Nombre completo: Dirección: Residencia actual (zona, ej. Sants): País de nacimiento: INFORMACIÓN SOBRE SU DOLOR

Transcripción

1 FECHA : Nombre completo: Dirección: Edad: Teléfono: Móvil: Residencia actual (zona, ej. Sants): País de nacimiento: INFORMACIÓN SOBRE SU DOLOR Hace cuánto que sufre este dolor? meses años Describa la intensidad de su dolor en el momento actual: 1. Leve, débil, ligero 2. Moderado, modesto, incómodo 3. Fuerte 4. Extenuante, exasperante 5. Insoportable Con que frecuencia aparece su dolor? _ Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor su dolor? 1.-Tengo crisis de dolor esporádicos, alternados con períodos sin dolor 2.-Tengo dolores constantes 3.-Tengo dolores constantes con ataques de dolor adicional A qué cree que se debe su dolor principal? 1.- A una enfermedad 2.- A una operación 3.- A un accidente 4.- A un esfuerzo físico 5.- A una sobrecarga emocional 6.- A factores hereditarios 7.- Sin ninguna razón 8.-A otra razón. Explique cuál a continuación:

2 El dolor que sufre es? (Marque con un cruz los adjetivos que definan su dolor) Observar de izquierda a derecha cada fila 1 A golpes Continuo 2 Periódico Repentino Insistente Interminable 3 Repartido Propagado Como un pinchazo cortase Como un pellizco Como agujas Como un clavo Punzante Perforante Como una cuchilla apretara Como agarrotado 7 Tirantez Como un tirón estirara 8 Calor quemara Abrasador 9 Frialdad Helado Opresivo arrancara exprimiera desgarrara rozara Pesadez Como hinchado Como latidos Como un hormigueo arañara raspara Como un peso Como un flato Como espasmos Concentrado pasara corriente Seco Como martillazos Agudo Calambrazos fuera a explotar Fastidioso Preocupante Angustioso Exasperante Nauseante Que asusta Terrible Aterrador Débil Soportable Intenso Terriblemente molesto Como escozor Que amarga la vida Como un picor Por favor, marque en este dibujo su dolor

3 Si tuviera que describir la intensidad del dolor con un número del 0 al 10, siendo 0 nada de dolor y 10 el máximo de dolor sufrible, qué número elegiría? Qué limitaciones o problemas les causa el dolor (por ejemplo en el sueño, el apetito, trabajo, actividades, con la familia, los amigos )? _ Sabe usted el diagnóstico la enfermedad que le provoca este dolor? Cuanto tiempo hace que le empezaron a tratar el dolor? Cuántas veces ha acudido al médico durante los últimos 6 meses por el dolor? (indique a qué tipo de especialista y lugar de trabajo)_ Cuántas veces ha cambiado de médico (de cabecera, internista o otra especialidad) por no haber dado con el tratamiento adecuado para combatir su dolor? Qué médico o especialista le ha derivado a la CLD?

4 Le han operado alguna vez a causa de su dolor? Qué tipo de operación? Cuántas veces? En que fechas? Ha sufrido o sufre alguien de su familia dolores similares? / NO En caso afirmativo, qué tipo de dolor? INFORMACIÓN SOBRE SU TRATAMIENTO Por favor escriba TODAS las medicinas que toma (también las que no son para el dolor) NOMBRE DOS AL DÍA Ha probado en los últimos 6 meses algún tratamiento farmacológico, técnicas, ayuda psicológica, rehabilitación, masajes, acupuntura u otro para paliar el dolor?

5 Se le ha realizado alguna vez desintoxicación o deshabituación farmacológica? NO En caso afirmativo, cuándo y dónde? OTRAS ENFERMEDADES Ha tenido en la edad adulta alguna enfermedad grave? (Haga una cruz en la opción correcta e indique los datos exactos de cada enfermedad) NO Enfermedades cardíacas (ej.angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias) Qué enfermedad, en qué año o desde cuando? NO Enfermedades vasculares (ej. hipertensión, hipotensión, apoplejía, arteriosclerosis, aneurisma) Qué enfermedad, en qué año o desde cuando? NO Enfermedades malignas/tumorales Qué enfermedad, en qué año o desde cuando? NO Enfermedades del sistema nervioso (ej.epilepsia, neuropatía, esclerosis) En caso afirmativo, cuál le han diagnósticado? NO Enfermedades metabólicas (ej.diabetes, gota, colesterol, enfermedad tiroidea, y otras enfermedades de las glándulas endocrinas)

6 NO Enfermedades pulmonares (ej. Tos crónica, asma, bronquitis, efismea, tuberculosis, pulmonía) NO Enfermedades gastrointestinales (ej. Inflamaciones, úlceras, hemorragias) NO Enfermedades vías urinarias: riñones, vejíga y uretra (ej. Inflamaciones, piedras, hemorragias, insuficiencia renal crónica) NO Enfermedades hepáticas, pancreáticas y biliares (ej. Inflamaciones, piedras) NO Enfermedades del bajo vientre y/o de los órganos sexuales NO Intolerancia o alergias (ej. a alimentos, productos de higiene o limpieza, polen, ácaros)

7 NO Alergia a medicamentos Quiere añadir más información? INFORMACIÓN FAMILIAR Quién vive con usted en casa? Quién/es son la/s persona/s que le ayudan? Qué le preocupa en relación con su dolor? Qué espera de nuestro tratamiento? INFORMACIÓN LABORAL Por favor, marque lo que corresponda: En activo Jubilada/o Tareas domésticas Baja laboral transitoria (baja médica) En paro Incapacidad Por favor si ha marcado alguna de estas tres últimas, indíquenos la fecha:

8 Está pendiente de juicio por su situación física actual (ICAM)? NO El dolor que usted sufre ahora es el que provocó su situación laboral actual? NO INFORMACIÓN SOBRE SU ESTADO DE ÁNIMO Este cuestionario trata de saber cómo se encuentra usted. Lea cada frase y marque la respuesta que más se ajusta a cómo se sintió usted durante la semana pasada. No piense mucho las respuestas. Lo más seguro es que si contesta deprisa, sus respuestas reflejen mejor cómo se encontraba usted durante la semana pasada. A1. Me siento tenso/a o nervioso/a: 3. Casi todo el día 2. Gran parte del día 1. De vez en cuando 0. Nunca D2. Todavía disfruto con lo que antes me gustaba: 0. empre 1. No tanto como antes 2. Solamente un poco 3. Ya no disfruto con nada A3. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder: 3. Sí, y muy intenso 2. Sí, pero no muy intenso 1. Sí, pero no me preocupa 0. No siento nada de eso D4. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas: 0. Igual que siempre 1. Actualmente, algo menos 2. Actualmente, mucho menos 3. Actualmente, en absoluto A5. Tengo la cabeza llena de preocupaciones: 3. Casi todo el día 2. Gran parte del día 1. De vez en cuando 0. Nunca

9 D6. Me siento alegre: 3. Nunca 2. Muy pocas veces 1. En algunas ocasiones 0. Gran parte del día A7. Puedo permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a: 0. Siempre 1. A menudo 2. Raras veces 3. Nunca D8. Me siento lento/a y torpe: 3. Gran parte del día 2. A menudo 1. A veces 0. Nunca A9. Experimento una sensación de «nervios y hormigueos» en el estómago: 0. Nunca 1. Sólo en algunas ocasiones 2. A menudo 3. Muy a menudo D10. He perdido el interés por mi aspecto personal: 3. Completamente 2. No me cuido como debería hacerlo 1. Es posible que no me cuide como debiera 0. Me cuido como siempre lo he hecho A11. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: 3. Realmente mucho 2. Bastante 1. No mucho 0. En absoluto D12. Me siento optimista respecto al porvenir: 0. empre 1. Algo menos que antes 2. Mucho menos que antes 3. En absoluto

10 A13. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor: 3. Muy a menudo 2. Con cierta frecuencia 1. Raramente 0. Nunca D14. Me divierto con un buen libro, la radio o un buen programa de radio o TV: 0. A menudo 1. Algunas veces 2. Pocas veces 3. Casi nunca INFORMACIÓN SOBRE LA CALIDAD DE VIDA La intención de este cuestionario es que usted valore su estado de salud. Conteste a las siguientes preguntas marcando con una cruz la puntuación que mejor describa su situación. En cada pregunta seleccione sólo una opción. Cómo describiría su estado de salud general? 1 Excelente 2 Muy buena 3 Buena 4 Regular 5 Mala Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año? 1 Mucho mejor ahora que hace un año 2 Algo mejor ahora que hace un año 3 Más o menos igual que hace un año 4 Algo peor ahora que hace un año. 5 Mucho peor ahora que hace un año.

11 Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podría hacer en un día normal. Su salud actual le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es así, cuánto? ACTIVIDADES Esfuerzos intensos (correr, levantar objetos pesados o participar en deportes agotadores) Me limita mucho Me limita un poco No me limita nada Esfuerzo moderados (mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a bolos o caminar más de una hora) Coger o llevar la bolsa de la compra Subir varios pisos por la escalera Subir un solo piso por la escalera Agacharse o arrodillarse Caminar 1 km o más Caminar varias manzanas (varios centenares de metros) Caminar una sola manzana (unos 100 metros) Bañarse o vestirse por si mismo Durante las últimas cuatro semanas ha tenido algunos de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su estado de salud física? DIFICULTADES NO tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas? hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de su salud física? tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de su salud física? tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal), a causa de su salud física?

12 Durante las últimas cuatro semanas ha tenido algunos de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (ej. estar triste, deprimido o nervioso)? DIFICULTADES NO tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional? hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algún problema emocional? no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema emocional? Durante las últimas cuatro semanas, hasta qué punto su salud física o los problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas)? 1 Nada 2 Un poco 3 Regular 4 Bastante 5 Mucho Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las últimas cuatro semanas? 1 No, ninguno 2 Sí, muy poco 3 Sí, un poco 4 Sí, moderado 5 Sí, mucho 6 Sí, muchísimo Durante las 4 últimas semanas, hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)? 1 Nada 2 Un poco 3 Regular 4 Bastante 5 Mucho

13 Las preguntas que siguen se refieren a cómo se ha sentido y cómo le han ido las cosas durante las cuatro últimas semanas. En cada pregunta responda lo que más se parezca a cómo se ha sentido usted. Durante las últimas cuatro semanas Siempre Casi siempre Muchas veces Algunas veces Sólo alguna vez Nunca se sintió lleno de vitalidad? estuvo muy nervioso? se sintió tan bajo de moral que nada podría aliviarle? se sintió calmado y tranquilo? tuvo mucha energía? se sintió desanimado y triste? se sintió agotado? se sintió feliz? se sintió cansado? Durante las 4 últimas semanas, con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar los amigos o familiares)? 1 Siempre 2 Casi siempre 3 Algunas veces 4 Sólo alguna vez 5 Nunca

14 Por favor, diga si le parece cierta o falsa cada una de las siguientes frases: Totalmente cierta Bastante cierta No lo sé Bastante falsa Totalmente falsa Creo que me pongo enfermo más fácilmente que otras personas. Estoy tan sano como cualquiera. Creo que mi salud va a empeorar. Creo que mi salud va a empeorar. MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN