ESDEVENIMENTS ESPORTIUS ESPECIALS, EXTRAORDINARIS O ANUALS EVENTOS DEPORTIVOS ESPECIALES, EXTRAORDINARIOS O ANUALES

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1 ESDEVENIMENTS ESPORTIUS ESPECIALS, EXTRAORDINARIS O ANUALS EVENTOS DEPORTIVOS ESPECIALES, EXTRAORDINARIOS O ANUALES FI TERMINI PRESENTACIÓ SOL LICITUDS FIN PLAZO PRESENTACIÓN SOLICITUDES Entitat sol licitant / Entidad solicitante CIF Adreça / Dirección CP Municipi / Municipio Telèfon / Teléfono Correu electrònic / Correo electrónico Nom representant entitat / Nombre representante entidad President, Secretari, etc. / Presidente, Secretario, etc. EXPOSA / EXPONE Que la Diputació de València ha convocat la campanya de subvencions per a CLUBS I ENTITATS ESPORTIVES - ESDEVENIMENTS ESPORTIUS ESPECIALS, EXTRAORDINARIS O ANUAL 2016 i segons exigixen les bases d execució del Pressupost de la Diputació per a este exercici, DECLARE responsablement no estar incurs en cap de les prohibicions per a obtindre la condició de beneficiari establides en l article i 3 de la LGS, i quede obligat a: Que la Diputación de Valencia ha convocado la campaña de subvenciones para CLUBS Y ENTIDADES DEPORTIVAS EVENTOS DEPORTIVOS ESPECIALES, EXTRAORDINARIOS O ANUALES 2016 y, según exigen las bases de ejecución del Presupuesto de la Diputación para este ejercicio, DECLARO responsablemente no estar incurso en las prohibiciones para obtener la condición de beneficiario establecidas en el art y 3 de la LGS, quedando obligado a: a) Presentar els documents exigits per a la justificació. / Presentar los documentos exigidos para la justificación. b) Facilitar quanta documentació que em siga sol licitada en relació amb les facultats de control de l activitat subvencionada./ Facilitar cuanta documentación le sea solicitada en relación con las facultades de control de la actividad subvencionada. c) Fer constar en qualsevol acte o acció de difusió del projecte o activitat subvencionada que es realitza amb la col laboració de la Diputació de València. / Hacer constar en cualquier acto o acción de difusión del proyecto o actividad subvencionada se realizan con la colaboración de la Diputación de Valencia. d) Comunicar a la Diputació qualsevol alteració o modificació que puga produir-se en la seua execució. / Comunicar a la Diputación cualquier alteración o modificación que pudiera producirse en su ejecución e) Mantindre les condicions i els elements declarats en el projecte que van servir de base per a atorgar la subvenció. / Mantener las condiciones y elementos declarados en el proyecto que sirvieron de base para otorgar la subvención SOL LICITA / SOLICITA Que s admeta esta sol licitud de subvenció per a CLUBS I ENTITATS ESPORTIVES ESDEVENIMENTS ESPORTIUS ESPECIALS, EXTRAORDINARIS O ANUAL 2016, dins de la campanya convocada per la Diputació per a este exercici, acompanyant la documentació que s'especifica en les bases de convocatòria (Base cinquena). Se admita esta solicitud de subvención para CLUBS Y ENTIDADES DEPORTIVAS EVENTOS DEPORTIVOS ESPECIALES, EXTRAORDINARIOS O ANUALES 2016, dentro de la campaña convocada por la Diputación para este ejercicio, acompañando la documentación que se especifica en las bases de convocatoria (Base quinta). a de de 2016 Firma Sr. President de la Diputació de València (Joventut, Esports i Igualtat) De conformidad con lo establecido en el Art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, le informamos que los datos de este formulario se incorporarán a un fichero cuyo responsable es la Diputación Provincial de Valencia. La finalidad de su tratamiento es la concesión de subvenciones. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos personales registrados ante la Diputación Provincial de Valencia, dirigiendo su solicitud al Registro de Entrada de la misma, cuya dirección es calle Serranos, nº 2, Valencia. Con su firma, Vd. otorga su consentimiento para llevar a cabo dicho tratamiento.

2 ANNEX I / ANEXO I FITXA TÈCNICA DEL EVENT ESPORTIU / FICHA TÉCNICA DEL EVENTO DEPORTIVO DADES BÀSIQUES QUE HAURAN D'ACOMPANYAR AL DESENVOLUPAMENT DEL PROJECTE DATOS BÁSICOS QUE DEBERÁN ACOMPAÑAR AL DESARROLLO DEL PROYECTO ANNEX I / ANEXO I INFORME DE L ESDEVENIMENT / INFORME DEL EVENTO Nom del club esportiu / Nombre del club deportivo CIF Municipi / Municipio DENOMINACIÓ DE L ESDEVENIMENT / DENOMINACIÓN DEL EVENTO CARÁCTER-TIPUS DE LA COMPETICIÓ / CARÁCTER-TIPO DE LA COMPETICIÓN Campionats oficials del món, europa o espanya Campeonatos oficiales del mundo, europa o españa A.1. Campionat del món / Campeonato del mundo A.2. Campionat d europa / Campeonato de europa A.3. Campionat d espanya / Campeonato de españa Altres competicions d àmbit internacional i nacional Otras competiciones de ámbito internarional y nacional B.1. Competició d àmbit internacional / Competición de ámbito internacional B.2. Competició d àmbit nacional / Competición de ámbito nacional B.3. Competició de pilota valenciana / Competición de pilota valenciana Altres competicions o esdeveniments esportius d alt contingut social Otras competicones o eventos deportivos de alto contenido social C.1. Per incidir significativament en l esport base / Por incidir significativamente en el deporte base C.2. Per fomentar la participació femenina / Por fomentar la participación femenina C.3. Per gran rellevància esportiva, participativa i reprecussió mediàtica / Por gran relevancia deportiva, participativa y repercusión mediática C.4. Esdeveniments que fomenten la diversitat sexual / Eventos que fomenten la diversidad sexual C.5. Esdeveniments que fomenten la diversitat funcional / Eventos que fomenten la diversidad funcional

3 Entitats participants / Entidades participantes Número de participants / Número de participantes Femení / Femenino Masculí / masculino Calendari / Calendario Instl lacions on es realitzarà l activitat / Instalaciones donde se realizará la actividad Material publicitari / Material publicitario

4 ANNEX II / ANEXO II PRESSUPOST / PRESUPUESTO Pressupost d ingresos y gastos per conceptes / Presupuesto de ingresos y gastos por conceptos Ingressos / Ingresos Gastos / Gastos Concepte / Concepto Import/Importe Concepte / Concepto Import/Importe Ajudes i subvencions sol licitades i/o concedides per qualsevol administració o ens públic o privat Ayudas y subvenciones solicitadas y/o concedidas por cualquier administración o ente público o privado. Ajuda Ayuda Marcar el que procedisca Marcar lo que proceda Subvenció Subvención Sol licitada Solicitada Sol licitada Solicitada Nom de l'entitat a què se sol licita l'ajuda o subvenció Nombre de la entidad a la que se solicita la ayuda o subvención.

5 ANNEX III / ANEXO III INFORME DE LA FEDERACIÓ AUTONÒMICA / INFORME DE LA FEDERACIÓN AUTONÓMICA