GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGÍA 4.- PSORIASIS

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE DERMATOLOGÍA 4.- PSORIASIS"

Andrea Lagos Aguilar
hace 8 años
Vistas:

1 4.- PSORIASIS 4.1. Introducción El objetivo de esta guía es brindar un concepto global de la enfermedad, permitir un mejor entendimiento y conocer las diversas opciones terapéuticas. La psoriasis es relativamente frecuente afecta al 2% de la población mundial, es una de las 15 enfermedades de la piel más frecuentes pero no sobrepasa el 2% de todas las dermopatías, en ocasiones puede producir incapacidad física y/o psicológica. Es una enfermedad poligénica donde existe un componente genético importante, aproximadamente el 33% de los pacientes con psoriasis tienen antecedentes familiares. La psoriasis se define como una dermatosis crónica inflamatoria, recurrente, caracterizada por placas eritematoescamosas, redondas y circunscritas de varios tamaños, localizadas a piel cabelluda, caras de extensión de extremidades (codos y rodillas) y la región sacra principalmente, pero puede afectar también las uñas y mucosas. La extensión es variable desde unas cuantas placas hasta cubrir todo el cuerpo. Se caracteriza por cuadros de remisión y exacerbación. Se presenta a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos entre la tercera y cuarta década de la vida, afecta por igual a hombres y mujeres Código CIE-10: Psoriasis L40.0, psoriasis pustulosa generalizada L40.1, acrodermatitis crontinua L40.2, pustulosis palmar y plantar L40.3, psoriasis guttata L40.4, psoriasis en pliegue l Elementos diagnósticos: El diagnóstico se establece por clínica, se sustenta con los antecedentes personales y familiares y se confirma por estudios histopatológicos. La psoriasis tiene diferentes formas de manifestaciones clínicas: 1. En placas: es la forma de presentación más común, son lesiones eritematosas cubiertas por escama de aspecto yesoso. 2. En gotas: son lesiones pequeñas y numerosas, que se asocian a focos infecciosos. 3. Pustulosa: es la presencia de pústulas asépticas secundarias al uso de medicamentos, infecciones, estrés y exposición a sustancias químicas. 4. Invertida: afecta a pliegues flexurales como ingles, axilas y región submamaria. 5. Psoriasis eritrodérmica: afecta más del 90% de la superficie corporal y es el resultado de la exposición solar prolongada, uso de esteroides u otros medicamentos. La artritis psoriásica es la principal manifestación sistémica asociada, se presenta en el 30% de los pacientes, principalmente como oligoartritis asimétrica de articulaciones de manos y pies. En uñas pueden ocurrir diversas deformidades desde pozuelos, onicolisis e hiperqueratosis subungueal. Es relativamente frecuente la afección a mucosas principalmente genital y oral. Para establecer la severidad de la psoriasis y valorar la respuesta terapéutica se utilizan diferentes mediciones, la más empleada es el índice de la severidad de la Psoriasis (PASI), que la en clasifica en leve, moderado y severa. 14

puede producir incapacidad física y/o psicológica.

2 4.4. Datos de laboratorio y gabinete específicos: El estudio histopatológico generalmente es confirmatorio. Los estudios radiográficos son de utilidad en los casos donde se presenta afección articular. Se debe de establecer diagnóstico diferencial con un gran número de enfermedades dentro de las cuales figuran: parapsoriasis en grandes placas, dermatitis seborréica, micosis fungoide, pitiriasis rubra pilaris, dermatofitosis, lupus eritematoso discoide y subagudo cutáneo, liquen plano, secundarismo sifilítico y enfermedad de Bowen entre otras Indicaciones terapéuticas: Medicamentos de 1ª, 2ª y 2ª línea: Las metas del tratamiento buscan alcanzar un rápido control de la enfermedad, disminuir tanto el porcentaje de superficie corporal afectada como el tamaño de las lesiones, lograr periodos prolongados de remisión, minimizar los efectos adversos de los fármacos empleados y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La resolución completa de la enfermedad no es una meta real, se debe de establecer como objetivo alcanzar el mayor beneficio posible para el paciente con el menor número de efectos adversos. Parte importante de la estratega terapéutica es establecer con el paciente las metas, considerar que los tratamientos intensivos pueden proveer una remisión completa y prolongada, pero que también acarrean el riesgo de efectos adversos severos, que deben de ser considerados al seleccionar el tratamiento. La monoterapia en los casos moderados y severos suele ser insuficiente y se asocia a un gran número de efectos adversos, bajo estas premisas se recomienda una estrategia terapéutica combinada, racional y secuencial para obtener mejores resultados. Como regla general, la terapia tópica se debe de emplear en los casos leves y localizados, mientras que la fototerapia y la terapia sistémica se deben de reservar para casos diseminados y severos, o para casos leves en los que a pesar del tratamiento tópico establecido, no presentan buena respuesta, y por el contrario se observan efectos adversos y disminución en la calidad de vida. Los tratamientos tópicos recomendados para la psoriasis incluyen: esteroides, análogos de la vitamina D, retinoides y queratolíticos. El ácido salicílico y el alquitrán de hulla, son sustancias queratolíticas frecuentemente utilizadas como tratamientos de primera línea en psoriasis leve, presentan respuestas favorables, tienen bajo costo y en la mayoría de los casos son bien tolerados, no son tan efectivos como otras alternativas terapéuticas y pueden producir irritación. Los corticoesteroides tópicos de baja potencia son de elección para lesiones localizadas en cara, áreas intertriginosas y en niños; los de mediana potencia se utilizan en adultos y los de ultra alta y alta potencia se reservan para placas crónicas resistentes a esteroides de menor potencia. En general, los esteroides no son el medicamento de primera línea cuando el área corporal afectada es mayor del 20%. Los análogos de la vitamina D ejercen su efecto de manera relativamente lenta, se sugiere la asociación con otros agentes, como corticoesteroides tópicos durantes las primeras semanas de tratamiento. Los retinoides tópicos se pueden asociar a corticoesteroides tópicos y a fototerapia, lo que incrementa su eficacia y tolerancia. En el manejo de la psoriasis moderada y severa se emplean tratamientos sistémicos y la fototerapia. La monoterapia no es efectiva y se requieren de diversas estrategias terapéuticas para lograr un control exitoso. 15

Se debe de establecer diagnóstico diferencial con un gran número de enfermedades dentro de las cuales figuran: parapsoriasis en grandes placas, dermatitis seborréica, micosis fungoide, pitiriasis

3 La fototerapia es el tratamiento de elección en aquellos casos diseminados o refractarios al tratamiento tópico. Se pueden utilizar rayos UVB de banda angosta, UVB de banda ancha y PUVA. Los tratamientos sistémicos así como los tratamientos biológicos son una opción terapéutica para aquellos pacientes que no tienen acceso a fototerapia. Los medicamentos sistémicos más empleados son:, y Acitretina (actualmente no disponible). Los tratamientos biológicos sugeridos son: Alfacept, Efalizumab, Alefacept, Infliximab, Adalimumab y Entarnecept Medidas higiénicas y dietéticas: Se debe de evitar el consumo del tabaco y alcohol, la ingesta de medicamentos como betabloqueadores, antiinflamatorios no esteroideos, litio y antimaláricos Ejercicio y estilo de vida Educación y cuidados específicos: Procesos infecciosos y el estrés pueden exacerbar la psoriasis, se recomienda un monitoreo constante, formar parte de grupos de autoayuda, desarrollar actividades recreativas y de ser necesario apoyo psiquiátrico Pronóstico: La psoriasis es un padecimiento crónico que evoluciona por brotes, en ocasiones se resuelve espontáneamente, en otros casos permanece sin cambios y en otros aumentan las lesiones, por lo cual el pronóstico varia de un paciente a otro Prevención y manejo de complicaciones: Las complicaciones se presentan espontáneamente durante el curso de la enfermedad o como resultado de tratamientos inadecuados como el empleo de esteroides, las cuales son: eritrodermia psoriática, artropatía psoriásica y psoriasis pustulosa Establecer criterios de curación, mejoría y alta Indicaciones de hospitalización: Psoriasis aguda pustulosa generalizada, psoriasis eritrodérmica, afección psicológica severa, enfermedad coexistente de difícil control, artritis activa severa e incapacitante Referencia y contrarreferencia. Casos de afección articular requieren valoración por el servicio de Reumatología. Además algunos pacientes requieren de apoyo por el servicio de Psiquiatría. 16

Los medicamentos sistémicos más empleados son:, y Acitretina (actualmente no disponible).

4 Diagrama de flujo. Psoriasis Baños de sol Evitar fármacos que exacerben el cuadro Emplear terapia combinada y rotatoria para Placas Gotas Invertida Piel cabelluda Eritrodemia psoriásica Pustulosa Queratolíticos Alquitrán, antralina Derivados de vitamina D Retinoides Antibióticos Alquitrán, antralina Fototerapia Inhibidor de calcineurina Esteroides de mediana potencia Champú con ac. Salicilíco, alquitrán de hulla, mentol, esteroide Solución de Retinoides sistémicos Biológicos Retinoide sistémico Casos severos: Retinoide sistémico Biológicos UVB (311 nm) 17

cabelluda Eritrodemia psoriásica Pustulosa Queratolíticos Alquitrán, antralina Derivados de vitamina D Retinoides Antibióticos Alquitrán,

5 Bibliografía: 1) Christopher E.M. Griffiths, MD. Psoriasis: future research needs and goals for de tweenty-first century. Dermatol Clin 2004;22: ) Richard G. Langley, MD, Charles N. Ellis, MD. Evaluating psoriasis with Psoriasis Area Severitiy Index, Psoriasis Global Assessment, and Lattice System Physician s Global Assessment. J Am Acad Dermatol 2004;51: ) Geral Krueger, MD, Charles N. Ellis, MD. Psoriasis recent advances in understanding its pathogenesis and treatment. J Am Acad Dermatol 2005;53:S ) Mark Lebwohl, MD. A clinicia s paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2005;53: ) Ormerod AD. Adalimumab: a new alternative biologic agent for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2008;158:

J Am Acad Dermatol 2004;51:563-9. 3) Geral Krueger, MD, Charles N. Ellis, MD. Psoriasis recent advances in understanding its pathogenesis and treatment.

Documentos relacionados

Corticoides tópicos. Calcipotriol tópico. Tazaroteno tópico.

Corticoides tópicos. Calcipotriol tópico. Tazaroteno tópico. PSORIASIS. La psoriasis es una enfermedad que presenta múltiples aspectos y su tratamiento generalmente requiere de la pericia del Médico. La "National Psoriasis Foundation" (www.psoriasis.org) es un gran