI-10 La disfunción se manifiesta como uno de los síntomas siguientes General: ausencia de lubricación en todas las circunstancias relevantes La lubricación puede producirse inicialmente, pero no dura el tiempo suficiente para permitir la penetración adecuada Situacional: la lubricación sólo se produce en algunas situaciones (por ej, con una determinada pareja, pero no con otra, durante la masturbación o cuando el coito no se plantea)

16 Disfunción orgásmica F52.3 El orgasmo no se produce o se retrasa excesivamente Inhibición orgásmica Anorgasmia psicógena

17 Disfunción orgásmica F CDI-10 Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual Existe una disfunción orgásmica (tanto ausencia como retraso del orgasmo) que se manifiesta de una de las siguientes maneras El orgasmo no se ha producido en ninguna situación La disfunción orgásmica se ha desarrollado después de un período de respuesta relativamente normal general: la disfunción se produce en todas las situaciones y con cualquier pareja situacional:

18 Disfunción orgásmica F CDI-10 situacional: el orgasmo se produce en determinadas situaciones (por ej., durante la masturbación o con determinadas parejas) se pueden aplicar uno de los siguientes criterios: el orgasmo sólo se produce durante el sueño, nunca durante la vigilia nunca en presencia de una pareja se produce en presencia de una pareja, pero nunca durante el coito

19 Eyaculación precoz F52.4 Incapacidad de controlar la eyaculación durante el tiempo suficiente para que ambos participantes disfruten de la relación sexual

20 Eyaculación precoz F CDI-10 Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual Incapacidad para retrasar la eyaculación en tiempo suficiente para disfrutar del coito, manifestado por cualquiera de los siguientes aparición de la eyaculación antes o al inicio del coito (si se requiere un tiempo establecido: antes del coito o en sus primeros 15 ) la eyaculación se produce en ausencia de erección suficiente para llevar a cabo el coito El problema no es consecuencia de la abstinencia de la actividad sexual prolongada

21 Vaginismo no orgánico F52.5 Espasmo de la musculatura del suelo pélvico que rodea a la vagina, que causa oclusión de la apertura vaginal La penetración es imposible o dolorosa

22 Vaginismo no orgánico F CDI-10 Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual Existe un espasmo de la musculatura perivaginal de grado suficiente para impedir la penetración o hacerla molesta La disfunción se manifiesta de una de las siguientes formas la respuesta normal nunca se ha producido el vaginismo se ha producido después de un período de respuesta normal cuando la penetración no se produce, la respuesta sexual es normal cualquier intento de contacto sexual conlleva una respuesta de miedo generalizado y esfuerzos por impedir la penetración (ej., espasmo de los musculos abductores de los muslos)

23 Dispareunia no orgánica F52.6 La dispareunia (dolor durante el coito) se produce tanto en mujeres como en hombres A menudo puede ser atribuida a una patología local, en cuyo caso debe ser codificada según el T correspodiente Esta categoría sólo deberá utilizarse si no hay ninguna otra disfunción sexual (ej., vaginismo o sequedad vaginal Dispareunia psicógena

24 Dispareunia no orgánica F CDI-10 Deben cumplirse los criterios generales de disfunción sexual Además, en mujeres dolor experimentado en el introito vaginal durante todo el coito o sólo en la penetración profunda el T no se debe a vaginismo o ausencia de lubricación vaginal; la dispareunia de origen orgánico se clasificará de acuerdo con el T subyacente Además, en hombres dolor o molestia experimentado durante la respuesta sexual. Tanto el momento del inicio del dolor como su localización exacta deben ser cuidadosamente registrados La molestia no es debida a factores orgánicos locales. Si fuera debido a éstos se clasificaría en otra categoría

25 Impulso sexual excesivo F52.7 Ninfomanía Satiriasis No hay CDI en esta categoría

26 Evaluación de las disfunciones sexuales: Técnicas Entrevista Examen físico Evaluación psicométrica Evaluación psicofisiológica

27 Evaluación de las disfunciones sexuales: Entrevista Naturaleza del problema (frecuencia, factores cognitivos) Hª del problema concreto (etiología, factores de mantenimiento, repercusiones) Naturaleza de la relación de pareja Hª sexual personal (fact. Educativos, religiosos, actitudinales, primeras actividades,...) Hª médica y psiquiátrica (personalidad y sus trastornos) Actitudes en relación al tratamiento

28 Evaluación de las disfunciones sexuales: Examen físico (1) Especialmente indicado cuando: Síntomas físicos persistentes distintos de los asociados a la disfunción Dolor o incomodidad persistente durante la actividad sexual Disminución del interés sexual sin causa aparente Ausencia de erección en cualquier circunstancia Hombres >50 años

29 Evaluación de las disfunciones sexuales: Examen físico (2) Especialmente indicado cuando (cont.): Mujeres en la peri o menopausia Problemas menstruales persistentes Hª de problemas en la pubertad Ansiedad persistente ante la propia imagen Convencimiento de que existe una base física para los problemas

30 Evaluación de las disfunciones sexuales: Evaluación psicométrica (1) Instrumentos de Evaluación Globales Cuestionario de Cambios en la Función Sexual (2000) Cuestionario de Disfunción Sexual Secundaria a Fármacos (2000) Instrumentos de Evaluación Específicos Sexual Arousability Inventory (1976) Indice Internacional de Función Eréctil (1997)

31 Evaluación de las disfunciones sexuales: Evaluación psicofisiológica En hombres: Respuesta de erección: pletismografía del pene (cambios en la longitud y diámetro) En mujeres: Vasocongestión vaginal: fotopletismógrafos, termistores Cambios volumétricos del clítoris Lubricación vaginal: recolección y análisis de los fluidos

32 Modelos actuales en el ciclo de respuesta sexual humana Kaplan (1979) Carrobles y Sanz (1991) Deseo Excitación Orgasmo Deseo Excitación Orgasmo Resolución Satisfacción

33 Disfunciones sexuales femeninas. Datos epidemiológicos Disfunción sexual Población general En consulta clínica Ausencia o pérdida de deseo sexual 30-40% 52% Rechazo sexual y ausencia de placer Desconocido (infrecuente?) Datos contradictorios 4 5% (?) Fracaso de la repuesta Se consulta asociada 33% genital a otros trastornos Disfunción orgásmica 16% a 30% 19% Dispareunia no orgánica 2% 4% Vaginismo no orgánico 3% 819% Otros %

34 Prevalencia de DE en Europa % 74 % 61,3 % 13 % 19,2 % 39 % 12,1 % 12,8 %

35 Martín Morales A et al. J Urol 2001; 166: Prevalencia de DE en España (1) Prevalencia según pregunta simple de autoevaluación global Leve Moderada Grave/completa 5,2 5 1,9 87,9 % Sin problemas 12,1 % Algún grado

36 Resultados del estudio EDEM: Prevalencia y gravedad por grupos de edad ,7 11,1 15,2 6 32,3 % ,5 93,6 96,1 7,8 3,3 2,1 5,9 1,9 1,9 1,2 1,5 0,3 15,6 % 6,4 % 3,9 % 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Sin problemas Leve Moderada Grave/completa Martín Morales A et al. J Urol 2001; 166:

37 Martín Morales et al. J Urol 2001; 166(2): Resultados EDEM Enfermedades y DE Somníferos Tranquilizantes Enfermedad prostática Alergia Hipercolesterolemia Reumatismo Enfermedad vascular periférica Enfermedad pulmonar Cardiopatía Diabetes Hipertensión 1,64 1,58 1,79 2,78 (p:0.0216) 2,37 2,63 2,92 (p:0.0061) (p:0.0106) (p< ) 3,08 3,11 4,08 4,27 OR ajustada por edad p < 0,

38 DE y trastornos psiquiátricos Depresión Ansiedad generalizada Esquizofrenia DE % (1) 46,7 % DE moderada 35 % DE grave 19 % (1) El porcentaje de DE en depresión depende de la gravedad del cuadro y del tiempo de evolución

39 Trastornos declarados Clínicas de tto sexual en USA Exhibicionismo Masturbación pública Fetichismo Froteurismo Voyeurismo Zoofilia Llamadas telefónicas obscenas Masoquismo Coprofilia/urofilia Abusos sexuales a menores Violación de mujeres adultas Sadismo Travestismo 2,5 2,3 6,3 3,7 2,3 5,9 13,8 10,7 13,3 11,2 9,9 20,2 37,

40 Tres etiologías clave de la DE 8-6 Envejecimiento Factores psicológicos y otros Causas vasculares

41 arré JM, Lasheras MG. Actas Esp Psiq 2002; 30 (mon.1): 39 Proceso psicológico de la D.E Experiencia frustrante Ansiedad anticipatoria (sujetos ansiosos) Ansiedad de rendimiento (Foco emocional) + + Autoevaluación Rol de espectador (Foco cognitivo) + Implicación sensual Bloqueo de respuesta Rumiaciones cataclismo cognitivo C. de evitación

42 Rosen RC. Urol Clin North Am 2001; 28: Factores psicógenos de la DE Ansiedad anticipatoria Ansiedad de rendimiento Ausencia de estimulación adecuada Conflicto en la relación de pareja Hábitos tóxicos Factores relacionados con el desarrollo de la personalidad Enfermedad psiquiátrica

43 Los factores psicosociales están asociados con la DE 11-4 En los estudios epidemiológicos se ha observado que los factores psicosociales son relevantes en la etiología de la DE: Síntomas depresivos 1 Actitudes negativas ante el sexo Expectativas poco razonables sobre el sexo 2 Estrés Experiencias sexuales traumáticas Tendencia patológica a la rumiación 2 Trastornos de ansiedad 2 1. Feldman HA et al. Urol 1994; 151: Farré JM, Lasheras MG. Actas Esp Psiq 1999; Supl 1: 16-21

44 La DE tiene factores de riesgo documentados y sospecha de asociaciones Cardiopatía 2x Hipertensión Diabetes Depresión Síntomas urinarios bajos Desempleo c-hdl bajo 1,5-2x 3-4x 2-3,5x 1,5-2x 2x 4x Laumann EO et al. JAMA 1999; 281: Braun M et al. J Impot Res 2001; 12:

45 Principales factores orgánicos asociados a disfunciones sexuales Estados fisiológicos Enfermedades físicas: Cardiovasculares Metabólicas y endocrinas Músculo-esquelético: Renales Neurológicas Aparato genital Embarazo, puerperio, menopausia Infarto de miocardio Diabetes, insuficiencia e hiperfunción suprarrenal, hipogonadismo, hipotiroidismo, hiperprolactinemia Artritis Insuficiencia renal Enfs. con alteración central o periférica Infecciones, problemas estructurales

46 Principales factores orgánicos asociados a disfunciones sexuales Ttos no farmacológicos Diálisis renal Cirugía Fármacos y tóxicos Psicofármacos Hipotensores Diuréticos Otros fármacos Tóxicos Con alt de la imagen corporal (mastect) ATD tricíclicos y proserotoninérgicos, IMAO, Li, Ansiol, NLP, antiepilépticos Bloqueadores beta-adrenérgicos, hipotensores centrales Espironolactona, acetazolamida Corticoides, antiandrógenos, fenfluramina Alcohol, heroína (y metadona)

47 Factores psicológicos de las disfunciones sexuales Factores predisponentes Educación moral y religiosa restrictiva (asociación frecuente a deseo sexual inhibido) Relaciones entre padres deterioradas Inadecuada información sexual Experiencias sexuales traumáticas durante la infancia Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros años T de la personalidad

48 Factores psicológicos de las disfunciones sexuales Factores precipitantes Disfunción sexual previa Problemas generales en la relación de pareja Infidelidad Expectativas poco razonables sobre el sexo Disfunción en la pareja con la que se interacciona Algún fallo esporádico Reacción a algún trastorno orgánico

49 Factores psicológicos de las disfunciones sexuales Factores precipitantes Edad (y cambio en las respuestas como consecuencia de ésta) Depresión y ansiedad Anorexia nerviosa Experiencias sexuales traumáticas (deseo sexual inhibido y aversión sexual) Estrés Aborto (en algunas ocasiones)

50 Factores psicológicos de las disfunciones sexuales Factores mantenedores de la disfunción Ansiedad ante la interacción sexual Anticipación de fallo o fracaso Sentimientos de culpabilidad Falta de atracción entre los miembros de la pareja Escasa comunicación entre los miembros de la pareja Problemas generales en la relación de pareja

51 Factores psicológicos de las disfunciones sexuales Factores mantenedores de la disfunción Miedo a la intimidad Deterioro de la autoimagen Información sexual inadecuada Escasez de estímulos eróticos Escaso tiempo dedicado al galanteo o caricias antes de pasar al coito T mentales (depresión, alcoholismo, anorexia, ansiedad)

52 Clasificación de tratamientos para la DE Independientes de etiología Terapia psicosexual Tratamientos orales Dispositivos de vacío (DV) Terapia intracavernosa (IC) e intrauretral (IU) Prótesis peneanas Específicos por etiología (terapias posibles) Deformidad peneana (cirugía correctora) Inducidos por medicamentos (sustitución, suspensión tempora de medicamentos) Hipogonadismo (testosterona) Traumatismo (cirugía correctora)

53 Potencia de inhibidores de PDE5: medición de CI 50 (nmol) 6-13 Isoenzima de PDE Nucleótido cíclico Sildenafilo 1 Tadalafilo 2 Vardenafilo 3 PDE1 AMPc/GMPc 290 > PDE2 AMPc/GMPc > > > PDE3 AMPc/GMPc > PDE4 AMPc > PDE5 GMPc 3,9 1 0,7 PDE6 GMPc PDE7 AMPc/GMPc 2.700?? 1. Corbin. Simposio Satélite de Viagra, 9 a Reunión Mundial sobre Impotencia. Perth: noviembre del Angulo, Póster. XVI Congreso EAU. Ginebra: abril del Bischoff. Int J Impot Res 2000; 12 (Supl. 3)

54 Algoritmo para pacientes que fracasan con medicamentos orales 7-2 No respondedores al tratamiento farmacológico oral Revisar las circunstancias de administración de medicamentos inadecuados (p.ej.: factores que conducen a un intento de tratamiento oral) Reintentar el tratamiento farmacológico oral con nuevas estrategias Revisar la evaluación Vascular, neurológica, psicológica, hormonal Sin necesidad de más pruebas Tratamientos moderadamente invasivos IIC de alprostadilo Tratamientos combinados Tratamientos invasivos Con necesidad de más pruebas Terapia hormonal Cirugía reconstructiva Consejo psicosexual

55 Factores que determinan el fracaso del tratamiento oral 7-3 Relativos al medicamento: Tasas publicadas de eficacia Poblaciones especiales reflejan respuestas variables Efectos colaterales Relativos al médico: Instrucción inadecuada Dosificación inapropiada Evaluación inadecuada Relativos al paciente: Expectativas no realistas Falta de persistencia Temor Cuestiones psicológicas no abordadas Cuestiones de la pareja

56 Pasos progresivos y tareas de asignación en casa en la terapia sexual Focalización sensorial no genital evitación de contactos genitales o específicos eróticos información paso a paso de las sensaciones percibidas inicio muy progresivo desde vestidos a desnudos Focalización genital contactos genitales o extragenitales de marcado tinte erótico intento de consecución del orgasmo con dichos contactos

57 Pasos progresivos y tareas de asignación en casa en la terapia sexual Contención vaginal mujer en posición superior (se sugiere, no obligatorio ) introducción peneana iniciada y controlada por la mujer ausencia de movimientos genitales o muy suaves y breves repetición de la maniobra en 2-3 ocasiones Movimientos coitales iniciados enposición en la que se haya efectuado el paso anterior controlados, en general, por la mujer cambios posicionales y de turno de movimientos

58 Consejos sexuales básicos (1) Concienciar al paciente de que tiene un problema de erección, pero eso no lo hace un "impotente", no disminuye su valor como persona, ni como varón Explorar y combatir mitos negativos que generalmente van unidos a la DE: La DE no supone que exista necesariamente un conflicto afectivo en la pareja La DE, aunque sea por causa predominantemente psicológica, no supone, en general, un problema psicopatológico La DE no supone necesariamente que el varón haya perdido interés sexual por su pareja o que esté teniendo relaciones sexuales extraconyugales En la DE sólo está afectada, en principio, la fase de excitación. El varón puede sentir deseo y placer sensual La DE puede tener un tratamiento eficaz en muchas ocasiones y no necesariamente va asociada a la edad

59 Consejos sexuales básicos (2) Intervenir en el estilo de vida y concienciar sobre la importancia del estrés y del exceso de trabajo en la sexualidad. Dedicar tiempo a uno mismo y a la relación de pareja, y la trascendencia que esto tiene para la salud en general Cultivar un clima de tolerancia a la frustración ( no siempre puede salir todo bien, puede haber altibajos en el tratamiento ) y un cierto sentido del humor, lo que siempre facilita mucho las cosas Incentivar unas relaciones sexuales flexibles, espontáneas, donde la sensualidad y la ternura tengan un papel importante, donde no existan obligaciones absolutas como llegar siempre al orgasmo, ni expectativas excesivas y no realistas. Generalmente la pareja tendrá que intervenir en el proceso de tratamiento