Fractura-avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia

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1 ORIGINALES REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Volumen 41, pp EDITORIAL GARSI Fractura-avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia F. SÁNCHEZ-MARISCAL DÍAZ, J. MARTÍN GUINEA y F. CANILLAS DEL REY Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. RESUMEN: Se presentan cuatro casos de fracturas por avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia, entidad patológica poco frecuente, englobada dentro de las lesiones del aparato extensor de la rodilla. Se señala el mecanismo de producción, edad en que aparecen y la clasificación más empleada de las mismas. En cuanto al tratamiento se destaca la obligatoriedad de obtener una reducción anatómica cuando existe desplazamiento, sobre todo si hay afectación articular; finalmente se indica el buen pronóstico general de estas lesiones. PALABRAS CLAVE: Rodilla. Tuberosidad tibial anterior. Fractura-avulsión. Epifisiólisis. AVULSION FRACTURE OF THE ANTERIOR TUBEROSITY OF THE TIBIA ABSTRACT: Four cases of avulsion fractures of the anterior tibial tuberosity, a rare pathological entity, included in the extensor apparatus of the knee, are presented. The mechanism of the production is marked, age of the adolescent in which it appears, and the classification of these cases. In the treatment the most important is the obligation to obtain an anatomical reduction where there is displacement, above all when there is articular affection. Finally, it is indicated the good general prognosis of the lesions. KEY WORDS: Knee. Anterior tibial tuberosity. Avulsion fracture. Epiphysiolysis. Las fracturas por avulsión de la tuberosidad tibial anterior (TTA) son lesiones poco frecuentes 1,9,12 que se producen fundamentalmente en varones (son aislados los casos descritos en mujeres 8 ) durante la adolescencia; generalmente están en relación con mecanismos de alta energía, 1,12 que implican bien una contracción violenta del cuádriceps contra resistencia o bien una flexión pasiva violenta de la rodilla contra un cuádriceps contraído. 6,12 Cuando el grado de flexión de la rodila es mayor de 30 la fuerza de tracción del Correspondencia: Dr. F. SÁNCHEZ-MARISCAL DÍAZ. Zurita, 9, 1. B Madrid. En Redacción: Octubre de cuádriceps se dirigirá hacia la epífisis proximal tibial y la articulación se verá afectada. 10 Se producen generalmente durante la actividad deportiva, 1,9,12 sobre todo en deportes que conllevan salto o carrera rápida y potente, 10 así como en accidentes de tráfico. 8 Para estas fracturas está universalmente aceptada la clasificación realizada por Ogden y cols. 12 y posteriormente ampliada por Ryu y cols. 15 y por Frankl y cols. 5 (Tabla 1 y Fig. 1). Casos clínicos Se revisan (Tabla 2) cuatro pacientes varones con edad media de 14,5 años (mínimo: 13 y máximo: 17 años) que presentan fractura-avulsión de la TTA. Tabla 1. Clasificación de Ogden de las fracturas de la TTA (1980). 12 Tipo I El trazo de fractura es distal a la unión de los centros de osificación primero y segundo de la ETP. Afectación sólo parcial de la TTA. IA. Sin desplazamiento. Estable. IB. Con desplazamiento (proximal y anterior). Tipo II El trazo de fractura se sitúa a nivel de la unión de ambos centros de osificación de la ETP con/sin extensión articular. IIA. Sin conminución de la TTA. IIB. Con conminución de la TTA. Tipo III El trazo de fractura se extiende hacia la articulación y se asocia a desplazamiento del fragmento(s) anterior(es), lo que conduce a discontinuidad de la superficie articular. IIIA. Sin conminución. IIIB. Con conminución. Ampliación de Ryu y cols. (1985) 15 Tipo IV El trazo de fractura se extiende hasta la cortical posterior de la metáfisis tibial. IVA. En forma de epifisiólisis grado I de Salter-Harris. IVB. En forma de epifisiólisis grado II de Salter-Harris. Ampliación de Frankl y cols. (1990) 5 Tipo V Como el tipo I de Ogden, pero asocia rotura/desinserción del tendón rotuliano.

2 Volumen 41 Abril 1997 Fractura-avulsión de rodilla 155 Tabla 2. Edad Osteo- Inmovilización Sexo Accidente Tipo Complicaciones (años) síntesis (semanas) 14 Varón Tráfico IIIB Aguja de 7 No Kirschner 13 Varón Deportivo IIB Tornillos 5 Genu valgo de 6,5 mm Dismetría 17 Varón Deportivo IIIA Tornillos 4 Dolor TTA de 6,5 mm 14 Varón Deportivo IIIB Tornillos 8 No de 4 mm de menor edad presentó al final del seguimiento una dismetría de miembros inferiores de 1,8 cm y un leve genu valgo que no precisaron tratamiento. Ninguno presentó clínica ni radiología previas compatibles con enfermedad de Osgood-Schlatter. Figura 1. Esquema de la clasificación de Ogden de las fracturas de la TTA y de las posteriores ampliaciones de Ryu y cols. y de Frankl y cols. El seguimiento medio fue de 36,7 meses (mínimo: 26 y máximo: 44 meses), predominando la etiología deportiva (tres de los cuatro casos); dos pacientes refirieron sensación de tirón y fallo de la pierna durante la carrera y el tercero una caída acompañada de flexión forzada de la rodilla. En el cuarto paciente la fractura se produjo por accidente de tráfico, no recordando el mecanismo exacto de la misma. De las cuatro fracturas, tres fueron del tipo III de Ogden y una del tipo II. Todos los casos fueron tratados quirúrgicamente utilizando tornillos de esponjosa de 6,5 mm en dos ocasiones (Figs. 2 y 3), de 4 mm en una ocasión (Fig. 4) y agujas de Kirschner en el caso restante; en todos los pacientes se mantuvo una calza de yeso durante 5 a 8 semanas. El resultado fue satisfactorio en los cuatro casos, pudiendo realizar una vida sin restricciones, incluidas actividades deportivas y laborales. El paciente Discusión Las fracturas por avulsión de la TTA son aquellas que ocurren a través de la fisis subyacente a ésta, la cual separa la metáfisis de la epífisis tibial proximal (ETP); por ello se debe considerar a estas fracturas como epifisiólisis de la ETP. 1,9 Los tipos descritos por Ogden son considerados epifisiólisis grado III de Salter-Harris, 1,9,12 ya que la lesión se extiende hacia la epífisis. Las lesiones descritas por Ryu y cols. 15 se consideran epifisiolis grados I o II de Salter-Harris, ya que el trazo es sólo fisario o bien se extiende a la metáfisis. Son lesiones poco frecuentes; suponen tan sólo el 1,45% del total de lesiones del aparato extensor de la rodilla, 12 el 30% de las lesiones por avulsión de la EPT, 8 0,4-2,7% del total de epifisiólisis del organismo 2,12 y 7-15% del total de epifisiólisis proximales de tibia 2,17 (excluyendo las fracturas de la TTA sin extensión articular). Sin embargo, en los últimos años su número parece estar aumentando, 6,11 lo cual no es de extrañar teniendo en cuenta que la actividad deportiva y los accidentes de tráfico son cada vez más frecuentes. Es una fractura propia de la adolescencia, ya que en este momento de la vida el cartílago de la fisis de la TTA es sustituido por cartílago columnar, que es un tejido menos resistente a la tracción. 12 Estas fracturas se han relacionado con rótula baja, predisposición familiar, 14 así como con la enfermedad de Osgood- Schlatter, 3,12,13 de modo que los adolescentes con esta enfermedad tendrían un aumento de la proporción de cartílago columnar en su fisis y, por tanto, una menor resistencia a la tracción. Otros autores, 4,10 sin embargo, no han encontrado esta relación, y tampoco en el presente trabajo ninguno de los pacientes mostró evidencia clínica o radiológica de Osgood-Schlatter.

3 Revista de Ortopedia 156 Sánchez-Mariscal Díaz y cols. y Traumatología Figura 2. Fractura tipo IIB de Ogden. Osteosíntesis con un tornillo de esponjosa de 6,5 mm. Respecto al diagnóstico, las fracturas de la TTA deben ser sospechadas y valoradas clínica y, sobre todo, radiológicamente en todo adolescente con dolor agudo en la TTA tras sufrir un traumatismo en la rodilla. Las proyecciones oblicuas ayudan a valorar con exactitud la posible afectación articular y cuando se sospeche una fractura tipo IC de Frankl y cols. 5 es muy aconsejable hacer proyecciones laterales de rodilla en flexión y extensión, ya que si existe rotura del tendón rotuliano puede observarse durante la flexión un aumento importante de la distancia entre el fragmento arrancado de TTA y el polo inferior de la rótula. 5 Cuando el desplazamiento de la fractura es mínimo (tipos I y IIA) se aconseja tratamiento conservador con una calza de yeso en extensión de rodilla durante 6 semanas haciendo controles radiológicos Figura 3. Fractura tipo IIIA de Ogden. Osteosíntesis con dos tornillos de esponjosa de 6,5 mm.

4 Volumen 41 Abril 1997 Fractura-avulsión de rodilla 157 Figura 4. Fractura tipo IIIB de Ogden. Osteosíntesis con cuatro tornillos de esponjosa de 4 mm periódicos. 1,3,4,12 Cuando existe un desplazamiento el objetivo principal del tratamiento es conseguir una reducción anatómica; se puede intentar la reducción cerrada bajo anestesia general, pero si ésta no se consigue fácilmente es obligada la reducción abierta y osteosíntesis, 4 de la que se han descrito diferentes técnicas: tornillos de esponjosa; 1,12,16 clavos de Steinmann roscados 1 o grapas 12 en las fracturas conminutas; tornillos de esponjosa de 6,5 mm asociados a un cerclaje rotuliano de descarga; 13 cerclajes alámbricos sobre agujas de Kirschner, acompañados de tornillos de esponjosa en la EPT en los casos en los que exista extensión articular de la fractura 3,7 (dichos tornillos deberán ser paralelos a la superficie articular y no dañar la fisis), y, por último, las agujas de Kirschner y los clavos de Palmer también han dado buenos resultados. 6 De todo lo publicado parece desprenderse que lo importante no es el tipo de síntesis realizada (siempre que no se dañe una fisis en crecimiento), sino la reducción obtenida; asimismo, se recomienda, sea cual sea la osteosíntesis empleada, inmovilizar la rodilla en una calza de yeso de 4 a 6 semanas e iniciar la vuelta a la actividad deportiva a los 3-6 meses después de la fractura y siempre tras una buena fisioterapia del aparato extensor. Se describen pocas complicaciones 12,14 y en general de escasa significación funcional: prominencia y molestias a nivel de la TTA, 3 limitación de los últimos grados de flexión 4 o dismetrías que no precisan tratamiento. 12 Se han reseñado otras complicaciones posibles como genu recurvatum, artrosis, síndrome compartimental o hipotrofia crónica de cuádriceps con poca repercusión clínica. Bibliografía 1. Beaty, JH, y Kumar, A: Fractures about the knee in children. J Bone Joint Surg, 76A: , Burkharts, S, y Peterson, HA: Fractures of the proximal tibial epiphysis. J Bone Joint Surg, 61A: , Chow, SP; Lam, JJ, y Leong, JC: Fracture of the tibial tubercle in the adolescent. J Bone Joint Surg, 72B: , Christie, MJ, y Dvonch,VM: Tibial tuberosity avulsion fracture in adolescents. J Pediatr Orthop, 1: , Frankl, U; Wasilewski, SA, y Healy, WL: Avulsion fracture of the tibial tubercle with avulsion of the patellar ligament: Report of two cases. J Bone Joint Surg, 72A: , Gebuhr, P, y Lyndrup, P: Avulsion fractures of the tibial tuberosity in adolescents. Acta Orthop Belg, 53: 59-63, Legaye, J, y Lokietek, W: Fracture-avulsion de la tubérosité tibiale antérieure chez l adolescent. Acta Orthop Belg, 57: , Martín de Francisco, J; De la Cerda, JM; Tejada, E, y Álvarez, J: Fracturas por arrancamiento de la epífisis tibial superior. Rev Ortop Traumatol, 21: , Micheli, LJ, y Foster, TE: Acute knee injuries in the immature athlete. AAOS Intruct Course Lect. Mosby, 42: , Mirbey, J; Besancenot, J; Chambers, RT; Durey, A, y Vichard, P: Avulsion fractures of the tibial tuberosity in the adolescent athlete: Risk factors, mechanism of injury, and treatment. Am J Sports Med, 16: , 1988.

5 Revista de Ortopedia 158 Sánchez-Mariscal Díaz y cols. y Traumatología 11. Molina Guerrero, JA; Canosa Sevillano, R, y Pintado García, A: Avulsiones de la tuberosidad tibial. Rev Ortop Traumatol, 33: , Ogden, JA; Tross, RB, y Murphy, MJ: Fractures of the tibial tuberosity in adolescents. J Bone Joint Surg, 62A: , Polakoff, DR; Bucholz, RW, y Ogden, JA: Tension band wiring of displaced tibial tuberosity fractures in adolescents. Clin Orthop, 209: , Roberts, JM: Fractures and separations of the knee. En: Rockwood, CA; Wilkins, KG, y King, RE (Eds): Fractures in Children. Philadelphia. J. B. Lippincott Company, 1991, Ryu, RK, y Debenham, JO: An unusual avulsion fracture of the proximal tibial epiphysis: Case report and proposed addition to the Watson-Jones classification. Clin Orthop, 194: , Santos Maraver, MT; Collado Torres, F; De la Torre Solís, F; Benavente Casajús, M, y Bravo Fernández, MD: Fractura-avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia. Rev Ortop Traumatol, 38: , Shelton, WR, y Canale, T: Fracture of the tibia through the proximal tibial epiphyseal cartilage. J Bone Joint Surg, 61A: , 1979.