Parasitosis Intestinal Su manejo farmacológico

Transcripción

1 Fármacos 9(2), Fánnacos 9 (2): , /96 Parasitosis Intestinal Su manejo farmacológico Mercedes Barquero García' y Desirée Sáenz Campos" Microbióloga y Médico Cirujano respec., Especialistas en Farmacología. Profesoras del Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica Resumen: Se presenta una revisión sobre las parasitosis más frecuentes y la intervención farmacológica especifica. En forma secuencial, para los nematodos, céstados y protozoarios, se ofrece una primera parte que describe aspectos básicos característicos de cada infección, seguida de observaciones fundamentales sobre los fármacos que constituyen las opciones terapéuticas disponibles y sus esquemas de dosificación. Palabras clave: Parasitosis Infecciones Intestinales 2.1. Infecciones intestinales por nemátodos: Ascariasis: Aproximadamente, una cuarta parte de la población mundial está parasitada con el nemátodo intestinal Ascaris lumbricoides. Es particularmente prevalente en zonas rurales, especificamente en niños pobres que tienen un amplio ccntacto con tierra contaminada con huevos embrionados. Los parásitos adultos habitan en la luz del intestino delgado, donde pueden llegar a tener 30 cm de largo y vivir hasta cinco años (1, 2). l. Introducción: En la parasitosis intestinal, el diagnóstico preciso del agente causal depende del resultado del laboratorio clínjco y, a su vez, el éxito del tratamiento radica tanto en un diagnóstico correcto como en una adecuada selección del fármaco. El objetivo de la presente revisión es relacionar las infecciones especificas con su manejo terapéutico, haciendo énfasis en los medicamentos de elección y Su posologia 2. Helmintos: Los helmintos que infectan a la especie humana se dividen en dos Phylum : a) Nema/helmin/hes: incluyen la clase Nema/oda o gusanos cilindricos, no segmentados, monoicos o dioicos (con sexos separados). b) PJathyhelminfhes, gusanos planos, segmentados o no, 10$ cuales se subdividen en dos clases: Cés/oda, segmentados y hemafroditas, y Trema/oda, no segmentados, hemafroditas o bisexuados Uncinariasis o anquilostomiasis: En el continente americano, la principal especie de uncinaria es el Necator americanus, mientras que la especie predominante en otras partes del mundo es el Ancylostama duodena/e.. Los parásitos adultos habitan en el intestino delgado e ingieren sangre, lo que produce anemia en los individuos desnutridos o muy severamente infectados. El tratamiento de la uncinariasis tiene dos objetivos fundamentales: corregir la anemia mediante la administración de hierro por vía oral y eliminar los parásrtos (1, 2) Trichuriasis o tricocefa/osis: El Trichuris trichiura tiene una distribución mundial, particularmente en los climas húmedos y cálidos. La forma adulta mide entre 30 y 50 mm y se localiza en la mucosa de yeyuno í1eon. Su manifestación clínica incluye; dolor abdominal, tenesmo, diarrea mucosanguinolenta y, en caso de gran infestación, puede asociarse con prolapso rectal (1, 2) Enterobiasis u oxiuriasis:

2 Fannacos 9(2), 1996 El Enterobius vermicularis es un nemátodo cosmopolita. Este parásito rara vez causa una enfermedad clinica apreciable. pero el severo prurito en la región perianal a menudo constituye el motivo de la consulta. Cuando se trata la enterobiasis, es importante reconocer que la autoinfección es común (por el contacto rectal-oral resultante del rascado), de modo que, a menudo. es necesario repetir el tratamiento. Igualmente, dado que se transmite tan faer/mente entre los miembros de la familia, es aconsejable tratar10s a todos. la higiene personal rigurosa también es un adyuvante esencial del tratamiento exitoso (1. 2) EslrongUoidiasis: La infección por Strongyloides steroorajis se halla en las regiones tropicales y subtropicales del mundo. De todas las infecciones intestinales por nemátodos, esta es la más difícil de tratar porque tiene predisposición a la autoinfección. Se produce cuando las larvas rabditifonnes experimentan dos mudas para convertirse en larvas filariformes, las cuales pueden atravesar la mucosa intestinal, ingresar en la circulación y continuar desarrollándose hacia las formas adultas sin abandonar el huésped humano (2. 3) Fánnacos utilizados para el tratamiento de las infecciones por nemátodos: MebendazoJ: El mebendazol es el prototipo de un gran grupo de carbamatos benzimidazólicos, el cual incluye al albendazol y al f1ubendazol. El mecanismo de acción bioquímico exacto todavia no se ha explicado del todo. Si bien el mebendazol se une ávidamente con la B tubulina de los parásitos (4), también tiene una significativa afinidad por la tubulina de los mamíferos. Como otros miembros de la clase de los benzimidazoles, el mebendazol causa muchos otros efectos sobre los parásitos, como la disminución del transporte de glucosa y la depleción de glucógeno, que no se observan en fas células de los mamíferos. El mebendazol siempre se administra por vía oral y, dado que su gusto no es desagradable, se presenta convenientemente como tabletas masticables. El fármaco es mal absorbido en el tracto gastrointestinal. La biodisponibilidad varia del 10 al 20%. Las concentraciones plasmáticas pico se observan en 1 a 2 horas y la vida media plasmática promedio es de aproximadamente 1 hora. La fracción del fármaco absorbida es sometida a un amplio metabolismo de primer paso en el higado, lo que da como resultado cierto 117 número de metabolitos. de los cuales aproximadamente el 48% aparece en la orina. La excreción biliar de los metabolitos del mebendazol es una importante via de eliminación ( ). Como resultado de su mala absorción, el mebendazot rara vez causa efectos tóxicos sistémicos. Algunas veces, en casos de una gran cantidad de parásitos, produce dolor abdominal, náuseas y diarrea transitorios. Unos pocos pacientes experimentan manifestaciones de hipersensibilidad (fiebre, brotes cutáneos), pero estas pueden relacionarse con la muerte de los parásitos. más que con un efecto directo mediado por el fármaco (3,5). Además. raramente puede aparecer neutropenia o alopecia; y, dado que una sola dosis de mebendazol es teratogénica y embriotóxica, este fánnaco esta contraindicado durante el embarazo (3, 5, 7). El mebendazol es el fánnaco de elección para la ascariasis (Ver Cuadro 1). También, es sumamente eficaz para el tratamiento de otros nemátodos intestinales, im:.luyendo la uncinariasis, la tricuriasis y la enterobiasis (8, 9). Es particularmente útil porque, a menudo. se producen infecciones mixtas por dos parásitos o más. El mebendazol tiene poca actividad contra el StrongyIoides stercornjis y no se recomienda su uso en esta parasitosis Albendazol: A diferencia del mebendazol, el albendazol se absorbe parcialmente al ser administrado por la vía oral. Su absorción se aumenta al ingerir el fármaco con alimentos grasos. se metaboliza pñncipalmente en el hígado, por una monooxigenasa que contiene Davina, y produce los metabolitos sulfóxido y sulfona, los cuales se excretan en la orina. Debe usarse con cuidado en los pacientes con cirrosis hepática. El compuesto tiene una vida media plasmatica de 8 a 9 horas (3,5). El albendazol presenta efectos colaterales similares a los del mebendazol; Unos pocos pacientes experimentan dolor epigástrico transitorio, diarreas, cefalea, náuseas, mareos, lasitud, reacciones de hipersensibilidad y neutropenia. Al igual que el mebendazol, el albendazol ha demostrado tener actmdad teratogénica en algunas especies animales y, por lo tanto, esta contraindicado en el embarazo (3, 7). El albendazol tiene actividad significativa contra el Sfrongyfoides stercora/is. (Ver Cuadro 1), si bien los resultados son variables debido a la facilidad con la cual ocurren las autoinfecciones (3, 8).

3 Fármacos 9(2), Tiabendazo/: El tlabe-ndazol es un benzimidazol 2-sustituido que fue comercializado en Como otros benzimidazales, es activo contra una variedad de nemátodos. El mecanismo de acción primario es resultado de la unión del fármaco con la r.. tubulina, lo cual inhibe la formación de los microtúbulos (3, 5). En la mayoría de los casos, se administra por vía oral COmo suspensión o tableta masticable. Se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal y la concentración plasmática pico se produce después de aproximadamente una hora. El fármaco es extensamente rnetabolizado por medio de la hidroxilación del anillo aromático al metabolito 5 hidroxi, que es eliminado en la orina, en su forma libre o como los conjugados correspondientes con O-glucorónido o sulfato (6). Dado que una parte sustancial de la dosis está biodisponible, los efectos colaterales son mas frecuentes con el tiabendazol que con el mebendazol Estos son principalmente efectos sobre el sistema nervioso central e incluyen anorexia, náuseas, vómitos, mareos, somnolencia, delirios, desorientación e irritabilidad (6). El fármaco tiene potencial hepatotóxico y debe usarse con cuidado en los pacientes con compromiso de la función hepática (3, S). En la actualidad, es el fánnaco de elección para el tratamiento de la estrongiloidiasis (8, 9). En los casos no complicados, un régimen de dos días es suficiente (Ver Cuadro 1); pero, en caso de estrongiloidiasis diseminada, son necesarios cinco dias Pirante/: El pamoato de pirantel fue desarrollado originalmente para su uso en veterinaria, pero su utilización se ha extendido a seres humanos para el tratamiento de las infecciones intestinales por nemátodos. Acttia como un agente bloqueante neuromuscular despolarizante y causa una activación nicotínica persistente, la cual da como resultado la parálisis espástica de los nemátodos susceptibles. El fármaco se administra por via oral y es mal absorbido en el tracto gastrointestinal. Sólo un 15% de la dosis administrada se recupera en la orina como una mezcla del fármaco madre y los metabolijos (3, 5, 6). Debido a su mala absorción, el fármaco es bien tolerado por los adultos y tos niños mayores de dos anos de edad. los efectos colaterales del pirantel se limita a dolor gastrointestinal transitorio, cefalea. 118 fiebre, mareos, hipore:-:ia y diarrea No se dispone de información en cuanto a la seguridad de! pirantel durante el embarazo, por lo que no se recomienda su uso durante ese período (7). El pirantel es un fármaco de segunda elección, después de los benzimidazoles, para el tratamiento de la ascariasis y la enterobiasis (Ver Cuadro 1). y es eficaz con una sola dosis. También, es útil en caso de uncinariasis, pero requiere medicación durante tres dias (8, 9). No obstante, no tiene actividad contra la Trichuris trichiura Piperazina: la piperazina es un compuesto heterociclico de nitrógeno simple muy eficaz en la ascariasis y la enterobiasis. Con el advenimimiento del pirantel y el mebendazol, el uso de la piperazina ha disminuido. Esto se debe, en parte, al hecho de que la piperazina es absorbida con rapidez del tubo digestivo y, por lo tanto, se asocia con una mayor frecuencia de efectos colaterales leves (náuseas, vómitos, diarrea, cefalea y urticaria). El principal efecto de la piperazina sobre los nemátodos es una parálisis flácida resultante de la hiperpolarización de las membranas de los parásitos. Estos no son destruidos por el fármaco, sino que son eliminados del húesped con la motilidad intestinal normal. Es significativo que los parásitos eliminados todavía estén vivos y puedan recuperarse si se incuban en un medio de cultivo. Dado que el fármaco tiene un amplio índice terapéutico, rara vez se observan efectos tóxicos neurológicos y de hipersensibilidad severos, excepto con dosis muy altas o en los pacientes con función renal severamente alterada. Sin embargo, debido a su potencial neurotóxico, está contraindicada en los pacientes epilépticos. Durante el embarazo, la piperazina podría ser una alternativa aceptable del mebendazol (3, 5, 6). la dosis usual es de 75 mg/kg (máximo 3,5 gramos) durante dos días (10). 3. Infecciones intestinales por céstodos: 3.1. Teniasis: Diversos tipos de céstodos infectan a los seres humanos: dos especies de Taenia: la T. saginata, el céstodo vacuno, y la T. solium, el céstodo porcino; el Diphyllobothrium /atum, un céstado de los peces, y la Hymenolepis nana, el céstodo diminuto que no requiere un húesped intermediario. En la actualidad, se dispone de dos fármacos para

4 Fármacos 9(2), 1996 el tratamiento de las infecciones por estos parásitos: la niclosamida y el praziquantel (2, 11). Cabe destacar que, en el caso de la infección por T. so/ium, el paciente está en riesgo de desarrollar cisticercosis debido al pasaje de las larvas (clsticercos) hacia los tejidos, en particular el cerebro, los músculos, el hígado y los pulmones, de modo que, cuando se emplea niclosamida, esta destruye los parásitos adultos pero no los huevos liberados desde las progl6tides grávidas. Por este motivo, el prazinquantel sería el fármaco de elección cuando no puede hacerse el diagnóstico parasitológico definitivo (3, 11), pero no está disponible en Costa Rica. Como alternativa, el a'bendazol está recomendado en caso de neurocisticercosis (Ver Cuadro 1) (8, 9). 3.2.<Fánnacos utilizados para tratar las infecciones por céstodos: 119 Es rápidamente absorbido por la vía oral y sometido a un notable aclaramiento de primer paso en el hígado. La concentración plasmática pico se observa 1 a 2 horas después de la ingesta. Se metaboliza a un 'gran número de productos hidroxilados y conjugados, de los cuales más del 90% son excretados en la orina (5, 6). En general, los efectos colaterales del praziquantel son transitorios y dependen de la dosis; el dolor abdominal, náuseas, cefalea, mareos, hiporexia y la diarrea son los síntomas más comunes. De forma ocasional, se observa fiebre y erupciones maculares; en estudios efectuados en animales, se ha hallado que el praziquantel no es mutagénico, carcinogénico ni teratogénico, pero aumenta la tasa de abortos (7). El praziquantel también es el fármaco de elección para el tratamiento de las infeciones por céstodos, como la teniasis, y la himeno/epiasis Praziquantel: El praziquantel, un derivado de la pirazinoisoquinolina, fue descubierto en 1972 y, originalmente, se desarrolló para su uso en animales. Desde entonces, se ha demostrado que es un antihelmíntico de amplio espectro útil para el tratamiento de las infecciones por céstodos y tremátodos en el ser humano. El praziquantel tíene dos efectos relacionados con la dosis sobre fas parásitos susceptibles. Con bajas concentraciones, provoca aumento de la actividad muscular seguido por parálisis; se presume que esto hace que los parásitos liberen su inserción del tejido del húesped. Con concentraciones más altas, el fármaco causa la vacuolización irreversible del tegumento ("ampollado"). Este efecto parece hacer que los parásitos se vuelvan susceptibles al sistema inmune del húesped. El fármaco no es directamente tóxico para el parásito y no es metabolizado por su organismo, por lo que el sistema inmune del húesped desempeña un papel crucial en la destrucción final de los parásitos. La base bioquímica exacta de la vacuolización del tegumento todavía se está investigando Produce aumento de la permeabilidad de la membrana al calcio y este ión divalente es esencial para observar fos efectos inducidos por el fármaco in vitro (3, 5) Nic/osamida: Es un derivado halogenado de la salicilanilida. Es insípido y se presenta como tabletas masticables. El fármaco no es apreciablemente absorbido en el tubo digestivo, de modo que, en general, está libre de efectos colaterales significativos, excepto por el malestar gastrointestinal leve y transitorio y las náuseas Su empleo es seguro durante el embarazo. la acción primaria de la niclosamida parece involucrar la inhibición de la producción de energía en las mitocondrias de los parásitos, por medio de la' inhibición de la fosforilación anaerobia del difosfato de adenosina (ADP). Sin embargo, el fármaco es eficaz contra los parásitos adultos pero no contra Jos huevos (3, 5, 6). La niclosamida está indicada en todas las infecciones humanas por Céstodos (Ver Cuadro 1), excepto en las causadas por T. solium, precisamente con las que existe el riesgo de cisticercosis (6, 11) 4. Protozoarios intestinales: Los protozoarios intestinales comprenden las siguientes clases: 1. Entamoeba histolylica 2. Giardia lamblia 3. Balantidium coli patógenos

5 Fármacos 9(2), Cuadro 1 Relación de los fánnacos antiparasitarios con los diferentes helmintos Albendazo1400mgl días VO en una dosis 4.1. Amebiasis: A diferencia de muchos parásitos, la E. histolytica utiliza al hombre como huésped principal, y todas las fases de su desarrollo ocurren en él. la E. histolytica se presenta como trofozoíto o como quiste resistente e "fectante. Una vez ingeridos los quistes maduros, pasan al intestino delgado donde se transforman cada uno de ellos en ocho organismos ameboideos: los trofozoítos. Algunos trofozoítos permanecen y viven en el intestino grueso como comensales. No obstante, pueden tener un desarrollo activo; invaden la pared del intestino grueso y causan un cuadro severo que, en ocasiones, llega a ser fatal. la actividad patógena depende de la resistencia del huésped (estado nutricional e inmunológico), de la virulencia y poder invasor de la cepa, de condiciones favorables que se ofrecen en el huésped, como son las bacterias asociadas que crean condiciones favorables para la invasión o pueden estimular la capacidad invasora de la ameba. La amebiasis puede presentarse como una infección intestinal asintomática, una sintomática leve o moderada, una infección intestinal grave (disenteria) o como un ameboma (absceso hepático) u otros tipos de infección extraintestinal que afectan al pulmón o al cerebro (1,12). Actualmente, se ha identificado una nueva ameba: Entamoeba dispar, que es morfológicamente idéntica a la Entamoeba hystolytica, excepto que su ciclo lo realiza en la luz intestinal y no en la pared Giardiasis: La Giardia lamblia es un protozoario flagelado que habita en la luz del yeyuno-i1eon. La giardiasis es una de las enfermedades parasitarias más frecuentes y puede causar epidemias. La infección ocurre cuando se ingieren quistes endurecidos. Su manifestación clínica varía desde estados de portador asintomático hasta la diarrea fulminante y la malabsorción (1, 13, 14) BaJantidiasis: Es una enfermedad poco frecuente, producida por el Balantidium con, un protozoario ciliado que infecta el íleon terminal y el ciego. La infección ocurre por la ngesta de quistes provenientes de heces porcinas, pero también por contacto interpersonal o ingesta de aguas contaminadas. Con frecuencia, cursa de modo asintomático; a veces, aparece diarrea intermitente y dolor abdominal y, en los casos más graves, el cuadro es de carácter disentértco (1, 14).

6 Fármacos 9(2), Fármacos atilizados para tratar las infecciones protozoarias: Los fá'11l3cos empleados para el tratamiento de la amebiasis, en particular, pueden clasificarse de acuerdo con el estadio del parásito. Los amebicidas luminales son activos contra las formas intestinales (los trofozoítos) y se usan para el tratamiento de las nfecianes intestinales asintomáticas o leves. E\ furoato de diloxanida es el amebicida /umina/ prototfpico. Los amebicidas sistémicos son eficaces s610 contra las formas patógenas invasoras del parásito, y Tara vez se usan, excepto para el tratamiento de la disenteria o Jos abscesos hepáticos amebianos (la cloroquina y la dehidroemetina son ejemplos de amebicidas sistémicos). Los amebicidas mixtos son activos tanto contra los estadios intestinales como contra el invasor (3). El metronidazol es el amebicida mixto prototlpico y se ha convertido en el fármaco de efección para ef tratamiento de la amebiasis intestinal y extraintestinal (3, 8, 9) Metronidazol: El metronktazol, un derivado del 5-nitroimidazol, se absorbe de forma rápida y completa por la vía oral. Se distribuye muy bien hacia los diversos tejidos y /lega a concentraciones terapéuticas en las secreciones vaginales. semen, saliva, leche materna y el liquido cefalorraquideo. El metronidazol es depurado sobre todo en el hígado, por vía oxidativa. formación de metabojitos quimicamente reactivos (por ejemplo, aniones radicales nitro, producto nitroso e hidroxilaminos). Estos producen alteraciones bioquímicas que provocan citotoxicidad. Un blanco putativo de estos intermediarios reactivos es el DNA del parás~o (3, 15,6). Se han reportado organismos recientes al metronidazo', sin que, hasta el momento, se haya comprometido su utilidad clínica. El mecanismo de la resistencia al fármaco podría involucrar la mutación de la nitrorreductasa del parásito (3, 15). Los efectos colaterales del metronidazol general ~nte son leves; incluyen náuseas, anorexia, diarrea, dolor epigástrico, cefalea, mareos y calambres. Se han informado efectos colaterales más severos (entumecimiento en las extremidades y neurotoxicidad), pero son raros (7). El fármaco causa una reacción adversa cuando se c~n.sume etanol en forma concomitante (efectos similares a los provocados por el disulfiram); por esto, debe advertirse a los pacientes que eviten el consumo de alcohol durante el tratamiento. La ~dminist[ación crónica de fenobarbital, un Inductor hepático, puede dar como resultado concentraciones plasmáticas subterapéuticas del metronidazol. Al igual que muchos fármacos nitroheterocíclicos Su uso durante largo tiempo ha demostrado se; m~tagé~ico y carcinogénioo; sin embargo, no hay evidenaa de que el metronidalol conlleve un mayor riesgo para el ser humano cuando se administra en las dosis usuales. El metronidazol ha sido empleado durante el embarazo, pero no se aconseja su uso durante el primer trimestre (3, S). Tanto el fármaco madre como sus metabolitos son Ademá.s de su actividad contra E. histolytica, el excretados en la orina, la cual puede tomar un metromrlazo\ es clínicamente eficaz contra las color marrón rojizo. Trichomonas vaginajis, la giardiasis (Ver Cuadro 2) y una variedad de infecciones bacterianas El fármaco parece ser sometido a la reducción causadas por anaerobios obligados (7, 8, 9). enzimática de su grupo nitro por los organismos susceptibles, lo que da como resultado la Tabla 2 Relación de fánnacos antiprotozoarios y su dosificación ~flª111it1~~í~1if&1tm1t@tjºt_lgntl$1*tn@.w:~a~flm11f~~wtb:t_.«fr@ttw~ ~ftt~t E. histolytica Giardia lamblia Metronidazol 750mg TID mgl Kgl Dia 10 dlas en 3 dosis Tinidazol Metronidazol TiniOazol 29 I dia 250mgTID 2g Idía Balatidium coli Metronidazol 750mg TID 50 mg I Kgl QID (máximo 2 a), 5mg I Kgl Día en 3 dosis 50 mgl KgI Dia (máximo 2 a) mgi Kgl Dia en 3 dosis 3 días 5 días 1 día 5 días

7 Fármacos 9(2), Tinidazol: Es un compuesto derivado del metronidazol y comparte su espectro de actividad anliprotozoaria. Como antimebiano tisular, la dosis usual es de 600 mg por día en dos dosis, durante unos cinco a diez dias (6, 16) Cloroquina: Es un fármaco que se desarrolló inicialmente como antimalárico. Por vía oral, se absorbe bien y se concentra en órganos como hígado, bazo y riñón. Dado que la cloroquina se concentra en el higado, se utiliza para el tratamiento de la amebiasis hepática y también se ha utilizado, con éxito, una combinación de cjoroquina y un amebicida luminal para tratar la amebiasis invasora e intestinal. Con el advenimiento del metronidazol como amebicida mixto, el uso de la cloroquina se ha limitado al manejo de la amebiasis extrainteslinal, en los casos inusuales en los que está contraindicado el metronidazol. Referencias: 1. Committee on Infections Disease: 1994 Red Book: Report of the committee on Jnfections Diseases, 21 th. ed. liiinois: American Academy 01 Pediatrics; 1994: 687 p. 2. liu, LX, Weller, PF: Nemátodos intestinales. En: Isselbacher, K.J. y cols. (Eds.): Harrisan. Principios de Medicina Interna. vol. 1. Madrid: McGraw-HiII Interamericana de España; 1994: Vande Waa, EA, Tracy JW: Enfermedades parasitarias y su manejo. Infecciones por helmintos. Infecciones por protozoarios. En: Smith C.M, Reynard AM: Farmacologia. Buenos Aires: Ed Médica Panamericana. 1993; lacey, E: Mode af adion of benzimidazoles. ParasitoJ Today 1990; 6: Golsmith, RS: Farmacología clínica de los fármacos antihelmínticos. En: Katzung, Bertram G. Farmacología Básica y Clinica. México: Editorial El Manual Moderno, 5 edición, 1992: Webster, LT: Chemotherapy of Parasitic Diseases: En:: Goodman A. y cols (Eds.). Goodman and Gilmans The Pharmacologtcal Basis of Therapeutics. New York: Macmi1lan Co, 1985: USP DI 95. Drug information for the health care professional, 15 th. ed. Rockville: The United States Pharmacopeial Convention Inc : Abramowicz, M (Ed.): The Medical Letter 1995; 37(961): Sanford, JP, Gilbert DN, Sande, MA: Summary of currently recommended antiparasitic drugs and their side effects. En: Guide to antimicrobial therapy, 26 th. ed., Dalias: Antimicrobial Therapy Inc., 1996: Abramowicz, M (Ed.): The Medical Letter 1988; 30(759): Nutman, TB; Weller, PF: Céstodos. En: Isselbacher, K.J. y cols. (Eds.): Harrison. Principios de Medicina Interna, vol. 1. Madrid: McGraw-HiII Interamericana de España; 1994: Reed, SL: Amebiasis e infección con amebas de vida libre. En: Isselbacher, K-J. y cols. (Eds.): Harrison. Principios de Medicina Interna, vol. 1. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España; 1994: Adam, R.O. The biology of Giardia sp. Microbiol Rev 1991; 55: Nash, TE, Weller, PF: Infecciones intestinales por protozoos: giardiasis, criptosporidiasis, tricomoniasis y otras. En: tsselbacher, K.J. y cols. (Eds.): Harrison. Principios de Medicina Intema, vol. 1. Madrid: McGraw HiII Interamericana de España; 1994: Golsmith, RS: Fármacos antiprotozoarios. En: Katzung, BG. Farmacotogía Básica y Clínica. Editorial El Manual Moderno 5 edición, México, 1992: Berthoud, F, Bertoud, S. Tratamiento de las enfermedades parasitarias. En: Fabré J (Ed). Terapéutica Médica. Buenos Aires: El Ateneo, 1982: Dirección de las Autoras: Departamento de Farmacologia y Toxicología Clínica, Escuela de Medicina, Unive-rsidad de Costa Rica. Apdo Postal 2060 San José. Te!