ISSN (Hosp. Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile)

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1 ISSN REVISTA CHILENA DE NEUROCIRUGÍA Órgano Oficial de la Sociedad de Neurocirugía de Chile Indexada a: Directorio Latindex ( - Directorio IMBIOMED ( EDITOR EJECUTIVO Dr. Leonidas Quintana Marín COMITÉ EDITORIAL Dr. Oscar Butrón Vaca Dr. Alejandro Cubillos Lobos Dr. Ulises Guajardo Hernandez Dr. Jorge Mura Castro Dr. Melchor Lemp Miranda Dr. José Lorenzoni Santos Dr. Eduardo Ortega Ricci Dr. Cristián Salazar Zencovich Dr. Máximo Torche Astete Dr. Patricio Yokota Beuret Dr. Franco Ravera Zunino (Hosp. Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile) (Hosp. Barros Luco-Trudeau, Santiago, Chile) (Hosp. San José, Santiago, Chile) (Hosp. Regional de Temuco, Temuco, Chile) (Instituto de Neurocirugía Alfonso Asenjo, Santiago,Chile) (Hosp. Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile) (Hosp. Clínico de la Universidad Católica, Santiago, Chile) (Hosp. Regional de Valdivia, Valdivia, Chile) (Hosp. Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile) (Hosp. Regional de Concepción, Concepción, Chile) (Hosp. Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile) (Hosp. Regional de Rancagua, Chile) Revista Chilena de Neurocirugía es propiedad de la Sociedad de Neurocirugía de Chile y/o Sociedad Chilena de Neurocirugía, la cual es la representante oficial de los neurocirujanos de Chile ante la Federación Latino Americana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), y la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (WFNS). Dirección: Esmeralda 678-2º piso interior - Santiago de Chile Teléfonos: / Fax: neurocirugia@tie.cl Sitio web: Director responsable: Dr. Leonidas Quintana Marín Representante legal: Dr. Alfredo Yáñez Lermanda Reemplazante del Director responsable: Dr. Patricio Yokota Beuret Secretaria Sociedad: Sra. Jeannette Van Schuerbeck Toda correspondencia al Editor debe ser dirigida al correo electrónico: leonquin@gmail.com La Revista Chilena de Neurocirugía no necesariamente comparte las opiniones y criterios aquí publicados, siendo éstos de exclusiva responsabilidad de los autores. Diseño y diagramación: Mónica Aspillaga F. Impresión: Orgraf Impresores Figura central: La visualización muestra un instante cualquiera de la actividad en el universo de Internet. (Foto: UC San Diego). 1

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3 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 SOCIEDAD DE NEUROCIRUGÍA DE CHILE Directorio PRESIDENTE Dr. Patricio Yokota B. pyokota@vtr.net VICEPRESIDENTE Dr. Melchor Lemp M. lemp@vtr.net SECRETARIO Dr. Franco Ravera Z. fraveraz@yahoo.com TESORERO Dr. Wolfgang Mauersberger S. mauersberger@mi.cl PRESIDENTE ANTERIOR Dr. Alfredo Yáñez L. ayanez@redclinicauchile.cl EDITOR DE REVISTA Dr. Leonidas Quintana M. leonquin@gmail.com EDITOR DE INTERNET Dr. Paolo Massaro M. massaro.paolo@gmail.com DIRECTORES Dr. José Lorenzoni S. iglorenzoni@hotmail.com Dr. Francisco Luna A. juanandrade@hotmail.com Dr. Paolo Massaro M. massaro.paolo@gmail.com Dr. Jorge Mura C. jorgemura@terra.cl Dr. Alonso Pavez S. apavez@ucn.cl Dr. Gustavo Zomosa R. gzomosa@redclinicauchile.cl Dirección: Esmeralda 678 2º Piso Interior, Santiago de Chile / Fonos: / / Fax: neurocirugia@tie.cl / Sitio web: 3

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5 Revista Chilena de Neurocirugía 29 : 2007 EDITORIAL 5

6 Revista Chilena de Neurocirugía 29 :

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9 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : Volumen 30 ISSN REVISTA CHILENA DE NEUROCIRUGÍA Órgano Oficial de la Sociedad de Neurocirugía de Chile SUMARIO TRABAJOS ORIGINALES Biopsias Estereotáxicas: Resultados en el manejo de gliomas de alto grado en el Hospital Carlos Van Buren Dr. Jimmy Achi, Dr. Leonidas Quintana, Dr. Antonio Orellana, Int. Rodrigo Riveros. Servicio de Neurocirugía, Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile. p.11 Multiple Separated and Multi-Lobular aneurysms of the anterior communicating artery complex Paulo Henrique Pires Aguiar, Marcos Vinicius Maldaun, Alexandros Panagopoulos, Adriana Tahara, Lucas Suguikawa, Denise Nakanishi, Renata Simm, Lauro Marubayashi* *Clínica de Neurologia e Neurocirurgia Pinheiros, SP, Brazil. Hospital São Camilo, Hospital Santa Paula, SP, Brazil. p.16 Comportamiento de la presión intracraneal, adaptabilidad cerebral, presión de perfusión y hemodinamia cerebral en pacientes con TCE grave tratados con craniectomía descompresiva. Dr. Angel J. Lacerda Gallardo*, Dr. Julio A. Díaz Agramonte**, Dr. Sandro Pérez Leal***, Dr. Gilberto Miranda Rodríguez***, Dr. Juan Imbert Palmero***, Dra. Daysi Abreu Pérez****. *Jefe de servicio de Neurocirugía, Especialista de 2do grado en Neurocirugía, Investigador Auxiliar, Profesor Auxiliar, Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto, Aspirante a Doctor en Ciencias Médicas. **Especialista de 1er grado en Neurocirugía, Profesor Instructor. ***Especialista de 1er grado en Neurocirugía. ****Especialista de 1er grado en pediatría, Verticalizada en Cuidados Intensivos Pediátricos, Profesora Asistente. Hospital general Roberto Rodríguez,Morón, Ciego de Ávila, Cuba. p.22 Simulador Humano-Artificial para entrenamiento y estudio de técnicas neuroendoscópicas intraventriculares Dr. Francisco Santorcuato F. Neurocirujano, Hospital Dr. Sótero del Río, Chile. p.32 TEC por Arma de Fuego, experiencia del Servicio de Neurocirugía del Hospital de Restauración, Recife, Brasil. Dr. Miguel Angel Segovia*, Dra. Patricia Bozzetto**, Dr. Hildo Azevedo***; Dr. Leonidas Quintana**** * Residente Neurocirugía Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile, ** Residente Neurocirugía Hospital da Restauraçao, Recife, Brasil, *** Medico Jefe Servicio Neurocirugía Hospital da Restauraçao, Recife, **** Neurocirujano Hospital Carlos van Buren, Valparaíso, Chile. p.36 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Cirugía transnasal transesfenoidal endoscópica de la región selar sin taponamiento nasal: Un procedimiento confortable y seguro para los pacientes. Drs. Francisco Santorcuato F., Ricardo Rojas V. Servicio de Neurocirugía, Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago-Chile. p.41 9

10 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Craniectomía Decompresiva Bifrontal: Nota técnica sobre el cierre dural Bifrontal Decompresive Craniectomy: A Technical Note with reference to dural closure Dr. Fernando Martínez. Servicio de Neurocirugía, Hospital Regional de Tacuarembó, Tacuarembó, Uruguay. Servicio de Neurocirugía, Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay. Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina de Montevideo, Uruguay. p.46 Espaciador Lumbar de Coflex: aplicaciones Iñaki Arrotegu Neurocirujano,Hospital General Universitario de Valencia, España. p.50 Fibrosis Peri radicular Post-quirúrgica del Raquis Lumbar: Que hacer? Dr. Iñaki Arrotegui. Neurocirujano Dpto. de Neurocirugía, Hospital General Universitario de Valencia, España. p.54 Middle cerebral artery aneurysms: challenges for microsurgical approach Paulo Henrique Pires de Aguiar, MD, PhD 1,2, Pedro Augustto de Santana Júnior, MD 1,2, Alexandros Theodorus Panagopoulos, MD 1,2, Marcos Vinícius Calfat Maldaun MD, PhD 1,2, Joel Augusto Teixeira, MD 1,2, Renata Simm, MD 1,2, Cristiana Araújo, MD 1,Gustavo Isolan, MD, PhD Santa Paula Hospital, Sao Paulo, Brazil, 2 - Sao Camilo Hospital, Sao Paulo, Brazil, 3 - Hospital of Clinics, Porto Alegre, Brazil. p.59 REPORTE DE CASOS Hemorragia subaracnoidea: Presentación inusual de una trombosis de senos venosos. Caso Clínico y Revisión de Literatura. George Chater Cure 1,Nicolás García Roldán 1,Germán Peña Quiñones 2, Enrique Jiménez Hakim Residente de Neurocirugía, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad El Bosque. 2. Neurocirujano. Sección de Neurocirugía. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Profesor Titular de Neurocirugía, Universidad El Bosque. 3. Neurocirujano Jefe Sección de Neurocirugía Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Profesor Asociado de Neurocirugía, Universidad El Bosque. p.68 Herida penetrante intracraneal causada por una tijera: Caso clínico. Dr. Luis M. Elizondo Barriel (*), Dr. Reinel A. Junco Martín (*), Dra. Martha C. Ríos Castillo (*), Dra. Loretta Paredes León (**). *Especialista de Ier Grado en Neurocirugía. **Residente Neurocirugía. Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay. Ciudad Habana, Cuba. p.73 Meningioma parasagital de la hoz con componente intraóseo exofítico gigante aislado: Técnica quirúrgica Dr. José Vicente Vásconez*, Dr. Jorge Prieto**, Dr. Renzo Zamboni*, Dr. Mario Castillo*, Dr. Jorge Hernández*, Dr. Alejandro Cubillos*. Complejo Hospitalario San José*, Hospital Clínico U. de Chile**. p.77 Quiste del plexo coroide. Reporte de tres casos. Dr. Luis M Elizondo Barriel (*), Dra. Martha C. Ríos Castillo (*), Dr. Reinel A. Junco Martin (*). *Especialista de Ier Grado en Neurocirugía. Servicio de Neurocirugía. HMC Dr. Carlos J. Finlay y Hospital Pediátrico Docente Juan M. Márquez., Cuba. p.81 MAESTROS DE LA NEUROCIRUGÍA CHILENA p.85 LISTA DE SOCIOS p.87 NORMAS DE PUBLICACIÓN p.93 10

11 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Biopsias Estereotáxicas: Resultados en el manejo de gliomas de alto grado en el Hospital Carlos Van Buren Dr. Jimmy Achi, Dr. Leonidas Quintana, Dr. Antonio Orellana, Int. Rodrigo Riveros. Servicio de Neurocirugía, Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 11-15, 2008 Resúmen Con el objetivo de comparar dos grupos similares de pacientes portadores de gliomas de alto grado diagnosticados uno vía estereotáxica y otro vía craneotomía, se diseñó un estudio retrospectivo entre los años 2000 y 2007, con un diseño de casos y controles en el Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso; los casos fueron los pacientes portadores de glioma de alto grado diagnosticado vía estereotáxica, los controles fueron pacientes similares pero diagnósticados vía biopsia quirúrgica convencional. Se recolectaron los datos de 19 pacientes biopsiados estereotáxicamente y de 15 enfermos biopsiados por craneotomía, no encontrándose diferencias significativas en cuanto a sexo, edad y localización tumoral entre ambos grupos; tampoco se encontraron diferencias significativas entre el Karnofsky performance status de ingreso y egreso hospitalario, las complicaciones y la mortalidad entre ambos grupos. La estadía hospitalaria postprocedimiento fue significativamente menor en el grupo biopsiado estereotáxicamente (p=0,0254). La mediana del costo fue en el caso de la estereotaxia de $ pesos chilenos (U$ 925) y de $ pesos chilenos (U$ 2063) en el caso de las bipsias por craneotomía. Se aprecio una mayor sobrevida a dos años y medio en el grupo biopsiado por esterotaxia (p=0,169). La obtención de una biopsia mediante estereotaxia no demostró asociarse a mayores complicaciones, morbilidad o mortalidad respecto a la biopsia tradicional, en el presente estudio. Asociándose a una menor estadía postprocedimiento, menores costos y una mayor sobrevida a dos años y medio, lo que hace altamente recomendable la realización de este tipo de técnica en pacientes que se sospeche la presencia de un glioma de alto grado. Palabras clave: técnicas estereotáxicas, glioma. Introducción La estereotaxia, término acuñado en 1906 por Horsley y Clarke 1, es la técnica de neuronavegación basado en el plano cartesiano, y que desde sus inicios se ha empleado en diferentes ámbitos del quehacer neuroquirúrgico 2. Ya en la década de 1920 se comenzó a emplear esta técnica en el tratamiento de tumores cerebrales, y desde 1962 se uso la esterotaxia con el fin de obtener confirmación histológica de este tipo de lesiones, teniendo un importante auge en el último tiempo dado el desarrollo de las técnicas de imágenes 3-5. El uso de la estereotaxia en el diagnóstico y tratamiento de patología neuroquirúrgica tiene indicaciones 5 claras y precisas 6, y su utilidad ha sido ampliamente estudiada 7-9. Esto es aplicable también en el caso de los tumores cerebrales malignos, donde junto a un buen rendimiento ofrece los beneficios de una técnica mínimamente invasiva 6. Si bien en la literatura esta bien documentado el uso de la estereotaxia en el manejo de los tumores cerebrales 7, 10, no existe registro en publicaciones latinoamericanas respecto a su uso en gliomas de alto grado y menos respecto a sus resultados comparada con la biopsia quirúrgica convencional. El objetivo del presente estudio es comparar los pacientes portadores de gliomas de alto grado, diagnosticados por estereotaxia con un grupo similar de 11

12 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 enfermos diagnosticados por biopsias a cielo abierto, comparando morbilidad, mortalidad y los costos hospitalarios. Pacientes y métodos Para describir los pacientes sometidos a biopsia estereotáxica, la parte respectiva del presente trabajo fue diseñada como un estudio de corte transversal en el que se revisaron retrospectivamente las fichas clínicas de los pacientes estudiados, buscando elementos biodemográficos, diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento. La información es entregada en promedios, en el caso de las variables cualitativas, y en medianas y rangos en el caso de las variables cuantitativas. Para comparar pacientes portadores de neoplasias primarias del SNC diagnosticados por vía estereotáxica y abierta, se empleó un estudio de casos y controles, cuyos casos fueron los pacientes diagnosticados por vía estereotáxica y los controles fueron los enfermos diagnosticados mediante una biopsia quirúrgica tradicional. Los datos de mortalidad fueron obtenidos del Registro Civil y de Identificación. Por su parte los costos hospitalarios fueron obtenidos de la Oficina de Recaudación central del centro asistencial que acogió este estudio. El analisis estadístico se realizó con el programa Stata 8 Intercooled. Para cruzar variables categóricas se utilizó la prueba Exacta de Fisher. En el caso de variables cuantitativas, a todas se les realizó una análisis de distribución con la prueba de Shapiro-Wilk. Aquellas con distribución normal feron analizadas con la prueba de T Student y aquellas con distribución anormal con la prueba de Mann Whitney. En el caso de variables cuantitativas pareadas se utilizó la prueba de Wilcoxon correspondiente dado que sólo se hizo análisis pareado en variables con distribución no paramétrica. Para el análisis de sobrevida se empleó la prueba de Breslow y se confeccionó una curva de sobrevida. En ambas etapas del estudio, fueron excluidos los pacientes cuyas fichas clínicas no se encontraban disponibles, o estuvieran incompletas, al momento de la realización del presente trabajo. Resultados Se incluyeron en el estudio 19 pacientes portadores de glioma de alto grado diagnósticados con biopsia estereotáxica y 15 certificados vía biopsia por craniotomía. En el grupo de pacientes diagnosticados por estereotaxia, hubo 12 hombres (63,16%) y 7 mujeres (38,84%). La mediana de edad en este grupo fue de 58 años (23 70 años). La localización tumoral fue predominantemente temporal (36,84%) seguida del lóbulo frontal y parietal (21,05% cada uno), un 68,42% de las lesiones afectó al hemisferio no dominante; no hubo pacientes que tuvieran caída en su Karnofsky performance status, Un paciente falleció durante la hospitalización producto de una complcación (hemorragia) del procedimiento. Durante el postoperatorio los pacientes se controlaron una mediana de una vez. Las características detalladas del grupo biopsiado estereotáxicamente y del grupo control se encuentran en las tablas 1 y 2. Al realizar la comparación con el grupo control ambos grupos resultaron ser similares en cuanto a sexo y edad, no encontrándose diferencias significativas. Respecto a la topografía tumoral podemos ver que no existe una diferencia estadísticamente significativa respecto a la localización tumoral entre ambos grupos (Fischer s exact p=0.620). Referente al diagnóstico definitivo podemos ver que hay una gran variedad de diagnósticos finales por lo que no es posible hacer una conclusión estadística segura. El glioma de alto grado fue el diagnóstico más frecuente (22% de los casos), siendo todos abordados por vía estereotáxica. En cuanto al hemisferio afectado, vemos que en el grupo operado por vía estereotáxica 68.42% presentaba el tumor en el hemisferio no dominante, mientras que en el grupo de cirugía abierta un 52.94% lo presentó en dicho hemisferio (Fisher s exact p=0.495) Ahora, respecto al Karnofsky de ingreso vemos que en el grupo de la estereotaxia la mediana fue de 100 (promedio 98.4), no estadísticamente distinto (Mann Whitney z=0.5301) de lo encontrado en el grupo de cirugía abierta que tuvo una mediana de 100 (promedio 98.4). Respecto a la estadía postprocedimiento, vemos que en el grupo de la estereotaxia la mediana fue de 3 días (mínimo 1 día, máximo 40 días; promedio de 6.57 días), mientras que en el grupo de cirugía abierta fue 7 días (mínimo 3 días, máximo 50 días; promedio 10.0 días). Esto fue estadísticamente significativo(mann Whitney z=0.0254). En cuanto a las complicaciones no hay una diferencia estadísticamente significativa (Fisher s exact p=0.543). De todos los pacientes solo se complico un paciente del grupo estereotaxia. En cuanto al Karnofsky de egreso podemos ver que no existe un cambio estadísticamente significativo respecto al Karnofsky de ingreso en ninguno de los dos grupos analizados (Wilcoxon signedrank test z= en el grupo con estereotaxia y Wilcoxon signed-rank test z= en el grupo de cirugía abierta). 12

13 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Tabla 1: Comparación biopsias estereotáxicas y abiertas (variables cualitativas) Biopsias Biopsias a cielo abierto Estereotáxicas Característica n % n % p value Sexo Masculino Femenino Localización Lóbulo temporal Lóbulo frontal Lóbulo parietal Ganglios basales Fosa posterior Hemisferio afectado Dominante No dominante Caída en KPS Mortalidad hospitalaria ,16 38,84 36,84 21,05 21,05 10,53 10,53 31,58 68,42 0,00 5, ,00 40,00 20,00 40,00 33,33 6,67 0,00 46,67 53,33 13,33 0,00 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Tabla 2: Comparación biopsias estereotáxicas y abiertas (variables cuantitativas) Biopsias Biopsias a cielo abierto Estereotáxicas Característica Mediana Rango Mediana Rango p value Edad (años) Estadía hospitalaria (días) Estadía postprocedimiento (días) Controles postoperatorios (nº) >0,05 >0,05 0,0254 >0,05 13

14 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Respecto a los costos de hospitalización postprocedimiento, en el grupo intervenido estereotáxicamente se gasto una mediana de U$ 924,86 ( pesos chilenos), mientras que en el grupo intervenido a cielo abierto la mediana de esta suma ascendió a los U$ 2062,86 ( pesos chilenos). Lo anterior se puede apreciar en el gráfico 1. Al analizar la sobrevida de ambos grupos observamos que el grupo con ciru Comparación del Costo de las biopsias estereotóxicas y cielo abierto Recomendamos la realización de una biopsia estereotáxica en todas aquellas lesiones imageneológicamente compatigía abierta presentó una sobrevida promedio de meses, mientras que el grupo de la estereotaxia presentó una sobrevida promedio de meses. A pesar de existir una tendencia a mayor sobrevida con la estereotaxia, al realizar la prueba de Breslow, nos encontramos con que la diferencia no es significativa (p=0.169). La curva de sobrevida se encuentra en el gráfico Discusión y conclusiones En los últimos años la neurocirugía, esta conociendo un espectacular avance en las técnicas de diagnóstico por imagen, lo que ha llevado al resurgimiento de las técnicas estereotáxicas. Los procedimientos esterotáxicos, son de gran precisión y mínimamente invasivo, y eso los convierte en una alternativa para hacer diagnóstico, ya que hoy por hoy solo mediante un estudio histopatológico podemos instaurar una terapéutica adecuada. Creemos necesario revisar todos los aspectos metódicos del procedimiento, desde la colocación del marco estereotáxico, hasta el procesamiento de la biopsia, así como los resultados a largo plazo después de brindar el tratamiento a elección Biopsias Estereotóxicas Biopsias a cielo abierto Tipo de Procedimiento En nuestro estudio la mortalidad fue cercana al 5%, acorde con la mortalidad descrita en la literatura. y esto se correlaciona con series de otras instituciones; lo que solventa la seguridad del procedimiento. En este estudio, los rangos de sobrevida de los pacientes biopsiados estereotáxicamente no cambiaron en comparación con aquellos pacientes sometidos a craneotomías; sin embargo, hubo una marcada disminución de la morbimortalidad, mas no estadísticamente significativa. La estadía hospitalaria postprocedimiento fue significativamente menor en el grupo sometido a biopsia estereotáxica respecto a las biopsias obtenidas mediante craniotomía. Los costos hospitalarios de los procedimientos realizados por vía estereotáxica fueron marcadamente menores que los costos de las biopsias a cielo abierto. Gráfico 2: Curva de sobrevida cirugía abierta versus estereotaxia 14

15 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 bles con gliomas de alto grado y la instauración del tratamiento complementario: quimio y radioterapia de confirmarse histopatológicamente esta estirpe tumoral puesto que en el presente estudio, no tuvimos cambios estadísticamente significativos entre la cirugía convencional y la cirugía estereotáxica en pacien- tes de similares características, en lo que respecta a tiempo de sobrevida. Rescatamos como dato estadísticamente significativo un menor tiempo de hospitalización los que podemos traducir en un mayor tiempo de sobrevida extrahospitalaria y a su vez, mejor calidad de vida, lo que asociado a su menor costo, nos permite concluir que la biopsia estereotáxica es un procedimiento costo-efectivo en pacientes portadores de gliomas de alto grado. Recibido: Aceptado: Bibliografía 1. Dagi F. Stereotactic Surgery. Neurosurgery Clinics of North America. 2001;12: Gildenberg P. Stereotactic versus Stereotaxic. Neurosurgery. 1993;32: Kelly P KB, Goers S. Computer-assisted stereotactic biopsies utilizing CT and digitalized arteriographic control. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1984;33: Vásquez P. Biopsia estereotáctica guiada por TAC y asistida por ordenador. Rev. Chil. Neurocirug. 2004;22: Apuzzo M, Sabshin J. Computed tomographic guidance stereotaxis in the managment of intracraneal mass lesions. Neurosurgery. 1983;12: Borsch D. Indications for stereotactic biopsy in brain tumors. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1980;57: Chandrasoma P, Smith M, Apuzzo M. Stereotactic biopsy in the diagnosis of brain masses: Comparision of results of biopsy and resected surgical specimen. Neurosurgery. 1989;24: Edner G. Stereotactic biopsy of intracranial space occupying lesions. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1981;57: Scerrati J, Rossi G. The reliability of stereotactic biopsy. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1984;33: Jackson R, Fuller G, Abi-Said D, Lang F, Gokaslan Z, Shi W, Wildrick D, Sawaya R. Limitations of stereotactic biopsy in the initial management of gliomas. Neuro Oncol. 2001;3:

16 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Multiple Separated and Multi-Lobular aneurysms of the anterior communicating artery complex Paulo Henrique Pires Aguiar, Marcos Vinicius Maldaun, Alexandros Panagopoulos, Adriana Tahara, Lucas Suguikawa, Denise Nakanishi, Renata Simm, Lauro Marubayashi* *Clínica de Neurologia e Neurocirurgia Pinheiros, SP, Brazil. Hospital São Camilo, Hospital Santa Paula, SP, Brazil. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 16-21, 2008 Abstract The anterior communicating artery complex [ACoA] is the most common site of occurrence of intracranial aneurysms, harboring about 30 % of these lesions. Multiple aneurysms account for 20 % of all cerebral aneurysms. Multiple aneurysms on the same artery correspond to 2.8 % of aneurysms, usually found in the internal carotid artery or middle cerebral artery. Multiple aneurysms of the ACoA are very rare and there are only a few cases reported in the literature. In cases of multiple aneurysms of the anterior communicating artery complex, not all lesions may be detected on preoperative radiological studies, due to the complex angio-archiecture around the ACoA. Careful dissection is mandatory to ensure the completeness of aneurysm surgery. Multiple separated and multi-lobular aneurysms of the anterior communicating artery are unusual lesions and should be studied as a special topic. The authors present four cases of these rare aneurysms, namely three multiple separated aneurysms and one multi-lobular aneurysm of the ACoA. Three of these patients presented with subarachnoid hemorrhage [SAH]. There were no familial or arteriovenous malformation-related aneurysms reported in our series. We propose a new classification for this type of aneurysm on the ACoA. The literature is reviewed. The results, physiopathology and management are discussed. Key words: anterior communicating artery, intracranial aneurysm, microsurgery, multiple aneurysms. Introduction Multiple cerebral aneurysms reportedly account for % of all cerebral aneurysms. Incidence of multiple cerebral aneurysms has been increasing 1-15 since the development of imaging techniques such as digital subtraction angiography [DSA], MR angiography [MRA] and CT angiography [CTA]. However, multiple aneurysms from the same parent artery are uncommon. These have been found most frequently in the ICA, followed by the middle cerebral artery. Multiple separated aneurysms arising from the anterior communicating artery [ACoA] are rare, as well as complex multi-lobular aneurysms. In this article, we describe angiographic features and operative findings of these rare lesions. Clinical material and methods The main author performed microsurgical clipping in 127 patients with cerebral aneurysms from June 1995 to October All reports were analyzed and we performed surgery of 32 ACoA aneurysms. Findings of DSA and CTA were reviewed and compared with those of microsurgery. Only 3 patients were confirmed to have multiple separated aneurysms of the ACoA, and 1 patient confirmed to have a multi-lobular aneurysm. Data regarding clinical and imaging records are summarized on table 1. Three patients presented with subarachnoid hemorrhage [SAH] and were diagnosed preoperatively, two of these with multiple aneurysms (figures 2A to 2D, 5A to 5F). In these cases the size of ruptured aneurysms was larger than or at least the same as that of unruptured aneurysms. We classified the projection of the aneurysm into four types [fig.1]. Multiple aneurysms may be associated with familial aneurysms or arteriovenous malformations, however, there was no such case in our 16

17 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Table 1 Characteristics of 3 patients with multiple ACOA aneurysms and 1 patient with a multi-lobular aneurysm. Case Age Sex Fisher Hunt Number Size of Size of GOS Type Grade Hess of ruptured unruptured Grade aneurysms aneurysm aneurysm [mm] [mm] 1 55 F IV II G C 2 55 F I I and 4 G C 3 72 F G C 4 57 F IV III 1* 18 P NA GOS Glasgow Outcome Scale / P Poor / G Good / F Female / NA not applicable / * multi-lobular series. These patients as well as the others with ACoA aneurysms were treated successfully with multiple clippings. The patients showed good outcome. All multiple aneurysms were of the type C (figures 2,3,4). The fourth case may be classified as multi-lobular on angiogram views (figures 5A to 5F). Discussion Despite advanced imaging techniques, multiple ACoA aneurysms may be misdiagnosed. They may not be detected on DSA due to complex angio-archiecture around the ACoA. CTA is helpful in distinguishing multiple aneurysms from multi-lobular ones with a common neck. (Fig. 1) Projection o faneurysms. A) Antero inferior and postero-lateral projection. B) Antero-inferior pojection. C) Antero-inferior and postero-superior porjection. D) Multiple direction. We present 3 cases with multiple necks and 1 case with a complex multi-lobular aneurysm. The third one, however, may be misdiagnosed as multi-lobular. Mathematical modeling of aneurysms is critical to understand the biophysical phenomena that contribute to aneurysm growth and rupture. With the advent of high quality 3-D imaging, many physical parameters regarding aneurysm size and shape can be recorded and studied. Isolated measurements, such as maximum size, location and presence of irregularities are fairly simple yet significant parameters that may predict future rupture. Certain geometric relationships such as aspect ratio [aneurysm height/neck width ratio] seem to correlate with rupture. During surgery, exploration of the entire ACoA complex is necessary if preoperative CTA and DSA show multi-lobular ACoA aneurysms. In multiple aneurysms, the size of the sac is an important factor to identify the ruptured one. In our cases, the size of ruptured aneurysms was larger than or the same as that of unruptured aneurysms. In multiple aneurysms with separate necks, each aneurysm was occluded with separate clips. On the other hand, multi-lobular aneurysms with common neck were occluded with a single clip. According to Yasargil 15, the anterior communicating artery aneurysm is situated in the most developed A1 junction with the anterior communicating segment. There are 3 basic situations where the aneurysm may be originated, and confirmed during surgery: 1- Right A1 junction in the cases where the left A1 is hypoplastic. 2- Left junction A1. 3- Middle portion of ACoA in the case where the A1 are similar. Big or giant aneurysms are complex. They are projected into multiple directions, and frequently show a large neck, making it difficulty to assess their exact limit and the parent artery. Fortunately, multiple aneurysms in the ACoA are unusual; a few points ought to be observed 5 : 1- In bi- or tri-lobular aneurysms, special views and projections on the 3D-CT angiogram may be useful to obtain an exact diagnosis. The differentiation of 2 aneurysms from a bi-lobular one is very important in management planning. 2- The detection of the exact area of rupture is frequently unlikely. 3- Resection of rectus girus is necessary to obtain a correct view of the operatory field. 4- Adequate choice of clip is important, and we prefer straight and short ones. Occlusion of contra-lateral A1 must be avoided. The same rules might be observed for multiple aneurysms in the anterior communicating artery. After clipping, it is reasonable to administer 17

18 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Fig 2A Fig 2B patients showed pulsation of an aneurysmal bleb. Clipping was performed in two of these patients, and the rupture site matched the pulsatile bleb seen in 4D-CTA 4. Fig 2C Fig 2D Figure 2A Case 1 55-year-old female patient who presented with SAH. The digital subtraction angiography, on AP projection, showed an anterior communicating artery aneurysm fed by the left A1. Figure 2B The angiogram in Waters projection showed an inferior dome juxtaposed to the superior dome (Type C multiple aneurysm). Figure 2C The preoperative CT showed Fisher grade IV hemorrhage. Figure 2D Post-operative control CT showed 2 clips occluding the aneurysms, without any area of brain ischemia. The hypodense area on CT is relative to resection of rectus girus on the left side. papaverin in the vessels involved in the dissection 13 in order to avoid vasospasm due to mechanical manipulation. The histological difference between the wall of unruptured aneurysms and ruptured aneurysms is well known, however, the histological factor is not the only factor to be regarded concerning indication of an occlusion by clipping or conservative management 3,7,8. The asymmetrical pattern of flow in both carotid systems may provoke in efferent vessels fluid slipstream into aneurysms, becoming worse in multilobular aneurysms11. Kato et al 6 presented similar findings, suggesting that the use of a 4D-CT angiogram to predict impending rupture in intact aneurysms, real-time, is less invasive and allows prioritizing the intervention for unruptured aneurysm cases, provides an effective screening of the high-risk population, and aids preoperative planning of clip application. Hayakawa et al 4 obtained electrocardiographically [ECG] gated multi-section helical CT images of 23 patients with ruptured intracranial aneurysms. 4D-CTA [3D-CT angiography plus phase data] images were generated by ECG-gated reconstruction. Four The point of maximum amplitude of pulsation of the aneurysm wall in unison with the RR interval of the electrocardiogram determines the potential rupture point 4,6. Regarding kissing aneurysms, Wanifuchi 14 described a 45-year-old male who presented with an extremely rare case of symmetrical kissing aneurysms located at both ends of the anterior communicating artery. Angiography and three-dimensional computed tomography [3D-CT angiography] clearly showed the relationship of the kissing aneurysms. The aneurysms were clipped through the right pterional approach. Temporary clipping of the anterior cerebral arteries for 5 minutes was required to gain enough operative space. The patient was discharged without neurological deficits. 3D-CT angiography, magnetic resonance angiography, or digital subtraction angiography may be useful for detecting kissing aneurysms, but the most important issue is awareness of this unusual condition. In our series we did not find any kissing aneurysms. Kiuosue 12 studied 47 berry aneurysms, which were submitted to endovascular treatment by means of coils. They concluded that four anatomic parameters correlated significantly with the rate of successful occlusion: neck size (P =.014), shape (P=.042), dome-to-neck ratio (P <.01), and relationship to neighboring artery (P=.025). The difficulty score based on two parameters (dome-to-neck ratio and relationship to neighboring artery) significantly correlated with the occlusion rate (r = 0.63, P <.01). Multi-lobular aneurysms were difficult to occlude with coils, especially in the ACoA. In Khandelwal s series10, clipping for ruptured aneurysms was preferred to coiling in fusiform-shaped aneurysms, large or giant aneurysms, MCA aneurysms, blis- 18

19 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Fig 3A Fig 3C Fig 3B Fig 3D ter aneurysms, complex configurations, partially thrombosed aneurysms, and aneurysms associated with cerebral hemorrhage. They preferred coiling for basilar tip and trunk aneurysms, high anterior communicating artery aneurysms, patients in subacute stages of subarachnoid hemorrhage, and those with associated medical complications 10. As for complex, surgically intractable aneurysms, intentional reconstruction of the aneurysm neck followed by endovascular coiling should be always considered 1. One old female patient in our series had an unruptured aneurysm of the ACoA. Our option for surgery considered another aneurysm, located in the posterior communicating segment. By the same craniotomy we clipped both. Figure 3A Case 2 55-year-old female patient harboring multiple communicating artery aneurysms of the type C, whose DSA easily showed the 2 domes, and the third in the back. Figure 3B - The aneurysms were supplied by both A1. Figure 3C Through pterional approach the dissection of the aneurysm was performed. Figure 3D By means of 3 Sugita s clips the aneurysms were completely occluded. Fig 4A Fig 4B Fig 4C Fig 4D Fig 4E Figure 4A, 4B, 4C MRI angiogram shows small multi-lobulated aneurysm, type C, in the anterior communicating complex, and in figure 4C it is easy to identify the posterior communicating artery. Figure 4D Surgical view showing the communicating artery aneurysm, and its superior and inferior lobe, characteristic of type C. Figure 4E - Double clipping of the two aneurysms, which in this case may be interpreted as multi-separated aneurysms. Yasargil clips (Aesculap, Germany) were used in the case. The directions of the domes of multilobular aneurysms may be different, and Debono et al concluded after a detailed analysis of 119 consecutive communicating artery aneurysms2 that in their experience the direction of the aneurysm was the main morphological criterion in choosing between microsurgery or endovascular procedure for the treatment of ACoA aneurysms. Also, they proposed that microsurgical clipping should be preferred for ACoA aneurysms with anterior direction, and depending on morphological criteria, endovascular packing for those with posterior direction 2. Newly developed aneurysm increasing and rupturing in a short period of time after clipping of the first aneurysm has been described 8. Our hypothesis for the event is that the phenomena may occur both where the parent artery was abnormal and in residual neck of complex multi-lobular aneurysms. The mechanisms of cerebral aneurysm recurrence and enlargement were investigated in 11 patients by Kato 8,9: two with dissecting aneurysms, six with fully grown aneurysms after neck clipping, one with enlarged aneurysm after dome clipping, and two with enlarged aneurysm due to recanalization after GDC coil embolization. They concluded that it is fundamentally 19

20 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Fig 5A Fig 5C Fig 5B Fig 5D important to ensure complete attachment of the internal elastic lamina around the aneurysm neck by precise neck clipping and effective embolization, with accurate positioning of remaining internal elastic lamina. In our opinion, the methods to determine a precise clipping have to be used anyway, at any price, because the effects of new enlargement may be catastrophic for the patient, causing severe morbidity as well as mortality, when there has previously been the chance to cure him/her. This leads to better understanding the importance to study the multi lobular and multiple communicating aneurysms as a special topic separated from the berry simple shape aneurysm or elongated single aneurysm. Fig 5E Fig 5F Conclusions Multiple ACoA aneurysms may not be detected on preoperative study. Close proximity or small size of the lesions may be responsible for the preoperative false negative angiographic findings. Therefore, DSA and CTA should be performed carefully and precisely in multi-lobular aneurysms on ACoA. Additionally, it is recommended to keep this possibility in mind during ACoA aneurysm surgery. Recibido: Aceptado: Figure 5A and 5B Digital subtraction angiogram showed a true multi-lobulated aneurysm. Figure 5C CT scan showed a huge subarachnoid hemorrhage, Fisher IV, with discrete ventricle enlargement Figure 5D CT scan showed hemispheric brain ischemia, caused by vasospasm, and decompressive craniectomy on the left side. Figure 5E Dissection of the neck of aneurysm, and temporary clips placement in bilateral A1. Small needle guided by Kelly instrument made a hole in the dome in order to empty it and facilitate clipping. Figure 5F A bayonet shape clip was inserted occluding the whole aneurysm (Aesculap Clip, Germany). 20

21 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 References 1. Chen L, Kato Y, Sano H, Watanabe S, Yoneda M, Hayakawa M, Sadato A, Irie K, Negoro M, Karagiozov KL, Kanno T. Management of complex, surgically intractable intracranial aneurysms: the option for intentional reconstruction of aneurysm neck followed by endovascular coiling. Cerebrovasc Dis. 2007; 23: Debono B, Proust F, Langlois O, Clavier E, Douvrin F, Derrey S, Freger P. Ruptured anterior communicating artery aneurysm. Therapeutic options in 119 consecutive cases. Neurochirurgie. 2004; 50: Frosen J, Piipo A, Paeteau A, Kangasniemi M, Niemelä M, Hernesniemi J, Jääskeläinen J. Growth factor receptor expression and remodeling of saccular cerebral artery aneurysms walls: implications for biological therapy preventing rupture. Neurosurgery 2006; 58: Hayakawa M, Katada K, Anno H, Imizu S, Hayashi J, Irie K, Negoro M, Kato Y, Kanno T, Sano H. CT angiography with electrocardiographically gated reconstruction for visualizing pulsation of intracranial aneurysms: identification of aneurysmal protuberance presumably associated with wall thinning. AJNR Am J Neuroradiol. 2005; 26: Inci S, Özgen T. Multiple aneurysms of the anterior communicating artery: radiological and neurosurgical difficulties. J Neurosurg 2005; 102: Kato Y, Hayakawa M, Sano H, Sunil MV, Imizu S, Yoneda M, Watanabe S, Abe M, Kanno T. Prediction of impending rupture in aneurysms using 4D-CTA: histopathological verification of a real-time minimally invasive tool in unruptured aneurysms. Minim Invasive Neurosurg. 2004;47: Kato Y, Sano H, Dindorkar K, Abe M, Nagahisa S Iwata S, Yoshida K, Kanno T. Treatment of unruptured intracranial aneurysms a clinicopathological correlation. Acta Neurochir (Wien). 2001;143: Kato Y, Sano H, Abe M, Hayakawa M, Yoshida K, Yoshimoto J, Kanno T. Newly developed aneurysm increased and ruptured 1 month after clipping of first aneurysm where the parent artery was abnormal. Acta Neurochir (Wien). 2001;143(2): Kato Y, Sano H, Kanaoka N, Hayakawa M, Iritani K, Katada K, Kanno T, Abe M. Mechanism and prevention of enlargement or new development of aneurysm following treatment by clipping or coiling. Neurol Res. 2000; 22: Khandelwal P, Kato Y, Sano H, Yoneda M, Kanno T. Treatment of ruptured intracranial aneurysms: our approach. Minim Invasive Neurosurg Dec; 48(6): Kerber CW, Imbesi SG, Knox K. Flow dynamics in a lethal communicating artery aneurysm. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20: Kiyosue H, Tanoue S, Okahar M, Hori Y, Nakamura T, Nagatomi H, Mori H. Anatomic Features Predictive of Complete Aneurysm Occlusion Can Be Determined with Three-Dimensional Digital Subtraction Angiography. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23: Sekhar L, Raso JL. Anterior communicating complex aneurysms. In: Cranial Microsurgery. Approaches and techniques. Sekhar LN, De Oliveira E (eds), Thieme, New York 1999, Chapter 12, p Wanifuchi W, Shimizu T, Higa T, Nakaya K. Kissing mirror image anterior communicating artery aneurysms. Case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2001; 41: 1, Yasargil MG, Fox JL, Ray MW. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. In: Advances and technical standards in Neurosurgery. Krayenbühl(ed), Springer Verlag Wien, 1975, vol 2, p Corresponding author: Adriana Tahara Av. Henrique Broseghini, 243 Osasco, SP, Brazil Postal code Phone number Comentario He revisado el articulo de Pires Aguiar et al, sobre aneurismas múltiples del complejo comunicante anterior. Analizando una pequeña serie personal se logró juntar 4 casos de aneurismas múltiples de la ACoA, uno de ellos multilobulado. Con un registro muy preciso y completo de estos casos se hace un análisis completo de este tipo de aneurismas en la ACoA. Del punto de vista diagnóstico, en este tipo de casos es fundamental el estudio 3D. La angiotomografía tiene la ventaja sobre el estudio angiográfico convencional 3D que muestra todo el árbol vascular, no existiendo el problema que ocurre en el estudio por cateterismo en que la inyección en una carótida muchas veces no logra mostrar la imagen completa necesaria para tratar un aneurisma de esta localización, es decir los 7 vasos del complejo comunicante anterior: A1 ipsilateral, A2 ipsilateral, ACoA, Recurrente Heubner ipsilateral, A1 contralateral, A2 contralateral, Recurrente Heubner contralateral. Estos mismos vasos deben verse SIEMPRE en cirugía. En mi experiencia personal de 508 aneurismas (marzo 1999-abril 2008), me ha correspondido tratar varios casos de aneurismas múltiples de ACoA, que son muy complejos y que requieren de técnicas de clipaje múltiple. Del punto de vista técnico lo ideal es usar la mínima cantidad de clips posibles, es decir excluir todos los aneurismas que comparten el mismo eje con un solo clip, comenzando siempre por el aneurisma entre las dos A2 (superior y posterior) y luego los de orientación inferior. En el caso de aneurismas de A1 distal contralateral, se debe considerar la presencia de más aneurismas contralaterales y realizar una cirugía bilateral, que es de mucho menor riesgo. El otro aspecto relevante es la craneotomía. Nosotros actualmente en el Equipo Vascular del INC, estamos preconizando las osteotomías orbitaria y orbitozigomática, sólo para aneurismas grandes o gigantes, o aquellos aneurismas de dirección superior o posterior en pacientes jóvenes, para evitar la retracción cerebral y la resección del gyrus recto. En pacientes de más de 50 años, una craneotomía pterional interfascial basal y con una exposición generosa de la porción temporal es suficiente junto con la apertura completa del valle silviano, siempre que las venas lo permitan, para tratar cualquier aneurisma del complejo comunicante anterior. Este es un trabajo muy bien escrito, analizado e ilustrado y sin duda viene a enriquecer nuestra revista. Dr. Jorge Mura Castro Coordinador Capítulo Vascular Sociedad de Neurocirugía de Chile 21

22 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Comportamiento de la presión intracraneal, adaptabilidad cerebral, presión de perfusión y hemodinamia cerebral en pacientes con TCE grave tratados con craniectomía descompresiva. Dr. Angel J. Lacerda Gallardo*, Dr. Julio A. Díaz Agramonte**, Dr. Sandro Pérez Leal***, Dr. Gilberto Miranda Rodríguez***, Dr. Juan Imbert Palmero***, Dra. Daysi Abreu Pérez****. *Jefe de servicio de Neurocirugía, Especialista de 2do grado en Neurocirugía, Investigador Auxiliar, Profesor Auxiliar, Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto, Aspirante a Doctor en Ciencias Médicas. **Especialista de 1er grado en Neurocirugía, Profesor Instructor. ***Especialista de 1er grado en Neurocirugía. ****Especialista de 1er grado en pediatría, Verticalizada en Cuidados Intensivos Pediátricos, Profesora Asistente. Hospital general Roberto Rodríguez,Morón, Ciego de Ávila, Cuba. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 22-31, 2008 Resumen Introducción: En Cuba, el TCE grave constituye la cuarta causa de muerte y es la primera en los menores de 41 años. En nuestro hospital, entre enero del 2003 y diciembre del 2006 se recibieron 517 adultos con TCE, de los cuales 151(27.60%) clasificaron como graves, representando la principal causa de atención neuroquirúrgica. Método: Se realizó un estudio cuasiexperimental, controlado, no aleatorizado, de los enfermos con diagnóstico de TCE grave, admitidos entre enero del 2003 y diciembre del 2006, los que fueron divididos en 2 grupos dependientes de los resultados de las imágenes al ingreso. Al grupo I se les realizó craniectomía descompresiva como método inicial para controlar la PIC y el grupo II recibió tratamiento convencional. Resultados: El universo estuvo constituido por 66 pacientes, 45 en el grupo I (68.18%) y 21 (31.82%) en el grupo II. Logramos la reducción de la PIC por debajo de 20 mmhg en 35.23% en el grupo I con relación al grupo II. El IPV por encima de 20 ml fue más frecuente en el grupo I en 21.43% respecto al grupo II. La PPC por encima de 60 mmhg fue más frecuente en el grupo I en 29% y en el grupo I predominaron los patrones circulatorios normohémicos, mientras en el grupo II los isquemicos. Conclusiones: La craniectomía descompresiva es un método eficiente para controlar la PIC, ofrece un mecanismo de amortiguación y reacomodación cerebral, además garantiza la conservación de una circulación adecuada en el TCE grave. Palabras claves: Craniectomía descompresiva, presión intracraneal, Circulación cerebral. Introducción En Cuba el TCE grave constituye la cuarta causa de muerte y es la primera en los menores de 41 años (1), pero no contamos con tasas nacionales sobre la incidencia y prevalencia de esta patología. En nuestro hospital, entre enero del 2003 y diciembre del 2006 se recibieron 517 adultos con TCE, de los cuales 151(27.60%) clasificaron como graves, representando la principal causa de atención neuroquirúrgica. En un estudio en niños, conducido y ejecutado en nuestro servicio durante el año 2001, la mortalidad global por TCE se reportó en un 1.8% (2). El incremento de la presión intracraneal (PIC), es considerado un signo de mal pronóstico en los pacientes con TCE grave (3-9), por lo que las guías actuales de manejo propuestas por la Brain Trauma Foundation (B.T.F) y el Consorcio Europeo sobre Daño Cerebral (C.E.D.C), recomiendan su monitorización continua y en dependencia de su comportamiento ofrecen el tratamiento (6-8). La hemodinamia y el comportamiento de la presión de perfusión cerebral (PPC), se encuentran estrechamente relacionados con el comportamiento de la PIC y 22

23 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 con el desarrollo de fenómenos de isquemia en estos enfermos, por lo que cuentan con influencia sobre los resultados (10). La evidencia médica disponible recomienda por consenso de expertos, conservar la PPC por encima de 60 mmhg, para evitar estos eventos (11). En el presente trabajo se informa el comportamiento de la presión intracraneal, la compliance, la PPC y la hemodinamia cerebral en un grupo de enfermos con TCE grave, que fueron sometidos a craniectomía descompresiva como medida profiláctica ante la sospecha de hipertensión intracraneal asociada. Método Se realizó un estudio prospectivo, explicativo, cuasiexperimental, controlado, no aleatorizado, de todos los enfermos admitidos en la unidad de cuidados intensivos del hospital general docente Roberto Rodríguez de Morón, en la provincia de Ciego de Ávila en Cuba, con diagnóstico de TCE grave (ECG de 8 puntos o menor), en el período comprendido entre enero del 2003 y diciembre del Se conformaron dos grupos, en dependencia de los resultados de las imágenes de tomografía axial computarizada (TAC) adquiridas al ingreso y al tratamiento recibido considerando como criterios de inclusión: 1- Escala de coma de Glasgow entre 4-8 puntos, 2- Edad superior a los 15 años, 3- Tiempo de evolución posttraumática inferior a 12 horas. Se excluyeron: 1- Glasgow en 3 puntos, 2- Menores de 15 años, 3- Tiempo de evolución superior a 12 horas y 4- Los que recibieron tratamiento convencional y requirieron craniectomía descompresiva tardía. Para la evaluación de las imágenes al ingreso se utilizó la clasificación de Marshall (12-14) (Cuadro 1). En el grupo I (de estudio), se incluyeron los casos con imágenes que ilustraban desviación de las estructuras de la línea media superior a 5 mm, así como aquellos que mostraban ausencia de las cisternas de la base y Cuadro 1. Clasificación del TCE de acuerdo a las neuroimágenes al ingreso (Marshall). Categoría Daño difuso I Daño difuso II Daño difuso III (Ingurgitación) Daño difuso IV ( Desviaciones) Lesiones con efecto de masa evacuadas Criterio Sin alteraciones en la TAC Cisternas presentes con desviación entre 0-5 mm. No lesiones > 25 cm 3 con densidad alta o mixta. Pueden incluir fragmentos óseos o cuerpos extraños intracraneales. Cisternas comprimidas o ausentes. Desviaciones 0-5 mm. No lesiones > 25 cm 3 con densidad alta o mixta. Desviaciones>5 mm. No lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm 3. Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente. Lesiones con efecto de masa Lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm 3 no evacuadas no evacuada quirúrgicamente. Muerte encefálica ventrículos laterales comprimidos o en hendidura, a los que se les realizó craniectomía descompresiva (C.D) unilateral o bilateral respectivamente. En el grupo II (control), se incluyeron aquellos enfermos que mostraban una TAC inicial normal o con desviación de las estructuras de la línea media inferior a 5 mm, los que recibieron tratamiento convencional. Las lesiones focales fueron tratadas de acuerdo con los criterios quirúrgicos propios de cada entidad. Entre ellas se encontraban contusiones hemorrágicas a focos múltiples y hemorragias intracerebrales a las que se les calculó el volumen de acuerdo a la ley del elipsoide (AxBxC/2 donde A = mayor largo, B = mayor ancho y C = la altura). En el grupo I, si los valores eran inferiores a 20 cm 3, fueron sometidos a C.D sin evacuación de la lesión. Si el volumen se encontraba por encima de los 20 cm 3, se procedió a la evacuación de la lesión focal además de la C.D. En el grupo II se procedió de forma similar con la diferencia que no fueron sometidos a Ausencia de reflejos de tallo cerebral, flaccidez, pupilas fijas no reactivas, no respiración espontánea con PaCO2 normal. Los reflejos espinales son permitidos. C.D. En ambos grupos los hematomas yuxtadurales fueron evacuados en el tiempo quirúrgico para colocación del sistema de ventriculostomía al exterior. El algoritmo usado por nuestro grupo de trabajo para el manejo de los casos fue publicado con anterioridad (15), y puede ser apreciado en la Figura 1. Se realizó monitorización continua de la PIC a todos los pacientes, por medio de la colocación de un catéter en el ventrículo lateral del lado más afectado determinado por la clínica o TAC. En los pacientes craniectomizados el procedimiento de colocación de la ventriculostomía y monitorización de la PIC, fue similar al utilizado en los no operados. En aquellos que recibieron C.D bilateral, la ventriculostomía fue unilateral, del lado más afectado. Los pacientes fueron divididos en tres grupos de acuerdo a los valores de PIC mostradas: PIC I < 20 mmhg, PIC II: mmhg y PIC III: > 25 mmhg. Se trataron los que tuvieron cifras superiores a 20 mmhg, con la excepción de los que presentaron lesiones ocupantes de espacio intracerebral loca- 23

24 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Figura 1. Protocolo de tratamiento del TCE grave con hipertensión intracraneal asociada. Hospital General Morón, Ciego de Ávila, Cuba. 24

25 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 lizadas en el uncus del lóbulo temporal o en la región frontal basal, en los cuales las conductas terapéuticas fueron evaluadas personalizadamente, una vez que los valores de la PIC alcanzaron los 15 mmhg. En los que mostraron valores inferiores a 20 mmhg, mantuvimos la monitorización durante 24 horas cuando se les retiró la ventriculostomía, continuando con las medidas de soporte general hasta su recuperación. Si las cifras se encontraban por encima de 20 mmhg durante 15 minutos, se ofreció analgesia con duralgina por vía endovenosa a dosis de miligramos cada cuatro a seis horas y como alternativa la morfina, a una dosis de carga entre cuatro y seis miligramos o en infusión a dosis de dos miligramos por hora si el diagnóstico correspondía a un TCE aislado y a dosis de miligramos por kilogramos de peso por hora en los politraumatizados. La sedación se realizó predominantemente con benzodiazepinas de vida media corta como el midazolan, a dosis de 0.1 miligramos por kilogramos de peso por hora. Si con esta medida no se obtenía el control, se procedió al drenaje de LCR a través de la ventriculostomía. Se realizaron extracciones seriadas en no más de cuatro ocasiones en una hora, con un máximo de cinco mililitros cada vez. Si no se logró el control por este medio, determinamos el patrón circulatorio cerebral. Los que mostraron el isquemico, recibieron bolos de manitol al 20% a una dosis de 0.25 gramos-1gramo por kilogramo de peso por dosis, que se repitieron cada cuatro horas. En los que mostraban uno hiperhémico se utilizó la hiperventilación moderada, con el objetivo de alcanzar valores de PaC02 hasta mmhg. Si se mantenían las cifras elevadas de PIC, se procedió a la relajación neuromuscular con metilbromuro de pancuronio, a dosis de ataque entre microgramos por kilogramos de peso corporal y continuando con microgramos por kilogramos de peso corporal, cada vez que fuera necesario durante el mantenimiento de la terapia. En los casos en los que no se obtuvo el control, se les aplicaron las medidas de segundo nivel como la hiperventilación optimizada (PaCO2=28-30 mmhg), excluyendo la C.D en los casos del grupo I, excepto cuando se demostró a través de estudios de TAC evolutivos, que el diámetro de la misma era insuficiente para proveer el espacio necesario para la reacomodación cerebral. Aquellos que recibieron tratamiento convencional siguieron los mismos pasos antes descritos, con la excepción de que fueron susceptibles de C.D tardía como medida de segundo nivel. En nuestra serie no se utilizaron la hipotermia, el coma barbitúrico, ni el drenaje lumbar de líquido cefalorraquídeo, como medidas de segundo nivel para el control de la PIC. Se obtuvo el índice presión-volumen(ipv) por el método de adición, en momentos en que la PIC se encontraba dentro de los valores normales. El procedimiento necesitó de la disponibilidad de una ventriculostomía funcional, por lo que no se pudo realizar en todos los pacientes. La representación matemática del método es la siguiente: IPV = V/logPo/P, donde V es el volumen de líquido adicionado, Po es la PIC inicial y P es la PIC final. La determinación de esta variable permitió definir de manera cuantificable el nivel de la compliance, en un rango de PPC entre 50 y 150 mmhg, en el cual se mantiene la relación IPV/PPC, así como el comportamiento evolutivo mediante la determinación seriada (16,17). Los enfermos fueron clasificados en tres subgrupos. IPV 1: aquellos que mostraron valores por encima de 20 ml, IPV 2: los que presentaron cifras entre ml e IPV 3: los que se encontraban por debajo de 15 ml. La información fue sometida a análisis estadístico y se correlacionó con los resultados. La PPC se calculó de acuerdo a la formula convencional PPC = PAM-PIC, considerando como valores óptimos entre mmhg. Los pacientes se clasificaron en dependencia de los cálculos en tres subgrupos. PPC 1: Los que mostraron valores por debajo de 60 mmhg, PPC 2: Entre mmhg y PPC 3: Por encima de 80 mmhg. Para la monitorización de la hemodinamia y el metabolismo cerebral, se colocó un catéter para abordaje venoso profundo (cavafix para vena yugular) en el golfo de la vena yugular interna predominante, determinado por el método de compresión. Para lograr este propósito, se obtuvieron muestras hemáticas duales, procedentes del golfo de la vena yugular interna y de una arteria periférica cualquiera, la más usada fue la femoral. Se realizaron los siguientes cálculos: Saturación venosa yugular de O2 (SjO2) 55-75%: Patrón circulatorio cerebral normal. >75%:Patrón hiperhémico %: Patrón de extracción cerebral de O2 aumentada. < 45%: Patrón francamente isquemico o de hipoxia cerebral oligohémica. Diferencia arterio-yugular de O2 (Da-yO2=Ca02-Cy02x1.39xHb/100dl). Requiere de la realización de oximetría dual (de muestra arterial y venosa yugular) y refleja la extracción global de O2 por el cerebro(18-20). Valores normales: 6,3 ± 2,4 vol % ó 4 9 ml/dl (para una presión parcial arterial de dióxido de carbono (PCO2) de 40 mmhg. La modificación del FSC en un 3 % por cada mmhg de cambio de PCO2, hace necesario aplicar un factor de corrección (0,189) cuando el valor es diferente a 40 mmhg. Los valores por encima de 9, indican la existencia de un patrón isquemico, mientras que las cifras inferiores a 4, son sugestivas de un patrón hiperhémico o de perfusión cerebral de lujo. Para el análisis estadístico se creó una base de datos con el sistema SPSS en su versión 11.5, utilizando la prueba de chi cuadrado para el estudio de significación en variables independientes, considerando significativos los resultados con valo- 25

26 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 res de p<0.05. Para la evaluación del efecto o relación entre variables seleccionadas, se utilizó la prueba de correlación bivariada de Pearson con rangos que fluctúan entre -1 y 1. Los valores inferiores a 0 indican la existencia de correlación inversa, mientras que aquellos por encima de 0 se refieren a correlación positiva directa. Se consideraron significativos los valores con p<0.05 y altamente significativos aquellos con p<0.01, para un intervalo de confianza del 95% y el 99% respectivamente. Gráfico 1: Imágenes de TAC al ingreso de acuerdo a clasificación de Marshall. Resultados El universo de estudio estuvo constituido por 66 pacientes, de ellos 45 fueron incluidos en el grupo I (68.18%) y 21 (31.82%) en el grupo II. El sexo predominante fue el masculino 50 (75.8%)(p<0.000), mientras que los restantes 16(24.2%) pertenecían al sexo femenino. Las principales causas del TCE fueron los accidentes de tránsito en 61(92.42%)(p<0.000), las agresiones con agentes vulnerantes corto-contundentes tres (4.55%) y las caídas dos (3.03%), mientras que los mecanismos de producción de la lesión cerebral fueron, la aceleración 59(89.39%)(p<0.000), desaceleración en cinco(7.58%) y la compresión en dos(3.03%). El gráfico 1 muestra el resultado del análisis de las imágenes de TAC al ingreso, en relación con los grupos de estudio, mostrando como predominaron las lesiones con efecto de masa no evacuadas en 23 pacientes (34.85%). En el grupo I, las lesiones con efecto de masa evacuadas predominaron, mientras en el grupo II fueron infrecuentes. Los DAD grado IV, fueron exclusivos del grupo I. En el caso particular del DAD III, aunque el desplazamiento de la línea media es inferior a 5 mm, se incluyeron en el grupo I cinco casos (7.58%), al demostrarse compresión unilateral de la cisterna perimesencefálica, con evidencia clínica de deterioro del estado neurológico y riesgo de muerte inminente. El DAD grados I y II, fueron exclusivos del grupo II. DAD= Daño axonal difuso / DAD III= Cisternas comprimidas o ausentes. Desplazamiento entre 0-5mm. No lesiones de densidad alta o mixta superiores a 25cm 3. / DAD IV= Desplazamiento de la línea media superior a 5 mm. No lesiones de densidad lata o mixta superiores a 25cm 3. / LEME= Lesión con efecto de masa evacuada. / LEMNE= Lesión con efecto de masa no evacuada. / DAD I= Ausencia de lesiones en la TAC. / DAD II= Cisternas presentes con desviaciones de la línea media 0-5mm. No lesiones de densidad alta o mixta superiores a 25cm 3. Puede incluir fragmentos óseos y cuerpos extraños. La prueba de chi cuadrado no evidenció significación entre las lesiones presentes en las imágenes de TAC al ingreso en ambos grupos. En el gráfico 2, se encuentra el comportamiento de la presión intracraneal. Lo mas representativo en el grupo I resultó que, 33 casos (73.33%) mostraron cifras por debajo de 20 mmhg lo que fue significativo(p<0.000). En el grupo II, solo ocho(38.10%) presentaron estos valores y nueve(42.86%) mostraron cifras entre mmhg. La prueba de chi cuadrado para este grupo no mostró significación. La relación entre la PIC y la ERG, se encuentra en el gráfico 2.1, mostrando que en el grupo I, 31(93.94%) con PIC<20mmHg sobrevivieron y 25(75.76%) presentaron resultados satisfactorios. En este subgrupo, solo dos(6.06%) fallecieron. Los que presentaron cifras por encima de 20 mmhg, fueron los de peores resultados al comprobar que de seis(13.33%) con valores entre mmhg, cuatro (60%) fallecieron, mientras que de seis(13.33%) con PIC por encima de 25 mmhg, tres(50%) fallecieron. En el grupo II, 25% con valores por debajo de 20 mmhg fallecieron, así como el 50% con cifras por encima de 25 mmhg. La prueba de Pearson en el grupo I, demostró correlación inversa altamente significativa entre las cifras <20 mmhg y los fallecidos (p<0.000), así como con el estado vegetativo persistente (p<0.016). Estos valores se correlacionaron además con las secuelas moderadas(p<0.014). La PIC entre mmhg se correlacionó altamente con los fallecidos(p<0.002), comportándose de forma similar los valores superiores a 25 mmhg (p<0.05), 26

27 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Gráfico 2: Comportamiento de la PIC Gráfico 2.1: Relación de los grupos con la PIC y ERG los que además se relacionaron en alto grado con el estado vegetativo persistente (p<0.000). También la PIC por encima de 25 mmhg mostró correlación inversa o negativa con las secuelas moderadas(p<0.013). El análisis en el grupo II no evidenció correlación entre estas variables. Los cálculos del índice presión-volumen se pueden apreciar en el gráfico 3. Este parámetro se evaluó en 28(62.22%) en el grupo I y en seis(28.57%) del grupo II, debido a la necesidad de que los valores de la PIC en el momento de la maniobra, se encontraran dentro de cifras normales. 20(71.43%) de los evaluados en el grupo I, presentaron valores de IPV por encima de 20 ml, exhibiendo significación estadística (p<0.000). En el grupo II, tres(50%) presentaron el IPV superior a 20 ml, y los otros tres(50%) evidenciaron valores inferiores a 15 ml. La prueba de chi cuadrado en este grupo no ofreció significación estadística. Al relacionar el IPV con la ERG encontramos que en el grupo I, 18 (90%) de los 20 enfermos con IPV por encima de 20 ml mostraron resultados satisfactorios (ERG 4 y 5). En el grupo II, el 100% de los que presentaban cifras por encima de 20 ml obtuvieron resultados satisfactorios y el 100% de los que mostraban valores por debajo de 15 ml fallecieron. El gráfico 4 contiene el comportamiento de la PPC, sobresaliendo que en el grupo I, 37 casos (82.22%) mostraron valores superiores a 60 mmhg, de ellos 34 (91.89%) entre mmhg, lo que tuvo significación estadística (p<0.000) (tabla 7). En el grupo II, 11 (52.38%) presentaron cifras entre mmhg, lo que al aplicar la prueba de chi cuadrado no exhibió significación estadística. ERG1= Glasgow al egreso fallecidos. / ERG2= En estado vegetativo persistente. / ERG3= Con secuelas severas. / ERG4= Con secuelas moderadas. / ERG5= Con escasas secuelas o sin ellas. La relación entre PPC y ERG demostró que en el grupo I de los 34(91.89%) que mostraban valores entre mmhg, 32 (94.12%) sobrevivieron, 30 (88.24%) con resultados satisfactorios, mientras que dos (5.88%) evolucionaron hacia el 27

28 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Gráfico 3: Comportamiento del IPV estado vegetativo persistente. Solo dos enfermos fallecieron (5.88%). De los ocho que presentaban valores inferiores a 60 mmhg, siete(87.50%) fallecieron. En el grupo II, 11(52.38%) presentaron cifras por encima de 60 mmhg, solo dos(18.18%) con resultados satisfactorios, mientras que de los 10 (47.62%) que exhibieron valores por debajo de 60 mmhg, cuatro(40%) fallecieron (gráfico 4.1). La prueba de Pearson en el grupo I, demostró correlación altamente significativa entre PPC por debajo de 60 mmhg y los fallecidos (p<0.000), así como negativamente con las secuelas moderadas (p<0.033). En el mismo grupo se correlacionaron negativamente los valores entre mmhg y los fallecidos (p<0.000). En el grupo II no existió correlación entre estas variables. Gráfico 4: Comportamiento del PPC PPC El comportamiento de los patrones circulatorios cerebrales se expone en el gráfico 5. En la casuística el más frecuente fue el normohémico (63.63%), mientras que el de menor frecuencia fue el hiperhémico (7.58%). En el grupo I, predominó el normohémico, 34 (75.56%)(p 0.000). En el grupo II, el más frecuente fue el isquemico, 11(52.38%), también significativo(p<0.050). Al relacionar los patrones circulatorios y la ERG conocimos que en el grupo I, 29 (85.29%) de los normohémicos sobrevivieron, 21(61.76%) con resultados satisfactorios (ERG 4 y 5), dos (5.88%) quedaron en estado vegetativo persistente y cinco (14.70%) fallecieron. En el grupo II, solo ocho (38.10%) mostraron el patrón normohémico. De los isquemicos, siete (63.63%) sobrevivieron, solo tres (27.27%) con resultados satisfactorios y cuatro (36.36%) fallecieron. La prueba de Pearson no evidenció correlación entre esta variable y los resultados. Los resultados según la Escala de Resultados de Glasgow (ERG) aparecen en el gráfico 6. En el Grupo I, 36(80%) sobrevivieron(p<0.000), de ellos 27(75%) 28

29 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Gráfico 4.1: Relación entre los grupos la PPC y la ERG con resultados satisfactorios, predominando las secuelas moderadas, mientras que nueve (20%) fallecieron. En el grupo II, 14 (66.67%) sobrevivieron, cinco(35.71%) con resultados satisfactorios y siete(33.33%) fallecieron. La mortalidad general alcanzó el 24.24%. Discusión Existen informes que en pacientes con hipertensión intracraneal incontrolable, luego de realizada la descompresión tardía, se produce una reducción de sus valores entre un 15-70% con respecto a los iniciales (21-24). ERG1= Glasgow al egreso fallecidos. / ERG2= En estado vegetativo persistente. / ERG3= Con secuelas severas. / ERG4= Con secuelas moderadas. / ERG5= Con escasas secuelas o sin ellas. Gráfico 5: Patrones Circulatorios Los parámetros fundamentales de la monitorización multimodal en nuestro hospital lo constituyen la PIC y la PPC, coincidiendo con lo referenciado en la literatura (25,26), aunque algunos investigadores han propuesto nuevos métodos menos invasivos, para monitorizar el compartimiento intracra neal (8,27-29), entre los que se encuentran el índice de presión arterio-craneal, el índice biespectral, la saturación de oxígeno transcraneal y la espectroscopia cercana al infrarrojo (28). En nuestra serie se logró controlar la PIC en un número considerable de pacientes en el grupo I, lo que no fue posible en el grupo II. La correlación entre la sobrevida y los resultados satisfactorios, fue superior también en el grupo I. La adaptabilidad cerebral (compliance) se evaluó a través de la determinación del IPV. Al analizar los resultados encontramos que en el grupo I, predominaron los valores por encima de 20 ml, lo que evidenció un incremento en la capacidad de aceptación de nuevos volúmenes intracraneales luego de realizada la craniectomía descompresiva. Los enfermos en el grupo II, mostraron predominantemente valores entre ml, lo que expresó el riesgo de una descompensación de la presión intracraneal ante la adición de pequeños volúmenes. Marmarou y colaboradores, han sugerido que el 80-90% del 29

30 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Gráfico 6: Resultados IPV representa factores vasculares (30). Gran parte de esta respuesta es venosa, pero el componente arterial y capilar no puede ser ignorado. Presumiblemente el restante 10-20% de la respuesta presión-volumen, se encuentre representado por la absorción de LCR y el desplazamiento del parénquima cerebral. La interpretación de este parámetro puede ser controversial y ofrecer información incongruente con la evolución clínica y el comportamiento de la PIC (31). Este fenómeno puede explicarse por la razón, de que no existe una relación lineal entre el IPV y la PPC (30). Cuando la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral se mantiene intacta con niveles de PPC por encima de 50 mmhg, se produce un incremento lineal del IPV en relación con el incremento de la PPC. Cuando la PPC cae por debajo del rango de autorregulación, entonces se produce de igual forma un incremento en el IPV (32). La adaptabilidad se relaciona con factores como la expansión de la duramadre espinal, el período de tiempo que es sometido el tejido cerebral a compresiones transitorias y la posible expansión de la bóveda craneal que ocurre sobre todo en los niños (33), así como con la resistencia al drenaje venoso (34). En la serie la monitorización del IPV permitió detectar con anticipación períodos intermitentes de compromiso de la compliance, facilitando la adopción de nuevas conductas terapéuticas antes de la expresión clínica de hipertensión intracraneal, lo que expresa que aún con una PIC normal puede existir, conflicto de espacio en las estructuras intracraneales con riesgo de descompensación. La evidencia médica disponible, no permite hacer una recomendación como estandard acerca de la PPC ideal en el TCE grave, por lo que la BTF recomienda por consenso de expertos, conservarla por encima de 60 mmhg, Además no recomienda en adultos, elevar las cifras por encima de 70 mmhg a través del uso deliberado de fluidos y aminas presoras en ausencia de fenómenos isquemicos, por el riesgo de desarrollar el síndrome de distress respiratorio (7,8,11). Poca, Mussack y Bor-Seng-Shu, han informado algunos casos en los que la craniectomía con expansión dural, cursó con elevación de la velocidad de flujo sanguíneo y edema cerebral masivo que no se circunscribió solo al hemisferio descomprimido, sino también al contralateral (20,35,36). Este efecto ha sido explicado con anterioridad por nuestro grupo de trabajo (37), coincidiendo con los hallazgos de otros autores en cuanto al incremento de la PPC posterior a la craniectomía (38), quizás en relación con la reducción inmediata de la PIC alcanzada con el procedimiento. El resultado de los cálculos de los parámetros hemodinámicos, decidieron la selección de conductas terapéuticas ajustadas a cada caso. Aquellos que presentaban patrones circulatorios isquemicos, asociados con cifras elevadas de la PIC y en los que el drenaje de LCR no resolvió, se utilizaron dosis de manitol administradas en bolos, mientras los que mostraron patrones hiperhémicos (escasos), se les aplicó hiperventilación moderada, procedimiento debatido pero que es ampliamente usado en el manejo neurointensivo de estos enfermos (39-41). En el análisis del comportamiento de la hemodinamia en nuestros casos, fue significativa la relación entre patrones circulatorios normohémicos y PIC normal, además de patrones circulatorios isquemicos y PIC elevada en ambos grupos, aunque en los pacientes craniectomizados encontramos enfermos con patrones normohémicos y PIC elevada (11.76%), quizás provocado por el efecto de reacomodación de las estructuras intracraneales comentado anteriormente. El hecho de que aquellos con cifras de PIC superiores a 25 mmhg no se correlacionaran con los patrones isquemicos, se debe a que el número de pacientes con estas características fue escaso. En nuestra serie, los patrones circulatorios cerebrales no se correlacionaron con los resultados, lo que resultó contradictorio con los informes de Dunham y Ahmad (27,42,43). Como conclusiones del presente estudio consideramos que la C.D es un método eficiente para controlar la PIC, ofrece un mecanismo de amortiguación y reacomodación cerebral ante el edema post traumático, además garantiza la conservación de una circulación adecuada en el TCE grave. Recibido: Aceptado:

31 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Referencias Bibliográficas 1. López HJ, Varela Hernández A, Soler Morejón C, Vega Basalto S, Lacerda Gallardo AJ. Estado actual del manejo del traumatismo craneoencefálico grave en los hospitales de atención al adulto en Cuba. Rev Cub Med Int Emerg 2004; 3(4): Lacerda Gallardo AJ, Abreu Pérez D. Traumatismo craneoencefalico en pediatria. Nuestros resultados. REV NEUROL 2003; 36(2): Becker DP, Miller JD, Ward JD. The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive treatment. J neurosurg 1977; 47: Marshall LF, Smith RW, Shapiro HM. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries.1. The significance of intracranial pressure monitoring. J neurosurg 1979; 50: Miller JD, Butterword JF, Gudeman SK. Further experience in the management of severe head injury. J neurosurg 1981; 54: Sahuquillo J, Biestro A, Mena MP, Amorós S, Lung M, Poca MA, et al. 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Changes in the management of severe traumatic brain injury: Crit Care Med 2000; 28: Ahmad S, Grindlinger GA, Desjardins S. Noninvasive cerebral oximetry in patients with traumatic brain injury. Crit Care Med 2004; 32(Suppl):A Dunham CM, Ransom KJ, Flowers LL, Siegal JD, Kohli CM. Cerebral hypoxia in severely brain-injured patients is associated with admission Glasgow Coma Scale score, computed tomographic severity, cerebral perfusion pressure, and survival. J Trauma 2004; 56: Correspondencia: Dr.Angel J. Lacerda ajlacerda@hgm.cav.sld.cu 31

32 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Simulador Humano-Artificial para entrenamiento y estudio de técnicas neuroendoscópicas intraventriculares Dr. Francisco Santorcuato F. Neurocirujano, Hospital Dr. Sótero del Río, Chile. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 32-35, 2008 Introducción Se desarrolla un modelo de simulación humano-artificial para el estudio anatómico y entrenamiento en el trabajo neuroendoscópico intraventricular dirigido a neurocirujanos y residentes de neurocirugía, el que puede ser reproducido en cualquier lugar del país. El objetivo es fomentar el desarrollo de nuevas técnicas mínimamente invasivas y altamente efectivas que actualmente estaban limitadas a ciertos grupos de trabajo, tanto por su costo como especificidad. El avance tecnológico requiere de cierta curva de aprendizaje y esta no puede ser adquirida con los pacientes en el quirófano. Sabemos que el acceso al trabajo en cadáveres en nuestro país es cada vez es mas dificultoso por las normas legales vigentes, que no comprenden la importancia de la investigación en ellos. En la actualidad, centros universitarios nacionales deben desarrollar modelos virtuales para el estudio anatómico. La anatomía se debe tocar, oler, mirar y por supuesto errar mil veces antes de dominar a cabalidad y poder llevar a la práctica con pacientes. Este modelo fue diseñado en una estructura sintética que son los cráneos y su sistema de fijación que simula la posición de la cabeza en pabellón, en los que se coloca un cerebro humano previamente preparado. El endoscopio se introduce de manera habitual y se explora la anatomía del sistema ventricular, pudiendo simular a la perfección procedimientos neuroquirúrgicos. El modelo fue ensayado tres veces en forma satisfactoria antes de su utilización en el taller del curso de Técnicas Endoscópicas en Neurocirugía, realizado entre el 31 de Agosto y 1º de Septiembre del 2007, dirigido a once personas, seis eran extranjeros de diferentes nacionalidades de Sud-América (Bolivia, Perú, Paraguay, Venezuela) y cinco Chilenos. Material y método Se utilizó un cráneo sintético con un corte axial que va del nasión al inion, separando la calota de la base de cráneo (3B scientific). Se prepararon cerebros extraídos de autopsias médicas, que fueron fijados en formol durante diez días con la condición que estos quedaran suspendidos en la solución acuosa antes descrita, sujetos sólo del tronco cerebral a través hilos y no tocando las superficies del recipiente para que no se deforme al apoyarse. El cerebro se coloca dentro del cráneo, algunos requirieron remodelación de su superficie para entrar en forma exacta en la cavidad. Una vez listo este paso se procede a colocar la cabeza (cráneo-cerebro) en posición quirúrgica, decúbito dorsal neutro con flexión de 15 grados sobre el plano horizontal. El sistema de fijación fue especialmente diseñado para el trabajo en cabeza de cadáveres (fabricación local imitando al elaborado por aesculap). El sistema de óptica utilizado fue un endoscopio rígido modelo Minop de Aesculap (camisa protectora con dos canales de trabajo), en 0º y 30º. Se utilizó además un motor eléctrico para la trepanación de los cráneos (Hilan de Aesculap) e instrumental específico de endoscopía intraventricular (Aesculap). 32

33 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : Material del simulador, 2. Simulador armado, 3. Sistema de óptica, 4. Endoscopio armado, 4. Unidad de trabajo (torre, simulador e instrumental). Resultados Con el sistema ya montado se procede a trepanar a 3 cm. de línea media (simulando la línea mediopupilar) y 2 cm. precoronal, a cada lado del cráneo, trabajan dos personas por modelo, Se introduce la óptica en forma directa con el sistema Minop al primer intento y no con el mandril inicial que se utiliza en vivo, puesto que no existe la resistencia que se siente cuando se entra al ventrículo ni la salida de líquido cefalorraquídeo, es decir con visión directa al momento de introducirlo visualizando el paso a través del parénquima cerebral, con esto nos aseguramos de estar dentro del ventrículo. La dirección del endoscopio al introducirlo es hacia el gonion (ángulo de la mandíbula) contralateral. Una vez en ventrículo lateral insuflamos la cavidad con suero para aumentar su espacio y reconocemos las estructuras anatómicas relevantes (plexo coroídeo, septum, agujero de monro, paredes ventriculares). Entramos a través del foramen de monro hacia el tercer ventrículo y nuevamente identificamos estructuras anatómicas (tubérculos mamilares e infundíbulo), se procede a la fenestración del piso del tercer ventrículo con catéter de Fogarty nº 3. Entramos con el endoscopio a cisternas basales e identificamos estructuras anatómicas (arteria basilar, cerebelosa superior, cerebral posterior, tercer par craneano, clivus y membrana de liliquist). Antes de salir de la cavidad ventricular se puede realizar exploración hacia estructuras mas posteriores del tercer ventrículo (acueducto de silvio, región pineal), y en los ventrículos laterales tratando de identificar el espacio a perforar en la derivativa ventrículo-cuadrigeminal (3). El taller del curso de Técnicas Endoscópica en Neurocirugía fue realizado a 11 participantes en tres módulos simultáneos (tres torres de endoscopía con instrumental completo), 4 personas por módulo. Se prepararon 6 modelos cráneo-cerebrales (2 asistentes por modelo). Los resultados de la experiencia en los seis preparados fue altamente satisfactoria. Se encuestó a los 11 participantes al término del taller en cuatro preguntas (cada una con 5 alternativas, muy bueno, bueno, regular, menos que regular, malo. En el punto 3 se respondió según porcentaje, 100%, 80%, 60%, 40% y 0%. En el punto 4 la respuesta era imprescindible, 33

34 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 útil, regular, no muy útil, no sirve): 1. El contenido práctico del taller, el 82% (9 de 11) de los participantes respondió MUY BUENO y el 18% (2 de 11) BUENO. 2. El tipo de modelo utilizado, el 64% (7 de 11) de los participantes respondió MUY BUENO y el 36% (4 de 11) BUENO. 3. Si se identificaron las estructuras anatómicas esperadas ; el 82% (9 de 11) identificó el 100% de las estructuras anatómicas esperadas y un 18% (2 de 11) las identificó en un 80%. 4. La necesidad de trabajar con modelos como entrenamiento previo a las cirugía, el 91% (10 de 11) de los participantes respondió imprescindible y un 9% (1 de 11) como útil. Resultados Prácticos Anatomía esperada Anatomía encontrada Discusión Desde que B. L. Bauer y D. Hellwig iniciaron los work shop internacionales de neurocirugía mínimamente invasiva ( ), se han desarrollado con los años nuevos puntos de vista y refinamiento en las técnicas de los procedimientos mínimamente invasivos, resultando inevitablemente en la necesidad de una nueva comprensión de la anatomía desde el punto de vista endoscópico y cambios en las estrategias quirúrgicas (3). Un aspecto fundamental en la práctica neuroendoscópica moderna y el concepto de Key Hole se lo debemos al Prof. Dr. Axel Perneczky de la Universidad de Johannes Gutemberg en Mainz, que ha revolucionado el modo de hacer neurocirugía introduciendo la cirugía con asistencia endoscópica. (4) Sin lugar a dudas, es imprescindible el trabajo en modelos como primera aproximación a técnicas quirúrgicas nuevas, por lo que el paciente no puede ser el laboratorio de cirugía experimental. Dentro de las posibilidades para realizar estos objetivos están: 1) Los modelos artificiales que son de alto costo, no cuentan con la variabilidad 34

35 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 anatómica requerida y no se experimenta la sensación de estar sometido a una estructura real, con todas las dificultades que esto conlleva. 2) Otra posibilidad y probablemente el gold estándar es el trabajo en cadáveres, sin embargo no es fácil la obtención de cuerpos para trabajar en laboratorio y se requiere una gran infraestructura para su buena conservación. 3) La tercera opción es realizar trabajo en animales, sin embargo no existe similitud anatómica que nos reporte una experiencia válida al momento de someternos a una cirugía, y tiene en contra el costo de mantención de los especimenes. 4) Aparece una cuarta alternativa que son los programas experimentales de computación en ambientes virtuales, pero carecen de la plasticidad natural necesaria para la sensibilidad táctil, indispensable en la formación de habilidades manuales quirúrgicas. Y son también de costo muy elevado. 5) Finalmente llegamos a nuestro modelo híbrido, que requiere de poca infraestructura y mantención, no requiere de un gran espacio físico, es reproducible fácilmente en diferentes lugares y ambientes y es muy similar al obtenido en cadáveres humanos de laboratorio. Creemos que es la forma más racional de entrenamiento actualmente en nuestro medio. Seguiremos perfeccionando y trabajando en modelos experimentales de entrenamiento en neuroendoscopía para extenderla a otros procedimientos, principalmente la cirugía asistida de base de cráneo con el concepto de Key Hole. Recibido: Aceptado: Referencias 1. Neurex: Sistema experto en diagnóstico, tratamiento y docencia con computadoras. Drs. Pereira Riverón R; de Jongh Cobo E. Rev Cubana Cir. 1990; 29 (2): Modelo Simulador para Entrenamiento en Neuroendoscopía y Neuroanatomía, Drs. Enrique de Jongh C., Franklin Pereira B., Ramiro Pereira R. Rev. Cubana Cir. Vol. 44 nº 1, Ciudad de La Habana, En-Mar Técnicas Actuales en Neurocirugía Endoscópica, Carlos Gagliardi. 1º Edición, Buenos Aires: Ediciones de la Guadalupe, Endoscopic-Assisted Brain Surgery: Part I Evolution, Basis Concept and Current Technique. Drs. Perneczky A., Fries G. Neurosurgery 1998 (42) :

36 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 TEC por Arma de Fuego, experiencia del Servicio de Neurocirugía del Hospital de Restauración, Recife, Brasil. Dr. Miguel Angel Segovia*, Dra. Patricia Bozzetto**, Dr. Hildo Azevedo ***; Dr. Leonidas Quintana **** * Residente Neurocirugía Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile, ** Residente Neurocirugía Hospital da Restauraçao, Recife, Brasil, *** Medico Jefe Servicio Neurocirugía Hospital da Restauraçao, Recife, **** Neurocirujano Hospital Carlos van Buren, Valparaíso, Chile Resumen Rev. Chil. Neurocirug. 30: 36-40, 2008 El TEC representa un problema de salud pública mundial, siendo una de las tres principales causas de muerte en la población menor de 45 años, lo que constituye un impacto social y económico importante. Sin duda que la principal causa de estos lo constituye los accidentes de tránsito, seguido por los actos de violencia, que en los cambios sociales actuales se hacen cada vez mayor. Es así como en el Hospital de Restauración, Recife, capital de la provincia de Pernambuco en Brasil, éstos últimos contribuyen de manera importante a incrementar el número de admisiones hospitalarias por esta causa. Según datos publicados en prensa local se consignan hasta 5 ingresos por herida de arma de fuego al día en dicho recinto, lo que hace interesante observar y estudiar el manejo que se practica en dicho centro. El presente trabajo es un análisis retrospectivo de datos obtenidos en fichas clínicas, para lo cual se consignaron variables prequirúrgica, quirúrgicas y postquirurgicas, con el objetivo de valorar el desenlace final en este grupo de pacientes con respecto a la mortalidad durante esa hospitalización, en relación a las variables estudiadas. Es así que se consignó las admisiones del año 2005, representando un universo de 110 pacientes con TEC por arma de fuego, en donde se observo conducía quirúrgica en 100 pacientes donde se realizó craniectomias descompresivas y craniotomias como conducta inicial, observándose una mortalidad general de un 25% de los ingresados. Se presenta la siguiente revisión como una amplia experiencia que permita extrapolar conductas en nuestro pais, Chile, en donde este tipo de lesiones son infrecuentes en tiempo de paz y así contribuir en la toma de decisiones en el grupo médico enfrentado a estos pacientes. Palabras Claves: TEC por arma de fuego, mortalidad, complicaciones. Introducción Las lesiones por arma de fuego a nivel encefálico son infrecuentes en tiempo de paz, observándose principalmente como consecuencia de intento suicida o de un disparo escapado. Las heridas craneoencefálicas por arma de fuego pueden ser consideradas como una forma especial de colisión, porque en realidad constituyen la forma más pura del choque inelástico, con un efecto destructor máximo y un efecto acelerativo mínimo o nulo. Las circunstancias particulares del impacto balístico son las que condicionan la mecánica especial de estos traumatismos. La mayor parte de los trabajos publicados sobre las HPAF craneoencefálicas, se fundamentan principalmente en la rica experiencia obtenida en las diferentes guerras aportando en el manejo y tratamiento de este tipo de lesión. Las conclusiones de éstos se aplican en el ejercicio de la traumatología neurológica en época de paz. Material y Método Se realiza un trabajo retrospectivo con un universo de 110 pacientes ingresados con diagnostico de TEC por arma de fuego en el periodo de Enero a Diciembre 36

37 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 del 2005, en el Hospital da Restauraçao de Recife, capital de la provincia de Pernambuco al Noreste de Brasil. La obtención de datos se realiza mediante la revisión de fichas clínicas, donde se establecieron 3 grupos de análisis: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. los cuales fueron sometidos al análisis de técnicas estadísticas descriptivas, a través del programa SAS-8. Para tal efecto se consignaron los siguientes datos en cada grupo de estudio: a.- Preoperatorio: edad y sexo, consumo de alcohol, GSC al ingreso, presencia de anisocoria al ingreso, presencia de déficit motor evidente, tipo de lesión producida (penetrante, transfixiante, tangencial), lesiones en otros sistemas asociadas. b.- Operatorio: conducta quirúrgica (craniectomia con o sin duroplastia v/s craniotomia), drenajes de hematomas y/o contusiones, GSC al momento de la cirugia. c.- Postoperatorio: complicaciones medicas ( ITU, TVP, neumopatias, otras )y complicaciones derivadas del trauma craneano (meningitis, abscesos, fistulas de LCR ), uso de Fármacos Anti Epilépticos y presencia de crisis convulsivas en el post-trauma. Mortalidad durante la hospitalización. El objetivo general de este trabajo es mostrar la experiencia de un servicio neuroquirurgico enfrentado a una alta demanda de esta patología, para de esa forma extrapolar los datos aquí presentados a nuestra realidad nacional con lo cual se pueda plantear una estrategia en el manejo de esta patología, donde este tipo lesiones son infrecuentes y por ende existe una menor experiencia en su evaluación y manejo. Resultados Se obtuvo una muestra de 110 pacientes en el periodo de Enero a Diciembre del 2005, los datos se presentan a continuación: 1.- Resultados Preoperatorios: En la distribución por sexo, 102 pacientes (93%) correspondió a varones y tan solo 8 (7%) a mujeres. Los datos por edad se presentan en la tabla 1, se agruparon en tramos, observándose una heterogenecidad, con una mediana de 25 años, se observo que el paciente menor era de 2 años y el mayor de 60 años, la mayor frecuencia fue en el tramo de 21 a 30 años. Con respecto al consumo de alcohol, se obtuvo que el 85% (73/86) no estaba bajo su efecto evidente y un 15% (13/ 86) si lo estaba; hay que consignar que en 24 pacientes no se encontró el dato en la ficha de ingreso. En el examen clínico del ingreso se consigno, primero GSC de ingreso, el cual se agrupo en tramos, siendo los GSC mayor a 8 los mas frecuentes, como se muestra en la tabla 2. Segundo, fue la presencia de anisocoria donde se consignó lo siguiente: Isocoricos en el 89 % (98/110) y anisocoria en el 11% (12/110). Tercero, la presencia de déficit motor evidente, describiendose: Sin déficit un 78% (86/110), plejía en alguna extremidad un 6% (7/110) y paresia con un 16% (17/110). Con respecto al tipo de lesión, se debe señalar que todos los pacientes fueron estudiados con TAC de encéfalo y que de esto se desglosó lo que se muestra en la tabla 3. Entendiéndose como lesión penetrante aquella que compromete solo un hemiencéfalo, transfixiante cuando atraviesa línea media y tangencial cuando no penetra el cráneo. En el grupo estudiado se pesquizó 10 pacientes con TRM asociados, 5 con lesiones de tórax, 4 con lesiones abdominales y 9 con otros sistemas afectados, lo que se presenta en la tabla Resultados Operatorios: En el análisis de los datos operatorios se consigna que del total de pacientes estudiados 100 accedió a una cirugía de urgencia en donde el 56% de ellos se realizo una Craniectomia descompresiva (C.D.) inicial y un 44% se realizo una craniectomia con reposición del elemento oseo. De los pacientes sometidos a una craniectomia descompresiva un 81% se realizo una duroplastia y en el restante se dejo sin esto. Con respecto a la evacuación de lesiones hemorrágicas esto se realizó en un 38% de los pacientes operados, siendo informado la presencia de hematomas en un 62% y contusiones en un 45% de los pacientes analizados. Se informa finalmente que en un 13% de los pacientes hubo que reoperar precozmente dentro de las primeras 48 horas, todo lo anterior presentado en la tabla 5. Con respecto al Glascow Coma Scale (GSC) al momento de indicar la cirugía se observó lo siguiente, tabla 6. Cabe destacar que en los cinco pacientes que ingresaron a pabellón de urgencia con GSC bajo 5, lo hicieron no de indicación primaria sino que evolucionaron con caída en su nivel de conciencia y en ellos se demostró la presencia de un Hematoma Intracerebral tardío que lo explicaba. 3.- Resultados Postoperatorios: Con respecto a las complicaciones medicas se presentó de la siguiente forma: 2/110 padecieron una Infección Tracto Urinario, 19/ 110 neumopatías, 8/110 coagulopatías y 9/110 de rombosis Venosas Profundas. En lo referente a las complicaciones derivadas de trauma craneano se objetivó: 15/110 presentó fistula de Liquido Cefalo Raquídeo (LCR) (14% ), 11/110 evolucionó con meningitis ( 10 % ) y en 9/ 110 pacientes se presentaron abscesos cerebrales (8 %). Cuando se asocia la presencia de fístula de LCR y meningitis se observa una alta relación entre ambos observándose que 37

38 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 de los 11 pacientes que hicieron meningitis, 8 de ellos tenia antecedentes de fístula de LCR. En el grupo de pacientes estudiados el uso de Fármacos antiepilépticos profilácticos fue bajo, no sobrepasando el 15 %; observándose en un 10% del total crisis convulsivas lo cual no tuvo implicancias en la morbi-mortalidad, con un p menor a 0,001. Finalmente la mortalidad en el TEC por arma de fuego alcanzó un 24,4% (27/110) con un promedio de hospitalización de 15 días. Tabla 1 Tramos de edad Valor Numérico Porcentaje Menor de 20 años % 21 a 30 años % 31 a 40 años % 41 a 60 años % Tabla 2 GSC al ingreso N % Tabla 3 Tipo de lesion n % Penetrante Transfixiante Tangencial Tabla 4 Tipo lesion n % Sin otra lesion asociada TRM 10 9 Abdomen 5 4 Torax 4 4 Otras

39 Trabajos originales Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Tabla 5 Conducta quirurgica n % C. D. con duroplastia C. D. sin duroplastia Craniotomia Tabla 6 GSC n % Discusión En el análisis de los datos presentados, el grupo mostró una clara tendencia a ser mas frecuente en varones menores de 30 años, lo cual no representó significancia en la variable mortalidad al aplicarle valor estadístico. Con respecto a la evaluación clínica al momento del ingreso, se destaca que en más del 60% el GSC era de mas de 8 puntos, y que al cruzarlo con la variable de mortalidad se describe que de los 27 fallecidos, 9/27 ingresó con GSC menor a 5, 12/27 lo hizo con GSC de 6 8 y 6/ 27 con GSC de 9 11, no observándose fallecidos cuando el GSC era mayor o igual a 12 puntos, por lo que este dato se hace estadísticamente significativo, con lo se puede predecir mortalidad al momento de evaluar este tipo de pacientes, así pacientes con GSC bajo 5 son altamente predecibles de mortalidad y GSC mayor de 12 altamente predecibles de sobrevida, por lo que en el GSC de 6 a 11, el manejo quirúrgico y post operatorios se hace fundamental al mo- mento de enfrentarlos en la urgencia. La presencia de anisocoria se asoció a un alto grado de mortalidad en la evolución posterior, ya que de los 12 pacientes que la presentaron 10 de ellos fallecieron; a diferencia de la presencia inicial de déficit motor en donde no se encontró significancia estadística en relación al desenlace final. En el análisis del tipo de lesión producida por el arma de fuego se describe que la mas frecuente correspondió a la penetrante, pero que al analizarlo con la variable de mortalidad la lesión transfixiante se asocia a un peor desenlace observándose que de los 27 fallecidos 15 correspondió a este tipo de lesiones lo que representa un 56% de los casos. En relación a la existencia de otras lesiones 3/4 de los pacientes presentaba lesión craneana única y un 10% se asoció a un TRM, lo cual no influyo en forma significativa sobre el desenlace. En el análisis de los datos operatorios se realizó cirugía de urgencia en 100 de ellos, donde la craniectomia se efectuó en más del 50% de los pacientes a los que preferentemente se les hizo duroplastía con material autologo como el pericráneo o facia latta, menos frecuente fue la craniotomia con reposición del material óseo, siendo este tipo de cirugía realizada en pacientes donde el objetivo quirúrgico era el drenaje de un hematoma o bien donde se consigna un cierre con masa encefálica sin gran edema. Se destaca que los pacientes que accedieron a craniectomia descompresiva, la indicación se centro en el análisis de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) del ingreso donde se consignan signos sugerentes de edema cerebral y de lesión vascular, por lo que la evacuación de colecciones no representa la indicación primaria. Del punto de vista de mortalidades asociadas a solo el tipo de cirugía realizada no existe significancia estadística. Finalmente en el análisis del GSC de ingreso a pabellón se observa que a mayor puntación mejor sobrevida y que pacientes con GSC bajo 5 esto, la indicación correspondió a un deterioro neurológico 39

40 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 tardío, explicado por la presencia de un Hematoma Intracerebral. En el análisis de datos postoperatorios con respecto a las complicaciones médicas estas se presentaron en una baja frecuencia, sin influir en forma significativa sobre la sobrevida, esto explicable por el grupo de pacientes, es decir, jóvenes sin grandes co-morbilidades. En lo que respecta en las complicaciones derivadas del TEC mismo la Fístula de LCR, la meningitis y el absceso cerebral se presentaron en un bajo porcentaje, siendo la asociación de Fístula de LCR y meningitis estadísticamente significativa, pero que en el desenlace final al evaluar mortalidad no representa implicancia, si sobre el número de días de hospitalización. Finalmente en el análisis de los días de hospitalización los datos recolectados evidencian una gran dispersión, observándose en promedio 15 días. Conclusiones Sin duda alguna la experiencia recopilada en el Hospital de Restauraçao es de suma importancia al valorar la forma de enfrentar el TEC por arma de fuego, observándose que un manejo agresivo en lo quirúrgico, implementando cirugías resolutivas desde el inicio, modifican en forma importante la evolución de estos pacientes. La craniectomia descompresiva corresponde a una herramienta inicial pero no única y en términos generales las complicaciones posteriores bien pesquisadas y bien manejadas no ensombrecen en forma significativa la evolución de estos pacientes. Es así que se puede concluir que existen dos grupos de pacientes al minuto de enfrentar este TEC: 1.- Pacientes con GSC inicial menor o igual a 5, con anisocoria al momento de ingreso, con lesiones transfixiantes; alta- mente probables de desenlace fatal 2.- Pacientes con GSC inicial mayor o igual a 12, sin anisocoria al momento de ingreso, con lesiones penetrantes o tangenciales, altamente probables de desenlace de sobrevida Sin duda alguna que subgrupo de pacientes que presentan un GSC intermedio (de 6 a 11) el manejo inicial representa un gran desafío en el equipo de salud enfretado a esto, siendo una actitud quirúrgica inicial beneficiosa. Trabajo realizado en la estadía de perfeccionamiento del autor en el Hospital de Restauraçao, Recife, Brasil, Mayo-Junio Recibido: Aceptado: Bibliografía 1.- Minsal, Guias clinicas en el manejo del TEC, Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. J. Neurotrauma Marshall LF: Head injury: recent past, present, and future. Neurosurgery 47: , Poca M.A., Sahuquillo J, Munar F, et al: Nuevas perspectivas en el tratamiento médico de los traumatismos craneoencefálicos, in Net A, Marruecos-Sant L (eds): Traumatismo Craneoencefálico Grave, ed 1. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1996, pp Poca MA, Sahuquillo J, Chasampi A, et al: Monitorización de la hemodinámica cerebral en los traumatismos craneoencefálicos graves a partir de las diferencias arterioyugulares de oxígeno. Fundamentos, metodología e indicaciones. Neurocirugía 4: , Sahuquillo J, Poca MA, Pedraza S, et al: Actualizaciones en la fisiopatología y monitorización de los traumatismos craneo encefálicos graves. Neurocirugía 8: ,

41 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Cirugía transnasal transesfenoidal endoscópica de la región selar sin taponamiento nasal: Un procedimiento confortable y seguro para los pacientes. Drs. Francisco Santorcuato F., Ricardo Rojas V. Servicio de Neurocirugía, Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago-Chile. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 41-45, 2008 Resumen Se evalúan 15 cirugías endoscópicos transnasales en forma prospectiva en un período de 8 meses, entre Noviembre del 2006 y Julio del 2007, respecto del uso de taponaje nasal postoperatorio. El 86,5% de los pacientes operados fue por adenoma de hipófisis con una leve preponderancia del sexo femenino (61,5%) y un promedio de 53.9 años edad. En un 93,4 % de los pacientes se dejó sin taponaje al término de la cirugía. El único paciente que se dejó con taponaje presentó una fístula de L.C.R. en el intra y post operatorio inmediato, que cedió con drenaje espinal continuo por 3 días. El promedio de estadía hospitalaria luego de la cirugía fue de 4,3 días, con un promedio de 2,4 días en la UCI (Unidad de Paciente Crítico). Se concluye que es un procedimiento altamente confortable para los pacientes y muy seguro, no presentando complicaciones secundarias al no uso de taponaje nasal. Palabras Clave: Cirugía Transesfenoidal, Taponamiento Nasal, Adenoma de Hipófisis. Summary We evaluated 15 transsphenoidal endoscopic surgeries in prospective form into 8 months, November 2006 to July The topic was the use of post operative nasal packing. The 86.5 % of operated patients was pituitary adenomas with slight predominance in females (61.5 %) and 53.9 y.o. in average. In 93.4 % of patients stayed without nasal packing at the end of the surgery. The only patient who used nasal packing had cerebrospinal fluid leakage through out the sellar floor since the intraoperative procedure to initial postoperative care, ended with continuous spinal drainage for 3 days. The average days to be in the hospital after surgery were 4.3 days in total and 2.4 days in the intensive unit care. We concluded that the surgery without nasal packing is heightly comfortable and very safe for patients; we didn t see any secondary complications for not using nasal packing. Key Words: Transsphenoidal Surgery, Nasal Packing, Pituitary Adenomas. Introducción En las patologías de la región selar la cirugía por vía transesfenoidal ha sido ampliamente utilizada desde la década del ochenta en todo el mundo como una muy buena alternativa si se compara con la técnica clásica transcraneana (1,3). La técnica transesfenoidal ha evolucionado y existen en la actualidad diferentes modalidades, que van desde la vía sublabial con disección de la mucosa y utilización de microscopía hasta la vía transnasal directa, también con variantes tanto en sitio de entrada como en la utilización de microscopio versus la introducción de la endoscopía rígida en la década de los noventa. Todos los procedimientos pre endoscópicos y aún muchos cirujanos endoscopistas utilizan el taponamiento nasal en forma rutinaria en sus pacientes, el que tiene una duración promedio de 4 días, lo que trae consigo todo el disconfort post operatorio en pacientes 41

42 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 que clínicamente evolucionan muy bien, ser su retiro doloroso y habitualmente acompañado de un pequeño sangrado (1,2,3). En la actualidad en el mercado mundial existen diversos tipos de tapones, algunos con biomateriales absorbibles que no requieren ser retirados y bastante bien tolerados en general (gelatina bovina mezclada con trombina, gelatinas enriquecidas con plaquetas, etc.). Sin embargo su alto costo, el no saber exactamente su biocompatibilidad ni el porcentaje de real absorción los ponen en tela de juicio al momento de ser usados (3). Por último, existe la opción de no usar tapones nasales ya que en la mayoría de los pacientes se logra una muy buena hemostasia y el sangrado post operatorio es mínimo en aquellos pocos casos que lo presentan. Creemos que es más fisiológico, definitivamente mejor tolerado por los pacientes y su estadía hospitalaria mas corta luego de la cirugía (2,4). En este trabajo realizamos una revisión de nuestros primeros pacientes sin uso de taponaje nasal. Objetivo El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia local y poder evaluar en forma preliminar lo prescindible que es el taponamiento nasal post operatorio en la cirugía endoscópica transnasal de la región selar en la gran mayoría de los pacientes. Materiales y métodos Se realiza un estudio prospectivo en quince procedimientos endoscópicos transnasales realizados en forma consecutiva durante un período de 8 meses, entre Noviembre del año 2006 y Julio del 2007 en el hospital Dr. Sótero del Río. Las patologías tratadas fueron: Adenomas de Hipófisis (13 pacientes, 86,6 %), Craneofaringioma (1 paciente, 6.6 %) y una biopsia de un tumor clival (1 paciente, 6.6 %) (Tabla 1). La cirugía fue reglada en todos los pacientes respecto del uso de anestesia general, con cabeza apoyada en herradura de mayfield y lateralizada en 30 grados hacia la derecha, mirando al operador. La óptica utilizada fue el sistema Minop de Aesculap en 0 y 30 º, con instrumental de cirugía transnasal también Aesculap. Al término de la cirugía, en todos los pacientes se realizó una prolija hemostasia del lecho selar con surgicel y aspiración de restos de coágulos en fosas nasales y coana. Se reposiciona el cornete medio luxado, no evidenciando sitios de sangrado activo al momento de retirar el instrumental endoscópico. Tabla Nº 1: Resultados Del total de pacientes el 40 % es de sexo masculino (6 de 15), manteniéndose la relación por género en los tumores del tipo adenoma hipofisiario (38,5 %, 5 de 13). (Tabla Nº1) De los tumores hipofisiarios operados, el 69,2 % fue por macroadenoma. De los microadenomas funcionantes 2 eran portadores de Sd. de Cushing y 2 de Acromegalia. (TablaNº1) La edad promedio de los pacientes fue de 53,9 años (fluctuando entre 36 y 73 años). Todos los pacientes fueron dados de alta en una media de 4.3 días (3 a 6 días) luego de la cirugìa; el 66.7 % (10 de 15 Caso Nº Edad Sexo Diagnóstico 1 52 M Macroadenoma 2 73 M Macroadenoma 3 55 M Tu Clivus 4 46 F Sd Cushing Micro 5 60 F Sd Cushing Micro 6 39 F Macroadenoma 7 36 F Craneofaringioma 8 48 F Macroadenoma 9 56 M Macroadenoma M Macroadenoma M Macroadenoma F Acromegalia micro F Macroadenoma F Macroadenoma F Acromegalia micro 42

43 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 pacientes) ingresó al hospital el día previo a la cirugía con su estudio completo en forma ambulatoria (RNM cerebral y TAC con cortes en silla turca y ventana ósea, evaluación endocrinológica y neurooftalmológica); el promedio de días de estada en la U.C.I. fue de 2.4 días. (Tabla Nº2). Ningún paciente experimentó sangrado post operatorio y la función ventilatoria fue normal a través de las fosas nasales. Una paciente tuvo un cuadro de Poliuria transitoria sin trastorno hidroelectrolítico que cedió en dos días y no hubo meningitis post operatoria. Una paciente portadora de una acromegalia (microadenoma) con un aracnoidocele que comprimía la glándula presentó fístula de LCR intra y post operatoria y fue la única paciente en que se selló el piso de la silla turca con fibrina (Beriplast) y quedó con taponaje nasal en base a gasas embebidas en vaselina (caso nº 15), fue tratada con drenaje espinal continuo por tres días cerrando brecha meníngea y dada de alta el día 6º post operatrorio y en buenas condiciones. Tabla Nº 2: Caso Nº Nº días previo a la cirugía Nº días en UCI post op Dias total post op Taponamiento nasal No No No No No No No No No No No No No No Si 43

44 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Caso Nº 1 / Fotografía autorizada por los paciente. Caso Nº 8 / Fotografía autorizada por los paciente. Caso Nº 10 / Fotografía autorizada por los paciente. Caso Nº 12 / Fotografía autorizada por los paciente. 44

45 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Conclusiones El porcentaje de taponaje nasal fue de un 6.6% en pacientes tratados por vía endoscópica transesfenoidal (1 de 15 pacientes), que es algo menor al publicado en la literatura con series de mas de cien pacientes, en que el porcentaje de taponamiento fue de un 11,2% (4). Las complicaciones post operatorias fueron mínimas, destacando el caso de una fístula de L.C.R. en que se indicó taponaje nasal al término de la cirugía; por persistir la fístula en el post operatorio se colocó drenaje espinal continuo, resolviéndose el conflicto meníngeo en forma espontánea. Aún es una experiencia preliminar con una casuística muy limitada, sin embargo impresiona segura, muy confortable para los pacientes y de menor costo. Esperamos en un futuro próximo poder presentar una cantidad de pacientes suficientes que avale en forma definitiva lo innecesario de los tapones en la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía transnasal transesfenoidal endoscópica de la región selar, tal como lo muestran otras series en cirugías endoscópicas de los senos paranasales. Recibido: Aceptado: Bibliografía 1. Middle Turbinate Stabilization Technique in Endoscopic Sinus Surgery. Thornoton, Robert S. MD. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Volume 122 (8), August 1996, pp Cirugía Transnasal Transesfenoidal endoscópica en afecciones de Región Selar. J.L.González-González, O. López-Arbolay, O. Morales-Sabina, J.F. Marti- Piñeiro y R. Vidal-Verdial. Neurocirugía, vol. 16 Nº 1 Murcia Feb Is Nasal Packing Necessary Following Endoscopic Sinus Surgery? Orlandi, Richard R. MD; Lanza, Donald C. MD. The Laryngoscope, Volume 114 (9), September 2004, pp Middle Turbinate Stabilization After Functional Endoscopic Sinus Surgery: The Controlles Synechiae Technique. Bolger, William E. MD; Kuhn, Frederick A. MD; Kennedy, David W.MD. The Laryngoscope, Volume 109 (11), November 1999, pp

46 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Craniectomía Decompresiva Bifrontal: Nota técnica sobre el cierre dural Bifrontal Decompresive Craniectomy: A Technical Note with reference to dural closure Dr. Fernando Martínez. Servicio de Neurocirugía, Hospital Regional de Tacuarembó, Tacuarembó, Uruguay. Servicio de Neurocirugía, Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay. Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina de Montevideo, Uruguay. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 46-49, 2008 Resumen La craniectomía decompresiva es una terapéutica quirúrgica utilizada en los pacientes que presenta hipertensión endocraneana refractaria al tratamiento médico. Pueden hacerse decompresivas uni o bihemisféricas, de acuerdo al patrón lesional del paciente en cuestión. La forma de realizar la duroplastia, debe ser sencilla y reglada, de forma que permita ahorrar tiempo y optimizar el uso del material biológico utilizado par la misma. En la literatura sobre craniectomías decompresivas, en general no se hace referencia a la forma de cierre dural. En la siguiente nota técnica, se describe una forma sencilla de realizar la duroplastia con periostio en la decompresiva bifrontal. Primero: luego del abordaje bicoronal en piel se corta el periostio en la línea media realizando dos colgajos simétricos con base en región temporal y reborde orbitario (RO). Segundo: craniectomía amplia con decompresión temporal. Tercero: se abre la duramadre desde temporal a la línea media (LM) y a 2 cms de llegar a ella, la incisión se hace paralela a la LM hasta alcanzar el RO. Se hacen dos incisiones de descarga, una a nivel del RO y otra donde se unen el trazo vertical y horizontal de la incisión. Cuarto: se labran dos colgajos de periostio a cada lado de la línea media, uno se sutura hacia la LM y otro hacia el sector posterior de la apertura dural. Con esta técnica sencilla se logra una buena relajación dural y excelente aprovechamiento del periostio. Palabras clave: Craniectomía decompresiva, Duroplastia, Craniectomía bifrontal. Abstract Decompresive craniectomy is an accepted surgical technique for refractory intracranial hypertension. According to the lesional pattern of the patient, bifrontal or unihemispheric decompression can be made. Dural augmentation is a very important step of the surgery, so it must be done in a standard fashion in order to minimize surgical time and economize the perisoteum. In this technical note, the author describe a simple technique of dural augmentation in bifrontal craniectomy. First: after skin is reflected frontaly, two simetrical flaps of periosteum are made by cutting it at midline and reflecting it to the frontal region. Second: two bone flap are removed with decompression of the temporal region and orbital rim. Third: duramater is opened by two incisions, one parallel to midline and other following the posterior border of craniectomy. Two small incisions are made: one in the point were the two major incision founds, and the second parallel to the orbital rim. Fourth: two longitudinal periosteal flaps are made. The first is sutured parallel to midline, the second is located in the postero-inferior part of the dural opening. With this simple technique, a dural augmentation is obtained with the available periosteum. Key words: Decompresive craniectomy, Dural augmentation, Bifrontal craniectomy. 46

47 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Introducción La craniectomía decompresiva es un procedimiento quirúrgico usado en la hipertensión endocraneana refractaria al tratamiento médico. La misma puede ser secundaria a varios tipos de patologías, como el trauma encéfalo-craneano, los infartos extensos de la arteria cerebral media, hemorragia meníngea, o incluso encefalitis (1-5,7,8). Desde el punto de vista técnico, en la literatura se ha escrito poco sobre la mejor forma de duroplastia y la mayoría de los autores solo dicen que debe ser amplia sin describir la técnica usada (1-5,7,8). A continuación, se presenta una forma sencilla y reglada de realizar la duroplastia, en la decompresiva bifrontal. Técnica El abordaje en piel es un colgajo bicoronal amplio, pasando 3 a 5 cms por detrás de la sutura coronal. Se realiza el colgajo cutáneo por separado del periostio. Para esto, es útil realizar infiltración de la línea de incisión con 30 cc de bupivacaína al 0.25% y adrenalina al 1/ , que producen vasoconstricción y reducen el sangrado, además de separar el plano cutáneo del perióstico al profundizar la infiltración. Posteriormente, el periostio se corta con bisturí eléctrico desde la base temporal hacia la línea media, paralelo a la incisión cutánea. Al llegar a la línea media, la incisión se curva, siguiendo la línea media hasta el reborde orbitario. De esta forma, se obtienen dos amplios colgajos con forma de oreja de ratón, pediculados hacia la base temporal y el reborde orbitario (figura 1 a). La craniectomía se hace amplia, hasta el reborde orbitario y la base temporal, pasando hacia atrás de la sutura coronal. No dejamos una barra ósea sobre el seno longitudinal superior (SLS) porque puede actuar como elemento compresivo sobre las venas de drenaje al SLS. Allí se incurva paralelo a la misma hasta el reborde orbitario. En este sector de la apertura dural, se debe ser muy cuidadoso e ir observando por debajo de la dura si hay venas que se adosen a la misma ante de desembocar en el SLS. Figura 1 a) : la izquierda de la figura se muestra el flap de periostio en posición, a derecha se ha rebatido hacia frontal, quedando pediculizado hacia el reborde orbitario y la región temporal. Hacia el sector posterior del flap se ubica el músculo temporal. Figura 1 b) a derecha de la figura se muestran los dos colgajos de periostio (1 y 2) y en el sector posterior, el músculo temporal. A la izquierda de la figura, se muestra el primer colgajo en posición, pediculado hacia el reborde orbitario. Se realizan dos incisiones de descarga, una paralela al reborde orbitario de dos o tres centímetros y otra posterior, hacia la línea media (figura 2 a). La plastia se realiza a partir de dos colgajos de perióstio (figuras 1 b y 2): el primero tiene unos 3 cms. de ancho e inicialmente puede quedar pediculado sobre el reborde orbitario. Esta porción del colgajo se sutura sobre la línea media. Luego se toma otro colgajo libre y se sutura en el sector posterior, paralelo a la apertura dural, desde el extremo superior de la apertura dural. A nivel temporal, el cierre puede hacerse usando la hoja superficial de la aponeurosis temporal. Dado que la duroplastia en el sector superior produce una excelente relajación de la duramadre, el cierre a nivel temporal puede ser hecho suturando directamente la duramadre sin tensión (figura 2 b). En su defecto, puede utilizarse la hoja superficial de la aponeurosis temporal para cerrar con aún menos tensión. Puede asociarse a esta decompresión, la ligadura y sección del seno longitudinal superior y la hoz del cerebro en su parte más anterior. Los colgajos óseos se guardan en bolsillo subcutáneo abdominal. FIGURA 2: Pieza cadavérica. a) A la derecha de la figura se muestra la apertura dural con las respectivas incisiones de descarga. A izquierda se muestra la posición de los colgajos de periostio al final del procedimiento. 47

48 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 b) La visión lateral del preparado con el periostio simulado nos permite ver la pequeña área que debe cubrir la duramadre y que explica el cierre sin tensión a nivel temporal sin necesidad de interponer otro material. Discusión Hay al menos tres factores técnicos que se refieren como asociados a mejor pronóstico en la craniectomía decompresiva: la amplitud de la craniectomía, la decompresión de la región temporal basal y la duroplastia amplia (1,3,8). Para la duroplastia, pueden usarse: periostio, aponeurosis del músculo temporal, fascia lata, galea o sustitutos biológicos o no (7). La realización de una duroplastia de forma reglada permitiría al cirujano ahorrar tiempo quirúrgico y optimizar el uso del material utilizado para la misma. Además, permitiría comparar de forma mas objetiva series quirúrgicas de craniectomías decompresivas entre sí. Creemos que la técnica presentada aquí es fácil de realizar de forma reglada, permite ahorrar tiempo quirúrgico, optimiza el material utilizado y permite una muy buena relajación dural. Polin et al. (8) describen una forma de cierre dural reglado: realizan la ligadura del SLS y la apertura de la duramadre bifrontal en boca de pescado. Plantean que la ligadura y corte del seno longitudinal aporta un vector de expansión anterior para el cerebro. Pensamos que este planteo es útil, no solo por permitir la expansión cerebral hacia delante (lo cual también permite el cierre planteado en esta nota técnica), sino que las venas puente acompañarían al cerebro en su expansión y no se tensarían. Sin embargo, esto exigiría la sección de la hoz del cerebro en su parte basal y los referidos autores no aclaran en su trabajo si lo hacen (8). Hacia el sector temporal, es necesario que se realice una buena decompresión ósea y también dural (1,3). La decompresión planteada por Polin et al. (8), según se desprende de una de las figuras que acompañan al trabajo, no parece realizar duroplastia en ese sector. Por los buenos resultados clínicos obtenidos por estos autores, suponemos que la relajación lograda a nivel temporal debe ser satisfactoria. Pero no se refiere en el texto a si se realiza duroplastia temporal o no. Con la técnica aquí descrita, no es necesario colocar plastia en el sector inferior de la apertura dural, ya que el cierre con periostio en el resto del colgajo, permite aproximar la duramadre sin tensión. Si de todas formas, si el cirujano prefiere interponer tejido para una mayor relajación, se puede utilizar la hoja superficial de la aponeurosis del músculo temporal, que tiene dos hojas en su tercio anterior (6). En cuanto al tiempo quirúrgico, si bien la duroplastia en las dos regiones frontotemporales podrían prolongarlos, dos cirujanos pueden trabajar en el cierre sin molestarse mutuamente. Para ello, es útil dejar pediculado el primer colgajo mientras se sutura, como forma de mantenerlo tenso sin ayudante. Conclusiones Se presenta una forma sencilla y reglada de realizar la plastia dural con periostio en la decompresiva bifrontal. Su aplicación es fácil, permite trabajar a dos cirujanos a la vez y optimiza el uso del periostio durante el cierre. Correspondencia: Recibido: Aceptado: Fernando Martínez, Mississipi 1536, Block D, Apto 501. Barrio Malvín (CP ), Montevideo, Uruguay. Teléfono: Fax: fmartneuro@hotmail.com 48

49 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Bibliografía 1) Aarabi B, Hesdorffer D, Ahn ES, et al. Outcome following decompresive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury. J Neurosurg 2006;104: ) Chen CC, Cho DY, Tsai SC. Outcome of and prognostic factors for decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction. J Clin Neurosci 2007;14(4): ) Coplin WM, Cullen NK, Polichera PN, et al. Safety and feasibility of craniectomy with duraplasty as the initial surgical intervention for severe traumatic brain injury. J Trauma 2001;50: ) Holland M, Nakaji P. Craniectomy: surgical indications and technique. Op Tech Neurosurg 2004;7(1): ) Lacerda Gallardo AJ, Díaz Agramante JA, Abreu Pérez D, et al. Hemicraniectomía descompresiva como tratamiento del infarto cerebral maligno. Reporte de 6 casos. Rev Chil Neurocirug 2007;28: ) Martínez F, Laza S, Decuadro Sáenz G, et al. Anatomía topográfica del ramo frontotemporal del nervio facial. Arch Neurocien (Méx) 2003;8(1): ) Moreira Faleiro R, Godoy Pimenta NJ, Mendes Baleiro LC, et al. Craniotomia descompressiva para tratamento precoce da hipertensao intracraniana traumática. Arq Neuropsiquiatr 2005;63(2-B): ) Polin RS, Shaffrey ME, Bogaev CA, et al. Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema. Neurosurgery 1997;41(1): Agradecimientos Al Dr. Edgardo Spagnuolo, Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital Maciel por las correcciones y aportes. Al personal docente asignado al Laboratorio de Neuroanatomía del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina de Montevideo. 49

50 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Espaciador Lumbar de Coflex: aplicaciones Iñaki Arrotegu Neurocirujano,Hospital General Universitario de Valencia, España. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 50-53, 2008 Resúmen Introducción: Hemos Realizado un estudio retrospectivo en pacientes afectos de Hernia discal Lumbar y Estenosis de Canal; tratados mediante la U interespinosa de Coflex. El espaciador interespinoso denominado U de Coflex esta realizado en titanio y es colocado entre las apófisis interespinosas. Material y Método: Un total de 100 pacientes operados de hernia discal lumbar y Estenosis de Canal fueron evaluados realizándose valoración clínica y estudios radiológicos seriados para su seguimiento. Resultados: Estenosis de Canal Leve o moderada: 54 % presentaron un resultado excelente; el 33 % mejoría; y del total el 71 % esta satisfecho. En el dolor lumbar ( S de Bastroop: 80 % excelente, 12 % bueno; 8 % pobre). Discusión: Para poder tener una respuesta real sobre lo que sucede tras la discectomia y tratar de evitar el paso siguiente: la inestabilidad del segmento quirúrgico hemos realizado este estudio retrospectivo. Conclusión: Durante este seguimiento de 5 años hemos obteniendo unos resultados aceptables pero pensamos que un periodo entre 8 y 10 años es necesario para poder evaluar su eficacia en frenar la inestabilidad Palabras Clave: Espaciador; Cirugía de Columna; Hernia Discal; Summary Background: We are done a retrospective study in patients treated with the U device ( coflex ) for Lumbar disc degeneration. The u implant is a titanium alloy device that is placed between the spinous. Material / Methods: In a cohort of 100 patients with degenerative Lumbar Disc and Canal Stenos. Patients underwent clinical follow-up evaluations and radiographic assessment was used to determine outcome. Results: A) For mild and moderate neurogenic intermittent claudication: By 12 months 54% of these 100 patients reported clinically significant improvement in their symptoms, 33% reported clinically significant improvement in physical function, and 71% expressed satisfaction with the procedure. A-1) For lumbar pain (Bastroop Syndrome): 80 % excellent 12 % good result. 8 % poor results. Discussion: To have real answers to know what happened after disc surgery and to avoid the next step: lumbar instability at the level of surgery we are done this retrospective follow-up. Conclusion: We obtained a 5 years follow up, with good results, but we think a longer period up to 8-10 years in order to know if is useful or not to prevent Lumbar instability. Key words: Interspinous Device, Lumbar surgery; Lumbar Disc 50

51 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Introducción La «U» Interespinosa es un dispositivo que pertenece al grupo de sistemas semirigidos que se emplean en la estabilización espinal. Se inserta en el espacio interespinoso y restringe de forma sustancial, pero no por completo, la movilidad vertebral. Reduce las tensiones en las articulares posteriores, modificando parcialmente la lordosis y abriendo el foramen. Desde hace tiempo se conoce la técnica quirúrgica del Dr. Senegas 1988 ( 7 ) y posteriormente del Dr. Graf (6) para la estabilización del segmento vertebral y que ha tenido su reflejo en la aparición de la U interespinosa, desarrollada por el Dr. J Samani 1994 (8). Así mismo conocemos los trabajos realizados por el Dr. Kaech y col en Suiza. (4) Este sistema semirigido trata de favorecer la estabilización del segmento vertebral afecto ya que tras la cirugía discal sobreviene el inicio de un periodo de inestabilidad progresiva que ya fue definida por autores como White y pajabi (5) y Kilkardy - Willis, (1) y que consistente en; 1. Subluxacion Facetaría 2. Plegamiento del ligamento amarillo 3. Contacto interespinoso. Todo ello producido por el colapso segmentario debido al vació discal y a la persistencia de la carga axial sobre el segmento vertebral. titanio, disponible en las siguientes medidas: 10, 12 y 14 mm cuyos extremos tienen forma de patillas delgadas,uno superior y uno inferior, que rodean las apófisis espinosas. Después de que se utilizara por primera vez en 1994, el implante apenas ha experimentado cambios Estudio Biomecánico Se llevaron a cabo dos tipos de ensayos: En maquinaria estática y dinámica y pruebas espinales. (7) Técnica Quirúrgica Es importante la posición en la que se coloque al paciente para colocar el espaciador: restauración de la Lordosis Fisiológica previamente en cifosis para la apertura del segmento: debe ser en ligera. La «U» no debe extender, excesivamente, el espacio interespinal. Cuando vaya a insertar el implante en su posición, debe quedar bien ajustado. La parte redondeada del mismo debe mantenerse a 5 mm de la vaina de la dura. Las patillas evitan que el implante pueda introducirse en el interior del canal, y la lordosis evita que se desplace hacia atrás mientras se mantiene el implante bajo carga. Las dos patillas, delgados y maleables, se ajustan alrededor de la apófisis espinosa, bloqueando el movimiento de rotación. Fig. 1 Material y Método En este estudio participaron 100 pacientes; en todos ellos se coloco el espaciador (52 mujeres y 48 hombres) a los que se les practicó una cirugía por el mismo equipo quirúrgico entre Marzo 2002 y Diciembre del 2004.; la media de edad fue de 42 años. El seguimiento máximo ha sido de 5 años y el mínimo de 2 años ). Cabe destacar que los 100 pacientes, fueron sometidos a cirugía por primera vez.. 1. Los lugares en los que se colocaron dichos implantes fueron: - 76 implantes a un nivel - 20 implantes a dos niveles - 4 implantes a tres niveles Le evaluación radiológica se realizo al mes; 1 & 3 y 5 años tras la cirugía; en proyección: AP/Lateral y Dinámicas (Fig. 2, 3; 4). Figura 2: Rx al año de colocación 1 nivel. Objetivo Evitar tras la exeresis discal la aparición de la triada de Kilkardy y Willis y por ende la inestabilidad del segmento vertebral (2). Así como objetivas su repercusión en la Estenosis de Canal de grado leve o moderado < de un 50 % Descripción del implante Se trata de un dispositivo metálico con forma de «U» fabricado en aleación de Figura 1: Colocación de la U in situ. Figura 3: Rx a los 2 años dos niveles. Figura 4 Rx a los 5 años 3 niveles 51

52 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Figura 4: Rx a los 5 años 3 niveles. Resultados El uso de la estabilización segmentaría referida al nivel de implantación se dividió en. L3 - L4 17 Unidades L4 - L5 105 Unidades L5 - S1 6 Unidades La evaluación del estudio viene referido a la evolución del segmento operado y su repercusión dinámica en los segmentos vertebrales adyacentes, tanto a nivel discal como facetaría. No encontramos en estos 100 paciente infecciones ni complicaciones determinadas por el uso de la U interespinosa ( Coflex). A nivel de los pacientes operados de Hernia Discal por primera vez y tras una evaluación de 5 años, todavía no podemos objetivar una respuesta sobre el retraso de la inestabilidad del segmento. En cuanto a la Estenosis de canal: Síndrome de Bastroop,el resultado fue excelente ya que tras su implante el paciente presento una mejoría del dolor lumbar en un 80%. A nivel de la estenosis de Canal menor de un 50 % del total de pacientes (50) un 54 % presentaron una mejoría que determino la desaparición de su sintomatología; un 33 % pre- sentan sintomatología que no determina una gran incapacidad para su actividad habitual. Discusión Tras realizar la cirugía de la Hernia discal siempre asalta al cirujano de Raquis una cuestión: Que ocurre con ese espacio libre que queda y que puede desencadenar con el paso del tiempo en una inestabilidad segmentaría. Este principio que ya determino en su tiempo Kilkardy y Willis (1) es el principio básico en que se fundamentan las prótesis del tipo semirrigido que existen en el mercado; la de Senegas (8) la U interespinosa de Coflex; ambas tratan de evitar la inestabilidad del segmento intervenido. Existen otras como el x-stop (3.9) para aumentar el diámetro de foramen y disminuir el Síndrome de Bastroop. Nuestra experiencia a lo largo de estos años ha sido positiva, al permitir una fácil aplicación, con una mínima curva de aprendizaje, una estabilidad del segmento, sin complicaciones objetivables. Del total de pacientes operados; algunos requirieron de segunda operación; por presentar patología discal a otro nivel, Esto permitió apreciar una excelente estabilidad en los implantes con comienzo de fibrosis alrededor de los mismos, y también se detectó la presencia de áreas de osificación en las patillas que estaban en contacto con la apófisis espinosa. La cirugía de revisión efectuada a estos pacientes trajo a la luz, la excelente tolerancia del material, lo que también fue confirmado por escáner. En ninguno de los pacientes de este estudio retrospectivo se observo Recidiva alguna ; debido a la imposibilidad de torsión y flexión de segmento estabilizado con el espaciador. La colocación de la «U»; en el espacio L5-S1 depende de si la apófisis espinosa posee una consistencia en S1: A diferencia de otros autores que han comenzado con esta técnica, nosotros nos hemos decidido por una cirugía de hernia discal virgen y por un nivel o como máximo tres y evitamos la implantación de la U en otras patologías definidas y que requieren de otra técnica perfectamente establecida; ASI en Estenosis de Canal que superan el 70 %, la realización de esta técnica dejaría sin realizar una perfecta liberación de los forámenes radiculares y por tanto no cubriría el objetivo primordial: liberación de la compresión radicular que determina la Claudicación intermitente. Tras la revisión de la blibiografia y de lo obsevado en nuestro estudio, seria importante realizar un estudio prospectivo randomizado y doble ciego para las dos patología estudiadas y que determinasen el valor de este nuevo implante. Conclusiones Tras el estudio realizado a nivel de la Hernia Discal virgen y para poder Valorar la efectividad de este dispositivo en relación con la prevención de una futura inestabilidad; la conclusión es que: con lo visto hasta ahora es imposible decir si dicho dispositivo juega un papel determinante en dicho aspecto, pensamos que seria necesario un estudio mínimo de mas de 8-10 años para poder dar una respuesta a esta patología. En relación a la Estenosis de Canal con Síndrome de Bastroop, la aplicación de este dispositivo es una clara alternativa ya que determina el alivio del dolor al desaparecer el contacto. En la claudicación leve o moderada es una alternativa a la laminectomia sola o con artrodesis. Realizándose una técnica de recalibraje (Tipo Senegas (7); dependiendo siempre de una correcta evaluación del paciente afecto de esta patología. Recibido: Aceptado:

53 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Bibliografía 1. Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE: Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four year outcomes from the Maine lumbar spine study. Spine: 2000; 25: , 2. Korovessis P, Papazisis Z, Koureas G, Lambiris E. Rigid, semirrigid versus dynamic instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis: a correlative radiological and clinical analysis of short-term results. Spine Apr 16;29 (7) Lee J, Hida K, Seki T, Iwasaki Y, Minoru A: An interspinous process distractor (X STOP) for lumbar spinal stenosis in elderly patients: preliminary experiences in 20 consecutive cases. J Spine Disord: 2004; Tech 17: Lindsey DP, Swanson KE, Fuchs P, Hsu KY, Zucherman JF, Yerby SA: The effects of an interspinous implant on the kinematics of the instrumented and adjacent levels in the lumbar spine. Spine: 2003; 28: Panjabi MM, Takata K, Goel VK. Kinematics of lumbar intervertebral foramen. Spine 1983; 8: Richards JC, Majumdar S, Lindsey DP, Beaupre GS, Yerby SA: The treatment mechanism of an interspinous process implant for lumbar neurogenic intermittent claudication. Spine: 2005; 30 : Samani J. Estudio Sobre un sistema semirigido U interespinosa: 106 Pacientes durante seis años: Congreso de Ortopedia Lyon Francia 8. Senegas. Mechanical supplementation by non-rigid fixation in degenerative intervertebrallumbar segments: the Wallis system. Eur Spine Oct; 11 Suppl2:S Epub 2002 Jun Yerby SA, Lindsey DP, Kreshak J: Failure load of the lumbar spinous process. Transactions of the 47th Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society, February 25 28, San Francisco, CA (Abstract No. 927) (http: // [Accessed 20 Apr 2006]. 10. Zucherman JF, Hsu KY, Hartjen CA, Mehalic TF, Implicito DA, Martin MJ, et al: A multicenter, prospective, randomizedtrial evaluating the X STOP interspinous process decompression system for the treatment of neurogenic intermittent claudication: two-year follow-up results. Spine: 2005; 30: Contacto Dr. Iñaki Arrotegui Neurocirujano Dpto. de Neurocirugía, Hospital General Universitario de Valencia, España. Avda Tres Cruces S/n Valencia-Spain. Cell athbio@yahoo.es 53

54 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Fibrosis Peri radicular Post-quirúrgica del Raquis Lumbar: Que hacer? Dr. Iñaki Arrotegui. Neurocirujano Dpto. de Neurocirugía, Hospital General Universitario de Valencia, España. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 54-58, 2008 Resúmen Objetivos: La presencia de sintomatología secundaria a la fibrosis posquirúrgica tras la cirugía de la Hernia de disco y Estenosis de canal es una de las peores noticias tanto para el paciente como para el cirujano. Se hace necesario una prevención de dicha sintomatología (Entre el 2 y el 18 % de los pacientes la presentan tras dicha cirugía), mediante el desarrollo de una barrera física: matriz de colágeno Tipo IV, con una tripe acción A) Función de Hemostasia, B) barrera física por la porosidad, C) función regeneradora por la matriz. Material y Métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo en un total de 600 pacientes intervenidos de cirugía de raquis con abordaje del Canal; 200 pertenecían al grupo control, 400 al grupo Duragen. Tras la cirugía se coloco el duragen tanto en la zona del defecto óseo, como en la zona de revisión de la raíz: Fenestración de anillo fibroso; foraminotomia y sangrado de vasos epidurales como hemostasia residual, de esta manera se crea una barrera física que impide al fibroblasto del músculo poder atrapar a la raíz tras la cicatrización del músculo.además en caso de fístula de LCR la matriz favorece el paso de fibroblastos entre la dos laminas de la dura a través de la matriz y se produce un sellado completo del orificio. El seguimiento mínimo fue de un año y se realizaron controles clínicos y radiológicos de forma seriada. Resultados: Del total de pacientes del grupo control; un 8 % presentaron sintomatología secundaria a fibrosis que requiero tratamiento mediante: nueva cirugía (Fijación Lumbar: artrodesis) o colocación de un neuroestimulador. En el grupo D no se presentaron pacientes con sintomatonología por fibrosis. 0.6 % vs. 8 %. Discusión: La evolución de los pacientes tratados con Duragen obtuvo un mejor resultado al no presentar sintomatología por fibrosis, además en caso de fístula esta quedo sellada. En los casos en los que hubo que reoperar por otros factores: recidiva, fragmento óseo o infección el duragen permitió una disección sin dificultad y además en el caso de la infección impidió su progresión. Conclusión: La matriz de colágeno demostró su eficacia como barrera física impidiendo el atropamiento de raíz y por ende su sintomatología además de ser un regenerador de dura impidiendo la existencia de fístulas. Palabras Clave: matriz de Colágeno. Barrera Física. Cirugía en región Lumbar Summary Objective: The symptomatic appearance of post-operative fibrosis following surgery for lumbar disc herniation is bad news for both the patient and the surgeon. A method of preventing this undesired outcome would be of great utility (between 2 and 18% of the patients suffer from it after said surgery). Here we report one approach to achieving this outcome, through the development of a physical barrier: a matrix of Type I collagen, with three main attributes: A) Haemostatic function, B) Physical barrier due to its porosity, C) Regenerating function through the matrix. Method: A retrospective investigation was made of 600 patients whom had undergone spinal surgery with canal approach; 200 took part in the control group and 400 took part in the DuraGen group. These procedures involved fenestration of the fibrous ring, foraminectomy and haemostasis of bleeding of epidural vessels. Prior to wound closure, DuraGen was placed both in the area of the bone defect and in the area of the affected nerve root. Thereby creating a physical barrier that prevents fibro tic entrapment of the nerve root. Further, in the event of CSF leakage (fistula) the matrix accomplished complete closure of the dural defect through the process of fibroblast migration and the formation of a new connective tissue sheet continuous with the existing dura. There was a minimum follow-up of Two year that included a series of clinical and radiological exams. Results: From all the control group patients, 8 % showed secondary symptomatology of fibrosis that required treatment through: new surgery (lumbar fixation: arthrodesis) or placement of a neurostimulator. There were no patients with symptomatology due to fibrosis in the DuraGen group (0.6 % vs. 8%). Discussion: The progress of patients treated with DuraGen showed a better result since there was no symptomatology due to fibrosis. Further, in the event of fistula, the fistula was closed. When there was a need for new surgery it was due to other causes: relapse, bone fragment or infection. DuraGen allowed an easy dissection and in the event of infection, it prevented its progression. Conclusions: The collagen matrix proved its effectiveness as a physical barrier preventing root entrapment and hence its symptomatology. In addition, it proved to be a regenerator of dura preventing the occurrence of fistulae. Key word: Collagen Matrix; Physical Barrier. Lumbar Spine surgery 54

55 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Introducción La fibrosis peri radicular secundaria a la cirugía discal lumbar constituye una de las complicaciones más frecuentes posquirúrgicas con las que se enfrentan los especialistas del raquis. Siendo una de las causas más importantes, de la recidiva del dolor radicular. Después de toda intervención quirúrgica se produce siempre la formación de tejido cicatricial alrededor de la raíz nerviosa operada y su implicación en la recidiva del dolor radicular es un tema ampliamente discutido. Cuando la causa es la fibrosis, el dolor radicular reaparece entre 6-8 semanas después de la intervención, habiendo permanecido el paciente libre de dolor durante este tiempo. La fibrosis cicatricial que se desarrolla en las primeras semanas después de la intervención puede producir adherencias que fijan, engloban la duramadre y/o las raíces nerviosas. Material y Métodos En la revisión clínica que presentamos hemos utilizado por primera vez una matriz de colágeno puro Tipo I, ya que se trata del colágeno más puro obtenido del tendón de Aquiles de la Vaca Clase IV por estar libre de priones (enfermedad que ataca al ganado bovino y que corresponde al mal de las Vacas Locas). Todos los animales se estabulan y crían en los EEUU, al haberse detectado un posible caso, El producto se ha comenzado a desarrollar en Nueva Zelanda donde no existe zoonosis. (Duragen) como barrera física antiadherente. Se utilizó este producto y no otros de los que existen en el mercado, ya que tras el uso de dicho producto en la cirugía cerebral, se ha observado el perfecto cierre hermético de la duramadre sin fisuras. Por lo que pensamos que podíamos extrapolar los resultados al realizar la cirugía de raquis y conseguir un perfecto cierre y sellado de la microdiscectomia o hemilaminectomia. Hemos realizado un estudio retrospectivo en 600 pacientes aplicado la matriz de colágeno en 400 pacientes Grupo D. 200 Grupo control Intervenidos por el método Estándar antes de la adopción de la matriz de colágeno Enero En la actualidad a fecha de hoy presentamos una base de datos superior a 1000 pacientes operados de patología de la región lumbar. Ensayo Clínico 380 eran Varones 220 eran Hembras Con una edad media de 53.4 años (rango = 18-74). Se aplico la barrera antiadherente como profilaxis primaria en los pacientes sometidos por primera vez a cirugía lumbar. Los diagnósticos en los que se utilizó la barrera antiadherente como profilaxis primaria eran los siguientes: Discopatía degenerativa con radiculopatía asociada. Estenosis de Canal con dolor Lumbar por afectación facetaría o con signos de Claudicación intermitente. En todos los casos se practico abordaje posterior a través de la línea media. Con técnica de Caspar Microdiscectomia o hemilaminectomia según lo requiriese cada caso. En todos los pacientes se sello la micro discectomia y se cubrió la raíz expuesta Anterior y posteriormente y el saco dural. El seguimiento mínimo fue de 2 años con un máximo de 6 años. Valoración de la Fibrosis Mediante RNM con intensificación con Gadolinio, y realizadas como mínimo 3 meses después de la cirugía, ya que es el tiempo necesario para el desarrollo del tejido cicatricial y con seguimiento al año; 2; 3 etc. Solo aquellos pacientes que presentaron sintomatología clínica tras la cirugía fueron objeto de IRM de Control. Evaluación clínica En cada paciente se valoró: 1. Presencia o no de radiculopatía, recorrido topográfico de la misma. 2. Maniobras de estiramiento de la raíz. 3. Examen neurológico completo de la función motora y sensitiva. 4. Grado de satisfacción del paciente. Resultados Basándonos en nuestro estudio Hemos podido comprobar que de estos primeros 200 pacientes ninguno necesito nueva cirugía debido a patología algica por la fibrosis peri radicular, no obstante y después de estas cirugías podemos adelantar la necesidad de reoperación en 4 casos por fibrosis peri radicular ( siempre en la parte anterior de la raíz la que se encuentra pegada al anulus y ligamento común anterior y que de forma frecuente es informada como recidiva discal y no es sino fibrosis de restos de anulus y ligamento común Anterior. Después de la revisión efectuada en el grupo Duragen (4 pacientes un 2 %; podemos considerar el resultado como altamente Satisfactorio y estadísticamente significativo después de realizar la prueba del Chi cuadrado p <0.01 (Figura 1). En relación al Grupo Control (Figura 2). Se realizaron 200 intervenciones mediante las mismas técnicas que en el grupo Duragen. Se pudo cuantificar un total de un 8 % de fibrosis (16 pacientes) que necesito de tratamiento paliativo mediante Artrodesis del segmento afecto como se recomienda por la mayoría de autores para mitigar dicho proceso algico, aun- 55

56 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 que los resultados de mejoría nunca llegan a ser óptimos ya que dolor neuropatico persiste una vez el paciente fue afectado por la fibrosis. Solamente aquellos pacientes que desarrollan sintomatología en la visita postoperatoria, son examinados mediante IRM con gadolinium y aquellos informados como afectos de Fibrosis son de nuevo evaluados y posteriormente conducidos o bien, hacia la unidad del dolor o hacia una intervención; El total de reintervenciones con cirugía fue de 16 pacientes. En la Figura 3 se muestra de forma estadística la necesidad o no de reoperación que fue de p<0.01. Mediante la prueba del Chi cuadrado. Discusión Figura 1. Grupo matriz de Colageno, flecha indicando tejido endogeno que formó la barrera antiadhesiva, raiz libre. Figura 2. Fibrosis tras microdiscectomia a derecha. La de ambulación determina fenómenos elongación de las raíces nerviosas lumbares. Cuando a estos fenómenos neurodinámicos se opone la fijación rígida de la raíz nerviosa o de la duramadre por la densa fibrosis cicatricial, el resultado es el dolor, debido a la tracción a que son sometidas estas estructuras. A partir de aquí la actividad cotidiana del paciente va ha desencadenar un cuadro de dolor crónico, en cuya fisiopatología intervienen al parecer factores de tipo mecánico y bioquímico: a la agresión mecánica que supone la compresión y estiramiento de los elementos neurales, provocando el trastorno del transporte axonal y la isquemia de las fibras nerviosas, se añade la liberación de Fosfolipasa A desde el núcleo pulposo, en la zona de la discectomía, la cual tiene un efecto inflamatorio directo al contacto con la raíz espinal y la duramadre y además activa la cascada del Ácido Araquidónico, dando lugar a la producción masiva de Prostaglandinas E1 y E2 Yleukotrieno B que exacerban el proceso inflamatorio regional (8), Según el estudio multicéntrico (9) en pacientes sometidos 56

57 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Survival Distribution Function Probability of not Requiring Re-operation Re-operation Rate Curve (Excluding Patients > 27 Months Elapsed Since Surgery) Kaplan-Meier Curve 5 STRATA: group= DuraGen group= Standr Months Elapsed Figura 3. Indice de reoperación de los dos Grupos ( P<0.01) Censored group= DuraGen Censored group= Standar 30 postoperatorias es un objetivo esencial para el éxito de la cirugía de la columna lumbar, no solo con el fin de disminuir los síntomas, sino también para mejorar la probabilidad de éxito de las reintervenciones. Una gran variedad de materiales sintéticos tales como el silastic, metacrilato, espumas y membranas sintéticas, y los naturales como son los injertos de grasa libre, e incluso los injertos óseos, Han sido examinados en modelos animales respecto a su potencia para inhibir la formación de tejido cicatricial después de la cirugía ( ). No obstante, nuestra primera impresión tras valorar los resultados es que: a laminectomía y/o discectomía lumbar primaria, se demuestra definitivamente la relación significativa entre la cantidad de fibrosis peridural (cuantificada mediante RNM) y recidiva del dolor radicular, afirmando que los pacientes con una extensa fibrosis tienen 3.4 veces más posibilidades de presentar recidiva del dolor (5). El porcentaje estimado de resultados clínicos insatisfactorios después de la cirugía lumbar oscila entre el 5% y el 15 % (2). Estos pacientes encarnan el denominado» Síndrome de la Cirugía Raquídea Fracasada» o Failed Sack Surgery Syndrom «(F.S.S.S.) y se ha sugerido que la fibrosis es un factor etiológico significativo hasta en el 30 % de estos enfermos (7). Cuando la causa es la fibrosis, el dolor radicular suele reaparecer entre 6-8 semanas después de la intervención, habiendo permanecido el paciente libre de dolor durante este tiempo (12). Nuestra experiencia y la de otros autores (25,26) pone de manifiesto que la fibrosis y las adherencias aumentan significativamente las dificultades técnicas en las reintervenciones y el riesgo de producir lesiones iatrogénicas. Todo esto se ha modificado desde el uso de la matriz de colágeno ( ) ya que en los casos reintervenidos del ensayo que fueron 4, la disección de la raíz así como la Hemilaminectomia previa se realizo gracias al plano que queda de tejido conectivo que se forma después de la reabsorción de la matriz y que permite un trabajo con muchos menos riesgos de lesión de la raíz y/o saco dural. Hasta la fecha; se venia preconizando que (14): Las intervenciones para tratar exclusivamente la fibrosis peridural tienen unos resultados claramente desfavorables y están relativamente contraindicadas. La consecuencia del F.S.S.S. motivado por la fibrosis peridural es un paciente operado que tiene dolor, lo cual condiciona de manera importante su reincorporación al trabajo y otras actividades cotidianas, llegando en algunos casos a provocar situaciones realmente incapacitantes. Gracias al uso de la matriz de colágeno nuestro punto de vista es agresivo en el tratamiento de esta patología. Abordaje posterior comenzando por el lado contra lateral y en principio realizar una liberación radicular para posteriormente terminar con una Artrodesis Circunferencial / P.L.I.F. Por todo lo anteriormente expuesto, la prevención o inhibición de la fibrosis y las adherencias 1. la barrera física puede ser realmente un eficaz instrumento que permita mejorar las posibilidades de éxito de la cirugía de la columna lumbar. 2. No necesita curva de aprendizaje no produce reacciones adversas ni presenta contraindicaciones en la cirugía primaria. 3. En caso de puntura dural permite su sellado al ser la matriz regeneradora de duramadre. 4. El colágeno base de este producto tiene acción hemostática. 5. El coste de uso del producto en nuestro ensayo Clínico fue inferior al coste de reoperación de estos 16 pacientes mediante artrodesis circunferencial. (FIG I) (solo se evaluaron los gastos médicos sin entrar a valorar la Incapacidad Laboral Transitoria y afectación social). Tras realizar este ensayo que comenzó en el año 2001 junto con todo el resto de estudios realizados han permitido que la matriz de colágeno tipo I clase IV obtenga la marca Comunidad Europea para su uso como barrera física para la prevención de la fibrosis: Hoy es denominada Duragen plus. Recibido: Aceptado:

58 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Bibliografía 1. Alkay RN, KIM DH. Prevention of postlaminectomy epidural fibrosis using bioelastic materials. Spine Aug 1;28(15): Andersson G, Svensson HO. Prevalence of low back pain SPRI Rapport Been RT, Wood PHN. Pain in the back An attempt to estimate the size of the problem. Rheumatol Rehabil : De Divitiis E, Spaziante R, Stella L, et al. Surgery of the lumbar intervetebral disc. Neurochirurgia : De Tribolet N, Robertson JT. Lack of postdiscectomy adhesions following application of ADCON-L:a case reportot Eur. Spine J. (1996) 5 (Suppl 1): S18-S Ebeling U, Reichenberg W, Reulen H J, et al. Ergebniss der mikrochirurgische lumbalen bandscheibenoperation. Neurochir (W) : Espersen JO, Kosteljanetz M, Halaburt M, et al. Predictive value of radiculography in patients with lumbagosciatica. A prospective study (part II). Acta Neurochir (Wien) 1984, 73: Fager CA, Freiderg SR. (1980) Analysis of failures and poor results of lumbar spine surgery. Spine : Faen N. Morbiditístatistics in an insurance of survey. Nor Med : Frederickson RCA. ADCON-L: a review of its development, mechanism of action, and preclinical data, Eur. Spine J. (1996) 5 (SuppI1): S7-S Goald HJ. Microlumbar díscectomy, follow-up of 147 patients. Spine :2 12. Goodsell JO. Correlation of ruptured lumbar disc with occupation. Clin Orthop : Haq I. Cruz-Almeida Y. Postoperative fibrosis after surgical treatment of the porcine spinal cord: a comparison of dural substitutes. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004.m J Neurosurg Spine Jan;2(1): Hudgíns RU. The role of microdiscectomy. Orthop Clin North Am : l. 15. Jinnin. M An experimental study on the prevention of postlaminectomy scar formation: efficacy of interpositional collagen-sponge] Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi Apr;69(4): Japanese. 16. Kelsey J. An Epidemiological study of the relationship between occupations and acute herniated lumbar intervertebral discs. International J of Epidemiology 1975,4: Mitar WJ, Barr JS. Rupture of intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N England J Med ,11: Petrie JL,. Ross JS. Use of ADCON-L to inhibit postoperative peridural fibrosis and related symmtoms following lumbar disc surgery: preliminary reportoeur. Spine J.(1996) 5 (SuppI1): S Narotam PK, van Dellen JR, Bhoola KE>,Raidoo D: Experimental evaluation of collagen s-pongeas a dural graft. Br J Neurosurg 19937: , 20. Narotam PK, van Dellen JR, Bhoola KD: A clinicopathological study ot collagen sponge as a dural graft in neurosurgery. J Neurosurg : , 21. Narotam PK, Gousseau A., McGinn G., Use ot Collagen Matrix (DuraGen) tor DuraPlasty in Neurosurgery, presented at the Congress of Neurological Sürgeons Annual Meeting, 2000 San Antonio TX, 22. Reegan J. Alterations of the lumbar curve related to posture and seating. J.Bone Jt Surg (Amer) : Robertson JT. Role of peridural fibrosis in the failed back: a review. Eur. Spine J.(1996) 5 (SuppI1):S2-S6 24. Spangfort EV. The lumbar disc herniation. A computeraided anaysis of 2504 operations. Acta Orthop Scand (Suppl) : Tasui CE, Martinez G. Evaluation of DuraGen in preventing peridural fibrosis in rabbits. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March J Neurosurg Spine Jan;4(1): Temel SG. A new material for prevention of epidural fibrosis after laminectomy: oxidized regenerated cellulose (interceed), an absorbable barrier. J Spinal Disord Tech Jun;19(4): Weber H. (1983) Lumbar disc herniation. A controlled prospective study with ten years of observation. Spine : Williams RW. Microlumbar discectomy. Spine : Contacto Dr. Iñaki Arrotegui. Neurocirujano Dpto. de Neurocirugía, Hospital General Universitario de Valencia, España. Avda Tres Cruces S/n Valencia-Spain. Cell athbio@yahoo.es 58

59 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Middle cerebral artery aneurysms: challenges for microsurgical approach Paulo Henrique Pires de Aguiar, MD, PhD 1,2, Pedro Augustto de Santana Júnior, MD 1,2, Alexandros Theodorus Panagopoulos, MD 1,2, Marcos Vinícius Calfat Maldaun MD, PhD 1,2, Joel Augusto Teixeira, MD 1,2, Renata Simm, MD 1,2, Cristiana Araújo, MD 1,Gustavo Isolan, MD, PhD Santa Paula Hospital, Sao Paulo, Brazil, 2 - Sao Camilo Hospital, Sao Paulo, Brazil, 3 - Hospital of Clinics, Porto Alegre, Brazil. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 59-67, 2008 Abstract The authors present their series about middle cerebral artery (MCA) aneurysms. They discuss anatomical aspects as well as the results and complications of surgical treatment. Besides, they defend the idea that for having good results, it is necessary an extent Sylvian s cistern dissection, permitting an adequate exposure of the aneurysms and their relationships not only with the MCA but with its branches, emphasizing too the not usefulness of temporary clipping in the approach of this pathology. Key Words: middle cerebral artery aneurysms, anterior circulation aneurysms, endovascular treatment, aneurysm clipping. Introduciton Aneurysms arising from the middle cerebral artery are responsible for 19,3% to 25% of all surgically treated aneurysms [1]. The frequency of bilateral aneurysms reaches almost 14,9% and multiple aneurysms reaches almost 35,1%. The relationship between female/male occurrence is 2:1 [1]. As a rule, the aneurysms of middle cerebral artery arise in bifurcation or trifurcation, in special in the central portion of Sylvian fissure. Seldom they are originated from the anterior temporal or the lenticulostriate branches. Rarely they are also found in distal portion of middle cerebral artery, being frequently associated with infections (micotic aneurysms). The aneurysms of middle cerebral artery could be placed in mirror image, and many times is very difficult to identify them by angiography when ruptured. They can have calcifications and clots inside their walls. Sometimes the serpiginous pattern of these aneurysms could be seen [2]. Giant aneurysms may involve the M1 and M2 segments causing difficulties for clipping them, and multiple aneurysms may be present in the same middle cerebral artery. Casuistic and Methods Thirty patients with 39 middle cerebral artery aneurysms were surgically treated between July 1995 and September The total number of aneurysms surgically treated by the main author during this above mentioned period was 136 aneurysms. Thirty six craniotomies were accomplished and all records about clinical data and radiological features were reviewed. The surgical histories and technical difficulties were sampled and analyzed as well as the complications. Results The authors reported 39 aneurysms of middle cerebral artery in 30 patients microsurgically operated. The author sent only 2 patients to endovascular management (2 patients in 32) due to very bad clinical conditions. No option of endovascular treatment was given to patients in good clinical and neurological conditions. Seven patients were male and 23 female. The average age was 54 years old (ranged from 33 to 69). Bilateral aneurysms were treated in 9 patients (all patients belong to female group). Intra operative rupture was observed in only 59

60 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 one patient and the bleeding was easily controlled during the dissection of the neck and clipping. Ten patients were treated till the third day after the subarachnoid haemorrhage and 14 patients after the acute period (after 12 days). Six patients had their aneurysms diagnosed incidentally. No mortality was observed at the intra operative and post operative steps. Thirteen aneurysms had the diameters between 2cm and 2.5cm, and only 1 almost 3 cm. Twenty six aneurysms were small than 2.0cm at angiographic studies. Post operative severe disability was observed in 2 patients treated in acute phase (2 patients in seven patients). Table 1 Summary of some epidemiological, clinical, radiological and surgical aspects of patients harbouring of middle cerebral artery aneurysm. Casuistic: 39 aneurysms of 30 patients submitted to surgical treatment. Age: 54 year-old (ranged from 33 to 69). Gender: 7 male / 23 female. Diagnostic procedures: Digital angiography in 30 patients, angiography by tomography with 3D reconstruction in 4 patients. Incidental aneurysms: 6 patients. Bilateral aneurysms: 23.07% Acute phase treatment: 10 patients. Treatment after 12 days: 14 patients of the 24 patients with subarachnoidal haemorrhage. Giant aneurysms: 1 aneurysm in 39 Intra operative rupture: 1 patient in 30 patients or 1 aneurysm in 39 aneurysms Mortality rate: 0% Illustrative cases Case 1 - Female, 42 years-old patient, harboring of ophthalmic artery and middle cerebral artery aneurysms. Both aneurysms were discovered incidentally due to chronic headache. The post enhancement TC showed a middle cerebral artery aneurysm (Figure 2A), confirmed by MRI (Figure 2B). The lateral view of angiogram showed ophthalmic aneurysm artery, partially inside the cavernous sinus and the AP (Figure 2C) view showed better the middle cerebral artery aneurysm (Figure 2D). The microsurgical dissection of sylvian cistern is essential for the basic approach of middle cerebral artery (Figure 2E). The dissection of proximal and distal side of the neck of the aneurysm is very important before clipping (Figure 2F). The clip should be applied parallel to main trunk of middle cerebral artery (Figure 2G). Case 2 - Female, 62 years-old patient in the seventh day of severe headache was admitted to emergencies, and after TC scan (Figure 3A) showing Sylvian haematoma, an angiogram was performed and diagnosed a middle cerebral artery aneurysm (Figures 3B and 3C). A pterional craniotomy was accomplished and Sylvian s cistern was opened (Figure 3D). The clip was placed after dissection of small branches placed over the aneurismal fundus surface (Figure 3E). Case 3 - Male, 52 years-old patient with a severe systemic arterial hypertension was admitted to the hospital with an acute strong headache. The diagnosis was made by the Cerebral Spinal Fluid because the blood was not showed by CT scan and the Angiography demonstrated a large middle cerebral artery aneurysm (Figures 4A and 4B). He was submitted to a pterional craniotomy approach and after a careful Sylvian cistern dissection (Figures 4C - 4F), the aneurysm was identified (Figures 4G 4I) and clipped (Figures 4J and 4K) without the necessity of temporary clipping. 60

61 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Figure 2A / Figure 2B Figure 2C / Figure 2D 61

62 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Figure 2E / Figure 2F / Figure 2G Figure 3A Figure 3B / Figure 3C Figure 3D / Figure 3E 62

63 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Figure 4A / Figure 4B Figure 4C / Figure 4D 63

64 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Figure 4E / Figure 4F Figure 4G / Figure 4H Figure 4I / Figure 4J / Figure K 64

65 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Discussion Microsurgical Anatomy of Middle Cerebral Artery In its origin, the middle cerebral artery is twice bigger regarding its diameter than the anterior cerebral artery. The lenticulostriate group of perforating arteries arises in the proximal trunk of the middle cerebral artery before the bifurcation or the trifurcation (M1 trunk) and are source for the perforated substance anterior placed posterior and superiorly. These branches supply the inominate substance, the rostral commeasure, putamen, lateral portion of pallid globe, anterior half of internal capsule and the head of caudate nucleus [3]. According to Rhoton et al., 1979, [4,5,6], there are 4 to 19 lenticulostriate arteries which in their pathway are close to terminal branches of anterior recurrent artery (Heubner s artery) [4,5,6]. Grand, 1980 [7], described 3 types of perforating arteries according to origin point in the middle cerebral artery course: 1. In 14%, the perforating arteries with great diameter are more frequent in the first half of M1. 2. In 39%, they arise in the distal half of distal M1 segment, just before its bifurcation 3. In 47%, they arise as perforating arteries with big outer diameter after the major division of M1 segment. The interruption of one perforating branch, during a temporary or wrong permanent clipping could send a disastrous neurological deficit [8]. Lang and Dehling, 1980 [9], concluded that if a length of 5-8 mm is included in bifurcation area, then a bifurcation of middle cerebral artery occurs only in 20% [9]. Jain, 1964, [10] emphasized that the middle cerebral artery has bifurcations in 90%.of the cases and 10% of trifurcations. However, Lang and Dehling, 1980 [9] described such a trifurcation on the right in 43% and on the left in 65,4%. Quadrofurcations were observed in their material in about 24% as well as a pentafurcations in 2.96%. If the furcations are observed from this point, then they concluded that the bifurcations are seen in 70% [9]. Umansky et al 1985 described 71%, more frequent on the right side than on the left [11]. The distance of the furcation area from the arachnoid at the entrance of vallecular cistern is 24 mm in average (ranged from 11 to 39 mm. according to Lang and Dehling [9]. Neurological symptoms and signs Neurological deficits are due to many different mechanisms: direct expansive effect caused by the volume of giant aneurysms, hemorrhage, and vasospasm. Symptoms could be inserted in a spectrum of several grades: since minimal sensation of loose of muscular tonus to a severe hemiplegia, predominantly in arms and face. Intracerebral hematomas are more associated to aneurysms of middle cerebral artery than others aneurysms [1]. Twenty four patients with subarachnoidal haemorrhage were treated in acute phase and 6 patients with incidental aneurysms were treated harbouring of headache characterized by migraine. Position and Craniotomy The position of the patients head is a rotation of 45 grades and deflection toward the floor, positioning the malar bone on the top of the surgical view. The head is fixed by means of Mayfield or Sugita devices. The pterional approach is the best choice for the most types of aneurysms including middle cerebral artery. In this case we should accomplish a more extensive craniotomy to the temporal side [1]. In our cases pterional craniotomy was performed drilling the sphenoid wing (Figures 1A, 1B e 1C). Intradural exposition The dissection of sylvian cistern should be complete as well as the basal cisterns Figure 1A Figure 1B Figure 1C in order to have a proximal control of carotid artery and middle cerebral artery. The sylvian cistern ought to be open near the orbital portion of frontal lobe and be continued toward proximal to distal, lateral to medial, and the end portion of sylvian cistern. In multiple aneurysms, just in case a mirror aneurysm, the same could be clipped depending on the length. It is easier to clip the aneurysm in the other side if there is a shorter M1 contra lateral segment [12]. 65

66 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 If in the acute phase the cistern is very difficult to be opened due to adherences, we should insert at first an external ventricular shunt in order to decrease the brain oedema. In some cases when haematoma of temporal lobe is huge, the best approach is though this point, draining the clots with care and special attention to the aneurysm s dome or neck which may be involved by the clots. Temporary clips could be very useful in acute phase aneurysm surgery. In all surgeries of our series were not necessary temporary clips. The proximal and distal portion of the aneurysm neck need to be full dissected and visualized in order to clip completely the whole aneurysm neck. The perforating arteries originated in M2 could adhere to the aneurysm dome or neck and should be dissected to avoid clipping them. If the aneurysm dome is so big that does not allow inserting the clip, the bipolar coagulation could be necessary. In small aneurysm only a small semi curve clip must be used, however in bigger or giants, more than on with long blades are frequently used [13]. Transcranial Doppler is used to monitoring the clipping result regarding the middle cerebral artery blood flow during or after the surgery as well as to monitoring the evolution of an eventual vasospasm [14]. Details of positioning of the patient for approaching a middle cerebral artery aneurysm by a pterional craniotomy. Figure 1A illustrates a 45o. rotation with a small deflection of the head for performing the pterional approach (Figure 1B) and, consequently, an adequate Sylvian fissure exposure after the opening of the dura (Figure 1C). Recibido: Aceptado: References 1. FLAMM ES, FEIN JM. Middle cerebral artery aneurysms. In: Cerebrovascular surgery. FEIN JM, FLAMM ES.(eds), Vol III, Springer Verlag, New York, Chapter 9, 1985, pp SEKHAR LN. Middle cerebral artery aneurysms. In: Cranial Microsurgery. Approaches and techniques. SEKHAR LN, DE OLIVEIRA E (eds), Thieme, New York, Chapter 25, pp , KAPLAN HA. The lateral perforating branches of the anterior and middle cerebral arteries. J Neurosurg 23: , RHOTON AL, SAEKI N, PERLMUTTER D, ZEAL A. Microsurgical anatomy of common aneurysm sites. Clin Neurosurg 26: , RHOTON AL Jr, FUJII K, FRADD B. Microsurgical anatomy of the anterior choroidal artery. Surg Neurol 12: , RHOTON Jr AL, FUJII K, SAEKI N, PERMUTTER D, ZEAL A. Microsurgical anatomy of intracranial aneurysms. In: Cerebro vascular surgery. FEIN JM, FLAMM ES.(eds), Vol III, Springer Verlag, New York, Chapter 1, 1985, pp GRAND W. Microsurgical anatomy of the proximal middle cerebral artery and internal carotid bifurcation. Neurosurgery 7: , HERMAN LH, OSTROWSKI AZ, GURJIAN ES. Perforating branches of the middle cerebral artery. Arch Neurol 8:32-34, LANG J, DEHLING U. A. Cerebri media, Abganszonen und Weiten ihrer Rami corticales. Acta Anat. 108: , JAIN KK. Aberrant roots of the abducent nerve. J Neurosurg 21: , UMANSKY F, GOMES FB, DUJOVNY M, DIAZ FG, AUSMAN JI, MIRCHANDANTI HG, BERMAN SK. The perforating branches of middle cerebral artery: a microanatomical study. J Neurosurg 62: , DE SOUSA AA, DELLARETTI FILHO MA, FAGLIONI Jr W, CARVALHO GTC. Unilateral pterional approach to bilateral aneurysms of the middle cerebral artery. Surg Neurol 63(S1):1-7, SUGITA K. Aneurysm. In: Microneurosurgical Atlas, SUGITA K (ed), Springer Verlag, Berlin, 1985, Chapter III, pp SAKUMA J, SUZUKI K, SASAKI T, MATSUMOTO M, ONUMA M, KAWAKAMI M, ITAKURA T, KODAMA N. Monitoring and preventing blood flow insufficiency due to clip rotation after the treatment of internal carotid aneurysms. J Neurosurg 100: , Comments to be sent to: Pedro Augustto de Santana Júnior, MD. 237, Barata Ribeiro St. Conj Bela Vista - Sao Paulo - SP - Brazil. Zip Code: Tel / Fax: / pedroaugustto@uol.com.br 66

67 Técnicas quirúrgicas Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Comentario He revisado el articulo de Pires Aguiar et al, sobre aneurismas de la arteria cerebral media. Analizando una pequeña serie personal de aneurismas de esta localización se hace una revisión exhaustiva del capítulo de estos aneurismas. Varios aspectos me parecen relevantes de comentar. Del punto de vista del estudio, nosotros preferimos casi siempre el estudio con angiotomográfía en el caso de aneurismas silvianos rotos, dado que tratamos la mayoría de nuestros pacientes en la fase aguda de la HSA con microcirugía. Cuando tenemos pacientes con aneurismas gigantes, fusiformes o disecantes, se realiza un estudio de la arteria carótida externa complementario, dado que normalmente preferimos revascularizar una rama silviana con la arteria temporal superficial para excluir en forma más eficiente un aneurisma de este tipo, cuando existen ramas que nacen del saco. La rotación de la cabeza para nosotros no es relevante, dados los microscopios modernos que hoy existen. Lo que si es importante es realizar una craneotomía frontal un poco más extendida a medial, dado que habitualmente la visión del cirujano se realiza por el lado frontal de la craneotomía, porque el lóbulo temporal está anatómicamente sobre el aneurisma. Del punto de vista técnico, utilizamos casi siempre clipaje transitorio desde el año 2001 porque es muy seguro, bien tolerado en la arteria cerebral media distal a M1, que dicho sea de paso es el sitio de anastomosis más común en los bypass cerebrales y tolera una hora de clampeo con la anestesia EV moderna sin problemas. Los casos en que no usamos clipaje temporal son cuando existe una ateromatosis marcada de M1, en el sitio ideal para el clip temporal, cuando el aneurisma es de M1 proximal, dado que existe riesgo de lesionar las lenticuloestriadas laterales, y cuando el aneurisma es pequeño. En aneurismas grandes o gigantes realizamos apertura del saco y remodelación con bipolar para un clipaje más anatómico. Preferimos la técnica de clipaje paralela a la bifurcación silviana, en eso difiero de lo que se muestra en la Figura IIc, dado que al colocar el clip perpendicular, no se reconstruye la bifurcación, además ésta se retrae levemente, lo que puede provocar un accidente con rotura si hay ateromatosis del cuello y deja remanente habitualmente hacia posterior oculto a la visión del cirujano. Me llama la atención que a pesar de haber un caso de aneurisma gigante, no se haya usado clip temporal, esto puede tener que ver con el tipo de anestesia. En cuanto a la rotura (o resangrado) intraoperatorio, es un parámetro difícil de evaluar aisladamente, dado que en mi experiencia personal, habitualmente abro siempre el saco ampliamente para comprobar el clipaje en los aneurismas normales y para adecuar el saco y el cuello al clipaje en aneurismas más complejos. Este es un trabajo muy bien escrito, que analiza los aspectos más relevantes de los aneurismas silvianos y sin duda viene a enriquecer nuestra revista. Dr. Jorge Mura Castro Coordinador Capítulo Vascular Sociedad de Neurocirugía de Chile. 67

68 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Hemorragia subaracnoidea: Presentación inusual de una trombosis de senos venosos. Caso Clínico y Revisión de Literatura. George Chater Cure 1,Nicolás García Roldán 1,Germán Peña Quiñones 2, Enrique Jiménez Hakim Residente de Neurocirugía, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad El Bosque. 2. Neurocirujano. Sección de Neurocirugía. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Profesor Titular de Neurocirugía, Universidad El Bosque. 3. Neurocirujano Jefe Sección de Neurocirugía Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Profesor Asociado de Neurocirugía, Universidad El Bosque. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 68-72, 2008 Resumen La hemorragia subaracnoidea (HSA) usualmente sugiere la presencia de una lesión vascular, tal como ruptura de un aneurisma o sangrado de una malformación arteriovenosa. El hallazgo de una HSA se considera una urgencia neuroquirúrgica y se debe tratar con mucha delicadeza. La HSA puede ser secundaria a otras causas, y por tal razón se debe estar pendiente de los examenes a realizar para conocer la causa de esta. Otra causa poco frecuente de HSA e la Trombosis de Senos Venosos (TSV). La TSV es difícil de diagnosticar y se complica aún más su diagnóstico cuando se presenta con HSA. El objetivo de este artículo es la presentación de un caso de trombosis de seno venoso y revisar la literatura al respecto. Palabras claves: Hemorragia Subaracnoidea, Trombosis de Senos Venosos Cerebrales. Subarachnoid Hemorrhage (SAH) usually suggests the presence of a vascular lesion as a ruptured aneurism or a bleeding from an arterial-venous malformation. The finding of a SAH is considered a neurosurgical emergency and it should be treated as that. SAH can also be caused by other etiologies and for this reason the cause of this finding should be investigated. Cerebral Sinus Thrombosis is one rare cause of SAH. Cerebral Sinus Thrombosis is usually difficult to diagnose and the presence of a SAH increases the difficulty of diagnosing this entity. The objective of this article is to present a case report and to review the literature with respect to this case. Caso clínico Paciente de sexo femenino de 16 años de edad quién consultó por presentar cefalea de intensidad 6/10, opresiva, tomó acetaminofen con leve respuesta, al día siguiente presentó nauseas y varios episodios de emesis, consultó a un medico quién pensó que se trataba de un episodio de gastritis y le dió manejo sintomático. La paciente permaneció sin mejoría de la sintomatología y presentó posteriormente un episodio convulsivo tónico clónico generalizado de 30 segundos de duración. Consultó a otra institución en donde iniciaron Fenitoina y solicitaron TAC de cráneo simple, y por hallazgos, la remiten a nuestra institución (Figura 1). En ese momento la paciente estaba con cefalea moderada, sin otra sintomatología. Como antecedentes de importancia presentaba la ingesta de anticonceptivos orales para regular trastorno de ciclo menstrual. Al examen físico se encontró una paciente con signos vitales normales (F.C 78 F.R. 17 T.A 107/76), esfera mental normal, pares craneanos normales incluido fondo de ojo, ligera hipoestesia en miembro superior derecho, con leve rigidez de nuca al final de la flexión. En la TAC se observó imagen de hemorragia subaracnoidea en región parietal izquierda, e imagen probable de pseudo-delta (Figura 2), por lo cual se toma resonancia nuclear magnética (RNM) de cerebro con fase venosa que confirma trombosis venosa de seno Sagital superior y del seno transverso izquierdo (Figura 3,4). 68

69 Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Figura 1. TAC cráneo simple, con hemorragia subaarcnoidea de la convexidad parietal izquierda. Figura 4: Angiografia con Fase Venosa donde se observan en A y B la trombosis del Seno Sagital Superior y del seno transverso derecho. Por lo tanto se inició manejo con anti-coagulación (heparina no fraccionada); durante su hospitalización la paciente presentó signos de hipertensión endocraneana dados por emesis, diplopía, lesión del sexto par derecho, y cefalea, se tomó control de RNM cerebral y se evidenció progresión de la trombosis venosa al seno sigmoideo del mismo lado, se continuó manejo para hipertensión endocraneana, anticoagulación (Warfarina) y antiepileptico (Oxcarbacepina). La paciente hasta el momento ha seguido asintomática, con mejoría de diplopía. Diagnósticos Diferenciales de HSA * Aneurismas Cerebrales * Malformación Arteriovenosas (MAV) * Idiopáticas * Otros o Discrasias Sanguíneas o Angiopatía Cerebral Amiloidea o Fistula Artero-Venosas Dural o MAV Espinales o Metástasis Cerebrales o Tumores del SNC o Disección Arterial o Trombosis de Senos Venosos Cerebrales o Apoplejía Hipofisaria o Abuso de Cocaina Figura 2. Tac de cráneo simple, evidencia signo de delta vaci. Figura 3: Resonancia Magnética Cerebral donde se observa hiperintensidad a nivel del seno sagital. Discusión La causa mas común de una HSA es la ruptura de un aneurisma cerebral. Hay muchas otras causas de HSA (3,19,24) (Tabla 1). La trombosis de senos venosos es una causa rara de HSA. Hasta la fecha solo hay 16 casos de trombosis de senos Venosos Cerebrales manifestándose con HSA publicados en la Literatura (1,6,9,11,12,22). La incidencia de trombosis de senos venosos es difícil de determinar. En la primera mitad del siglo veinte se realizaba en autopsias, en ese entonces presentaba una incidencia de 0.4 por un millón de muertes por año (9). Con el uso de la resonancia magnética se ha aumentado el diagnóstico de esta patología. La morbilidad y mortalidad asociada a esta Tabla 1: Causas de HSA patología han disminuido de ser entre el 30 al 50% a menos del 10 %. En aquellos casos en que no se le da tratamiento, la mortalidad aumenta hasta el 48% (5). El diagnóstico de esta entidad puede ser difícil de realizar por la variación de sus manifestaciones clínicas y formas de presentación (7,2). La TSV puede manifestarse desde varios minutos a varias semanas después. La cefalea es el síntoma más común, 95%, seguido de diferentes síntomas como lo son crisis convulsivas en el 47%, síntomas focales en el 43% y papiledema en el 41%. El 39% de pacientes presenta algún grado de alteración del estado de la conciencia, en donde el estado de coma puede llegar al 15% de los casos (10). 69

70 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Cuando sólo están comprometidas las venas corticales sin extensión hacia los senos dúrales, el cuadro clínico puede ser similar a un accidente cerebro vascular. En caso de que esté comprometido el sistema venoso profundo el cuadro clínico se manifiesta con alteración del estado de la conciencia asociado a anormalidades pupilares y de los movimientos oculares. Hay ocasiones donde la trombosis del seno cavernoso puede ser secundaria a una celulitis facial o a infección de los senos paranasales, caso en el cual se produce un síndrome localizado que se manifiesta con proptosis, equimosis, y oftalmoplegía dolorosa (10). La Fisiopatología exacta de la HSA secundaria a una TSV es desconocida. Se cree que es producida por ruptura de las venas corticales delgadas que drenan hacia los senos. Esto puede ser secundario a aumento de la presión dentro de estas venas (1). Hay más de 100 causas de TSV, pero puede ser idiopática hasta en el 20% de los casos (10). Existen varios factores de riesgo para la presentación de una TSV (Tabla 2). EL embarazo y el puerperio tienen asociación clara con la TSV. El Uso de Contraceptivos orales y la asociación a una coagulopatía aumentan el riesgo de padecer una TSV (10,17) como en el caso presentado. El hallazgo más común en la Tomografía Axial Computarizada (TAC) es la presencia de HSA en la convexidad (Figura 1) a diferencia de la presencia de HSA basal como es el caso de los aneurismas (1,12). Para realizar el diagnóstico de TSV se debe documentar la presencia del trombo. La Angio-Resonancia y el Angio-TAC con fase venosa son estudios no invasivos y preferidos a la angiografía cerebral (13, 15,25). El TAC con medio de contraste nos puede mostrar el signo patognomónico de la Delta vacía (Figura 2) en solo 20% de los casos (10). La Angio-Resonancia es un estudio imagenológico que nos ayuda a excluir otros diagnósticos y va a demostrar la trombosis de los senos y demarcar el coagulo (13, 19,25) (Figura 3,4). Al realizar el diagnóstico de trombosis venosa cerebral se debe comenzar el manejo de inmediato, de tal manera que se prevenga mayor formación de trombo y el aumento de la sintomatología, como también de las complicaciones. El manejo esta divido en agudo y crónico (4, 2). Manejo agudo Se debe hacer manejo de la trombosis misma, de su causa y de las posibles complicaciones agudas que se puedan presentar (hipertensión endocraneana, convulsiones, sangrado intracerebral), sin dejar de lado la sintomatología inicial, (cefalea, visión borrosa, nauseas) (2). Antes del inicio del tratamiento con anticoagulación es necesario solicitar al laboratorio los exámenes paraclínicos de estados protrombóticos, pues durante el manejo se puede alterar los resultados. Locales Sistémicas Medicamentos Discrasias Coagulopatías Trauma Deshidratación Anticonceptivos Orales Leucemias Deficiencia proteína S y C Craneoencefálico Meningitis Sepsis L-asparaginasa Trombocitopenia Factor 5 de Leiden Tumores del SNC Embarazo Andrógenos Anemia de células Sind. Anticuerpo Falciformes Antifosfolípido MAV Sarcoidosis Acstacy Hemoglobinuria paroxistíca nocturna Craneotomías Catéter Venoso Yugular Lupus Sind Sjogrens Tabla 2: Causas de Trombosis de Senos Venosos 70

71 Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 La trombosis se maneja con anticoagulación con heparina como se especifica en las guías Cochrane del año 2007, en donde encuentran 2 estudios que comprueban la eficacia del uso de heparina para anticoagulación. El uso de heparina no aumenta la mortalidad ni las complicaciones. No se encontró diferencia significativa entre el uso de heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada (20). Se ha encontrado que un grupo pequeño de pacientes no responde adecuadamente al manejo con anticoagulación; estos pacientes presentan deterioro neurológico y aumento de la trombosis, por lo que se ha propuesto el uso de trombolíticos en éstos casos. Los Tomboliticos pueden ser utilizados en forma sistémica o local y estos aumentan los riesgos de sangrado intra y extracerebral, por lo que se propone el uso de los mismos de manera local ya que no hay estudios que clarifiquen la evidencia ni la dosis del uso de los mismos. Reportan complicaciones hemorrágicas con el uso de heparina y urokinasa entre % ya sean intra o extracerebrales (2,18,20). Otra posibilidad no clarificada es la de realizar trombectomía, al no haber evidencia se debe seleccionar los pacientes para este tipo de procedimientos por el riesgo implícito de los mismos (2). Hay que aclarar que el manejo de la HSA asociada a trombosis venosa cerebral es diferente al de las otras causas de la misma, y se debe manejar primero la trombosis venosa, ya que se ha visto mejoría de los pacientes así se tenga sangrado cerebral, además no se encuentran reportes en donde se aumente la hemorragia subaracnoidea con el uso de anticoagulación para TSV (11, 18). Las convulsiones se presentan en aproximadamente en el 11% de los casos, y este valor aumenta al asociarse a HSA, en caso de presentarse se debe iniciar los anticonvulsivantes de inmediato. En pacientes con papiledema o alteraciones visuales se recomienda una punción lumbar previo a inicio de tratamiento, generalmente mejora la sintomatología (16), se considera que drenar LCR puede agravar los síntomas de trombosis venosa cerebral, así que se debe realizar solo en casos específicos (14). Si la presión endocraneana se aumenta se inician las recomendaciones para el manejo de la misma, no esta indicado el uso de los esteroides, si hay edema hemisférico se debe pensar en la posibilidad de craniectomía descompresiva (2,26). Manejo de la fase crónica Se recomienda el uso de Warfarina por 6-12 meses, teniendo controles de INR entre 2-3, se debe aumentar el tiempo del uso de la misma si el paciente tiene un estado protrombótico documentado. No es claro cuanto debe ser el tiempo de uso de anticonvulsivantes. El embarazo y el postparto son factores predisponentes de TSV, así que se debe recomendar a las mujeres con trombosis venosa cerebral previa no quedar en embarazo (2). La TSV puede presentar diferentes complicaciones como un infarto cerebral secundario a ingurgitación venosa que puede presentar una transformación hemorrágica, hidrocefalia por alteración de la absorción del liquido cefalorraquídeo (LCR) y Crisis convulsivas (10,23). La mortalidad de los pacientes con TSV con manejo con heparina es del 10 % (20). Son factores de mal pronóstico alteración de la conciencia al ingreso, la edad, déficit neurológico focal, convulsiones recurrentes, e infartos hemorrágicos (21,8). Conclusión Como se mencionó previamente el diagnóstico de trombosis venosa cerebral es de por si difícil y cuando se asocia a HSA aumenta el grado de complejidad. Es necesario que el médico conozca esta patología y aprenda a manejarla, pues de ser manejada adecuadamente a la gran mayoría de los pacientes les espera un pronóstico favorable. Recibido: Aceptado:

72 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Referencias 1. Bindu T, Panda S, Chandrashekar HS, Shankar Ravi S, Nagaraja D. Subarachnoid hemorrhage: An unusual presentation of cerebral venous sinus thrombosis. Annals of Indian Academy of Neurology. 2006: 9(1): Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: report of 76 cases. J Mal Vasc 1991;16: Bousser MG, Chiras J, Bories J, Castaigne P. Cerebral venous thrombosis - a review of 38 cases. Stroke 1985;16: Carvi y Nievas M, Haas E, Ho llerhage HG, Lorey T, Klein PT. Cerebral Vein Thrombosis Associated with Aneurysmal Subarachnoid. Surgical neurol. 2004; 65 : De Bruijn SF, de Haan RJ, J Stam. Clinical features and prognostic factors of cerebral venous sinus thrombosis in a prospective series of 59 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: De Bruijn SF, Stam J, Kappelle LJ. Thunderclap headache as first symptom of cerebral venous sinus thrombosis: CVST Study Group. Lancet 1996;348: Ferro JM. Cerebral venous thrombosis. J Neuroradiol 2002;29: Hameed A, Syed N. Prognostic indicators in Cerebral Venous Sinus Thrombosis Journal of Clinical Neuroscience :3: Kalbag R, Woolf A. Cerebral Venous Thrombosis. London, Oxford University Press, Kimber J. Cerebral venous sinus trombosis. Q J Med: 2002; 95: Lin JH, Kwan SY, Wu D. Cerebral venous thrombosis initially presenting with acute subarachnoid hemorrhage. J Chin Med Assoc :69(6): Oppenheim C, Domigo V, Gauvrit JY, Lamy C, Mackowiak-Cordoliani MA, Pruvo JP, Meder JF. Subarachnoid hemorrhage as the initial presentation of dural sinus thrombosis. Am J Neuroradiol 2005;26: Ozsvath RR, Casey SO, Lunstrin ES, Alberico T, Hassankhani A, Patel M. Cerebral Venography: comparison of CT and MR projection Venography. Am J Radiology1997; 169: Park JH, Yoon SH. New concept of cerebrospinal fluid dynamics in cerebral venous sinus thrombosis Medical Hypotheses (2008) 70, Provenzale JM, Joseph GJ, Barboriak DP. Dural Sinus Trombosis: findings on ST abd MR imaging and diagnostic pitfalls. Am J Radiology1998; 170: Ra CS, Lui CC, Liang CL, Chen HJ, Kuo YL, Chen WF. Superior sagittal sinus thrombosis induced by thyrotoxicosis: case report. J Neurosurg 2001;94: Saadatnia M, Tajmirriahi M. Hormonal contraceptives as a risk factor for cerebral venous and sinus trombosis Acta Neurol Scand 2007: 115: Shafqat S, Kamal A, Wasay M. Heparin in the treatment of Cerebral Venous Thrombosis J Pak Med Assoc Vol. 56, No. 11, November Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 2005; 352: Stam J, de Bruijn SFTM, DeVeber G Anticoagulation for cerebral sinus thrombosis (Review) 2007 The Cochrane Collaboration issue Stolz E, Rahimi A, Gerriets T, Kraus J, Kaps M. Cerebral venous thrombosis: an all or nothing disease? Prognostic factors and long-term outcome Clinical Neurology and Neurosurgery 107 (2005) Sztajzel R, Coeytaux A, Dehdashti AR, Delavelle J, Sinnreich M. Subarachnoid haemorrhage: a rare presentation of cerebral venous thrombosis. Headache 2001;41: Valerie P. d. Saw MBBS, Christopher Kollar MBBS, lan H. Johnston PHD MD FRCS, Dural sinus thrombosis: a mechanism-based classification and review of 42 cases, Journal of Clinical Neuroscience (1999) 6(6), Van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain 2001;124: Vogel T, Bergman C, Villringer A, Einhaupal K, Lissner J, Felix R. Dural sinus thrombisis: value of venous MRA for diagnosis and follow up. Am J Radiology 1994;162: Yamini B, Macdonald RL, Rosenblum RL. Treatment of Deep Cerebral Venous Thrombosis by Local Infusion of Tissue Plasminogen Activator Surg Neurol 2001;55:

73 Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Herida penetrante intracraneal causada por una tijera: Caso clínico. Dr. Luis M. Elizondo Barriel (*), Dr. Reinel A. Junco Martín (*), Dra. Martha C. Ríos Castillo (*), Dra. Loretta Paredes León (**). *Especialista de Ier Grado en Neurocirugía. **Residente Neurocirugía. Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay. Ciudad Habana, Cuba. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 73-76, 2008 Resumen El incremento de la violencia relacionada con las armas en general y el subsecuente aumento de las lesiones craneocerebrales penetrantes le conciernen al neurocirujano un papel protagónico. La definición de trauma penetrante es aquel que presenta únicamente orificio de entrada, la morbimortalidad de estas lesiones es alta, en general más del 90% son provocadas por agresiones, el arma blanca más comúnmente empleada es el cuchillo, le siguen tijeras, clavos, etc. Se realiza una pequeña revisión de la literatura y se presenta un caso clínico en toda su evolución que después de ser agredido con una tijera el examen físico, el Rx simple y la TAC de cráneo, mostraron un fragmento metálico en el compartimiento intracraneal, es llevado de urgencias al salón de operaciones, el paciente se recupera con un ECG de 15 puntos y sin déficit neurológico, no hubo complicaciones infecciosas ni crisis comiciales postoperatorias. Introducción Cuando revisamos la traumatología de forma general este nos muestra que el 50% de todas las muertes son atribuibles a lesiones craneoencefálicas. El incremento de la violencia relacionada con las armas en general y el subsecuente aumento de las lesiones craneocerebrales penetrantes le conciernen al neurocirujano un papel protagónico 1. La definición de trauma penetrante es aquel que presenta únicamente orificio de entrada, en contraposición a las heridas perforantes (transfixiantes), que son aquellas con orificio de entrada y de salida 2. La morbimortalidad de estas lesiones es alta, la mejoría en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos así como el manejo médico y quirúrgico agresivo mejora el pronóstico de estos pacientes. Las lesiones penetrantes por arma blanca son menos comunes que las producidas por armas de fuego en Estados Unidos, aunque esta relación varía en otras partes del mundo. En general más del 90% son provocadas por agresiones; predominan en el sexo masculino y dos tercios de ellas ocurren en el lado izquierdo, por ser la mayoría de los agresores diestros. El arma blanca más comúnmente empleada es el cuchillo, le siguen tijeras, clavos, tornillos, lanzas, flechas, antenas de autos, barras de metal y otros 3. Caso clínico Paciente varón de 39 años de edad que es traído a urgencias refiriendo que fue agredido con una tijera en el ojo derecho y en la cabeza, se encontraba consciente, orientado y aquejando de cefalea. En el examen físico encontramos herida incisa de un centímetro aproximadamente en región frontal derecha observándose fragmento de metal que hace un pequeño relieve y otra herida incisa de 5 milímetros en el parpado superior derecho, ventila sin dificultad y estable hemodinámicamente, no se evidenciaron signos de focalización neurológica. Se practicó RX de cráneo que mostró un cuerpo extraño compatible con fragmento de la tijera de 40 mm de longitud (Figura 1 y 2) y una tomografía computarizada, donde se aprecia objeto metálico en el parénquima del lóbulo frontal derecho, con trayecto sanguinolento (Figura 3, 4 y 5). Es llevado de urgencias al salón de operaciones, se realiza incisión en forma de colgajo de partes blandas y se expone la zona de entrada 73

74 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 con el fragmento de tijera. Se realiza trépano y craniectomía dejando centrado el cuerpo extraño el cual se retira cuidadosamente, saliendo rápidamente líquido cefalorraquídeo por el orificio dural y escasa sangre, se amplia la apertura de la duramadre y se inspecciona la superficie cortical, practicamos lavado con solución salina y se garantiza la hemostasia, realizamos duroplastia y cierre por planos. El paciente se recupera con una ECG de 15 puntos y sin déficit neurológico. No hubo complicaciones infecciosas ni crisis comiciales postoperatorias. Se practicó TAC de control que mostró un defecto óseo frontal derecho, sin restos de material metálico y ausencia de otras lesiones cerebrales (Figuras 6). Figura 1 / Figura 2 Figura 3 / Figura 4 74

75 Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Figura 5 / Figura 6 Discusión Las heridas penetrantes por arma blanca se caracterizan por un área pequeña de impacto y baja velocidad 4. La penetración ocurre con más frecuencia donde el hueso es más fino, especialmente en la porción escamosa del temporal y la superficie orbitaria. Las consecuencias patológicas de las lesiones penetrantes dependen de las propiedades del arma, energía de impacto, localización y características de la trayectoria intracraneal, una vez establecido el daño primario aparecen alteraciones bioquímicas cuando las fuerzas mecánicas irrumpen la integridad de la célula liberando enzimas, fosfolípidos, neurotransmisores excitatorios (glutamato), calcio y radicales libres de oxígeno causantes del daño celular (lesión secundaria) 1. El diagnóstico precoz de estas lesiones mejora el pronóstico, pues en ocasiones se ve dificultado por la imposibilidad de obtener un relato conciso de lo sucedido, por la falta de colaboración del paciente, por el estado de embriaguez, la agitación psicomotora, la inconsciencia o la falta de testigos, sobre todo cuando el arma no esta retenida en la herida. En nuestro paciente todo se desarrolló con rapidez, gracias a su estado de conciencia y la cooperación de los acompañantes, que relataron con detalles lo sucedido, pudimos realizar un diagnóstico temprano. Ante la sospecha clínica se impone la necesidad de encaminar las exploraciones para confirmar dicho diagnóstico. En todos los casos: * La herida cutánea es inspeccionada y palpada cuidadosamente en busca de sangramiento activo, salida de líquido cefalorraquídeo cuerpos extraños, solución de continuidad en el hueso o hundimiento craneal. * Evaluación radiológica: Rx simple de cráneo es diagnóstico en la mayor parte de los casos, ya que habitualmente se trata de objetos radiopacos (cuerpos extraños) y fracturas deprimidas. Para evaluar datos más precisos se impone la tomografía axial computarizada donde podemos apreciar la localización del cuerpo extraño, hemorragias, edema cerebral, neumoencéfalo y otras lesiones acompañantes, la ventana ósea puede mostrar fragmentos de hueso en el parénquima cerebral siguiendo el trayecto del cuerpo extraño. La RMN está contraindicada en presencia de cuerpos extraños metálicos intracraneales. La angiografía cerebral o la angiotac están indicadas ante la sospecha de lesiones vasculares, la cual permitirá el diagnóstico de disecciones arteriales, pseudoaneurismas traumáticos y fístulas arteriovenosas. En nuestro caso la radiología simple y la TAC fueron suficientes para un diagnóstico rápido y preciso. 1,2 El tratamiento de estos pacientes depende del estado neurológico y condiciones asociadas. De forma general incluye: reanimación y estabilización neurológica, respiratoria y cardiocirculatoria si es necesario (lesiones asociadas), profilaxis con antibióticos y anticonvulsivantes. Las principales indicaciones quirúrgicas son: * Presencia de hematomas epidural, subdural e intraparenquimatoso. * Exéresis de tejido cerebral necrótico para prevenir el edema y la isquemia. * Control de sangramiento activo. * Extraer tejido necrótico, fragmentos óseos, metales y otros cuerpos extraños 75

76 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 intracraneales para prevenir infecciones, epilepsia o su migración a otros compartimentos. 1, 2 Los pacientes que sobreviven a un trauma craneocerebral penetrante corren el riesgo de sufrir múltiples complicaciones, incluyendo el déficit neurológico persistente, infecciones, epilepsia, fístula de liquido cefalorraquídeo, déficit de nervios craneales, pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, e hidrocefalia.3 Nuestro paciente hasta el momento esta libre de complicaciones. Muchos estudios han correlacionado los factores pronósticos con los resultados obtenidos. El factor pronóstico más importante es la escala de Glasgow después de llevaba a cabo la reanimación cardiopulmonar. Otros factores pronósticos incluyen la edad, intentos suicidas y through and through injuria. Pacientes con presión intracraneal elevada y/o hipotensión tienden a tener un peor pronóstico. 3, 4, 5. Entre los hallazgos tomográficos asociados a un pobre pronóstico encontramos: daño de ambos hemisferios, hemorragia subaracnoidea y/o intraventricular, efecto de masa y desplazamiento de la línea media, evidencia de herniación, y/o hematomas mayores de 15ml. 1 Considerables investigaciones 1, 5, 6 continúan en el área del neurotrauma, los mecanismos secundarios del trauma son mejor comprendidos y las modalidades de tratamiento están basadas en ensayos clínicos prospectivos randomizados. El manejo agresivo de los cuidados intensivos en combinación con el tratamiento quirúrgico realizados apropiadamente, indiscutiblemente reduce de forma significativa la morbilidad y la mortalidad de los mismos. La profilaxis es un factor importante. 7, 8 Con el incremento de la violencia, debatir el tema de con nuestros pacientes debe convertirse en una tarea para los profesionales de la salud. Recibido: Aceptado: Bibliografía 1. Vinas, F.C., Pilitsis, J.: Penetrating head trauma. Disponible en: (consultado el 19/05/2005). 2. Zazpe; A. Vázquez; C. Beaumont*; A. Bardón*; J. Azcona; A. Gallo-Ruiz y Portillo. Heridas múltiples penetrantes intracraneales causadas por pistola de clavos: caso clínico, Rev. Neurocirugía v.17 n.6 Murcia, Dic D.F. Kelly, D.L. Nikas, and D.P. Becker. Diagnosis and treatment of moderate and severe head injuries in adults. In Youmans J (edith chief) Neurological Surgery, WB Saunder Company, 4th Ed, Chapter Dante AF, Alfaro AM, Álvarez GH, Toxtle MA: Traumatismo penetrante de cráneo, caso clínico, Bol Med Hosp Infant Mex, 2005, 268: Levy ML, Masri LS, Lavine S: Outcome prediction after penetrating craniocerebral injury in a civilian population: aggressive surgical management in patients with admission Glasgow Coma Scale scores of 3, 4, or 5. Neurosurgery 1994 Jul; 35(1): Weigelt JA: Resuscitation and initial management. Crit Care Clin 1993 Oct; 9(4): Aldrich, E., Eisenberg, H., Saydjari, C., et al.: Predictors of mortality in severely head-injured patients with civilian gunshot wounds: A report from the NIH Traumatic Coma Data Bank. Surg Neurol 1992; 38: Merino F, Rego J, Vega J, Goldberg D, Mercuri J: Patología traumática. Herida por arma blanca penetrante en cráneo, Reporte de un caso. Rev. Argent. Neuroc. 2004, 18:

77 Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Meningioma parasagital de la hoz con componente intraóseo exofítico gigante aislado: Técnica quirúrgica Dr. José Vicente Vásconez*, Dr. Jorge Prieto**, Dr. Renzo Zamboni*, Dr. Mario Castillo*, Dr. Jorge Hernández*, Dr. Alejandro Cubillos*. Complejo Hospitalario San José*, Hospital Clínico U. de Chile**. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 77-80, 2008 Resumen Se presenta un caso de un paciente de 42 años con un meningioma parasagital derecho con componente intraóseo de gran tamaño que determinaba invasión de los tejidos blandos adyacente recibiendo irrigación importante por ambas carótidas bilateralmente. Se describe la técnica de resección quirúrgica para este tipo de presentación poco frecuente para meningioma con embolización microselectiva prequirúrgica. Palabras Clave: Tomografía Computada, Resonancia nuclear magnética. Summary We presented a case of a 42 years old patient with right parasagital falx meningioma with intraoseus component that determined invasion of calvarium with important irrigation for both carotid arteries bilaterally. Indeed we described the surgical technique for resection of this infrecuently type o presentation for meningioma and the importance of microselective presurgical embolization. Key Words: Computarized Tomography, Nuclear Magnetic Resonance. Introducción Los meningiomas de la hoz parasagitales afectan el seno sagital, la duramadre de la convexidad y la hoz del cerebro. La mayoría de las veces se afecta solo la pared lateral del seno longitudinal superior y en ocasiones el crecimiento lo puede ocluir parcial o completamente. La combinación con componente intraóseo exofítico es infrecuente, siendo los meningiomas intraóseos aislados lesiones muy raras que se confunden frecuentemente con lesiones óseas primarias del cráneo o tumores metastáticos. Reportamos un paciente con meningioma parasagital de la hoz con componente intraóseo aislado de la porción intracraneana que fue resecado radicalmente previa embolización selectiva con reemplazo dural que incluyó la porción del seno longitudinal afectada y reconstrucción craneana del gran defecto óseo. Caso clínico Paciente masculino de 42 años de edad que presentó cuadro clínico de 8 meses de evolución con crecimiento craneal localizado en la porción medial del cráneo en la región frontal coronal derecha. Presentó posteriormente déficit motor focal en hemicuerpo izquierdo de predominio crural en aumento durante las semanas previas al diagnóstico. Cefalea de carácter moderado inconstante. Se realizó TC de cerebro (fig.1 Ay B) y RNM en que se visualizó una masa tumoral parasagital derecha de 5 cm. de diámetro adosada a la pared lateral de la hoz del cerebro y a la dura de la convexidad frontal. En la ventana ósea de la TC se apreció gran componente tumoral óseo suprayacente a la porción de tumor intracraneal. Se le practicó angiografía cerebral diagnóstica (Fig. 2, A, B y C) observándose extensa irrigación por carótidas 77

78 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 externas y ramas de ambas pericallosas. Destacaba ausencia de flujo venoso en toda la porción del seno longitudinal superior adyacente al tumor. Se realizó embolización selectiva de las arterias meníngea media y temporal superficial con partículas de polivinil alcohol. No se embolizaron las ramas originadas de la carótida interna. Se intervino quirúrgicamente 40 horas posterior a embolización realizándose abordaje bicoronal. Al levantar el colgajo cutáneo se presentó sangrado óseo difuso importante que se controló con cera de hueso y surgicel fibrilar. Posteriormente se realizó craniotomía amplia bi fronto parietal con orificios parasagitales para despegamiento del seno longitudinal y rebordes de 1.5 cm. alrededor de la porción tumoral del hueso, este paso quirúrgico que determinó un abundante sangrado por la vascularización de la porción ósea. Exposición dural amplia con inclusión del seno sagital. Seguidamente se hizo la apertura dural circunferencial bifrontal con ligadura proximal y distal del seno longitudinal superior 1 cm por delante y detrás de la zona de invasión dural. Resección total en bloque de la porción intradural del meningioma incluyendo la hoz del cerebro infiltrada en su vertiente derecha y la duramadre comprometida de la convexidad incluyendo la porción trombosada del seno sagital. Se logró conservar todas las estructuras venosas adyacentes. Finalmente se realizó plastía con sustituto de duramadre suturable con prolene 5-0 y reconstrucción ósea con metilmetacrilato. El infome histopatológico reportó meningioma trancisional con componente intraóseo correspondiendo al Grado I de la clasificación de la WHO. Fig. 1 A: TAC de cerebro que muestra menin-gioma parasagital de la hoz en su porción intracraneana. Fig. 1 B: Ventana ósea que muestra el gran componente intraóseo. 78

79 Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Fig. 2 A. Angiografía de carótida externa derecha que muestra llene vascular importante de la porción intraósea. Fig. 2 B. Angio fase venosa que muestra defecto del llene del seno sagital en la unión del tercio anterior y medio. Fig. 2 C. Angiografía de control postembolización. Fig. 3 TAC de control con cambios parenquimatosos por edema preexistente y reconstrucción ósea. Discusión Un tercio de los meningiomas supratentoriales son parasagitales y se desarrollan a nivel de la sutura coronal en relación a la hoz del cerebro (1). Cuando son grandes invaden el seno longitudinal causando compromiso variable en la circulación del mismo existiendo varias técnicas para el reemplazo o reparo del mismo (2). Las complicaciones en la cirugía de los meningiomas en relación al seno sagital incluyen incremento del déficit neurológico preexistente, convulsiones, hematomas, embolismo aéreo, infecciones y tromboflebitis. Estos riesgos no están claramente determinados en la literatura cuando se asocian a un componente óseo importante. No existe un patrón radiológico específico para meningiomas intraóseos, este puede ser muy variable: hiperostósico, osteolítico o mixto. El diagnóstico diferencial para lesiones aisladas incluye osteoma, cáncer metastático, alteraciones endócrinas y metabólicas, por ejemplo hiperparatiroidismo o hiper vitaminosis A y D. La planeación quirúrgica post angiografía nos permitió realizar una resección del bloque óseo amplio para evitar sangrados mayores en la cercanía del componente óseo del tumor. Asimismo se anticipó la ligadura del seno longitudinal superior proximal y distal al tumor por la ausencia de llene en fase venosa que se vió favorecido tanto por el drenaje a través de las venas de Trolard bilateralmente y la ubicación de la lesión en la unión del tercio anterior con el tercio medio del seno. Creemos que estas dos decisiones planificadas previamente fueron fundamentales para evitar complicaciones transoperatorias. La embolización selectiva es un procedimiento útil en los meningiomas de gran tamaño, independiente de su localización pero en este caso brindó una ayuda adicional por la gran vascularización que mostró el componente óseo con gran componente exofítico cuyo sangrado requirió el uso de hemostáticos especiales como Surgiflo (7). La cirugía debe realizarse óptimamente dentro de las 48 horas postembolización para evitar el riesgo de desarrollo de circulación colateral. Es excepcional la coexistencia de un componente intraóseo aislado. Dentro de la Clasificación de Hoye et. al (3,4) se separan 4 grupos: 1) tumores craneales primarios con extensión extracraneal directa; 2) tumores que originándose de las células aracnoidales, crecen dentro de las coberturas de los nervios craneales; 3) tumores extracraneales sin ningún tipo de conexión aparente con forámenes de nervios craneanos y 4) meningiomas intracraneales con metástasis extracraneal. Cuando la duramadre presenta células tumorales es difícil determinar el sitio de origen tumoral y no se puede descartar la posibilidad de invasión ósea por continuidad situación que en nuestro caso no queda claramente esclarecida (5,6). Se realizó resección ósea amplia con márgenes seguros de resección tumoral y la dura se abrió circunferencialmente alrededor de ambos márgenes del tumor tanto a derecha como izquierda llegando a la línea media a nivel del seno longitudinal que se ligó primero proximal y luego distalmente sin problemas. Posteriormente se disecó toda la circunferencia del tumor para finalmente resecar la porción de la hoz del cerebro adyacente al tumor. La evolución del paciente fue buena no pre- 79

80 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 sentando complicaciones y con reversión de la sintomatología neurológica inicial. Conclusiones La embolización preoperatoria de esta lesión nos permitió una abordaje más cómodo de un tumor con abundante vascularización bilateral y de gran volumen tumoral. Recomendamos la resección radical de este tipo de lesiones por su estirpe benigna pero al mismo tiempo gran potencialidad de recidiva local. Este objetivo puede lograrse realizando una planeación prequirúrgica meticulosa y con la integración multidisciplinaria indispensable para el tratamiento neoplasias complejas. Recibido: Aceptado: Referencias 1. Chatterjee S, Joy P, Dienggdoh J, et al: Meningiome intra oseeux chez un enfant. Neurochirurgie 1975; 7: Bonnal J, Brotchi J: Surgery of the superior sagital sinus in parasagital meningiomas. J Neurosurg 48: 935, Hoye SJ, Hoar CS Jr, Murria JE: Extracranial meningioma presenting as a tumor of the neck. Am J Surg. 1960; 100: Geofray A, Lee YY, ping BS, et al: Extracranial meningiomas of the head and neck. AJNR 1984; 5: Turner L: The estructure of arachnoid granulations with observations on their physiological and pathological significance. Ann R Coll surg Engl 1961; 29: Mena IX, Vásconez JV, Leone-Stay G, Lara M, Vargas M: Meningiomas Intraóseos Primarios. Oncología, Vol 7 No , Gotfried N, Schmidt MH, Stevens E: Embilization of Sacral Tumors. Neurosurg Focus 15 (2) Art 4, Correspondencia Dr. José Vicente Vásconez Fabre Servicio de Neurocirugía Hospital San José San José 1196, Independencia Santiago de Chile jvasconez@hotmail.com 80

81 Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Quiste del plexo coroide. Reporte de tres casos. Dr. Luis M Elizondo Barriel (*), Dra. Martha C. Ríos Castillo (*), Dr. Reinel A. Junco Martin (*). *Especialista de Ier Grado en Neurocirugía. Servicio de Neurocirugía. HMC Dr. Carlos J. Finlay y Hospital Pediátrico Docente Juan M. Márquez., Cuba. Rev. Chil. Neurocirug. 30: 81-84, 2008 Resumen Una gran variedad de lesiones con efecto de masa pueden crecer en el sistema ventricular, dentro de ellas los quistes del plexo coroide. Estas son lesiones congénitas que asientan frecuentemente en el trígono ventricular. Histológicamente se caracterizan por una capa externa fibrosa y otra interna con un epitelio cuboidal. Los pequeños quistes son asintomáticos mientras que los grandes causan síntomas secundarios a la dilatación u obstrucción ventricular, se diagnostican con el apoyo de la TAC, la RMN y el ultrasonido, en los niños con fontaneras abiertas. Las lesiones sintomáticas son tratadas quirúrgicamente por diferentes procederes. En nuestro trabajo se presentan tres casos clínicos, dos pediátricos con crecimiento progresivo del quiste, durante la observación clínico-radiológica y el tercero un adulto que debuta con un síndrome de hipertensión endocraneana, todos fueron tratados con abordaje quirúrgico directo y exéresis total de la lesión, con una evolución favorable. Introducción Una gran variedad de lesiones con efecto de masa pueden crecer en el sistema ventricular. Netsky y Shuangshoti reportan la presencia de quistes del plexo coroide (QPC) en el 38% de los plexos coroides telencefálicos en 124 necropsias 1. Estas son lesiones congénitas, la edad más fácil de diagnosticarlos está entre las 13 y 18 semanas de gestación y usualmente desaparecen entre las semanas 22 a la 26, del embarazo 2, aunque son más frecuentes en la infancia, pueden aparecen en cualquier cavidad ventricular sin distinción de edad, además pueden ser uni o bilaterales, únicos o múltiples; en los ventrículos laterales usualmente asientan en la región del trígono, siendo raros en la porción anterior o lateral de dichos ventrículos 3. Desde el punto de vista histológico los QPC constan de una capa externa de tejido fibroso y una interna de epitelio cuboidal idéntico al epitelio del plexo coroide, a menudo con células ciliadas; muchos autores han relacionado estas lesiones con la histogénesis del plexo coroide y su origen a partir del neuroepitelio primitivo que rodea el tubo neural 3. Es controversial si es necesario o no realizar un estudio de cariotipo fetal en caso de presentarse un quiste en esta ubicación, algunos trabajos los han relacionado con cromosomopatía (Trisomías del par 18 y 21). Es necesario conocer que la posibilidad de una cromosomopatía ante el diagnóstico de un quiste aislado es de más de 1:470, por lo tanto es mayor el riesgo de realizar una amniocentesis, con este antecedente sólo se recomendará en caso de que se asocie a otra anomalía en el feto 2. Presentamos tres casos clínicos intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico histopatológico de QPC, dos pediátricos y un adulto. Casos clínicos Caso #1 Paciente EVC de 11 meses edad, blanco, con antecedentes de quiste intraventricular diagnosticado por ultrasonido prenatal en el tercer trimestre del embarazo, parto eutócico y adecuado desarrollo psicomotor. Durante el seguimiento por ecografía transfontanelar (mensual) de dicha imagen comienza a notarse un incremento del diámetro de dicha lesión así como del cuerno occipital de ese lado. Al examen físico no encontramos aumento desproporcionado del perímetro cefálico ni tención de la fontanela anterior, el examen neurológico fue normal. La TAC de cráneo muestra una imagen quística redondeada de 4 x 3 cm de diámetro, en la encrucijada ventricular, que no capta contraste y provocaba dilatación del ventrículo lateral incluyendo cuerpo, atrio y asta occipital. En los últimos días previos a la cirugía la 81

82 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 paciente se encontraba irritable. A los 11 meses de vida se decide intervenir quirúrgicamente, se realiza craneotomía temporal derecha, corticotomia de la primera circunvolución temporal y apertura de la cavidad ventricular, se identifica la lesión quística, la cual es resecada totalmente junto a un fragmento de plexo coroide en íntima relación. No aparecieron complicaciones y el diagnóstico histopatológico fue compatible con un quiste del plexo coroide. Caso #2 Paciente HPG de 7 meses de edad, mestizo, con antecedentes de quiste intraventricular diagnosticado por ecografía prenatal, una vez a término se decide realizar cesárea. Es seguido clínicamente y por ultrasonido, con buen desarrollo psicomotor y perímetro cefálico dentro de límites normales. A los 6 meses presenta crisis convulsivas focales motoras por lo que le realizan una TAC de cráneo, encontrándose un quiste que ocupa la línea media a nivel de la parte alta del III ventrículo y ventrículos laterales que aísla el cuerno temporal derecho, se complementa el estudio con una RMN (figura-1). Se interviene quirúrgicamente a través de un abordaje endoscópico, fenestrando la cápsula de la lesión la cual se pone en comunicación con el sistema ventricular, observándose que es dependiente del plexo coroide. Su evolución fue favorable, la TAC de control mostró una disminución considerable del tamaño de la lesión. Caso #3 Paciente JOMR de 41 años de edad, blanco, con antecedentes de hipertensión arterial que presenta episodios de cefalea opresiva bifrontal de dos años de evolución, es evaluado en la consulta de neurología, donde el examen físico arroja un papiledema bilateral incipiente sin signos de focalización neurológica, se le realizan los siguientes estudios: TAC simple y contrastada de cráneo que arroja como resultado imagen hipodensa de 2 UH en el atrio ventricular izquierdo, que Figura 1 dilata el asta occipital, que mide 2 por 3 centímetro y sin captación de contraste. La RMN mostró imagen hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 que mide 3,2 por 2,5 centímetros, encapsulada, localizada en el atrio del ventrículo lateral izquierdo y que dilata secundariamente el cuerno occipital (figura-2). Es intervenido quirúrgicamente a través de una craneotomía parietal posterior izquierda y corticotomía del giro parietal superior se expone lesión en plena encrucijada ventricular (figura-3) y en íntima relación con el plexo coroide, realizamos punción y aspiración del quiste extrayendo un líquido de aspecto claro y transparente y finalmente exéresis de toda la cápsula (figura-4). La evolución postoperatoria fue favorable y sin complicaciones. Figura 2 Figura 3 Figura 4 Discusión Los pequeños QPC son menores de un centímetro de diámetro, usualmente son asintomáticos e incidentalmente se encuentran en necropsias, por lo general no causan síntomas obstructivos. Los grandes QPC pueden medir hasta más de 7 centímetros de diámetro, produciendo síntomas secundarios a la dilatación ventricular o la obstrucción; se caracterizan clínicamente por episodios de cefalea como síntoma más común y otros síntomas relacionados con la elevación de la presión intracraneal, tales como: nauseas, vómitos, trastornos de la marcha y macrocránea en el lactante, los grandes quistes se relacionan con confusión, convulsiones, compromiso motor o sensorial y hasta el coma; a causa de que se adhieren al plexo coroides en un punto, ellos pueden movilizarse libremente dentro del ventrículo y obstruir intermitentemente la circulación del líquido cefalorraquídeo a nivel del agujero de Monro, produciendo hidrocefalia ipsolateral. El trauma pude descompen- 82

83 Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 sar los asintomáticos según la revisión de Odake4. Nuestro primer paciente se mantuvo casi todo el tiempo asintomático, solo en los últimos días mostró periodos de irritabilidad. El segundo caso se mantuvo bien hasta la aparición de crisis convulsivas. En el tercer caso predominaron las manifestaciones de hipertensión endocraneana (cefalea y papiledema). Los métodos diagnósticos más empleados son la ultrasonografía para el cerebro fetal, la tomografía axial computarizada (TAC) y la RMN. El diagnóstico prenatal fue descrito por primera vez por Chudleigh en 1984 y a partir de ese entonces numerosos trabajos han sido reportados, todo ello debido al desarrollo de la técnica ecográfica por su mejor resolución2. La TAC muestra un agrandamiento del atrio de bordes bien definidos con una baja densidad similar a la del LCR y que no capta contraste, la RMN ofrece detalles más precisos de su pared y su relación con las estructuras circundantes, su contenido es hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, similar al LCR. En los dos primeros casos el diagnóstico fue intrautero (ecografía), después del nacimiento fueron monitorizados con ultrasonidos evolutivos y al final la TAC y la RMN complementaron el estudio que decidió la cirugía. En el tercer paciente la TAC y la RMN fueron concluyentes para el diagnóstico. En el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta las siguientes entidades: quiste aracnoideo, ependimario, quiste epidermoide, quiste coloide, quiste poroencefálico y quiste parasitario (cisticercosis) 3. En nuestros pacientes solo pensamos en dos posibilidades diagnósticas, el quiste aracnoideo en primer lugar seguido del quiste del plexo coroide, excluimos los quistes parasitarios por no existir hasta el momento casos reportados en nuestro medio. Las modalidades de tratamiento reportadas son variables, para los asintomáticos esta indicada la observación periódica 5, pues está reportada la regresión espontánea del quiste 6 en algunos casos, esta variante fue la utilizada en nuestros primeros dos pacientes. En los casos sintomáticos está indicada la cirugía. Los procederes quirúrgicos más empleados son: * Comunicación de la cavidad quística con el ventrículo, ya sea por cirugía abierta o a través de la endoscopía. * Derivación ventriculoquistoperitoneal. * Aspiración por método estereotáxico. * Abordaje quirúrgico directo con exéresis total o parcial. La simple fenestración de la membrana externa del quiste es un proceder fácil y seguro, pero existe un riesgo significativo de recidiva 7. La colocación de un sistema derivativo ventriculoquistoperitoneal debe resolver la hidrocefalia 5, 8, pero pude sufrir disfunciones, múltiples revisiones del sistema y válvulo dependencia. Pelletier 9 realizó punción del quiste por método estereotáxico en un paciente, desapareciendo rápidamente la cefalea, la TAC de control mostró un decrecimiento del tamaño del quiste, pero este proceder puede requerir punciones repetidas. El quiste puede ser abordado quirúrgicamente a través de la corteza parietal, temporal o un corredor transcallosal 4, 7. Hanbali 3 prefiere la ruta transcallosal pues brinda un acceso directo al sistema ventricular, evitando el daño cortical y propone intentar la exéresis total de la lesión especialmente cuando el quiste es fácilmente separado del epéndimo, en caso de grandes lesiones el drenaje de su contenido facilita la manipulación, evitando la retracción excesiva. Nosotros utilizamos en el primer caso una corticotomía temporal derecha y la exéresis en bloque de toda la lesión, en el segundo paciente empleamos un proceder endoscópico con fenestración y en el tercer caso una corticotomía parietal superior izquierda, punción y aspiración, seguida de la resección de la cápsula, como recomienda Hanbali para las lesiones grandes 3. Recibido: Aceptado:

84 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Bibliografia 1. Netsky MG, Shuangshoti S: The Choroid Plexus in Health and Disease. Charlottesville: University of Virginia Press, 1975, p Cassis, R: El diagnóstico ecográfico de las anomalías congénitas del feto humano. Parte VIII, Revisado el 20/8/07. Disponible en 3. Fadi Hanbali, M.D, Gregory N. Fuller, M.D, PH.D., Norman E. Leeds, M.D., and Raymond Sawaya M.D. Choroid plexus cyst and chordoid glioma Report of two casesneurosurg Focus 10 (6):Article 5, Odake G, Tenjin H, Murakami N: Cyst of the choroid plexus in the lateral ventricle: case report and review of the literature. Neurosurgery 27: , Nakase H, Ishida Y, Tada T, et al: Neuroepithelial cyst of the lateral ventricle. Clinical features and treatment. Surg Neurol 37:94-100, Czervionke LF, Daniels DL, Meyer GA, et al: Neuroepithelial cysts of the lateral ventricles: MR appearance. AJNR 8: , Parizek J, Jakubec J, Hobza V, et al: Choroid plexus cyst of theleft lateral ventricle with intermittent blockage of the foramen of Monro, and initial invagination into the III ventricle in a child. Childs Nerv Syst 14: , Martinez Lage JF, Poza M, Sola J, et al: Congenital arachnoid cyst of the lateral ventricles in children. Childs Nerv Syst 8: , Pelletier J, Milandre L, Peragut JC, et al: Intraventricular choroid plexus «arachnoid» cyst. MRI findings. Neuroradiology 32: , Comentario El trabajo del Dr.Luis Elizondo Barriel muestra una serie pequeña pero bien documentada de tres casos de quistes de plexo coroideo, el seguimiento imagenologico y terapeutico de los pacientes demuestra una adecuada selección los tiempos de intervención, especialmente para una patología infrecuente y de dificil decisión terapeutica. A mi juicio el manejo multimodal, abierto como endoscopico, avala las multiples posibilidades terapeuticas en la resolución de estos pacientes, las que las mas de las veces tiene mas de una alternativa de tratamiento. Dr.Cristián Salazar Zencovich Comité Editorial Revista Chilena de Neurocirugía 84

85 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Maestros de la Neurocirugía Chilena Prof. Dr. Héctor Valladares Arriagada (1983) Prof. Dr. Eduardo Fuentes Besoain (1983) Prof. Dr. Reinaldo Poblete Grez (1996) Miembros Honorarios Nacionales Medalla Prof. Dr. Alfonso Asenjo Gómez al: Prof. Dr. Luciano Basauri Tocchetton (2001) Prof. Dr. Jorge Méndez Santelices (2002) Prof. Dr. Leonidas Quintana Marín (2007) Medallas Prof. Dr. Héctor Valladares Arriagada a: Prof. Dr. Selim Concha Gutierrez (2001) Prof. Dr. Renato Chiorino Radaelli (2001) Prof. Dr. Juan Carlos Gómez González (2001) Prof. Dr. Boris Flandez Zbinden (2001) Prof. Dr. Jorge Méndez Santelices (2001) Prof. Dr. Miguel Miranda Gacitua (2001) Prof. Dr. Jacinto Cornejo Montalvo (2002) Dr. Aurelio Matus Santos (2002) Dr. Juan Ricardo Olivares Alarcón (2002) Prof. Dr. Mario Poblete Muñoz (2002) Dr. Héctor Valladares Asmussen (2002) Prof. Dr. Gustavo Díaz Pérez (2003) Dr. Pablo Donoso Yáñez (2003) Miembros Honorarios Extranjeros Prof. Dr. José Ribe (Portugal 1966) Prof. Dr. Bernard Pertuisset (Francia 1966) Prof. Dr. Valentine Logue (Gran Bretaña 1969) Prof. Dr. Jinnai Dennosuke Jinai (Japón, 1969) Prof. Jean Tavernier (Francia, 1969) Prof. Dr. Peter Rottgen (Alemania, 1969) Prof. H.W. Pia (Alemania, 1969) Prof. Dr. Harry Kaplan (U.S.A., 1969) Prof. Dr. Arnoldo Pansini (Italia 1971) Prof. Dr. G. Sterba (Leipzy, 1972) Prof. Dr. H. Niebeling (Leipzig, 1972) Prof. Dr. M.C. Sancho (México, 1972) Prof. Dr. A. González (Argentina, 1972) Prof. Dr. R. Vigouroux (Francia, 1972) Prof. Dr. Fabio Columella (Italia, 1972) Prof. Dr. J. Brihaye (Bélgica, 1972) Prof. Dr. Wilhem. Lujendick (Holanda, 1972) Prof. Dr. Thomas Ballantine (USA, 1973) Prof. Dr. Jiro Susuki (Japón 1977) Dr. Daniel Carleton Gajdusek (USA 1977) Prof. Dr. Pierre Galibert (Francia 1989) Prof. Dr. Armando Basso (Argentina 1989) Dr. José Carlos Bustos (España 2002) Prof. Dr. Albert Rhoton (USA 2004) Prof. Dr. Evandro De Oliveira (Brasil 2007) 85

86 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Miembros Correspondientes Dr. Jacques Therón (Francia 1978) Dr. Leo Ditzel (Brasil 1978) Prof. Dr. Pierre Galibert (Francia 1979) Prof. Dr. Friederich Loens (Alemania 1979) Dr. Armando Basso (Argentina 1979) Dr. Enrique Pardau (Argentina 1979) Dr. Carlos Budula (Argentina 1979) Dr. Maurice Choux (Francia 1983) Dr. Gilberto Machado de Almeida (Brasil 1983) Dr. Roberto Heros (USA 1984) Dr. Jiri Vitek (USA 1984) Dr. Gómez (Colombia 1985) Dr. James I. Ausman (USA 1986) Dr. Manuel Dujovny (USA 1986) Dr. Osvalo Betti (Argentina 1987) Dr. Raul Marino Jr. (Brasil 1987) Dr. Alberto Eurnekian (Argentina 1987) Dr. Ya-Du Chao (China 1987) Dr. L. M. Auer (Austria 1988) Dr. Jorge Abel Monges (Argentina 1988) Dr. Steimlé (Francia 1991) Dr. Michael Scott (USA 1992) Dr. Pedro Lylyk (Argentina 1993) Prof. Dr. Bernard George (Francia 1994) Dr. Claudio Feler (USA 1996) Dr. Patrick Johnson (USA 1996) Dr. Albrecht Harders (Alemania 1996) Dr. Carlos Pesce (Argentina 1996) Dr. C. Sainte Rose (Francia 1996) Prof. Dr. Jorge A. Monges (Argentina 1996) Prof. Dr. Peter Black (USA 1997) Prof. Dr. Fred Epstein (USA1997) Dr. Athos Alves de Souza (Brasil 1997) Prof. Dr. Erick Wolf (USA1997) Dr. Marcos Masini (Brasil1997) Dr. Jacques Morcos (USA 1997) Dr. Michel Zerah (Francia 1997) Prof. Dr. Issam Awad (USA 1998) Prof. Dr. Randall M. Chesnut (USA 1998) Prof. Dr. Yves Keravel (Francia 1999) Prof. Dr. Marc Tadie (Francia 1999) Prof. Dr. Luis Marti-Bonmati (España 2000) Prof. Dr. Evandro de Oliveira (Brasil 2000) Dr. Samuel Zymberg (Brasil 2001) Dr. Alberto Biestro (Uruguay 2001) Dr. Juli Antico (Argentina 2001) Dr. Héctor Giocoli (Argentina 2001) Dr. Jacques Moret (Francia 2001) Dr. Gilles Perrin (Francia 2001) Dr. Francisco Morales R. (España, 2002) Dr. David Reardon (USA, 2002) Dr. Leonel Limonte (USA, 2002) Dr. Ernesto Martínez (México, 2002) Dra. Lilia De La Maza (México, 2002) Dra. Graciela Zuccaro (Argentina, 2002) Dr. Fabián Piedimonte (Argentina, 2002) Prof. Dr. Edward Benzel (USA, 2003) Prof. Dr. Santiago Lubillo (España, 2003) Dr. Rodolfo Ondarza (México, 2003) Dr. Aizik Wolf (USA, 2003) Dr. Paolo Cappabianca (Italia, 2004) Dr. Carlos Gagliardi (Argentina, 2004) Prof. Dr. Danielle Rigamonti (USA, 2004) Prof. Dr. Harold Rekate (USA, 2004) Dr. Hugo Pomata (Argentina, 2004) Prof. Dr. Sunil Patel (USA, 2004) Prof. Dr. Jacques Caemaert (Bélgica, 2004) Prof. Dr. Albino Bricolo (Italia, 2004) Prof. Dr. Angel Viruega (Argentina, 2005) Dr. Arthur Cukiert (Brasil, 2005) Dr. Ricardo Ramina (Brasil, 2005) Dr. Jean Pierre Saint-Maurice (Francia, 2005) Dr. Manoel Teixeira (Brasil, 2007) Dr. Luiz Carlos De Alencastro (Brasil, 2007) Dr. Richard Fessler (USA, 2007) 86

87 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Lista de socios 2008 SOCIEDAD DE NEUROCIRUGÍA DE CHILE. Aros Ojeda, Pedro Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: paros@entelchile.net Bedoya Barrios, Pedro Institución: Hospital Regional de Copiapó Dirección: Rodríguez 477 Ciudad: Copiapó Fono: (56.52) Fax: (56.52) e.mail: drbedoya@tie.cl Carrasco Riveros, Raúl Institución: U. de Antofagasta - Depto. Ciencias Médicas Dirección: Av. Argentina 2000 Ciudad: Antofagasta Fono: (56.55) Fax: (56.55) e.mail: rcarras@vtr.net Arriagada Lagos, Octavio Institución: Neuromédica Dirección: Av. Libertad 1405 Of Torre Coraceros Ciudad: Viña del Mar Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: octavioarriagada@vtr.net Butrón Vaca, Marcelo Institución: Hosp. Barros Luco - Trudeau - Serv. Neurocirugía Dirección: San Francisco 3097 Ciudad: San Miguel - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: ombutron@gmail.com Cerda Cabrera, Jorge Institución: Hosp. Clínico U.de Chile - Serv. Neurocirugía Dirección: Santos Dumont 999 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: jorgecerda@manquehue.net Ayach Nuñez, Freddy Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: freddy_ayach@yahoo.es Cáceres Bassaletti, Alejandro Institución: Hosp. Roberto del Río Dirección: Profesor Zañartu 1085 Ciudad: Independencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: alcaceresbass@hotmail.com Colin Bordali, Enrique Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: ecol@entelchile.net Baabor Aqueveque, Marcos Institución: Hosp. Clínico U. de Chile - Serv. Neurocirugía Dirección: Santos Dumont 999 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: marcosbaabor@yahoo.com Campos Puebla, Manuel Institución: Hosp. U. Católica - Neurocirugía Dirección: Marcoleta 367 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: biomedica@entelchile.net Concha Gutiérrez, Selim Institución: Clínica Las Condes Dirección: Lo Fontecilla 441 Ciudad: Las Condes-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: Barbera Laguzzi, Luis Institución: Neuromédica Dirección: Av. Libertad 1405 Of Torre Coraceros Ciudad: Viña Del Mar Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: lbarbera@vtr.net Candia Pino, Guillermo Institución: Dirección: 334 Johnson Road Ciudad: Auburn, Me U.S.A. Fono: (1.207) Fax: (1.207) e.mail: Concha Julio, Enrique Institución: Clínica Las Condes Dirección: Lo Fontecilla 441 Ciudad: Las Condes - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: econcha@clinicalascondes.cl Barrientos Dumenes, Nelson Institución: Hosp. Del Trabajador - Servicio Neurocirugía Dirección: Ramón Carnicer 185 Ciudad: Providencia Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: nbarrientos@entelchile.net Cantillano Carrera, Luis Institución: Hosp. Reg. de Concepción - Serv. Neurocirugía Dirección: O Higgins 816 Of.26 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) Fax: (56.41) e.mail: lsegundocantillano@gmail.com Corvalán Latapia, René Institución: Hosp. Barros Luco-Trudeau Dirección: Gran Avenida 3204 Ciudad: San Miguel - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: rene@corvalan.cl 87

88 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Covarrubias Ganderats, Rodrigo Institución: Clínica Reñaca Dirección: Anabaena 336, Jardín del Mar Ciudad: Viña del Mar Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: cova@vtr.net Del Villar Pérez-Montt, Sergio Institución: Hosp. Clínico U. Católica - Serv. Neurocirugía Dirección: Marcoleta 352 2º Piso Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: sdelv@med.puc.cl Flandez Zbinden, Boris Institución: Edificio Médico Beauchef Dirección: Beauchef 723 1er. Piso Ciudad: Valdivia Fono: (56.63) Fax: (56.63) e.mail: bflandez@uach.cl Cox Vial, Pablo Institución: Hospital C. Van Buren - Imagenologia Dirección: San Ignacio s/n Ciudad: Valparaíso Fono: (56.32) Fax: e.mail: pablo.cox@gmail.com Díaz Pérez, Gustavo Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: Flores Salinas, Jorge Institución: Hospital de Carabineros Dirección: Av. Tobalaba 155 Of. 507 Ciudad: Providencia - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: marias@mi.cl Cuadra Cárdenas, Octavio Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: octavioinc@123mail.cl Cubillos Lobos, Alejandro Institución: Hospital San José - Unidad de Neurocirugía Dirección: San José 1196 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: e.mail: alejandrocubillos@hotmail.com Chiófalo Santini, Nelly Institución: Centro de Exploración del Cerebro Dirección: Pérez Valenzuela 1572 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: cexce@entelchile.net Chiorino Radaelli, Renato Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: De Ramón Silva, Raúl Institución: Hospital Militar - Serv. Neurocirugía Dirección: Av. Vitacura 115 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: e.mail: rdr@mi.cl Donckaster Clavero, Gastón Institución: Hos. San Camilo - Unidad de Neurocirugía Dirección: Avda. Miraflores 2085 Ciudad: San Felipe Fono: (56.34) Fax: e.mail: gdonckaster@yahoo.es Donoso Yáñez, Pablo Institución: Dirección: Ciudad: Fono: Fax: e.mail: Donoso Sarovic, Rafael Institución: Clínica Avansalud Dirección: Av. Salvador 130 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: rafael_donoso1944@msn.com Elso Sanhueza, Luis Institución: Hosp. Reg. de Concepción - Serv. Neurocirugía Dirección: Lientur 559 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) Fax: (56.41) e.mail: Figueroa Rebolledo, Guillermo Institución: Hosp. Reg. de Pto. Montt - Serv. Neurocirugía Dirección: Seminario s/n Ciudad: Puerto Montt Fono: (56.65) Fax: (56.65) e.mail: gfiguero@telsur.cl Fortuño Muñoz, Gonzalo Institución: H. Herminda Martín de Chillán - Serv. Neuro. Dirección: Francisco Ramírez 10 Ciudad: Chillan Fono: (56.42) Fax: (56.42) e.mail: lgfortu@entelchile.net Gleiser Joo, Kenneth Institución: Hospital Naval de Talcahuano Dirección: Michimalongo s/n - Base Naval Ciudad: Talcahuano Fono: (56.41) Fax: e.mail: kgleiser@vtr.net Gómez González, Juan C. Institución: H. Barros Luco-Trudeau - Ser. Neurocirugía Dirección: San Francisco 3097 Ciudad: San Miguel -Santiago Fono: (56.2) Fax: e.mail: González Vicuña, Francisco Institución: Neuromédica Dirección: Av. Libertad 1405 Of Torre Coraceros Ciudad: Viña del Mar Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: fragonvic@gmail.com Guajardo Hernández, Ulises Institución: Hosp. Reg. de Temuco - Serv. Neurocirugía Dirección: M. Montt 115 Ciudad: Temuco Fono: (56.45) Fax: (56.45) e.mail: ulisesguajardo@gmail.com 88

89 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Guzmán Kramm, Carlos Institución: H. San Pablo de Coquimbo - Serv. Neurocirugía Dirección: Av. Videla s/n Ciudad: Coquimbo Fono: (56.51) Fax: (56.51) e.mail: carloskraman@terra.cl Lacrampette Gajardo, Jacqueline Institución: MegaSalud Dirección: Ramírez 1162 Ciudad: Iquique Fono: (56.57) Fax: (56.57) e.mail: jlacrampette@yahoo.com Martínez Plummer, Hugo Institución: H. Barros Luco-Trudeau S. Neurocirugía Dirección: Gran Avenida 3204 Ciudad: San Miguel-Santiago Fono: (56.2) Fax: e.mail: hmartinez@davila.cl Guzmán Rojas, Víctor Institución: Clínica La Portada Dirección: Coquimbo 712 Of. 502 Ciudad: Antofagasta Fono: (56.55) Fax: (56.55) e.mail: guzmanescob@hotmail.com Lara Pulgar, Pablo Institución: Clínica Las Amapolas - Scanner Dirección: Av. Vicente Méndez 75 Ciudad: Chillán Fono: (56.42) Fax: (56.42) e.mail: palara@123mail.cl Martínez Duque, Lautaro Institución: Hosp. C. Van Buren Dirección: Av. San Ignacio s/n Ciudad: Valparaíso Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: marlau@entelchile.net Heider Rojas, Klaus Institución: Hosp. Clínico San Pablo - Serv. Neurocirugía Dirección: Servicio de Neurocirugía Ciudad: Coquimbo Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: klausheid@gmail.com Lemp Miranda, Melchor Institución: Hosp. Clínico U. de Chile - Serv. Neurocirugía Dirección: Santos Dumont 999 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: melchorbruno@gmail.com Martínez Torres, Carlos Institución: Hospital FACH - Servicio de Neurocirugía Dirección: Av. Las Condes 8631 Ciudad: Las Condes-Santiago Fono: (56.2) Fax: e.mail: marpi@ctcinternet.cl Hernández Páez, Patricio Institución: Hosp. Reg. de Osorno - Servicio Neurocirugía Dirección: Osorno Ciudad: (56.64) Fono: (56.64) Fax: e.mail: neurocirugia@sso.cl Loayza Wilson, Patricio Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: patricioloayza@hotmail.com Massaro Marchant, Paolo Institución: H. Carlos Van Buren - Serv. Neurocirugía Dirección: San Ignacio s/n Ciudad: Valparaíso Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: paolo_massaro@yahoo.com Holzer Maestri, Fredy Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: fredyholzerm@yahoo.com Lorenzoni Santos, José Institución: Hosp. Clínico U. Católica - Neurocirugía Dirección: Marcoleta 367 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: jls@med.puc.cl Matus Santos, Aurelio Institución: Dirección: Av. Brown Norte 1622 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: Fax: e.mail: Jarufe Yoma, Francisco Institución: Hospital Militar - Serv. Neurocirugía Dirección: Av. Vitacura 115 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: jarufeyoma@yahoo.com Luna Andrades, Francisco Institución: H. Guillermo Grant Benavente - S. Neurocirugía. Dirección: Servicio de Neurocirugía Ciudad: Concepción Fono: (56.41) Fax: (56.41) e.mail: flunaa@gmail.com Mauersberger Stein, Wolfgang Institución: H. Barros Luco - Trudeau - Serv. Neurocirugía. Dirección: Gran Avenida 3204 Ciudad: San Miguel - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: mauersberger@mi.cl Koller Campos, Osvaldo Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia- Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: okoller@terra.cl Marengo Olivares, Juan José Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: jmarengo@med.uchile.cl Melo Monsalve, Rómulo Institución: Instituto de Neurocirugía A. Asenjo Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: rmelo@manquehue.net 89

90 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Méndez Santelices, Jorge Institución: Hosp. Clínico U. Católica - Neurocirugía Dirección: Marcoleta 367 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: jorgemendez@manquehue.net Olivares Alarcón, Juan R. Institución: Centro Carlos Casanueva Dirección: Marcoleta 377 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: Palma Fellenberg, Alvaro Institución: Instituto de Neurocirugía A. Asenjo Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: alpaf@yahoo.com Mery Muñoz, Francisco Institución: Hosp. Clínico U. Católica - Neurocirugía Dirección: Marcoleta 367 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: franciscomery@hotmail.com Miranda Gacitua, Miguel Institución: Clínica Reñaca Dirección: Anabaena 336, Jardín del Mar Ciudad: Reñaca, Viña del Mar Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: mimiga@vtr.net Morales Pinto, Raúl Institución: H. Barros Luco - Trudeau - S. Neurocirugía Dirección: Gran Avenida 3204 Ciudad: San Miguel - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: remolesp@hotmail.com Müller Granger, Erick Institución: Neuromédica Dirección: Av. Libertad 1405 Of Torre Coraceros Ciudad: Viña Del Mar Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: emullerg@gmail.com Mura Castro, Jorge Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: jorgemura@terra.cl Olea García, Enrique Institución: Hosp. Clínico Universidad Católica de Chile Dirección: Marcoleta 347 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: Olivares Villarroel, Abel Institución: Centro Fleming Dirección: Pérez Valenzuela 1572 Piso 5º Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: dr.abel.olivares@gmail.com Orellana Tobar, Antonio Institución: H. Carlos Van Buren - Serv. Neurocirugía Dirección: San Ignacio 725 Ciudad: Valparaíso Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: draot@vtr.net Ortega Ricci, Eduardo Institución: Hospital Regional de Valdivia Dirección: Casilla 1258 Ciudad: Valdivia Fono: (56.63) Fax: (56.63) e.mail: eortega@telsur.cl Ortiz Pommier, Armando Institución: Clínica Las Condes Dirección: Lo Fontecilla 441 Ciudad: Las Condes - Santiago. Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: monique@entelchile.net Otayza Montagnon, Felipe Institución: Clínica Las Condes Dirección: Lo Fontecilla 441 Ciudad: Las Condes - Santiago. Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: fotayza@yahoo.com Oyarzo Ríos, Jaime Institución: H. Barros Luco-Trudeau - S. Neurocirugía Dirección: Gran Avenida 3204 Ciudad: San Miguel - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: joyarzor@yahoo.com Palma Jara, Mario Institución: Dirección: Gómez Carreño 344 Ciudad: La Serena Fono: (56.51) Fax: (56.51) e.mail: mariopalmajara@123mail.cl Palma Varalla, Luis Institución: Clínica Alemana Dirección: Av. Manquehue Norte 1410 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: luchopalma@hotmail.com Pavez Salinas, Alonso Institución: H. San Pablo de Coquimbo - S. Neurocirugía Dirección: Av. Videla s/n Ciudad: Coquimbo Fono: (56.51) Fax: e.mail: apavez@ucn.cl Pérez Cuadros, Fernando Institución: H. Guillermo Grant Benavente - S. Neurocirugía Dirección: San Martín 1436 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) Fax: (56.41) e.mail: fernandoperez@udec.cl Pinto Vargas, Jaime Institución: Hosp. Reg. de Concepción - Serv. Neurocirugía Dirección: Pedro de Valdivia 801 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) Fax: (56.41) e.mail: jmpinto@entelchile.net Poblete Muñoz, Mario Institución: Centro C. Casanueva Dirección: Marcoleta 377 Ciudad: Santiago Fono: Fax: e.mail: 90

91 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Podesta Ferreto, Antonio Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: antpodesta@yahoo.es Robinson Orellana, María Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: Silva Veira, Jenaro Institución: Dirección: Ciudad: Fono: Fax: e.mail: Quintana Marín, Leonidas Institución: H. Carlos Van Buren - Serv. de Neurocirugía Dirección: San Ignacio 725 Ciudad: Valparaíso Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: leonquin@vtr.net Rodríguez Covili, Pablo Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: prc@neuroclinica.cl Silva Gaete, David Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: dsilvainc2003@yahoo.es Quiroga Arrazola, Rodolfo Institución: Dirección: Edificio Continental Pedro Blanco 1344 Esq. Sta. Cruz - 3er. Piso Of. C Ciudad: Cochabamba, Bolivia Fono: Fax: e.mail: rquiroga@albatros.cnb.net Ravera Zunino, Franco Institución: Hosp. Reg. de Rancagua - Serv. de Neurocirugía Dirección: Alameda 611 Ciudad: Rancagua Fono: (56.72) Fax: (56.72) e.mail: fraveraz@yahoo.com Rivas Larrain, Francisco Institución: Hosp. San José Especialidades Quirúrgicas Dirección: San José er. Piso Ciudad: Santiago Fono: (56.2) e.mail: georggehunter2@hotmail.com Rojas Pinto, David Institución: H. Barros Luco - Trudeau - S. Neurocirugía Dirección: Gran Avenida 3204 Ciudad: San Miguel - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: drojasp@vtr.net Ruiz Ramírez, Alvaro Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: alvaroruiz@vtr.net Salazar Zencovich, Cristian Institución: Neuromédica Dirección: Av. Libertad 1405 Of Torre Coraceros Ciudad: Viña del Mar Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: dr.cristian.salazar@gmail.com Tagle Madrid, Patricio Institución: H. Clínico U. Católica - Serv. Neurocirugía Dirección: Marcoleta 367 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: ptagle@med.puc.cl Taha Moretti, Lientur Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: lientur@doctor-taha.cl Torche Astete, Máximo Institución: H. Reg. de Concepción - Serv. Neurocirugía Dirección: Aníbal Pinto 215 Of º Piso Ciudad: Concepción Fono: (56.41) Fax: (56.41) e.mail: maxt@entelchile.net Rivas Weber, Walter Institución: Hosp. Reg. de Concepción Serv. Neurocirugía Dirección: Chacabuco 916 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) Fax: (56.41) e.mail: wrw@hotmail.com Santorcuato Fuentes, Francisco Institución: Hosp. Sótero del Río - Serv. Neurocirugía Dirección: Av. Concha y Toro 3459, Puente Alto Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: fsantorcuato@hotmail.com Torrealba Marchant, Gonzalo Institución: Hosp. Clínico U. Católica - Serv. Neurocirugía Dirección: Marcoleta 367 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: gtorrealba@mi-mail.cl Rivera Miranda, Rodrigo Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: rodrigorivera@vtr.net Selman Rossi, José M. Institución: Clínica Las Condes Dirección: Lo Fontecilla 441 Ciudad: Las Condes - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: jmselman@clinicalascondes.cl Valdivia Bernstein, Felipe Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: felipevaldivia@manquehue.net 91

92 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Valenzuela Abasolo, Sergio Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: valen1@manquehue.net Yáñez Lermanda, Alfredo Institución: H. Clínico U. de Chile - Serv. Neurocirugía Dirección: Santos Dumont 999 Ciudad: Independencia - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: ayanez@redclinicauchile.cl Valladares Asmussen, Héctor Institución: H. Carlos Van Buren - Serv. de Neurocirugía Dirección: San Ignacio 725 Ciudad: Valparaíso Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: Yokota Beuret, Patricio Institución: Neuromédica Dirección: Av. Libertad 1405 Of Torre Coraceros Ciudad: Viña del Mar Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: pyokota@vtr.net Vázquez Soto, Pedro Institución: H. Clínico U. de Chile - Serv. Neurocirugía Dirección: Santos Dumont 999 Ciudad: Independencia - Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: pvazquezs@yahoo.es Zamboni Tognolini, Renzo Institución: H. San José - Especialidades Quirúrgicas Dirección: San José er. Piso Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: e.mail: rzamboni@doctor.com Vergara Cabrera, Miguel Institución: Clínica San José Dirección: Juan Noé 1370 Ciudad: Arica Fono: (56.58) Fax: e.mail: mavergarac@hotmail.com Vielma Pizarro, Juan Institución: Hospital C. Van Buren Dirección: San Ignacio 725 Ciudad: Valparaíso Fono: (56.32) Fax: (56.32) e.mail: jvielma@vesalio.cl Vigueras Aguilera, Roberto Institución: H. del Trabajador de Concepción - ACHS Dirección: Cardenio Avello 36 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) Fax: (56.41) e.mail: rvigueras@vtr.net Zamorano Rodríguez, Lucia Institución: Detroit Medical Center - William Beaumont Hospital Dirección: Telegrah Road Suite 200 Ciudad: Bingham Faros MI U.S.A. Fono: (1.248) Fax: (1.248) e.mail: lzamorano@aol.com Zomosa Rojas, Gustavo Institución: H. Clínico U. de Chile - Serv. Neurocirugía Dirección: Santos Dumont 999 Ciudad: Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: gzomosa@redclinicauchile.cl Zuleta Ferreira, Arturo Institución: Instituto de Neurocirugía Dirección: Av. José M. Infante 553 Ciudad: Providencia-Santiago Fono: (56.2) Fax: (56.2) e.mail: zuletaneurocir@hotmail.com Vigueras Aguilera, Rogelio Institución: H. Guillermo Grant Benavente - S. Neurocirugía Dirección: Chacabuco 916 Ciudad: Concepción Fono: (56.41) Fax: (56.41) e.mail: rogeliovigueras@gmail.com 92

93 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Normas de publicación Instrucción a los Autores Revista Chilena de Neurocirugía publicará artículos sobre neurocirugía y ciencias relacionadas. Las contribuciones pueden tener forma de editoriales, artículos originales, revisiones, reporte de casos, notas terapéuticas, notas técnicas, artículos especiales, cartas al editor, comentarios de congresos, y resúmenes de publicaciones de interés para los neurocirujanos. Los manuscritos deben ser elaborados de acuerdo con estas instrucciones para autores. Todos los artículos enviados quedarán a criterio del comité editorial para su publicación. Las correcciones realizadas por dicho comité se limitarán a una revisión de la impresión; cualquier cambio en el texto enviado deberá ser realizado por los autores, quienes serán enteramente responsables por las opiniones vertidas en sus artículos. Los artículos científicos podrán tener los siguientes formatos: Editorial: Solicitados por los editores, deberán tratar sobre un tópico de interés, donde el autor expresará su opinión personal. Se aceptará un máximo de 10 paginas y hasta 30 referencias. El artículo no deberá estar subdividido. Artículos originales: Deberán aportar una nueva dimensión al tema tratado. Se aceptarán un máximo de 20 paginas y 60 referencias; el artículo deberá estar dividido en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Revisiones: Deberán tratar sobre el conocimiento disponible sobre el tema y elaborar un análisis crítico. Se aceptarán un máximo de 25 paginas y 100 referencias. El artículo puede dividirse en secciones si se lo considera necesario. Reporte de casos: Describirán casos clínicos de particular interés. Deberán tener un máximo de 10 páginas y 30 referencias. El artículo deberá estar subdividido en las siguientes secciones: introducción, caso clínico (o serie), discusión y conclusiones. Notas terapéuticas. Se tratará de presentación y manejo de medicamentos. Un máximo de 10 páginas y 30 referencias serán aceptadas. Deberán estar divididos en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Notas técnicas: Revisiones críticas de nuevas técnicas y equipamiento. Se aceptará un máximo de 10 paginas y 30 referencias. Deberán subdividirse en las siguientes secciones: introducción, material y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Artículos especiales: Tratarán sobre historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. Se aceptarán un máximo de 10 páginas y 30 referencias. Cartas al editor: Deberán referirse a artículos publicados previamente, tópicos de interés general, comentarios o hallazgos científicos sobre los que el autor desee llamar la atención del lector en forma breve. Un máximo de 2 páginas y 5 referencias serán aceptadas. Comentarios de congreso: Tendrán como objetivo informar al lector sobre los temas tratados en congresos de la especialidad a los cuales el autor haya concurrido, haciendo un análisis crítico sobre las discusiones y conclusiones. Tendrán un máximo de 10 páginas y 30 referencias. 93

94 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 Resumenes de publicaciones: Tratarán sobre artículos de revistas a los que el autor haya tenido acceso y sean de interés para la especialidad. Deberán tener un máximo de 10 páginas. Preparación de los manuscritos: Serán aceptados trabajos originales en idioma español o inglés en forma indistinta, deberán contar con traducción del título y un resumen en el otro idioma. El trabajo debe ser en Microsoft Word 6.0 o superior y dividido en las siguientes secciones: Página de títulos: Título sin abreviaciones, con traducción al inglés o español según corresponda. Nombre y apellido de los autores. Institución donde el trabajo fue realizado o donde trabaja el autor. Nombre, dirección, teléfono, fax e del autor a quien deberá enviarse la correspondencia. Referencia a congresos donde el trabajo haya sido presentado. Mención de fundaciones o contratos de investigación. Agradecimientos. Resumen: Los artículos deberán incluir un resumen en castellano y en inglés, de no menos de 200 y no más de 250 palabras, que permita al lector tener un concepto cabal del contenido. No se requerirán resúmenes de editoriales, revisiones ni cartas al editor Palabras clave: Deben referirse a los términos del Medical Subject Index (MeSH)del Index Medicus. Texto: Debe contar con los siguientes elementos: Introducción: Describe el presente estado del conocimiento y el objetivo de la investigación. Material y métodos: Descripción clínica de los sujetos usados en la experimentación, (pacientes, animales de experimentación, incluyendo los grupos de control), identificación de la metodología, equipamientos (nombre y domicilio del fabricante, entre paréntesis), y procedimientos, con suficiente detalle para permitir a otros investigadores reproducir los resultados. Especifique métodos bien conocidos, incluyendo procedimientos estadísticos, mencione y de una breve descripción de métodos no demasiado conocidos, describa ampliamente métodos nuevos o modificados, justifique su uso y establezca sus límites. En el caso de las drogas, en todos los casos debe indicarse su nombre genérico, dosis y vía de administración; el nombre comercial puede colocarse entre paréntesis. Las unidades de medida, símbolos y abreviaturas deben estar de acuerdo con los estándares internacionales: las unidades de medida (longitud, peso y volumen) deben estar expresadas en unidades métricas; las temperaturas en grados centígrados y las presiones en milímetros de mercurio. Todas las mediciones hematológicas o bioquímicas deben ser expresadas en unidades métricas siguiendo el International System of Units (IS). Los autores deben evitar utilizar símbolos o abreviaturas poco conocidos, en todos los casos, estas deben ser aclaradas la primera vez que se usen en el texto. Resultados: Deben presentarse como tablas estadísticas o gráficos, o procesados estadísticamente y expresados en el texto en forma concisa. Discusión y conclusiones: Comentario sobre los resultados, con posible comparación con datos de la literatura. La importancia en la practica clínica y la investigación, también deberá ser establecida; la discusión deberá ser rigurosa y de acuerdo a los datos experimentales. Referencias: Deberán contener solo los autores citados en el texto, ser numeradas usando números arábigos, en orden alfabético secuencial de la primera letra del apellido del autor. Las referencias deben expresarse en el formato estándar aprobado por el Comittee of Medical Journal Editors: Revistas: Cada referencia deberá especificar el apellido del autor y sus iniciales (se hace una lista de todos los autores hasta seis, si son siete o más se nombra a los tres primeros y se agrega «et al»), el título original del artículo, el nombre de la revista 94

95 Revista Chilena de Neurocirugía 30 : 2008 (respetando las abreviaturas usadas en el Index Medicus), el año de publicación, el número de volumen y el número de la primera y última página. Siguiendo los estándares internacionales sea cuidadoso en la puntuación cuando cite artículos bibliográficos. Libros y monografías: Debe señalarse nombre de los autores, título, edición, editorial, lugar y año de publicación, y paginas citadas. Tablas: Cada tabla deberá ser enviada en archivos separados del texto matríz,precisando el Nº de la tabla; además, en el texto matríz se debe especificar claramente la ubicación de la o las tablas. La tabla o gráfico debe ir en formato xls, jpg o ppt. Figuras: Las figuras deberán enviarse en archivos separados del texto matríz,precisando el Nº de la figura; además en el texto matríz se debe especificar claramente la ubicación de la o las figuras. La figura debe ir en formato jpg o ppt. Las fotografías o figuras deberán estar asociadas a un texto de no más de 25 palabras que se debe incluir en el archivo del texto matríz, referenciado a la figura o fotografía. En el caso de cortes histológicos deberá constar el aumento utilizado y la técnica de coloración. Certificación de los autores: Deberá adjuntarse una nota firmada por los autores, donde estos certifican que el material remitido no ha sido publicado previamente, ni está en consideración para ser publicado, incluyendo revistas o libros. En caso de reproducir artículos o fragmentos de ellos, deberá adjuntarse la conformidad por escrito del titular de la propiedad intelectual. Envío del Trabajo Los trabajos se recibirán por correo electrónico en la siguiente dirección: Dr. Leonidas Quintana Marín Editor Revista Chilena de Neurocirugía Correo electrónico: leonquin@gmail.com Anotar que se hace envío del trabajo, y colocar los archivos tanto de texto,como tablas y figuras como attaché. Es muy recomendable que en el archivo de texto se ubiquen las figuras con su leyenda, de preferencia en formato jpg., para facilitar su envío por correo electrónico. Si se prefiere hacer el envío por correo certificado, todos los discos de computación enviados (discos compactos) deberán estar rotulados con el nombre del primer autor, el título del trabajo, la leyenda texto, figura Nro., Tabla Nro. etc., y colocados en un sobre amortiguado contra golpes. Deberán ser enviados a: Dr. Leonidas Quintana Marín. Av. Libertad 1405 of. 301-Torre Coraceros - Viña del Mar - Chile. 95

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