SEDACIÓN. Antonio Antón Torres Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza

Transcripción

1 SEDACIÓN Antonio Antón Torres Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza

2 SUMARIO Concepto Escenario del Problema Importancia del problema Síntomas refractarios Sedación paliativa Aspectos prácticos Reflexiones ético-morales

3 SEDACIÓN PALIATIVA Concepto.- Acto terapéutico, entendido como un continuum en el control de síntomas. Definición.- Administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con un consentimiento explícito, implícito o delegado.

5 ESCENARIO: CUIDADOS CONTINUOS APLICACIÓN DE TERAPIA ANTITUMORAL AGONÍA Screening diagnostico CURACION Prolongar supervivencia AVANZADA duelo TERAPIAS DE APOYO Y SOPORTE Atención Primaria, Soporte clínico, Soporte psicológico, Cuidados Paliativos, Rehabilitación, Trabajo Social, Aspectos Espirituales.

6 ESCENARIO SEDACIÓN Atención al final de la vida Definir las necesidades básicas asistenciales en esa etapa: Búsqueda del máximo confort del paciente Minimizar el sufrimiento Cuidados intensivos de confort Diagnosticar la agonía

7 SEDACIÓN: AGONÍA Estado que precede a la muerte en aquellas enfermedades donde la vida se extingue gradualmente. Duración relativamente corta (< 72 horas). Incide en familia y equipo asistencial. Aparición de síntomas mas difíciles y problemáticos de controlar. Intensificación de la sobrecarga física y emocional.

8 SEDACIÓN Cuando la muerte es un hecho inevitable, la calidad del final de la vida y la calidad de la muerte es más importante que la propia duración de la vida.

10 MORTALIDAD POR CÁNCER Primera causa de muerte en hombres y segunda en mujeres en Españ Primera causa de muerte en hombres y segunda en mujeres en España: defunciones en 2002 Todas las edades Hombres Mujeres 1º Pulmón Mama º Colorrectal Colorrectal º Próstata Tum. mal definidos º Estómago Estómago º Tum. mal definidos Páncreas º Vejiga Pulmón º Páncreas Útero º Cav. bucal y faringe Ovario º Laringe Leucemias º Hígado primario LNH º Leucemias Encéfalo º Esófago Vesícula º LNH Mieloma º Encéfalo Vejiga º Riñón Hígado primario 649 Fuente: López-Abente G, Pollán M et al. Plan integral del Cáncer. Situación del Cáncer en España

11 SEDACION: IMPORTANCIA DEL PROBLEMA Morir bien de cáncer sigue siendo una meta difícil de alcanzar En la etapa final de la vida sólo un programa integrado y holístico de cuidados continuos puede aliviar el sufrimiento y promover la autonomía del paciente Encontramos personas con: múltiples síntomas no controlados, conflictos internos no resueltos, miedos, sentimientos de culpa e intenso sufrimiento El enfermo desahuciado tiene vida, pero no la disfruta sólo la padece En España hubo muertes por cáncer en año 2002

12 HOSPITAL U. MIGUEL SERVET SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA INDICADORES ACTIVIDAD ASISTENCIAL Año o 2003 Año o 2004 Total Ingresos Total Altas Total Fallecidos Tasa Mortalidad 22,45 23,43 % Necropsias 0,44 0,78 Estancias totales Estancia Media 6,95 6,16 Indice ocupación 81,17 % 77,52 %

14 SÍNTOMAS REFRACTARIOS Los que no responden a: un tratamiento paliativo correcto e intenso, aplicado por profesionales bien entrenados y capacitados, sin comprometer el estado de conciencia. Categorías más frecuentes: dolor (51%), delirio agitación (38%), disnea (38%), sufrimiento psicosocial (11%), hemorragia masiva, ansiedad o estrés existencial.

15 SINTOMAS REFRACTARIOS: IMPORTANCIA DEL PROBLEMA Incidencia de síntomas refractarios oscila entre 16% - 52% Casos España anuales Incidencia dolor no aliviado 2-5% casos con las medidas paliativas disponibles Casos España anuales 3.000

17 SEDACIÓN: Definición Sedación paliativa: administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con un consentimiento explícito, implícito o delegado.

18 SEDACIÓN Paciente cuya muerte se prevé muy próxima Sufrimiento físico y/o psicológico Alivio inalcanzable con otras medidas Administración deliberada de fármacos Disminución conciencia Irreversible Consentimiento explícito, implícito o delegado

19 SEDACIÓN: INDICACIONES Plantear la sedación cuando somos incapaces de controlar los síntomas: Tras la aplicación correcta de las medidas farmacológicas y no farmacológicas habituales. Síntomas refractarios, que producen gran sufrimiento. La muerte está próxima. No constituye ningún cambio de actitud respecto al control de síntomas: Respuesta concreta ante una realidad que se percibe como intolerable y que no se puede controlar sin disminuir la conciencia.

20 SITUACIONES SUBSIDIARIAS DE SEDACIÓN Síntomas físicos no aliviados: disnea, dolor, delirio, vómitos, dolor, y agitación. Síntomas psicoemocionales no controlados: Angustia de la fase terminal y el enfrentamiento con la propia muerte pueden ser insufribles para la persona consciente Petición del paciente consensuada con el equipo asistencial Previa a la extubación terminal Hemorragia masiva Respetar principio de AUTONOMIA del paciente Algunos no desean ser sedados, no duermen, rechazan hipnóticos y morfina

21 SEDACIÓN:CARACTERÍSTICAS La prevalencia es muy amplia: Varia desde el 1% al 72% Frecuencia promedio del 25%. El 80% de las sedaciones paliativas, se realizan en pacientes hospitalizados. La sedación, no parece influir en la supervivencia: Supervivencia de los pacientes sedados es idéntica a la de aquellos que no la precisan. La mediana de supervivencia tras la sedación en la agonía es de 48 horas.

22 SEDACIÓN COMUNIDAD DE CANTABRIA Según datos de la Consejería de Sanidad de Cantabria en 1999 fallecieron personas por cáncer. 50% (697) estaban incluidos en un programa de cuidados paliativos. 139 (20%) con síntomas refractarios necesitaron sedación terminal El Servicio de Admisión y Documentación Clínica del Hospital Marqués de Valdecilla registra muertes en el año ingresados en Oncología 85 (45%) recibieron sedación terminal Diapositiva tomadas de Dr. J. Sanz

23 ENCUESTA SEDACIÓN EN UNIDADES DE ONCOLOGIA / C. CONTINUOS 61 expertos en ONCOLOGIA /C.C.: 89% la cree necesaria 77% la practica

25 SEDACION: CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS Comienzo de acción rápido Fáciles de titular Vida media corta Vía de administración inyectable Fármacos disponibles: Opioides: morfina Benzodiacepinas: Midazolan, Rohipnol Neurolépticos: haloperidol, droperidol. Barbitúricos: fenobarbital, pentotal Anestésicos: propofol, ketamina

26 SEDACIÓN: ANTECEDENTES 1970 Cocktail Lítico. Supresión del sistema vasomotor irreversible. Induce directamente la muerte. Largactil (neuroléptico) + Fenergan (prometacina) + Dolantina (opioide) 1980 Rohipnol (benzodiazepina) Sueño reversible

27 SEDACION: FARMACOS UTILIZADOS Fármacos más utilizados: Benzodiacepinas + Opiodes + Neurolépticos Primero: de forma inicial es necesario titular a pie de cama la dosis mínima eficaz a administrar para alcanzar el sueño confortable Segundo: Calcular la dosis total basal a administrar en 24 horas Tercero: Conseguir la perfusión continua Incrementar la dosis si fuera necesario Fármacos alternativos: barbitúricos y propofol Sedación para el sufrimiento intratable (resistente a benzodiacepinas) en un paciente agonizante Necesaria la presencia de un anestesiólogo Son los fármacos de elección para la eutanasia en Holanda

28 SEDACIÓN:TRATAMIENTO Los fármacos más utilizados son: midazolam, haloperidol, levomepromazina y morfina Otros fármacos son: escopolamina, buscapina, fenobarbital y clorpromazina.

29 SEDACIÓN:TRATAMIENTO La morfina se reconoce como un mal fármaco sedante. Su uso es debido a que se prescribió anteriormente para el control del dolor en situación de dolor refractario o se continua administrando a las dosis previa La morfina aparece como uno de los fármacos más usados asociado a otros fármacos sedantes.

30 SEDACIÓN:TRATAMIENTO Los neurolépticos son los fármacos de primera línea en el caso de indicación de sedación por delirium. En el resto de casos las benzodiazepinas de acción rápida como el midazolam, son los fármacos más adecuados.

31 SITUACIONES RESISTENTES A BENZODIACEPINAS + OPIOIDES + NEUROLÉPTICOS Fármacos: Fenobarbital 200 mg iv de 2 a 4 veces día. Perfusión continua Propofol (Diprivan): 2,6 diisopropilfenol. Perfusión continua 2,5-5 mg/kg/min (10-20mg/hora) Es muy semejante a los barbitúricos de acción corta como el pentotal Inicio de acción más rápido y duración mucho más corta Es necesario titular cada 10 a pie de cama Recomendación administrarlos solos, no con otros depresores del SNC si no es necesario (opioides)

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33 PROPOFOL - 1 Diprivan Zeneca: 2,6 diisopropilfenol. Anestésico vía i.v. para sedación. Ampliamente utilizado en la sedación de pacientes con ventilación mecánica en UCI Viales de 100 mg 10mh/ml. Inhibidor recaptación de GABA. Pasa barrera hematoencefálica. Rápidamente eliminado de la sangre por metabolismo hepático. Solución con elevado contenido lipídico. Peligro infección venosa Titulación a cabecera de enfermo. Presencia necesaria de una anestesista

34 PROPOFOL - 2 Comienzo acción 30 segundos. Duración 5 minutos. Vida media 1 hora (más corta que midazolán y fenobarbital) Nivel sedación se controla fácil titulando cada 10 velocidad de perfusión 10-40mg/hora. Dosis mg/kg/minuto. Dosis terapéutica oscila entre 5 y 200mg/hora. Aparece tolerancia siendo necesaria escalada de dosis Otros efectos beneficiosos: Ansiolítico, antiemético, antipruriginoso, anticonvulsivante, antimioclónico, relajante muscular y broncodilatador Efectos secundarios: Inotrópico negativo. Vasodilatación periférica: Hipotensión (especialmente combinado con opioides) Depresión respiratoria y apnea en sobredosis. Dolor venas periféricas

35 SEDACIÓN:TRATAMIENTO La vía subcutánea ofrece una excelente alternativa para administración de fármacos sedantes, tanto en el domicilio como en el medio hospitalario. Todos estos fármacos, excepto el propofol, tienen una alta biodisponibilidad y efectividad por vía subcutánea, ya sea de forma intermitente o en infusión continua.

36 SEDACIÓN: RECOMENDACIONES En la historia del paciente recomendamos que se recojan los siguientes apartados respecto a la decisión de sedación: Motivo para indicar la sedación. Tipo de sedación propuesto. Fármacos empleados, dosis y vía de administración. Tiempo de sedación. Actitud de la familia. Quien participa en la toma de decisión

38 SEDACIÓN: CONFLICTOS Cuestionada su necesidad Consecuencias psicológicas y morales, paciente familia equipo terapéutico Decisión individualizada Evitar banalizar la situación, pero... Nunca obviar su indicación si la clínica lo requiere

39 SEDACIÓN: Principio del doble efecto Concepto introducido por Tomás de Aquino en el siglo XIII Plenamente aceptado tanto por el mundo médico, como por el legislativo Distingue entre las consecuencias de un acto y su intencionalidad. Un acto único tiene dos efectos uno bueno y otro dañino. El efecto negativo está moralmente permitido siempre que no haya sido nuestra intención provocarlo.

40 SEDACIÓN: Principio del doble efecto Administrar fármacos a la dosis necesaria para controlar los síntomas: Efecto deseado es el alivio del sufrimiento Efecto indeseado es la disminución de la conciencia. La muerte no puede considerarse como el efecto indeseado, ya que el paciente fallecerá a consecuencia de su enfermedad.

41 Los sedamos porque se están muriendo, no se están muriendo porque los sedemos.

42 ACCIONES AL FINAL DE LA VIDA No poner tratamientos fútiles Quitar tratamientos fútiles Sedación paliativa Eutanasia

43 ÁRBOL DECISIONES FINAL DE LA VIDA Fase terminal confirmada Penalizada Eutanasia Activa Indirecta Eutanasia Pasiva Tolerado Eutanasia Activa Directa Directivas anticipadas Doble efecto Medicina Paliativa Supresión medidas extraordinarias Furor Terapéutico Involuntaria Cacotanasia Voluntaria Eutanasia Suicidio Asistido Control Síntomas Equipo Multiprofesional Comunicación Información No abandono Apoyo emocional Tratamiento Activo continuado Medidas Extraordina Soporte vital Muerte Asistida Médicamente SEDACIÓN TERMINAL Ortotanasia Distanasia Tomada de Dr. J. Sanz

44 DIFERENCIAS: EUTANASIA ACTIVA Y SEDACIÓN PALIATIVA INTENCION RELACION M/P METODO FARMACOS FUNDAMENTO RESULTADO LEGISLACION EUTANASIA Hacer daño: matar Traiciona confianza en médico Inducir parada respiratoria Barbitúricos y miorrelajantes Matar por piedad Muerte debida a fármacos No permitida (95% paises) SEDACION Beneficiar: adquirir confort Refuerza confianza en médico Inducir inconsciencia o sueño Benzodiacepinas y opioides Principio doble efecto Muerte debida a enfermedad Permitida e incluida en lex artis