COMPLICACIONES EN EL DIAGNÓSTICO DEL TDAH: DIFERENCIAS ENTRE PADRES Y PROFESORES.

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1 COMPLICACIONES EN EL DIAGNÓSTICO DEL TDAH: DIFERENCIAS ENTRE PADRES Y PROFESORES. Trujillo, A.; Díaz-Sibaja, M.A. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ-HD) Algeciras. PALABRAS CLAVE: Trastorno por déficit de atención, Evaluación, Diagnóstico, Concordancia padres-profesores. RESUMEN: El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una de las alteraciones de inicio en la infancia que con mayor frecuencia se encuentran en la práctica clínica. La estimación de su tasa de prevalencia está en función de los instrumentos utilizados para el diagnóstico. Un correcto diagnóstico del TDAH implica el uso de diferentes instrumentos de evaluación y el análisis de distintas fuentes de información (padres y profesores), que den cuenta de los problemas que presenta el menor. El objetivo principal de nuestro estudio fue determinar el grado de acuerdo entre los padres y los profesores con respecto al posible diagnóstico de TDAH. La muestra inicial de nuestro estudio estuvo compuesta por 95 pacientes que fueron derivados a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (Hospital de Día) de Algeciras por posible diagnóstico de TDAH. Los resultados mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los padres y los profesores en las variables: "agresividad" (p=0,0001), "déficit en rendimiento académico" (p=0,0001), "atención-hiperactividad" (p=0,0001), "ansiedad" (p= 0,009) y "retraimiento" (p=0,007). Además, en términos generales, se encontró que los padres percibían más problemas en el comportamiento de los menores que los profesores. Introducción El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una alteración de inicio en la infancia cuyos principales síntomas son el déficit de atención y la impulsividad/hiperactividad motriz (1). El TDAH se considera, junto con otros trastornos del comportamiento perturbador, una de las alteraciones más frecuentes en las Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil (2). No obstante, los estudios epidemiológicos encuentran una amplia variación en su tasa de prevalencia, que oscila entre un 1 y un 30% de la población general (3). Así, mientras algunos 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -1-

2 autores señalan que actualmente se está produciendo un sobrediagnóstico del TDAH (4), otros advierten que la mitad de los niños que padecen el trastorno no están diagnosticados y no reciben ningún tipo de tratamiento (5). En cualquier caso, se ha demostrado que las tasas de prevalencia del TDAH varían en función de los instrumentos de evaluación utilizados (6), por lo que podemos suponer que la variación encontrada en las cifras epidemiológicas se debe a las dificultades en el diagnóstico. El diagnóstico del TDAH requiere un enfoque multi-metodológico y multidisciplinar, que incluya distintos instrumentos de evaluación, entre ellos, entrevistas clínicas, escalas de autoinforme, criterios diagnósticos y otros procedimientos estandarizados, además del análisis de las distintas fuentes de información (padres, familiares y profesores) (7, 8). Sin embargo, frecuentemente se realiza una evaluación limitada del TDAH, sin que se contraste la información obtenida por distintos instrumentos de evaluación. De este modo, se encuentra que las tasas de prevalencia más elevadas corresponden con una evaluación basada en la definición comportamental de trastorno, es decir, en la observación de los síntomas, sin contrastarla con otros procedimientos más objetivos. Por el contrario, si utilizamos una definición operacional del TDAH, que se establece mediante los criterios propuestos por los actuales sistemas de clasificación internacional, la CIE-10 (9) y el DSM-IV-TR (10), las cifras epidemiológicas disminuyen hasta situarse entre un 5 y un 9% y, se reducen aún más (entre el 1 y el 4%) al utilizar procedimientos de evaluación estandarizados (7). Atendiendo a las distintas fuentes de información, es tal la relevancia de la valoración que realizan padres y profesores que, en estos últimos años, están proliferando numerosas investigaciones que pretenden determinar el grado de fiabilidad y concordancia existente entre ambos tipos de informantes para el diagnóstico del TDAH. Con respecto a la fiabilidad de la información, diversos autores defienden que la fuente más fiable de información para establecer un diagnóstico de TDAH son los progenitores (11, 12). Zeiner (13) afirma que los informes paternales son suficientes para hacer una evaluación diagnóstica del TDAH. Por otro lado, otros autores señalan que son los profesores los que muestran más sensibilidad, especificidad y exactitud a la hora de realizar la evaluación (14), y que son éstos los primeros que sugieren un posible diagnóstico de TDAH en el menor (15, 16). Por lo que respecta a la concordancia entre las fuentes de información, se aprecian notables diferencias entre la información proporcionada por los padres y por los profesores en relación al comportamiento de un niño con posible TDAH (7, 17). Esta diferencia está en función de diversas variables, tales como, el tipo de informante (informantes similares obtienen mayor grado de acuerdo que diferentes tipo de informantes), la edad del menor (existe mayor acuerdo en la evaluación de niños pequeños en comparación con niños mayores y adolescentes), y los problemas que presenta (los progenitores otorgan mayores puntuaciones al factor hiperactividad mientras que los profesores discriminan mejor el déficit de atención con y sin hiperactividad) (17, 18, 19). No obstante, estas discrepancias no implican necesariamente que los instrumentos de evaluación sean inadecuados (20), sino que pudieran deberse a varios aspectos, tales como, a) las interacciones diferenciales entre el niño y sus contextos, b) el distinto grado de expectactivas y/o 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -2-

3 nivel de tolerancia de las fuentes informantes respecto a la actividad del niño (1). A pesar de estas controversias, se hace innegable la importancia del empleo de múltiples informantes en el diagnóstico del TDAH (21, 22, 6), debido a la necesidad de explorar la conducta del niño en sus distintos contextos. Esto, a su vez, redundaría en la obtención de una aproximación más precisa de la prevalencia (23). Como señala Servera (24), el uso de un solo informante puede aumentar las tasas de prevalencia desde un 7%, si nos basamos en el criterio de los profesores, hasta un 25% si nos basamos en el criterio de los padres. Además de la falta de concordancia entre informantes, la alta comorbilidad con otros trastornos dificulta aún más el correcto diagnóstico de TDAH, por lo que se hace necesario realizar un adecuado diagnóstico diferencial. A continuación describimos algunos de los aspectos que dificultan la realización de un diagnóstico diferencial acertado: a) Los síntomas que caracterizan al TDAH pueden aparecer en el transcurso de otro trastorno mental, por ejemplo, durante un episodio afectivo (depresivo o maníaco), un trastorno de ansiedad, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo (10). b) El término TDAH se está utilizando de forma popular para referirse a niños excesivamente inquietos, pero también malcriados, desobedientes y desafiantes (1), características más propias de un trastorno de conducta (TC) que de un TDAH. Asimismo, nos encontramos con comportamientos propios de los TC como, por ejemplo, el negativismo, el oposicionismo y/o la desobediencia, que suponen conductas evolutivas normalizadas y que son propias del período preescolar (Miranda y cols., 2003)25. No obstante, niños preescolares con TDAH suelen obtener puntuaciones más altas en estas conductas que niños controles (26). c) Los comportamientos disruptivos son las alteraciones más diagnosticadas en la práctica clínica después del TDAH (25). Además, resulta relevante el hecho de que tanto el TDAH como los TC a los que se asocia, no son entidades discretas, sino que sus manifestaciones se distribuyen en un continuo con diversos grados, donde en muchas ocasiones resulta complicado delimitar la normalidad de la psicopatología (27). d) Existe una alta comorbilidad entre el TDAH y otros trastornos, estimada en torno al 44%, de los cuales son el trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial los cuadros que más comúnmente se asocian al TDAH (una tercera y cuarta parte, respectivamente) (6). Además, frecuentemente se hace difícil discernir si dichas alteraciones constituyen un trastorno comórbido o son simplemente una de las consecuencias negativas del trastorno hipercinético (27). En este sentido, el modelo del psicópata incipiente propuesto por Lynam (28), defiende que la unión del TDAH con las conductas perturbadoras conforman un subtipo de TC denominado por el autor psicopatía incipiente. Basándose en este modelo, existen evidencias que sugieren que un TDAH asociado a un TC es un factor de riesgo para un diagnóstico de Trastorno de la Personalidad Antisocial en la vida adulta, en comparación con un TDAH o TC aislado. Así, lo que predice un peor pronóstico en los TDAH es el solapamiento con los TC (29). 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -3-

4 Atendiendo a todas estas consideraciones, los objetivos de nuestro estudio fueron los siguientes: a) conocer el porcentaje real de pacientes de nuestra muestra con diagnóstico de TDAH mediante la utilización de instrumentos estandarizados. b) determinar el grado de acuerdo entre los padres y los profesores con respecto al posible diagnóstico del TDAH, así como de otros problemas de conducta que pudieran estar asociados. c) determinar si el uso de instrumentos de medida conductuales, complementarios a los del TDAH, podrían resultar útiles para un diagnóstico más certero de TDAH. d) averiguar si las variables que se relacionaban con la valoración que hacían los padres y profesores de la hiperactividad tenían valor predictivo sobre dicha valoración. Metodología Sujetos El estudio se realizó con una muestra inicial de 95 pacientes que fueron derivados a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (Hospital de Día) por presentar criterios clínicos compatibles con el TDAH. Según la información proporcionada por los padres, todos ellos cumplían con los criterios diagnósticos establecidos por el DSM-IV-TR. En concordancia con otras investigaciones, la distribución por sexos fue de 84,2% de varones (n=80) y 15,8% de mujeres (n=15). La edad media de la muestra fue de 9,09, con una desviación típica de 2,31 y con un rango de Instrumentos de evaluación Los instrumentos de medida utilizados como protocolo de evaluación del TDAH, y que fueron seleccionados en base a los criterios analizados en la introducción de este estudio, fueron los que a continuación se detallan: Escala Magallanes de Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (EMTDA-H) (30). Este cuestionario tiene dos formas de aplicación, una para padres (EMTDA-H (Af)) y otra para profesores (EMTDA-H (Ae)). Consta de 17 items, que deben responderse en base a la frecuencia de presentación de las conductas que describen (casi nunca, con bastante frecuencia o casi siempre). Asimismo, a cada una de las preguntas se le añaden tres preguntas más: " ocurre desde antes de los 3 o 4 años?", " ocurre en todos los lugares?" y " ocurre todos los días?". El resultado se refleja en tres subescalas: "hiperkinesia-hiperactividad", "déficit atencional" y "déficit de reflexividad", que pueden oscilar entre 0 y 6 las dos primeras (siendo el punto de corte 4), y entre 0 y 5 la última (cuyo punto de corte es 3). Escala de Áreas de Conductas-Problema (EACP) (31). Al igual que la anterior, este cuestionario tiene dos formas de aplicación: para padres (EACP-Af) y para profesores (EACP-Ae). Consta de 55 items, que deben ser respondidos en base a la frecuencia de aparición de las conductas (casi nuca, a veces, a menudo o casi siempre). El resultado se refleja en 5 subescalas, que son: "agresividad", "rendimiento académico", "atención-hiperactividad", "ansiedad" y "retraimiento". La puntuación viene expresada en centiles, indicando que a mayor puntuación en cada una de las escalas más problemas de conducta presenta el menor. 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -4-

5 Procedimiento El procedimiento de selección de la muestra se hizo en base a los criterios diagnósticos del TDAH, de tal forma que, cuando alguno de los facultativos de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil se encontraba con un menor del que se sospechaba que pudiera ser un TDAH, se le pasaba el protocolo de evaluación descrito más arriba de forma individual. Una vez recogidos los datos, se hicieron los análisis estadísticos pertinentes con el programa SPSS. Resultados El primer objetivo de nuestro estudio era conocer el porcentaje real de pacientes de nuestra muestra con TDAH. Como se ha visto en la introducción, una forma de descartar los falsos positivos es mediante la utilización de pruebas de diagnóstico estandarizadas. Como se aprecia en la gráfica nº 1, los resultados obtenidos a partir de los cuestionarios de hiperactividad EMTDAH (Af) (padres) y EMTDAH (Ae) (profesores) reflejan una disminución que oscila entre un 30 y un 40% en el número de menores de nuestra muestra que pudieran ser diagnosticados con un TDAH. (Coeficiente Kappa: Valor Kappa = grado de relación entre ambas variable, valor máximo 1; Sig. * = p< 0,05, se acepta que existe acuerdo entre ambas variables) Con el objetivo de determinar el grado de acuerdo entre los padres y los profesores con respecto al posible diagnóstico de TDAH, se utilizó el "coeficiente Kappa". Este coeficiente mide la relación o el grado de acuerdo entre los valores de dos variables nominales (EMTDAH-Af (padres) = No TDAH o Si TDAH; y EMTDAH-Ae (profesores) = No TDAH o Si TDAH). Como se aprecia en la tabla nº 1, aunque el nivel de significación de la relación es estadísticamente significativa (p< 0,0001), el valor de Kappa es moderado (0,50). Asimismo, como se puede observar en la tabla de doble entrada, 18 niños de la muestra (23,4%) son valorados de distinta forma por los padres y por los profesores, en el sentido de que unos los consideran hiperactivos y los otros no. 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -5-

6 Con el fin de precisar en qué variables se mostraban en desacuerdo los padres y los profesores, se utilizó la prueba no paramétrica de "Wilcoxon" entre cada uno de los pares de variables. Esta prueba se utiliza para comparar dos variables numéricas relacionadas, con valores continuos y de las que no se asume el principio de normalidad en su distribución. Si el p-valor asociado es menor que 0,05, se rechaza la hipótesis nula de igualdad entre las dos variables. Como se muestra en la tabla nº 2, las variables donde aparecen diferencias estadísticamente significativas entre los padres y los profesores son: "agresividad", "déficit en rendimiento académico", "atención-hiperactividad", "ansiedad" y "retraimiento" (todas ellas con un p-valor asociado menor de 0,05). Como se puede apreciar en la tabla, en términos generales, los padres perciben más problemas en el comportamiento de los menores que los profesores. (Wilcoxon: * = P< 0,05, se rechaza hipótesis nula de igualdad entre las dos muestras) El siguiente objetivo de nuestro estudio era el de determinar si el uso de instrumentos de medida conductuales complementarios a los del TDAH podrían resultar útiles para un diagnóstico más certero de TDAH. Para ello se utilizó el "coeficiente de correlación Eta", que es una medida de asociación entre una variable independiente nominal y una variable dependiente cuantitativa. Como variables independientes se utilizaron (en cada uno de los dos análisis realizados) la valoración del TDAH de los padres en base al cuestionario EMTDAH-Af (No TDAH - Si TDAH) y la valoración del TDAH de los profesores en base al cuestionario EMTDAH-Ae (No TDAH - Si TDAH). Como variables dependientes se utilizaron las diferentes escalas de los cuestionarios EACP-Af (padres) y EACP-Ae (profesores). Como se puede apreciar en la tabla nº 3, los resultados reflejan que existe una relación estadísticamente significativa entre la valoración del TDAH que hacen los padres y las escalas: "agresividad (Ae)", "rendimiento académico" (Ae), "atención-hiperactividad (Ae)" y "retraimiento (Ae)". Esto significa que los menores que fueron valorados por sus padres como hiperactivos tienen en cada una de estas variables puntuaciones medias mayores que los considerados no 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -6-

7 hiperactivos, salvo en la variable "retraimiento", en la que una mayor puntuación refleja una menor hiperactividad motriz. Asimismo existe una relación estadísticamente significativa entre la valoración del TDAH que hacen los profesores y las escalas: "agresividad (Ae)", "déficit en el rendimiento académico (Ae)" y "atención-hiperactividad (Ae)". Esto significa que los menores que fueron considerados por los profesores como hiperactivos tenían en estas escalas puntuaciones medias más altas que los estimados como no hiperactivos. (Coeficiente Eta: * = p<0,05, se acepta diferencia entre las distintas valoraciones de TDAH de los padres, por un lado, y de los profesores por otro; Eta 2 = porcentaje de la variabilidad de la variable dependiente explicada por los valores de la independiente). Por último, con el objetivo de averiguar si las variables que se relacionaban con la valoración que hacían los padres y profesores de la hiperactividad tenían valor predictivo sobre dicha valoración (No TDAH - Si TDAH), se realizaron "análisis de regresión logística binaria", tomando como variable dependiente la valoración hecha por los padres y por los profesores, y como variables independientes las variables conductuales más arriba referidas. Como muestran los datos de la tabla nº 4, las variables que predicen el 21% (R2= 0.21) de la varianza en la valoración que hacen los padres acerca de la hiperactividad o no de sus hijos son: "la atención-hiperactividad (Ae)", "rendimiento académico (Ae) y "retraimiento (Ae)". Como se indica en el valor positivo de las pendientes de las dos primeras variables (beta= 0.01 y 0.02), a mayor puntuación en cada una de las dos escalas mayor probabilidad de que los padres consideren que sus hijos tienen un TDAH. Con respecto a la tercera variable, cuyo valor de pendiente es negativo (beta= -0.02), una mayor puntuación refleja una menor probabilidad de considerar que su hijo tiene TDAH. Por lo que respecta a los profesores, son las escalas "atención-hiperactividad (Ae)" y "agresividad (Ae) las que predicen el 36% de la varianza (R2= 0.36) en la valoración que los profesores hacen acerca de la hiperactividad o no de los alumnos. Al igual que ocurre en el análisis efectuado con los padres, a mayor puntuación en estas escalas mayor probabilidad hay de que sean considerados como un TDAH. 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -7-

8 Discusión El primer objetivo de nuestra investigación fue el de determinar en qué medida la utilización de pruebas diagnósticas estandarizadas permite realizar un diagnóstico de TDAH más certero, evitando de este modo considerar como niños hiperactivos a aquellos que no lo son. Los resultados de este estudio han constatado que al utilizar el cuestionario EMTDAH (en sus dos formas: padres y profesores) con una muestra inicial de 95 pacientes, de los cuales se sospechaba un TDAH según los criterios DSM-IV-TR (10), entre el 30 y el 40 % de la muestra fueron considerados falsos positivos (según criterio de los padres o profesores respectivamente). Estos datos están en consonancia con lo descrito por Swanson y cols. (32), quien encontró que la tasa de prevalencia del TDAH disminuía a medida que se utilizaban instrumentos de evaluación estandarizados y con mayores índices de fiabilidad y validez. En base a estos resultados, compartimos la recomendación propuesta por Orjales (1) de que, aunque se cumplan los criterios diagnósticos establecidos por el DSM-IV-TR, se hace necesario realizar una evaluación más completa que permita determinar con una mayor probabilidad de éxito un diagnóstico más veraz del TDAH. Por lo que respecta al segundo objetivo de nuestro estudio, que era el de analizar las discrepancias entre la información proporcionada por los padres y la proporcionada por los profesores, merece la pena señalar que, aunque resulta estadísticamente significativa la concordancia acerca de la existencia de un TDAH entre ambas fuentes de información, existen discrepancias en el 23,4% de la muestra, de tal forma que el 14,3% de los menores son considerados TDAH por sus padres y no por los profesores y el 9,1% son considerados TDAH por los profesores y no por los padres. Haciendo un análisis más exhaustivo de estas discrepancias, se ha constatado en la presente investigación que existen diferencias estadísticamente significativas entre los padres y los profesores en las variables "agresividad", "déficit en rendimiento académico", "atención-hiperactividad", "ansiedad" y "retraimiento", las cuales se midieron con el cuestionario de "Escala de Áreas de Conductas-Problema (EACP)" (en sus dos formas: padres y profesores). En este sentido, son los padres los que mayores problemas ven en relación a sus hijos, considerándoles más agresivos, con peor rendimiento académico, más hiperactivos e inatentos, más ansiosos y menos retraídos. Este resultado discrepa de lo señalado por Moreno (33), quien encontró que eran los profesores, y no los padres, los que realizaban valoraciones más negativas de los menores, y que dichas valoraciones afectaban a los porcentajes de incidencia del TDAH. Más recientemente, Servera (24) aporta evidencia a la tendencia a sobrediagnosticar que tienen los progenitores, asumiendo que éstos tienen un menor número de referencias para comparar a sus hijos que las que pudieran tener los profesores. Si bien es cierto que, en términos generales, los padres y los profesores son fuentes fiables para la identificación de los síntomas del TDAH (34), las discrepancias que en ocasiones aparecen entre ellos (como así se constata en nuestro estudio) pueden dificultar notablemente el adecuado 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -8-

9 diagnóstico del trastorno por parte del psicólogo o del psiquiatra. Coincidiendo con lo señalado por Moreno (2) y Orjales (1), las causas de estas discrepancias habría que buscarlas en dos aspectos fundamentales: por un lado, a las distintas expectativas y exigencias de los padres y los profesores con respecto al comportamiento de los menores, lo que les llevaría a considerar de diferente manera la "hiperactividad normal" y, por otra parte, al grado de tolerancia de los evaluadores, de tal forma que un niño con un cierto grado de hiperactividad podría ser considerado normal si es evaluado por un adulto tolerante, mientras que si le evalúa otra persona podría ser valorado como hiperactivo. No obstante, no debemos olvidar que tomar en consideración las distintas perspectivas o fuentes de información puede favorecer una evaluación más completa de las necesidades del niño (19). En concordancia con la recomendación de realizar una evaluación multi-metodológica, en la que se utilicen diferentes procedimientos de evaluación y distintas fuentes de información (padres y profesores) (8, 1, 20), los resultados de nuestra investigación han demostrado que las variables que mejor predicen que los padres o los profesores consideren que los menores tienen un TDAH son: las variables conductuales "atención-hiperactividad ", "rendimiento académico", "retraimiento" y "agresividad" (todas ellas en el ambiente escolar). A modo de conclusión, los resultados de esta investigación ratifican las recomendaciones hechas por la mayoría de los autores, al considerar necesario realizar el diagnóstico de TDAH desde una perspectiva multi-metodológica y multidisciplinar, utilizando diferentes procedimientos de evaluación (criterios diagnósticos DSM-IV-TR o CIE-10, instrumentos específicos para el diagnóstico de TDAH y otros instrumentos que evalúen otras variables conductuales relacionadas con el TDAH) y analizando las distintas fuentes de información (padres, familiares, profesores y al propio niño). Referencias 1. Orjales I. Déficit de atención con hiperactividad. manual para padres y educadores. Madrid: CEPE; Moreno I. El niño hiperactivo. Madrid: Pirámide; Blázquez G, Munné D, Carrillo C, Cuyas M, Burón E, Munné M y Freile R. Resultados del cribado de la sintomatología del trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad en el ámbito escolar mediante la escala EDAH. Resvista de Neurología; 2005; 41 (10), Moreno I, Servera M. Los trastornos por déficit de atención con hiperactividad. En, Servera M (Coord). Intervención el los trastornos del comportamiento infantil. Madrid: Pirámide; Meschan Foy J, Earls MF. A process for developing community consensus regarding the diagnosis and management of attention-deficit/hiperactivity disorder. Pediatrics; 2005; 115, Root R, Resnick R. An update on the disgnosis and treatment of Attention-Deficit/Hiperactiivity disorder in children. Professional Psychology: Research and Practice; 2003; 34 (1), Díaz-Sibaja MA. Eficacia de un protocolo de evaluación multi-metodológico para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Revista de Psicopatología y Salud Mental 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero Psiquiatria.com -9-

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