FRACTURAS FACIALES FRACTURAS DEL COMPLEJO ORBITO-MALAR

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1 FRACTURAS FACIALES FRACTURAS DEL COMPLEJO ORBITO-MALAR INTRODUCCION Los traumatismos faciales han sufrido un gran incremento al aumentar la velocidad a la que se desplaza el ser humano, una zona donde se producen graves fracturas es la órbita. Al contener ésta una estructura importante, el globo ocular, puede haber consecuencias funcionales de consideración, así la diplopia, el enoftalmos y la lesión del aparato lacrimal, son complicaciones frecuentes de este tipo de traumatismos. Estas fracturas pueden ser únicas o combinadas con otras fracturas faciales. Hay que tenerlas en cuenta porque a menudo pueden pasar desapercibidas al ocurrir en pacientes politraumatizados graves. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS CLINICOS. El edema y los hematomas, son unos de los primeros signos que aparecen, así como equímosis en párpados y esclera corneal.. El dolor puede enmascararse por otros traumatismos y no siempre es un síntoma característico.. El desplazamiento del ligamento cantal lateral; la depresión del globo ocular; impotencia para los movimientos oculares; la dificultad para la apertura bucal y la anestesia regional en territorio del nervio infraorbitario, son signos muy frecuentes de estas fracturas.. La diplopia está presente, por lo general, tardíamente en las fracturas del suelo orbitario, puede ser monocular y binocular, las pruebas de la oclusión y el test del cristal rojo, concretarán más el grado de la misma.. El Enoftalmos también aparece tardíamente y es apreciable cuando se superan los 5 mm.. La palpación del reborde orbitario y arco cigomático, así como la palpación intraoral puede poner de manifiesto la fractura.. El estudio del globo ocular por medio de la lámpara de hendidura y la exploración del fondo del ojo con dilatación pupilar, constatarán la posible lesión del ojo. CRITERIOS RADIOLOGICOS Las fracturas orbitarias pueden ser:. Malar no complicadas. Malar complicada con:. Fractura Blow-out. Fractura de suelo de órbita sin Blow-out. Fractura del arco cigomático. Otras fracturas Las radiografías más útiles y sencillas para evaluar rutinariamente la órbita se obtienen mediante las proyecciones de Waters y Cadwell. Cuando es necesario se pueden requerir las proyecciones lateral directa, del agujero óptico y submentovertex. Obviamente no se debe prescindir de la radiografía simple craneal.

2 La Ultrasonografía se debe utilizar para detectar y discriminar masas como hematomas, que puedan existir debido al traumatismo. La Tomografía Axial Computerizada y la Resonancia Nuclear Magnética son también métodos exploratorios muy selectivos que pueden ayudar al diagnóstico de los traumatismos orbitarios. CRITERIOS DE INDICACION QUIRURGICA El objetivo del tratamiento es la restauración de la estructura ósea orbitaria y posible liberación de los tejidos blandos atrapados. Es importante el correcto tratamiento inicial, con el fin de evitar las complicaciones frecuentes que ocasionan este tipo de fracturas. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS TECNICAS DE ELECCION La actitud terapéutica dependerá del tipo de fractura y del grado de desplazamiento de los fragmentos. Así, en aquellas en que no exista desplazamiento y la fractura sea estable, se mantendrá únicamente una actitud expectante. En las que esto no ocurra, se realizará osteosíntesis de los fragmentos óseos bien por medio de cerclaje alámbrico, o lo que es más actual, mediante la colocación de miniplacas de Titanio fijadas con tornillos. Las vías de abordaje de las fracturas pueden ser diversas: Vía coronal, vía temporal, rebordes orbitarios, intraoral, etc. Para evitar o corregir la Diplopia, es muy importante liberar completamente las estructuras blandas de la cavidad orbitaria, con el fin de que el globo ocular pueda rotar al completo, la exposición del suelo de la órbita debe extenderse hasta las zonas posteriores de la cavidad. Para evitar o corregir el Enoftalmos, se debe restaurar todo lo posible la estructura ósea orbitaria, ésto se puede hacer mediante injertos óseos, implantes inorgánicos o bien mediante osteotomías combinadas. Las fracturas de la pared interna orbitaria, con frecuencia se acompañan de fracturas del suelo y estas pueden conducir a enoftalmos residuales. En sus formas más graves las fracturas nasoetmoidales, pueden asociarse a fracturas nasoorbitarias pudiéndose dañar el aparato lagrimal y dejando como secuela característica, de no tratarse adecuadamente, un telecanto postraumático, déficit de los músculos extraoculares, e incluso ptosis del párpado superior. La corrección quirúrgica debe incidir en:. Corrección del epicanto, mediante el uso de colgajos locales -Z plastias, colgajos rectangulares, etc... Restauración del contorno óseo, mediante recomposición de fragmentos o utilizando injertos óseos.. Restablecimiento de la continuidad del sistema lagrimal. Cantoplastia interna y cantopexia, mediante fijación del ligamento cantal al hueso de la cara interna de la órbita. Resección de tejidos cicatriciales. La reducción y estabilización de las fracturas, preferentemente se realizará en las 24 h. siguientes al accidente. PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS Aunque muchas de las técnicas quirúrgicas pueden ser realizadas con anestesia local más sedación, es mediante anestesia general como se procederá al tratamiento de este tipo de traumatismos. CUIDADOS

3 Hospitalización en planta normal, la estancia hospitalaria dependerá de la demora con que se corrija quirúrgicamente la fractura, la edematización y el hematoma pueden impedir el abordaje quirúrgico y retrasar el acto quirúrgico y por tanto la hospitalización se prolongará. El rango de estancia en el hospital puede ir de 4 a 14 días. INTRODUCCION- FRACTURAS NASALES Son muy frecuentes. La prominencia de la pirámide nasal, su implantación en el tercio medio de la cara y la fragilidad de sus estructuras óseas y cartilaginosas por un lado; por otro, el aumento de los accidentes de tráfico, la práctica deportiva, las agresiones físicas, los accidentes de trabajo y fortuitos, hacen de estos traumatismos, una de las más frecuentes patologías que atendemos en el Área de Urgencias dentro de nuestra especialidad. CRITTERIOS DIAGNOSTICOS- Es necesario hacer dos consideraciones previas: Existencia anterior de Laterorrinia: Es relativamente frecuente que el paciente padezca una laterorrinia antigua y un antecedente traumático reciente y acuda a Urgencias con el deseo de que le corrijan su desviación nasal, teniendo como "coartada" su traumatismo. Epístaxis: Si no existe hay que dudar del diagnóstico de fractura nasal. Hay excepciones a esta regla, aunque escasas. EXAMEN FISICO. Puede estar enormemente dificultado por el edema y los hematomas. INSPECCION: Extranasal: Intranasal: Observaremos las deformidades existentes si el edema lo permite. Casi siempre será necesario aspirar mucosidad, sangre y coágulos. Colocaremos hisopos de algodón empapados de solución de Lidocaína al 5% con Epinefrina al 1: Produce anestesia y vasoconstricción. Luz frontal y Rinoscopio. Podremos observar las fracturas y desviaciones septales existentes, así como las deformidades óseas, desgarros mucosos, etc. PALPACION. A veces es imposible realizarla por el dolor que producimos sobre las zonas fracturadas. Podemos encontrar movilidad, crepitación o resaltes osteocartilaginosos. Si la fractura es abierta, deberemos tener la nariz completamente anestesiada para poder realizar su correcto estudio. EXAMEN RADIOGRAFICO. Aunque no es absolutamente necesario, sirve para confirmar la ausencia de lesiones en los huesos adyacentes y para diagnosticar el tipo de fractura nasal. Además constituyen un registro legal del traumatismo.. Lateral con poca penetración.. Proyección de Waters.. Tomografia Axial Computerizada: puede ser a veces necesaria, sobre todo en traumatismos más complejos. CLASIFICACION ANATOMOCLINICA Tomamos como base la de Stranc. El desplazamiento lo considera en dos vertientes:

4 a) Desviación lateral. b) Desviación anterosuperior: Plano 1: Traumatismos de los extremos de los huesos nasales y del tabique. Constituyen el 80 % de los casos. Plano 2: Afectación de la porción proximal de los huesos nasales y de las apófisis ascendentes del maxilar superior a nivel del agujero piriforme. Traumatismos más intensos. Plano 3: Fractura de una o ambas apófisis ascendentes, llegando hasta el hueso frontal. Es en realidad más que una fractura nasal, una nasoetmoidoorbitaria, por la afectación de los 2/3 inferiores del reborde orbitario interno. EDAD DE LOS PACIENTES Jóvenes: Fracturas-dislocaciones de grandes fragmentos, con frecuente impactación y/o fractura en tallo verde. Ancianos: Fracturas conminutas por la fragilidad ósea. INDICACION QUIRURGICA Siempre que exista deformidad nasal y/o dificultad ventilatoria, las fracturas nasales deben ser intervenidas. En ocasiones, esto es muy difícil de establecer por los edemas y hematomas, sobre todo si han pasado algunas horas del traumatismo. En estos casos, una vez que hayamos controlado la epístaxis (espontáneamente, taponamiento anterior o taponamiento posterior excepcionalmente), damos un margen de 5 a 7 días para las exploraciones pertinentes y ulterior tratamiento si procediese. El plazo debe ser estricto pues la consolidación fracturaria se produce con rapidez, dada la buena irrigación de la zona. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO La mayoría de las fracturas nasales pueden ser tratadas de forma ambulatoria, con anestesia regional, salvo las de los niños y las conminutas extensas o asociadas que precisan anestesia general. PROCEDIMIENTO ANESTESICO Anestesia regional:. Anestesia tópica. Anestesia infiltrativa. Sedación TECNICAS QUIRURGICAS. La realizaremos con Fotóforo y Rinoscopios. Reducción ósea: Reducción septal: Taponamiento:. Cerrada: Pinzas de Walsham, Asch.. Abierta: Aprovechando las heridas existentes.. Con los mismos instrumentos. Drenaje de hematomas si existiesen, mediante incisiones muco-condro-periósticas bajas.. Con gasas de borde impregnadas en pomadas antibióticas. Habrá que colocarlo de modo que realice una función de soporte, en el caso de fracturas inestables, y de control de la epístaxis.

5 Férula: CUIDADOS. Externa, de escayola. En ocasiones es necesario la colocación de unas placas externas fijadas con alambre. Hospital de día en casi todos los casos Ingreso cuando existan traumatismos asociados o el estado general así lo indique. Extracción del taponamiento nasal de 2 a 7 días, dependiendo de la intención con la que haya sido colocado. Retirada de férula de 7 a 10 días. Advertir de la posibilidad de una Rinoplastia correctora ulterior en los casos difíciles y complicados. FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR INTRODUCCION El Maxilar Superior, es una estructura ósea que se encuentra en el 1/3 medio facial y por tanto sus fracturas presentan complicaciones considerables, al tener múltiples relaciones anatómicas. Al ser los impactos más contundentes, por el efecto de la velocidad, se ha incrementado el número de éste tipo de fracturas. La complejidad de éstas, es cada vez mayor y frecuentemente existen más líneas de fractura, o en distinto tramo, que las típicas de Le Fort. Al contrario que en el Maxilar Inferior, los músculos del 1/3 medio facial influyen poco en la desviación de los fragmentos, por lo que son la dirección y la intensidad del golpe los que más determinan el tipo de fractura. Le Fort estableció tres líneas débiles, por las que eran más frecuentes las fracturas. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS CLINICOS.. Dolor, edema y equímosis, suele estar presente casi siempre. Apertura bucal dolorosa, lo que implica una acción masticatoria deficitaria. Maloclusión dentaria. Epístaxis frecuente, que suele ceder pronto. Rinorrea en las fracturas de Le Fort III. En las fracturas Le Fort I, aún cuando el fragmento sea movilizable, a veces no existe una maloclusión. Este tipo de fracturas pueden pasar desapercibidas en un examen no minucioso. Pueden aparecer signos neurológicos asociados. Aplanamiento facial en las de Le Fort II y III CRITERIOS RADIOLOGICOS. Radiografías Antero Posterior y Lateral de cráneo. En las fracturas tipo Le Fort I, la radiografía precisa la toma de proyecciones en placa mordida. Proyecciones de Waters y de Hirtz

6 . Tomografías y Tomografía Axial Computerizada, son de gran utilidad para el conocimiento de posibles desviaciones de las lineas de fractura. Ortopantomografía, fundamentalmente para detectar las fracturas dento-alveolares CRITERIOS DE INDICACION QUIRURGICA Los objetivos que debe perseguir el tratamiento, son:. La alineación e inmovilización de las fracturas. La normoclusión. Recuperación de la altura de la cara y el aspecto estético PROCEDIMIENTO QUIRURGICO TECNICAS DE ELECCION En la urgencia será necesario realizar una posible desobstrucción de la vía aérea por caída lingual, aparición de cuerpos extraños, piezas dentarias, etc. FRACTURAS ALVEOLARES Es preciso saber si hay o no lesiones dentarias, reponiéndolas en caso de luxación. Las fracturas alveolares se tratarán dependiendo de la situación de los fragmentos, así cuando el fragmento está separado del periostio, conviene extraerlo y suturar las partes blandas. Cuando existen piezas dentarias hay que buscar la normoclusión e inmovilizarla. FRACTURAS TIPO LE FORT I Se reduce la fractura movilizando los fragmentos, hasta conseguir la oclusión normal. La fijación de los fragmentos bien se hace por medio de cerclaje alámbrico o por mini placas con tornillos. Según el estado de la oclusión será o no necesario el bloqueo intermaxilar. FRACTURAS TIPO LEFORT II En ellas existe un grado de disyunción craneofacial. La reducción de la fractura se puede hacer bien manualmente o por medio de la pinza de Rowe, aunque es muy útil el empleo de sondas nasales con globo hinchable o el uso de hilos de acero que se introducen por perforaciones realizadas en el maxilar. La fijación de la fractura se realiza por medio de cerclaje alámbrico o más actual por medio de varias mini placas. Si se consigue una oclusión estable no se realiza fijación intermaxilar, pero si las fracturas son muy inestables, se efectuará bloqueo intermaxilar y suspensiones a la región frontal. FRACTURAS TIPO LEFORT III La reducción de la fractura, si es abierta, se realiza por manipulación de los fragmentos de forma cruenta que se fijan bien con alambre o mini placas. Si es cerrada la fractura se realizará la fijación de forma abierta y por el mismo proceder. Se hará fijación intermaxilar y suspensiones si la fractura no es estable. FRACTURAS VERTICALES Se realiza reducción cruenta y osteosíntesis, bien por alambre o por miniplacas. A veces, se coloca una prótesis palatina que facilita la inmovilización de la fractura. PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS Lo más aconsejable es el empleo de la anestesia general para solucionar este tipo de fracturas, intubación nasal si se va a realizar bloqueo intermaxilar. CUIDADOS

7 La hospitalización puede requerir cuidados especiales por la gravedad que pueden acarrear estas fracturas por sí mismas o por complicaciones neurológicas. El tiempo de hospitalización es variable debiendo a menudo de permanecer un tiempo de hospitalización superior a los 14 días. FRACTURAS DE MAXILAR INFERIOR INTRODUCCION La posición del maxilar inferior y su propia constitución hacen que sea uno de los huesos faciales que más frecuentemente resulta fracturado. El cuerpo del hueso, está compuesto por una zona cortical consistente y una capa esponjosa por la que corren los vasos y nervios. En el ángulo, donde se une a la rama ascendente, es más estrecho y por tanto más vulnerable; tambien en el cuello del cóndilo existe una mayor debilidad. La mandíbula adéntula, por las alteraciones atróficas que en ella existen, es así mismo más débil. Al ocasionarse una fractura el desplazamiento de los fragmentos viene condicionado por la acción de los músculos que se insertan en ellos. Generalmente las fracturas del maxilar inferior se ocasionan como consecuencia de fuerzas externas, principalmente debido a accidentes de tráfico o deportivos, caídas y puñetazos. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS CLINICOS. Dolor, casi constante desde el momento del traumatismo y se agudiza con el movimiento.. Edema y Equímosis, más considerable en la zona de la fractura.. Impotencia para abrir y cerrar la boca.. Movilidad anormal y maloclusión dentaria.. Hipoestesia, sí la línea de fractura afecta el nervio alveolar inferior.. Deformación anatómica, puede aparecer cuando hay dislocación de los fragmentos. En las fracturas condilares con desplazamiento, la mandíbula puede dirigirse hacia el lado afecto cuando el paciente intenta abrir la boca, crepitación cuando se intenta mover la mandíbula.. Fetidez del aliento, cuando han pasado horas. CRITERIOS RADIOLOGICOS. Radiografías Antero Posterior y Laterales del maxilar inferior. Ortopantomografía, es útil pero irrealizable en pacientes politraumatizados. Radiografías específicas de la zona condilar, pueden ser necesarias Tomografías o Tomografía Axial Computerizada.. Estudios especializados como placas oclusales, de paladar, etc. pueden ser de utilidad. Las fracturas según la presencia o no de dientes en los segmentos mandibulares pueden ser:. Clase I. Dientes a cada lado de la línea de fractura.. Clase II. Dientes presentes en un lado de la línea de fractura y dientes superiores que permiten la fijación intermaxilar.. Clase III. Los fragmentos óseos no tienen dientes.

8 Las fracturas según la localización anatómica son:. Sinfisarias y parasinfisarias, se hallan entre los agujeros mentonianos.. Caninas, aparecen alrededor de los dientes caninos y por fuera del agujero mentoniano.. Del cuerpo mandibular, de los caninos al ángulo mandibular.. Del ángulo mandibular, se producen detrás del 2º molar.. De la rama mandibular, entre el ángulo y la escotadura sigmoidea.. De la apófisis coronoides. Condíleas y subcondíleas. Alveolares CRITERIOS DE INDICACION QUIRURGICA El objetivo fundamental del tratamiento es restaurar la función y la eficacia masticatoria. Para lograrse estos objetivos se aplicarán los siguientes principios:. Reducción de los segmentos fracturados a la posición anatómica.. Oclusión correcta.. Fijación de los segmentos hasta que se produzca su consolidación. TECNICAS DE ELECCION FRACTURAS DE CLASE I. El tratamiento más habitual, cuando el trazo de fractura es favorable, es la reducción cerrada de la fractura, y fijación intermaxilar durante 4-6 semanas.. Otra posibilidad es la osteosíntesis con placa y tornillos de titanio, por lo general no es necesaria la fijación intermaxilar. Esta técnica tiene como ventajas fundamentales la ingesta de alimento sólido, higiene y comodidad para el paciente. FRACTURAS CLASE II Y III. Generalmente, por las dificultades para bloquear los maxilares por falta de dientes en los fragmentos, se utilizan procedimientos abiertos para la fijación de la fractura, pudiéndose efectuar la síntesis con cerclaje alámbrico a cada lado de la fractura, o lo más frecuente osteosíntesis de compresión dinámica con placa y tornillos de titanio, este proceder supone una comodidad grande para la alimentación del paciente y una movilización precoz de la mandíbula.. En las fracturas en que exista una pérdida de hueso maxilar o conminución de la fractura, se puede utilizar una placa de reconstrucción para puentear el defecto y asegurar la posición. Se puede emplear tambien la fijación externa con ortodoncia. En algunos tipos de fracturas oblicuas, se puede utilizar uno o varios tornillos de compresión deslizante para la fijación FRACTURAS DE LA APOFISIS CORONOIDES. En estas fracturas en muchas ocasiones no es necesario el tratamiento porque el desplazamiento no tiene importancia. En caso de desplazamientos de consideración: fijación bien con alambres o por medio de placas y tornillos. FRACTURAS DE CONDILO. Tratamiento Cerrado o Conservador

9 Se basa en la fijación intermaxilar durante 1 o 2 semanas, para después comenzar los movimientos. En este proceder es muy importante mantener la apertura bucal hacia la línea media, mediante variación de la dirección y tensión de las gomas intermaxilares, esta serie de ajustes se prolongan de 6 a 14 semanas. En los niños, al tener una dentición transitoria, puede tener que colocarse férulas en lugar de barras de arco. La inmovilización debe ser de 1 o 2 semanas.. Reducción Abierta Solamente se deben realizar cuando: Haya desplazamiento del cóndilo hacia la fosa craneal media Se produzca imposibilidad absoluta de obtener una oclusión adecuada mediante reducción cerrada Exista un desplazamiento extracapsular del cóndilo. La corrección quirúrgica se efectúa por vía de abordaje preauricular y la retromandibular de Risdon. Se pueden colocar alambres para fijar la fractura, pero quizás sea más fácil y eficaz el uso de pequeñas placas de compresión, colocadas con dos tornillos uno a cada lado de la fractura. Esta técnica permite la movilización precoz. PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS Lo más adecuado es proceder con anestesia general con intubación por vía nasal. CUIDADOS Hospitalización Convencional: El tiempo de hospitalización es variable, dependiendo del tipo de fractura y de la técnica quirúrgica elegida. Se puede considerar como estancia hospitalaria de este tipo de procesos lo comprendido en el rango 5-14 días.