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1 Ministerio de Planificación del Desarrollo BOLIVIA Evaluación de Impacto de los Seguros de Maternidad y Niñez en Bolivia

2 BOLIVIA Evaluación de Impacto de los Seguros de Maternidad y Niñez en Bolivia

3 Director Ejecutivo UDAPE Gabriel Loza Representante UNICEF Francisco Rojas Responsables de la Investigación Acosta Rodrigo Esquivel Adhemar Landa Fernando Supervisión Jiménes Wilson Loayza Mónica Asistencia Técnica UNICEF Chavarría Janet Gutiérrez Carlos Quiroga Rosario Coordinación Editorial Clara Marcela Barona Daniela Espinoza Delina Garzón Edición Gustavo Guzmán Diseño y diagramación SALINASANCHEZ Comunicación visual srl. Fotografía Portada: Oscar Lijeron Capítulos 1 y 2 : Oscar Lijeron Capitulo 3: Fernando Cuellar Capítulos 4 y 5: Clara Marcela Barona Nota de Agradecimiento Los autores desean agradecer a los técnicos que aportaron comentarios al documento, en particular a Nicole Czerniewicz y a Gustavo Canavire, a todo el equipo de técnicos de la Subdirección de Política Social y del Área de Informática de UDAPE; a Rory Narváez, quien fué parte de la investigación en su primera etapa; al Ministerio de Salud y Deportes, al Proyecto Reforma de Salud, a la Unidad Nacional de Gestión del SUMI, a la Dirección General de Contaduría, al Sistema Nacional de Información en Salud y al Instituto Nacional de Estadística por su colaboración en la recolección de información; a Stephan Klasen, docente de la Universidad de Göttingen, por permitirnos utilizar sus estimaciones del ingreso de los hogares a partir de las encustas MECOVI y ENDSA. La Paz, Bolivia UDAPE UNICEF Diciembre 2006

4 Contenido Presentación 7 Resumen Ejecutivo 8 Siglas 11 1 Introducción 13 2 Salud Pública Sistema Nacional de Salud Seguros Públicos de Salud El Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (SNMN) El Seguro Básico de Salud (SBS) El Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) Análisis comparativo de los Seguros Públicos en Bolivia 34 3 Situación de la salud materno infantil y políticas de aseguramiento Análisis de Indicadores de Mortalidad Infantil, Mortalidad en la Niñez y Mortalidad Materna Mortalidad Infantil y Mortalidad de la Niñez Mortalidad Materna Análisis de Coberturas de Salud Materno-Infantil La Salud Infantil La Salud Materna Análisis de ejecución presupuestaria Desembolsos a Cuentas Municipales Análisis de Ejecución Presupuestaria SUMI (Prestaciones, Presupuesto, Desembolsos) 55 4 Evaluación de Impacto de los Seguros de Maternidad y Niñez Técnicas de Evaluación de Impacto Diseños de Evaluación Experimental Diseños de Evaluación Cuasi Experimental Diseño de la evaluación de los Seguros de Maternidad y Niñez Análisis Econométrico La Salud Infantil (Efecto sobre el Riesgo de Muerte en la Niñez) 81 5 Conclusiones 93 Bibliografía 98 Anexos 101

5 Índice de Tablas y Cuadros Cuadro 1 Número de Establecimientos de Salud del SNS por Subsector, 2004 (p) 23 Cuadro 2 Número de Establecimientos de Salud del SNS por Nivel de Atención, (p) 23 Cuadro 3 Establecimientos de Salud del SNS por Departamento, (p) 24 Cuadro 4 Tasas de Mortalidad por Tramos de Edad según País 41 Cuadro 5 Desembolsos Trimestrales del FLCS y la CMS-SUMI 54 Cuadro 6 Gasto Ejecutado en Seguros Públicos de Salud según Municipios 55 Cuadro 7 Composición de las Prestaciones y Costo Unitario Promedio 56 Cuadro 8 Prestaciones por año según Nivel de Atención 58 Cuadro 9 Prestaciones SUMI por año según Subsector 58 Cuadro 10 Población Objetivo, Cuadro 11 Distribución de las Prestaciones y Costo Unitario Promedio 60 Cuadro 12 Desembolsos a las Cuentas Municipales para los Seguros Públicos 62 Cuadro 13 Número de Observaciones en las Encuestas, 1989, 1994, 1998 y Cuadro 14 Uso de Servicios Públicos en el Parto según características, 76 Cuadro 15 Uso del Seguro Público Gratuito según características, 1998 y Cuadro 16 Muertes en Menores de 5 años según características, 78 Cuadro 17 Cuarto Control Prenatal según Características, 1994, 1998 y Cuadro18 Riesgo de Muerte según Año y Área de Residencia, Cuadro 19 Riesgo de Muerte según Año y Escolaridad de la Madre, Cuadro 20 Riesgo de Muerte según Año y Atención de Parto Institucional, Cuadro 21 Modelo de Pareo para Riesgo Infantil y en la Niñez según Área de Residencia, Cuadro 22 Modelo de Pareo para Riesgo Infantil y en la Niñez según Área de Residencia, Cuadro 23 Diferencia en Diferencia. Riesgo de Muerte Infantil y en la Niñez, Cuadro 24 Distribución de las Prestaciones de Neonatología 88 Cuadro 25 Modelo de Pareo para la Atención Prenatal Adecuada 90 Tabla 1 Ámbitos de Gestión del SNS 22 Tabla 2 Comparación de Seguros de Maternidad y Niñez 35 Índice de gráficos, figuras y mapa Gráfico 1 Composición de la Mortalidad en la Niñez 41 Gráfico 2 Evolución de la Tasa de Mortalidad Infantil por año 42 Gráfico 3 Tasa de Mortalidad Infantil según Área de Residencia y Región, Gráfico 4 Tasas de Mortalidad Infantil y Postinfantil por Departamento, Gráfico 5 Composición de la Mortalidad Infantil 44 Gráfico 6 Tasa de Mortalidad Materna por Departamento, Gráfico 7 Cobertura de 3ra. Dosis de Hierro en Menores de 5 Años 47 Gráfico 8 Cobertura de 3ra. Dosis de Hierro por Área de Residencia 47 Gráfico 9 Cobertura de 3ra. Dosis de DPT/Pentavalente en Menores de 1 Año 48 Gráfico 10 Cobertura de 3ra. Dosis de DPT/Pentavalente por Departamento,

6 Gráfico 11 Cobertura de 4to. Control Prenatal 49 Gráfico 12 Cobertura de 4to. Control Prenatal por Departamento, Gráfico 13 Distribución de la Cobertura de 4to. Control Prenatal por Área de Residencia 51 Gráfico 14 Cobertura de Parto Institucional Gráfico 15 Cobertura del Parto Institucional por Departamento, Gráfico 16 Distribución de la Cobertura de Parto Institucional por Área de Residencia 52 Gráfico 17 Desembolsos del Nivel Central a las Cuentas Municipales para los Seguros Públicos 53 Gráfico 18 Prestaciones SUMI por Departamentos 57 Gráfico 19 Costo Unitario Promedio (CUP) por año según Departamento 57 Gráfico 20 Costo Unitario Promedio por año según Subsector 59 Gráfico 21 Proyección del Presupuesto SUMI Gráfico 22 Municipios que Accedieron al FSN, Figura 1 Sistema Nacional de Salud (SNS) 21 Figura 2 Determinación del Escenario Contrafactual 67 Figura 3 Análisis de Diferencias en Diferencias 72 Mapa 1 Mapa de Bolivia según Tasa de Mortalidad Infantil 45

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8 PRESENTACIÓN En el marco del convenio suscrito por la Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas ( UDA PE) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) en Bolivia, presentamos el documento Evaluación de Impacto de los Seguros de Maternidad y Niñez El objetivo del estudio es la evaluación de la incidencia de los seguros en mujeres y niños y niñas de hasta cinco años de edad, los grupos prioritarios de la política social del país. Adicionalmente, el estudio busca contribuir a la toma de decisiones por parte del Sector Público, municipios y prefecturas. Los indicadores de salud materna e infantil han mejorado durante los últimos años. Una muestra de ello es la reducción de los niveles de mortalidad materna e infantil. El acceso a los servicios de salud, a su vez, también ha mejorado, especialmente en el área rural. Así lo expresa el crecimiento en el uso de las prestaciones ofrecidas por los diferentes seguros gratuitos. Sin embargo, hasta la fecha no se ha realizado un estudio que evalúe y cuantifique el impacto real de estos seguros. No existe una evaluación que demuestre la efectividad de los seguros y señale quiénes son sus principales beneficiarios. El presente documento pretende llenar este vacío. El estudio se inicia con la descripción de los antecedentes del Sistema Nacional de Salud y de los tres seguros de maternidad y niñez implementados en Bolivia desde 1996; continúa con la sistematización de los niveles y variaciones de los principales indicadores de la salud materna e infantil; analiza luego el impacto de los seguros gratuitos a través de técnicas de evaluación de impacto y métodos econométricos y, finalmente, presenta las principales conclusiones. Adicionalmente, el documento incluye anexos que ofrecen información detallada y relevante acerca de la situación actual del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) respecto de las prestaciones que otorga, además de anexos metodológicos de la estimación del impacto. Gabriel Loza Tellería Director Ejecutivo UDAPE Francisco Rojas Representante UNICEF - Bolivia 7

9 RESUMEN EJECUTIVO Este estudio nace de la necesidad de contar con resultados sobre el impacto de los seguros públicos (Seguro Nacional de Maternidad y Niñez, SNMN; Seguro Básico de Salud, SBS; y Seguro Universal Materno Infantil, SUMI) en la salud materna e infantil. La política de aseguramiento gratuito a madres y niños y niñas de hasta cinco años de edad, tiene como objetivo eliminar las barreras económicas que impiden el acceso a servicios de salud. Esta política, además, considera necesaria la intervención estatal para reducir aceleradamente las elevadas tasas de mortalidad materna e infantil existentes en el país y busca alcanzar las metas trazadas en Bolivia para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). La evaluación de impacto de los referidos seguros pretende también colaborar a quienes toman decisiones, a estudiantes universitarios y a todos los ciudadanos y ciudadanas interesados en la temática de la salud materno-infantil. Asimismo, busca contribuir con información al conocimiento más preciso del sector y a la valoración de los resultados que Bolivia ha alcanzado durante la última década respecto de las mejoras en la salud. Las preguntas que pretende responder el documento son las siguientes: a. Son efectivos los seguros gratuitos para mejorar la salud materno-infantil? b. Quiénes se han beneficiado más de los seguros? c. Los beneficios se distribuyen de igual manera entre el área urbana y el área rural? Para la realización del estudio se utilizó una evaluación de impacto con revisión de escritorio. Para ello se recurrió a información de fuente secundaria proveniente de la Encuesta Nacional de Demografía y de Salud (ENDSA), de las Encuestas de Mejoramiento de Calidad de Vi d a ( MECOVI), del Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS), de la Unidad Nacional de Gestión del SUMI (Software SUMI), de la Dirección General de Contaduría (DGC) y de publicaciones anteriores relacionadas al tema de estudio. A partir de esta información, se realizaron estimaciónes econométricas del impacto de la política pública de aseguramiento en madres y niños y niñas de hasta cinco años de edad. Los métodos de estimación utilizados fueron: a) el modelo de duración o riesgo (hazard); b) el modelo de variable dependiente dicotómica (probit); c) el modelo de pareo (matching); y e) la técnica de doble diferencia (difference in difference) para la evaluación de impacto. En estos modelos se diferenciaron las áreas de residencia urbana y rural. Adicionalmente, se elaboraron cuadros, tablas, figuras y mapas descriptivos de la situación de los seguros gratuitos de maternidad y niñez antes, durante y después de su implementación. Esta información ha sido desagregada por área de residencia, nivel de atención, departamentos y subsectores del Sistema Nacional de Salud. 8

10 Respecto a los modelos econométricos estimados para la evaluación de impacto, se utilizaron las siguientes variables de resultado: el riesgo de muerte infantil (menores de un año); el riesgo de muerte en la niñez (menores de cinco años); y la probabilidad de que las madres reciban una atención prenatal adecuada. El estudio y las estimaciones realizadas tomaron en cuenta únicamente a las personas que no utilizaron servicios de salud privados. Esto se debe a que los seguros gratuitos tienen como población objetivo aquellas personas que no cuentan con recursos económicos suficientes para acceder a servicios de salud privados. Los principales hallazgos y conclusiones que reveló la evaluación de impacto son los siguientes: i. Los servicios públicos de salud son determinates en la reducción del riesgo de muerte en la población infantil y en la niñez. i i. Existe una diferencia en el riesgo de muerte entre las personas que utilizaron servicios públicos de salud y aquellas que no lo hicieron. Comparando este resultado antes y después de la implementación de los seguros gratuitos de maternidad y niñez, se evidencia la existencia de un impacto en la reducción del riesgo para las personas que utilizan los servicios públicos de salud. iii. A partir del análisis de doble diferencia y cuando se desagregan los resultados por área de residencia, el impacto de los seguros públicos en la reducción del riesgo de muerte infantil (en menores de un año) ha sido significativo en el área urbana y casi nulo en el área rural. Por el contrario, el impacto sobre la reducción del riesgo de muerte en la niñez (en menores de cinco años) es mayor en el área rural en comparación al área urbana. iv. El impacto de los seguros gratuitos en la salud materna, medidos a través de la probabilidad de las madres de recibir una atención prenatal adecuada, es significativo. Analizando los resultados por área de residencia, el área rural ha experimentado un mayor impacto en comparación con el área urbana. v. A pesar de las mejoras relativas en el área rural, aún se mantienen grandes brechas con respecto al área urbana. vi. Los desembolsos a los seguros se han incrementado: inicialmente, el SNMN en el tercer trimestre del año 1996 recibió 0,6 millones de dólares; el SUMI, en cambio, durante el tercer trimestre del 2004, recibió 4,3 millones de dólares. El número de prestaciones, a su vez, también se ha incrementado: de 32 (SNMN) a 547 (SUMI) prestaciones protocolizadas. Sin embargo, las prestaciones pueden ser muchas más debido a que la Ley 2426 las autoriza, siempre y cuando no estén en la lista de excepciones. vii. En la evaluación de impacto se analizó exclusivamente a las personas que no acceden a servicios de salud privados. Dentro de este grupo, las personas que más utilizaron los servicios de salud pública y los seguros de maternidad y niñez han sido madres con mayores recursos económicos, con mayor nivel de educación y con residencia en el área urbana. 9

11 Los resultados de la evaluación sugieren la necesidad de revisar las prestaciones ofrecidas y enfocarlas hacia las causas de muerte materna, infantil y en la niñez para obtener mejores resultados en la reducción de las tasas de mortalidad. Asimismo, es necesario trabajar en la información en salud para facilitar las evaluaciones futuras. Los registros administrativos del SNIS presentan limitaciónes respecto de la desagregación urbana y rural. 10

12 SIGLAS BRISAS Brigadas Móviles de Salud CAPO Certificado Agregado de Prestaciones Otorgadas CEASS Central de Abastecimiento de Suministros para la Salud CMS-SUMI Cuenta Municipal de Salud SUMI CPE Constitución Política del Estado CUP Costo Unitario Promedio DID Diferencias en Diferencias DILOS Directorio Local de Salud EBRP Estrategia Boliviana de Reducción de la Pobreza ECH Encuesta Continua de Hogares EDA Enfermedades Diarreicas Agudas ENDSA Encuesta Nacional de Demografía y de Salud ETS Enfermedades de Transmisión Sexual FLCS Fondo Local Compensatorio de Salud FOPO Formulario de Prestaciones Otorgadas FSN Fondo Solidario Nacional GM Gobierno Municipal INASES Instituto Nacional de Seguros de Salud INE Instituto Nacional de Estadística IRA Infecciones Respiratorias Agudas ITS Infecciones de Transmisión Sexual LINAME Listado Nacional de Medicamentos Esenciales MCO Mínimos Cuadrados Ordinarios MECOVI Encuestas de Mejoramiento de Calidad de Vida MSD Ministerio de Salud y Deportes (desde 2002) MSPS Ministerio de Salud y Previsión Social (hasta 2002) ONG Organizaciones No Gubernamental OTB Organizaciones Territoriales de Base PAI Programa Ampliado de Inmunización SBS Seguro Básico de Salud ( ) SEDES Servicio Departamental de Salud SIN Servicio de Impuestos Nacionales SNIS Sistema Nacional de Información en Salud SNS Sistema Nacional de Salud SNMN Seguro Nacional de Maternidad y Niñez ( ) SUMI Seguro Universal Materno Infantil TGN Tesoro General de la Nación TPT Tratamiento Promedio sobre los Tratados VIPFE Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo 11

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14 1 Introducción

15 1 La salud materna e infantil es uno de los problemas que más preocupa a la mayoría de los países en desarrollo, entre ellos Bolivia. Como respuesta a los más altos niveles de mortalidad materna y mortalidad infantil que registra el país en Sudamérica, el Estado ha decidido implementar una política de aseguramiento médico gratuito que atienda las necesidades de salud de toda la población y en especial de las mujeres embarazadas y de niños y niñas menores de cinco años de edad. En una década, esta política pública ha cambiado tres veces de nombre, ha incrementado el número de prestaciones y ha elevado la cobertura de la población atendida. Este estudio pretende evaluar el impacto de estos seguros en la salud materna y en la salud de los menores de cinco años. Su relevancia radica en la importancia que tiene el tema y en la necesidad de revisar los resultados obtenidos para mejorar e incrementar resultados futuros. Las preguntas que motivaron la realización del presente documento son las siguientes: Son efectivos los seguros gratuitos de maternidad y niñez para mejorar la salud materno-infantil? Quiénes se han beneficiado más de los seguros? Los beneficios se distribuyeron de igual manera entre el área urbana y el área rural? Para contestar estas interrogantes es importante entender por qué es necesario que el Estado intervenga en la provisión de servicios de salud. La Constitución Política del Estado (CPE), en su Artículo 7, señala: Todos los bolivianos tienen derecho a la vida, la salud y la seguridad. A partir de este mandato, es obligación del Estado brindar servicios de salud de bajo costo a toda la población y, principalmente, a aquellos grupos de personas que no cuenten con recursos económicos para acceder a esos servicios en un establecimiento privado. Debe priorizarse, además, la atención a los grupos más vulnerables de la población, entre ellos niños y niñas, mujeres embarazadas, ancianos y personas discapacitadas. Entre otros factores, las barreras económicas y geográficas impiden el acceso universal a los servicios públicos de salud. A pesar de la subvención que otorga el Estado, muchas personas no acceden a estos servicios por el costo que conllevan. Además de costos como la remuneración al médico, el pago a los establecimientos de salud por la cama o el servicio de enfermería, los costos de transporte y medicinas impiden el acceso de las personas a los servicios de salud. Respecto de las barreras geográficas, existen zonas dentro del territorio boliviano en las que las personas deben realizar un largo viaje para acceder a los servicios de un centro de salud. En muchos casos, ese viaje puede durar horas, e incluso días. Según la Encuesta Continua de Hogares (ECH) , realizada a nivel nacional, el 5,4% de las personas no utilizan los servicios de salud debido a que el lugar de consulta se encuentra lejos de sus hogares. En el área rural, el 10,7% de las personas tienen este problema, mientras que en el área urbana, las dificultades de traslado afectan al 0,7% de 14

16 la población (Anexo 18). Adicionalmente, algunas enfermedades no pueden ser tratadas en los establecimientos de salud más cercanos. Desde otro punto de vista, y si se entiende la provisión de salud pública, las pensiones, la educación y la lucha contra la pobreza como políticas de bienestar social, éstas deben ser responsabilidades asumidas por los Estados democráticos. Al respecto, Navarro (2002) señala: Una democracia no es completa hasta que alcanza unos mínimos de bienestar. Esta afirmación resume la obligación que tienen los Estados democráticos de realizar acciones concretas en favor del bienestar social. Bajo esta mirada, es indiscutible entender la provisión de salud pública como una de las dimensiones centrales del bienestar. Se sabe, por otra parte, que las necesidades de la sociedad exceden en gran medida los pocos recursos con los que cuenta el Estado. Por ello, es necesario evaluar qué servicios deben ofrecerse y cuántos recursos deben gastarse. De este modo, la intervención del Estado debe tener como premisa la redistribución de los recursos buscando que aquellas personas que por cualquier motivo se vean impedidas de acceder a determinados servicios de salud puedan hacerlo. A partir de esta premisa, el Estado adquiere la legitimidad necesaria para interferir en el mercado y en las preferencias individuales para subvencionar la provisión de los denominados bienes meritorios o necesidades preferentes (social wants), tal como se menciona en Musgrave (1959). La salud pública, bajo esta óptica, representa un bien meritorio por las consecuencias favorables y externalidades positivas que genera. Por lo tanto, es una obligación del Estado asegurar y expandir la prevención de enfermedades y la atención pública a nivel nacional. Bajo este conjunto de enfoques, el presente documento ha sido organizado en cuatro partes. En la primera de ellas se describe brevemente el Sistema Nacional de Salud y cada uno de los intentos del Estado por mejorar la situación de la salud materno-infantil (en el acápite final de esta parte se presenta una comparación de los tres seguros implementados). La segunda parte contempla un análisis descriptivo de la ejecución presupuestaria y de la cobertura de estos seguros (se detallan, además, los cambios en los principales indicadores de salud materna e infantil y se describen las prestaciones, presupuesto y desembolsos del Seguro Universal Materno Infantil, actualmente en vigencia). En la tercera parte se realiza la evaluación de impacto del sistema de aseguramiento al binomio madre-hijo a través de técnicas de evaluación de impacto de programas sociales y métodos econométricos. Finalmente, en la cuarta parte se resumen las principales conclusiones obtenidas y se comparan los resultados del análisis descriptivo y la evaluación de impacto. Los seguros y el incremento de las prestaciones El proceso de aseguramiento del binomio madre-niño en Bolivia tiene tres momentos: en 1996 se crea el Se g u ro Nacional de Maternidad y Ni ñ ez (SNMN); entre 1997 y 2002, y como parte de la Estrategia Boliviana de Reducción de la Po b reza (EBRP), se implementa el Se g u ro Básico de Salud (SBS); en nov i e m b re de 2002, finalmente, se promulga la Ley Nº 2426 que crea el Se g u ro Un i versal Materno Infantil (SUMI). 15

17 El análisis comparativo de los tres seguros mencionados indica que tanto las prestaciones como los recursos se han incrementado: el número de prestaciones aumentó de 32 en el SNMN a 92 en el SBS y a 547 en el SUMI. El esquema de financiamiento de los seguros, por su parte, ha incorporado nuevos organismos (la denominada Cuenta de Diálogo 2000, en el caso del SUMI); sus principales fuentes de financiamiento son el TGN y los recursos provenientes de la Coparticipación Tributaria. 16

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20 2 Salud Pública

21 2 2.1 Sistema Nacional de Salud El Sistema Nacional de Salud (SNS) es el conjunto de entidades, instituciones y organizaciones públicas y privadas que prestan servicios de salud bajo la regulación del Ministerio de Salud y Deportes (MSD). El SNS está conformado por los siguientes subsectores: Público, Seguridad Social, Iglesia e Instituciones Privadas con y sin fines de lucro. Subsector Público: En el ámbito nacional, este subsector está encabezado por el Ministerio de Salud y D e p o rtes, encargado de la normativa e implementación de políticas nacionales que tiendan a mejorar los indicadores de salud del país. En el nivel departamental, las prefecturas son responsables de la administración de los recursos humanos. En el ámbito municipal, y según la Ley Nº 1551 de Pa rt i c i p a c i ó n Popular y el Decreto Supremo (D.S.) Nº , los Gobiernos Municipales (GM) son los responsables de administrar los establecimientos de salud y la capacitación de los recursos humanos municipales, el mantenimiento y conservación de los equipos médicos, la adquisición de suministros e insumos médicos, el pago de los servicios básicos de agua, energía eléctrica, teléfono y limpieza de los establecimientos, mantenimiento de la infraestructura existente y construcción de nueva infraestructura médica. Subsector Seguridad Social de Corto Plazo: Está constituido por las Cajas de Salud que prestan servicios en el subsector de Seguridad Social y dependen de la Dirección General de Previsión Social del Ministerio de Salud y Deportes. El Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) es la instancia de coordinación, control y supervisión de las Cajas de Salud. Respecto de la seguridad social, existen la de corto y largo plazo; la primera se refiere a los servicios de salud y la segunda a pensiones (en este documento se considerará la seguridad social de corto plazo). Subsector Iglesia e Instituciones Privadas: Este subsector está conformado por la Iglesia Católica y algunas instituciones privadas que cuentan con establecimientos de salud. Forman parte del SNS a partir de la firma de convenios entre con el Estado. Subsector ONG (Organizaciones No Gubernamentales): Está constituido por organizaciones que prestan servicios de atención primaria en salud con financiamiento que proviene de recursos externos. Para prestar servicios de salud en el Sistema Nacional de Salud, la ONG, previamente inscrita en el Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo (VIPFE), debe firmar convenios con el Ministerio de Salud y Deportes para establecer las regiones o áreas de intervención. El modelo de gestión del SNS establece la existencia de tres niveles de atención que se diferencian por el alcance y complejidad de los servicios que ofrecen. El Primer Nivel se encarga de la pro- 20

22 moción y prevención de la salud y comprende la medicina tradicional, las Brigadas Móviles de Salud (BRISAS) 1, los puestos de salud, policlínicos y policonsultorios. El Segundo Nivel se encarga de la atención en establecimientos de salud con especialidades básicas en medicina interna (los hospitales básicos de apoyo pertenecen a este nivel). Por último, el Tercer Nivel presta servicios de atención médica de mayor complejidad (los hospitales generales, hospitales de especialidades e institutos de diagnóstico y tratamiento de alta tecnología, forman parte de este nivel) (Figura 1). Figura 1 Sistema Nacional de Salud (SNS) Puerta de Entrada al SNS Nivel de Atención Primer Nivel Unidades Operativas Brigada Móvil de Salud Puesto de Salud Consultorio Médico Centro de Salud con o sin camas Policlínicas Policonsultorios Especialidades Básicas Segundo Nivel Hospitales Básicos de Apoyo Especialidades y Subespecialidades Tercer Nivel Hospitales Generales Institutos Hopitales de Especialidades Fuente: Elaboración propia El acceso al SNS se inicia en los establecimientos de Primer Nivel de atención, aunque, de ser necesario, determinados casos se referirán (o remitirán) al Segundo o Tercer Nivel de atención. Los hospitales de Segundo y Tercer Nivel necesariamente requieren de la referencia de los establecimientos de menor complejidad, con excepción de los casos de emergencia. Por lo tanto, el sistema de referencia constituye el conjunto de normas, procesos e instrumentos que garantizan el acceso a los diferentes niveles de atención en forma ordenada, sucesiva y complementaria. La gestión del SNS se realiza en cuatro ámbitos: el ámbito nacional que corresponde al Ministerio de Salud y Deportes (MSD); el ámbito departamental a cargo de los Servicios Departamentales de Salud (SEDES); el ámbito municipal correspondiente al Directorio Local de Salud (DILOS); y el ámbito local bajo la responsabilidad de los establecimientos de salud locales y las BRISAS como nivel operativo (Tabla 1). 1 Las BRISAS pertenecen al programa de salud EXTENSA, un Programa Nacional de Salud destinado a fortalecer la oferta y organizar la demanda en la atención básica de salud en los municipios rurales más pobres del país, con población indígena y originaria altamente dispersa. El EXTENSA tiene el objetivo de disminuir las aún elevadas tasas de mortalidad materna e infantil locales a través de la extensión de coberturas del SBS y posteriormente del SUMI. 21

23 Tabla 1 Ámbitos de Gestión del SNS Ámbito de gestión Nacional Departamental Municipal Local Autoridad máxima Ministerio de Salud y Deportes (MSD) Servicio Departamental de Salud (SEDES) Directorio Local de Salud (DILOS) Establecimientos de salud y brigadas móviles (BRISAS). El MSD es el órgano rector y normativo de la gestión en salud a nivel nacional; sus principales competencias son la formulación de estrategias, políticas, planes y programas nacionales, además de dictar la normativa pertinente para el SNS. Los SEDES son la máxima autoridad de los departamentos en la gestión técnica de salud y deben articular las políticas nacionales y la gestión municipal; sus principales atribuciones son la coordinación y supervisión de la gestión de los servicios de salud así como cumplir y hacer cumplir la política en salud y las normas de orden público en cada departamento. Los SEDES dependen administrativamente de las prefecturas departamentales (el Prefecto nombra al Director Técnico que dirige el SEDES), sin embargo, técnicamente dependen del MSD. Esta doble dependencia interfiere en las funciones de los SEDES pues no se cuenta con una única instancia superior definida. El DILOS es la máxima autoridad en la gestión de salud dentro de cada municipio y se encarga de vigilar el cumplimiento de la política nacional de salud, la implementación del SUMI y la aplicación de programas que tengan prioridad para el municipio. Cada DILOS está conformado por el Alcalde Municipal o su representante (quien preside el DILOS), el Director Técnico del SEDES o su representante, y el presidente del Comité de Vigilancia o su representante. Las Redes de Salud, a su vez, están conformadas por establecimientos del SNS. Existen dos tipos de Redes de Salud: a) la Red Municipal de Salud, que cuenta con establecimientos de Primer Nivel y alguno de mayor nivel de complejidad (funciona bajo la responsabilidad del Gerente de Red, nombrado por el respectivo DILOS); y b) la Red Departamental de Salud, conformada por varias redes municipales y establecimientos de Tercer nivel (el Director Técnico del SEDES es responsable de la organización de la red departamental). Durante el 2004, el SNS contaba con establecimientos de salud; de ellos, el 80% pertenecía al subsector Público y el 92% al Primer Nivel de atención. Los establecimientos de salud de Segundo y Tercer Nivel, a su vez, se encontraban principalmente en los subsectores Público y de Seguridad Social. Las ONG, las organizaciones privadas y la Iglesia, por su parte, contaban principalmente con establecimientos de Primer Nivel (Cuadro 1). 22

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