Sedación paliativa. Mª Cruz Macías Montero UCPH Segovia

Transcripción

1 Sedación paliativa Mª Cruz Macías Montero UCPH Segovia 2013

2 Sedación Reducción deliberada nivel de conciencia Puntual/contínua Primaria/ secundaria Superficial/ profunda Terminal ó paliativa : -Sin tratamiento curativo :muerte < 6m -Con síntomas múltiples y cambiantes susceptibles de alivio -Con gran impacto emocional en el paciente y familia

3 Requisitos para la sedación terminal 1. Síntoma refractario/ agonía 2. Reducción del nivel de conciencia proporcional al síntoma 3. Consentimiento verbal, consensuado, con testigos( equipo y familia) 4. Registro escrito en historia ( todos profesionales, todos turnos) 5. Presencia, comprensión, privacidad y reevaluación frecuente

4 Síntoma refractario/difícil Refractario 16-52% sólo 5% dolor. No se controla tras varios intentos agresivos varios profesionales tiempo razonable Difícil no se controla con las medidas habituales delirium disnea dolor hemorragia Aspectos éticos de la sedación en cuidados paliativos OMC SECPAL 2002

5 Criterios de agonía- últimos días Menten 2004 Pausas de apnea >15 seg/min Anuria>300ml/24 h Somnolencia >15 h de sueño/24 h Estertores Livideces Cianosis Frialdad acra Afilamiento facial 5

6 Indicaciones Sedación terminal Procedimientos diagnósticos ó terapéuticos estresantes ó dolorosos ( cura, extracción fecaloma) Síntomas refractarios Agonía: estertores con ansiedad ó trabajo respiratorio, agitación, sufrimiento global, extubación terminal

7 Sedación Niveles de sedación de Ramsay 1- agitado, angustiado 2-tranquilo, orientado y colaborador 3-respuesta a estímulos verbales 4- respuesta a estímulos táctiles 5- respuesta lenta a estímulos dolorosos 6- no respuesta

8 Sufrimiento existencial refractario- dolor total Razones para solicitarlo Mi vida ya no tiene sentido para mi. Desesperanza Ya no importo a nadie No soporto depender y hacer sufrir Tengo pánico al momento de la muerte Necesito mantener el control Requisitos Evaluación psicológica repetida y tratamiento psiquiátrico/ psicológico/ apoyo espiritual previo Probar primero con sedación intermitente 48h( 2-3 h por la tarde y 8 h por la noche) Decisión colegiada entre los miembros del equipo Pronóstico vital<15 d Dean J Palliative Med 2012; 5:

9 No provoca la muerte sino que no la impide No todos los pacientes quieren sedación en la agonía, aunque muchos familiares la piden No es la estrategia universal ante el distrés de la familia y el equipo. La sedación debe ser el último recurso para el control sintomático tras el fracaso de los tratamientos específicos disponibles Sedación terminal

10 Cómo plantearla Reunir equipo y cuidador ( también otros familiares) Revisar la historia y explicar el momento al que se ha llegado : s. refractario ó agonía Explicar la posibilidad de reducir la conciencia y los efectos esperados: reducción de sufrimiento, reducción de ingesta y capacidad de comunicación pero mantenimiento del tto sintomático Ofrecer posibilidad de revocar la decisión y valorar individualmente sueros y alimento Informar al paciente de que se le va a dar algo para estar más tranquilo, pero respetar si lo rechaza razonablemente

11 Cómo informar a la familia Explicar que asocia ONR, mantenimiento de analgesia, suspensión de algunos fármacos y mantenimiento de hidratación y nutrición sólo si síntomas refractarios Disipar miedos Esperar a aquellos familiares que quieran despedirse si continua Una vez iniciada, no estimular para despertar al paciente( tocar y callar) Elegir el fármaco más adecuado para el síntoma que la indica

12 Cómo monitorizarla Explorar cada 4 h al enfermo: Nivel de sedación: respuesta al estímulo verbal/dolor Movimientos espontáneos, signos de dolor, secreciones respiratorias Temperatura, patrón respiratorio y diuresis Registrar el número y eficacia de los rescates Evaluar por turno: reacción y estado emocional de la familia Procurar apoyo psicológico al equipo

13 Sedación agónica y morfina La morfina es útil en algunos síntomas ( disnea, dolor) pero no acorta la agonía ni ansiedad La morfina no seda aunque el alivio del dolor tranquiliza. Su uso exclusivo en sedación es signo de malpraxis La sobredosificación de morfina puede producir vómitos, mioclonías, agitación, sudor y picor además de depresión respiratoria No debe suspenderse el tratamiento analgésico aunque el paciente esté sedado. Durante la inducción y ajuste de dosis es necesario la supervisión estrecha

14 Sedación en domicilio 13% de los pacientes fallecidos en domicilio Propuesta por la familia sólo 4%, resto por consenso de familia y equipo asistencial Síntomas: delirium 69% y disnea 36% Fármacos: Morfina 87% dosis media 25mg/d Midazolam 98% dosis media 28 mg/d Haloperidol 14% dosis media 2,8 mg<7d Mercadante. J Pall Syntom Manage 2012; 43(6):

15 Sedación en UCPH Benitez-Rosario.J Pain Symtom Management 2012 ;44: Unidad con estancias medias bajas 6d. 60% sedados. 75% disnea y 60% delirium supervivencia media 2 días tras inicio sedación Rjetiens. J Pain Symptom Management 2008;36,(3,) % de los pacientes. 87% en los últimos 2 días. La estancia no difiere entre sedados 8 d y no sedados 7 d Indicado por 60% agitación, 46% disnea Sanz Ortiz H Valdecilla 45% sedación terminal

16 Sedación en UCPH Segovia2010 Motivo de la sedación disnea 36.7%, delirium 23.3%, agonía 20%, dolor 13.3%, hemoptisis masiva 3.3%, convulsiones 3.3% Vía: subcutánea 73.3% vía intravenosa 26.7%. Fármacos: midazolam, haloperidol/ sinogan Duración :mujeres 2 días ± 1.6 varones 3 días ± 4. Paciente :informados de pronóstico, más jóvenes Sólo 2 pacientes fueron vistos por el médico de guardia por no control sintomático. No diferencias en supervivencia respecto a no sedados

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18 Eutanasia Provocación anticipada de la muerte Por médico fármacos administrados por el sanitario fármacos prescritos por médico y administrado por el paciente o sus allegados A petición del enfermo Con enfermedad incurable progresiva que llevará a la muerte en periodo corto

19 Diferencias sedación -eutanasia Alivio mediante reducción de conciencia Titulación de dosis según nivel necesario Alivio mediante el adelanto de la muerte Dosis fija Reversible Mantenimiento del tratamiento de soporte Irreversible Suspension de tratamiento

20 Hidratación IV y nutrición artificial ( enteral y parenteral) En nuestra jurisprudencia se consideran tratamientos, luego pueden ser considerados fútiles, extraordinarios ó desproporcionados. El mantenimiento de la vida exclusivamente biológica no tiene sentido para el jurista La retirada / no inicio debe ser consentida por el paciente ( ó su representante) y no impuesta por el profesional Según la LGS sólo puede imponerse por amenaza a la salud pública ó en el incapaz con urgencia vital ( presos, ingreso psiquiátrico involuntario) Su suspensión no provoca la muerte, es la propia enfermedad la que la desencadena Si el balance riesgo/ beneficio es favorable a su conservación pueden mantenerse en la agonía ( no aumentan síntomas agónicos, no precisan sedación farmacológica ni sujeciones mecánicas para ser tolerados) La Sociedad Española de Nutrición Enteral y parenteral lo denomina soporte nutricional especializado

21 Fármacos sedantes Cóctel lítico: clorpromazina, prometacina y dolantina Inyección letal: cloruro potásico, propofol y relajante muscular( inicio en 2-5 min fallecen en 15m) Eutanasia: propofol y tiopental ( inicio en 30 seg) Suicidio asistido: antiemético 1 h antes, luego barbitúricos( sedación en 5 min, exitus en 26 min) Sedación: midazolamlevomepromacina/ propofol-fenobarbital

22 Fármacos Midazolam- Dormicum Benzodiacepina ansiolítca, hipnótica, antiepiléptica USO HOSPITALARIO Elección en síntomas refractarios IV/SC amp 5 y 15 mg Bolos 2,5 mg ( SC) -1,5( IV) cada 5 min hasta RAMSAY 3. La suma de dosis será la dosis de inducción/recate. Si ISCC : inducción x6/ 24 h ( 10-60mg/d)

23 Fármacos Midazolam- Dormicum > si exposición previa a benzodiacepinas, reducir si anciano/ bajo peso Dosis techo 160mg/d ISCC. Antagonizable con Anexate. Si precisa más de 40mg/d añadir haloperidol. Revisar dosis a diario según nº rescates Inicio en 2 min(iv)-5 min(sc), dura 2-6h

24 Fármacos Haloperidol Antipsicótico poco sedante, antiemético, sin depresión respiratoria y pocos efectos cardiovasculares. Elección en delirium Ampollas 5mg. Gotas: 1mg=10gotas Dosis 2,5mg cada 30 min SC/IV ( 3 dosis). Mantenimiento 10-30mg/d ISCC/IV Inicio de acción en 10 min SC Vida media 24h, pueden necesitarse hasta 200mg/d Puede mezclarse con escopolamina, ondansetron, octeotride, mórfico y midazolam

25 Fármacos Levomepromazina- Sinogan Antipsicótico, sedante y antiemético, hipotensor Elección en delirium agitado ó fracaso/ contraindicación midazolam Ampollas 25 mg. Vida media 15 h Bolos de 6( IV)-12,5( SC) mg (SC es más irritante). Mantenimiento mg/d ISCC Reducir dosis de midazolam a 50% para evitar deprivación No mezclar con metoclorpramida, ondansetron ni haloperidol

26 Fármacos Propofol- Diprivan Sedación puntual, fracaso ó alergia a dormicum ó sinogan Ansiolítico, antiemético, reduce HTC, relajante muscular y broncodilatador pero también doloroso en vía periférica, apnea, hipotensión, bradicardia y aumenta umbral convulsiones/ mioclonías Precisa reducir opioides 50% y suspender dormicum y sinogan Sólo IV, no mezclar, en carro de parada. Ampollas 200mg/20ml= 10mg/ml, vial 1000mg/50ml=25mg/ml Inducción 1-5mg/kg cada 3 min, rescate 50% inducción, infusión 2mg/Kg/h. Media 200mg/h Inicio en 30 seg y dura 5 min. No mezclar

27 Fármacos - Fenobarbital- Luminal Fracaso de dormicum, sinogan y propofol. Antiepiléptico. Sólo en sedación agónica. Reducir opioides 50% y suspender dormicum y neurolépticos Ampollas 200mg/1ml ( si SC diluir en 10ml ssf y no mezclar) Inducción y rescate mg IM/SC, 2mg/kg IV cada 10 min Mantenimiento 600mg/d ISCC,1mg/Kg/h IIVC máx 1600mg/d, habitual 50mg/h Inicio en 2 h, dura h

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