11/01/ METODO EPIDEMIOLOGICO EN PSIQUIATRIA APORTACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA A LA PSICOPATOLOGIA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

Transcripción

1 MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO APORTACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA A LA PSICOPATOLOGIA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA Laura Sangüesa Santiago Batlle La epidemiología se encarga del estudio de la distribución y los determinantes de la frecuencia de enfermedades en las poblaciones. Observa, mide y compara la ocurrencia de enfermedades en diferentes grupos de población en un momento determinado, entre subgrupos de población en diferentes periodos de tiempo en la misma población. Ej. subgrupos de población Al proveer información sobre la distribución y frecuencia de enfermedades, los estudios epidemiológicos ayudan a evaluar las necesidades asistenciales de la comunidad o de poblaciones o instituciones especiales y a describir la historia natural de las enfermedades. El diseño de los estudios epidemiológicos debe proporcionar la estimación de la prevalencia de las alteraciones psiquiátricas que indique cual es la posición de los realmente enfermos según criterios aceptables tanto por investigadores como por especialistas, lo que se traduce en 3 aspectos: Conocer la proporción de individuos de cuya salud mental hay que ocuparse. Es decir, conocer la necesidad servicios de salud mental. 1

2 Conocer la prevalencia y realizar reevaluaciones periódicas para poder conocer la estabilidad de la alteración o de sus síntomas. Conocer la correlación con el entorno y su significación etiológica o pronóstica. Encontrar instrumentos diagnósticos para determinar la presencia o ausencia de síntomas psiquiátricos, técnicas de evaluación del deterioro atribuible a la morbilidad psiquiátrica, para poder detectar los casos en los estudios de campo. Integra los datos de que se dispone y permite la elaboración de estructuras taxonómicas que mejoren los sistemas actuales de clasificación. Identifica los grupos de problemas que estadísticamente tienden a co-ocurrir al estudiar muestras de la población grandes que se han evaluado deforma estandarizada. Comprueba la fiabilidad, validez y utilidad de los protocolos de evaluación y de las estructuras taxonómicas. Comprueba la capacidad de un protocolo de evaluación para discriminar entre el funcionamiento normal y el alterado de un niño. Establece los límites que separan el rango normal del rango clínico. Compara las puntuaciones de las evaluaciones estandarizadas de poblaciones representativas normales y clínicas. Determina la correlación de las estructuras taxonómicas con los factores relevantes como los resultados particulares que pueden ayudar a seleccionar los criterios para clasificar las alteraciones. Reconoce que algunos problemas asociados con los métodos de evaluación y diagnóstico reflejan las características propias de la psicopatología infantil en lugar de reflejar posibles errores; como por ejemplo: las discordancias entre diferentes informadores sobre un mismo paciente o la co-ocurrencia de distintas alteraciones en un mismo paciente. 2

3 La colaboración en la investigación entre epidemiólogos y clínicos puede conducir a importantes avances. Si se implanta el uso sistemático de los datos la evaluación estandarizada en el contexto clínico mejorará la utilización de esos datos y la generalización de los resultados, además de mejorar la comparabilidad entre distintos trabajos. OBSERVACIONAL Y EXPERIMENTAL ESTUDIO TRANSVERSAL (prevalencia) ESTUDIO RETROSPECTIVOS ESTUDIOS DE SERIES DE CASOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ESTUDIOS DE COHORTE O LONGITUDINALES ENSAYO CLINICO REGISTRO DE CASOS PSIQUIATRICOS Estudios descriptivos: describen patrones de prevalencia de enfermedades en relación con variables seleccionadas (ej. Tiempo, lugar, género). Se utilizan censos, archivos clínicos, etc. Existen tres tipos principales: estudios de correlación, estudios de casos comunicados o estudios transversales de individuos. Los datos obtenidos son útiles para la administración pública de salud y para formular hipótesis etiológicas. No sirven para comprobar dichas hipótesis, para ello Los estudios de cohorte: un grupo de personas (cohorte) se define sobre la base de la presencia o ausencia de la exposición a un factor de riesgo para una determinada enfermedad. Se comparan luego los ratios entre los dos grupos. Las personas necesariamente están sanas cuando comienzan el estudio. se necesitan estrategias de diseño analíticas. Riesgo relativo: se calcula para evaluar la posible asociación entre exposición y resultado final (presencia o no de enfermedad). Si es mayor que uno; la exposición al factor estudiado se considera asociada con la enfermedad. Estudios de casos y controles. Se seleccionan los sujetos en función de si tienen o no tienen la enfermedad que se quiere estudiar. Se comparan los grupos con respecto a las proporciones de los factores de riesgo de interés. Se utilizan para enfermedades raras. Se obtiene el odds ratio, si es mayor que 1 hay asociación. 3

4 Estudios de cohorte o grupo seleccionado en una población bien definida, que es estudiado a lo largo de un periodo prolongado (ej. Estudio de Stella Chess y Alexander Thomas sobre características del temperamento el mismo grupo de niños a los 3 meses, 2 años, 5 años y 20 años). Los estudios de cohorte proporcionan estimaciones directas del riesgo asociado a un presunto factor causal. Requieren mayor tiempo y son más costosos. En un ensayo clínico: se administra a ciertos pacientes un tratamiento mientras que a otro no se les administra. Randomización (se les asigna aleatoriamente al grupo de tratamiento o control). Doble ciego y cruzado. DEFINICION VALIDEZ: DESCRIPTIVA PREDICTIVA CONSTRUCTO SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VPP, VPN Fiabilidad es el grado con el que una medida produce resultados sistemáticos o reproducibles. Se suele utilizar la Kappa, que demuestra el grado de consitencia entre evaluadores. Está influida por lo frecuente que sea la condición particular que se estudie. Disminuye para frecuencias bajas a pesar de que exista una buena consistencia entre evaluadores. Un instrumento de considera válido si mide lo que lo que pretende medir. Valores Predictivos VPP: Proporción de resultados anormales de la prueba que corresponden a verdaderos positivos VPN: Proporción de resultados normales que corresponden a verdaderos negativos Sensibilidad: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad para detectar la enfermedad. 4

5 Especificidad Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos. Fuentes de datos Eje I: Informes de los padres (escalas estandarizadas, historia del desarrollo y entrevista con los padres.) Eje II: Informes de los maestros ( escalas estandarizadas, registro de resultados escolares y entrevista al maestro.) Eje III: Evaluación cognitiva (test de habilidad, test de aciertos, test de motricidad y percepción, test de lenguaje.) Eje IV: Evaluación física (peso, talla, examen médico y examen neurológico) Eje V: Evaluación directa del niño (observación directa, entrevista clínica, y escala auto administrada en adolescentes.) Instrumentos de evaluación Propuesta por Achembach CBCL(Child Behavior Checklist) que obtiene la información de los padres de niños de 2 3 años y de 4 18 años), TRF (Teacher s Report Form) que lo cumplimentan los profesores, YSR (Youth Self-Report) que contestan los mismos adolescentes, y SCICA (Semiestructured Clinical Interview for Children and Adolescents de McConaughy 1994) K SADS E (Child version for the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Epidemiologic Version) de Orvaschel et al Sistema diagnóstico: DSM III, DSM III-R Edad de aplicación: 6 a 17 años. Tipo de entrevista: Semi-estructurada. Versiones: Padres e hijos; Duración del test: 2 horas (ambos informantes) Período evaluado: Curso vital (pasado y actual) Tipo de entrevistador requerido: Clínico. Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 1 a 2 semanas DICA (Revised form of the Diagnostic Interview for Children and Adolescents) de Herjanic and Reich 1982; Reich y Welner Sistema diagnóstico: DSM Edad de aplicación: 6 a 17 años Tipo de entrevista: Estructurada. Versiones: Padres, hijos y adolescentes. Duración del test: minutos por informante. Período evaluado: Curso vital (pasado y actual) Tipo de entrevistados requerido: Clínico o lego Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 1semana si es clínico, 3 Tipo de entrevistador requerido: Clínico o lego semanas si es lego. Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 3 o 4 días. DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) de Sheffer 1985; Costello et al 1987; Fisher et al. 1993; Piacenti et al. 1993; Schwab-Stone wt al.1993; Shaffer et al. 1993; Jensen et al. Sistema diagnóstico: DSM, CIE Edad de aplicación: 6 a 17 años Tipo de entrevista: Altamente estructurada. Versiones: Padres, hijos y maestros. Duración del test: minutos por informante. Período evaluado: 6 meses. 5

6 CAS (Child Assessment Schedule) Hodges et al. 1982, Sistema diagnóstico: DSM III, DSM III-R Edad de aplicación: 7 a 17 años Tipo de entrevista: Estructurada. Versiones: Padres e hijos. Duración del test: minutos por informante. Período evaluado: Año anterior. Tipo de entrevistador requerido: Experimentado, preferentemente clínico. Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 5 a 10 días CAPA (Child and Adolescent Psychiatric Assessment) Angold y Costello, Angold et al. 1994) Sistema diagnóstico: DSM III-R, CIE-10 Edad de aplicación: 8 a 18 años. Tipo de entrevista: Semi estructurada. Versiones: Padres e hijos. Duración del test: 1 2 horas por informante. Período evaluado: 3 meses. Tipo de entrevistador requerido: Clínico o lego. Tiempo de entrenamiento del entrevistador: 1 mes. Estudio examina las propiedades del Inventario Retrospectivo de Detección Psiquiátrica Infantil y Adolescente, CAPSI-R, un cuestionario de autoinforme de 146 elementos para adultos referente a síntomas psiquiátricos infantiles anteriores, que comprende tanto categorías del DSM- IV como la deficiencia funcional. El instrumento se envió por correo a 359 antiguos pacientes psiquiátricos infantiles nacidos entre 1951 y 1977 y a un grupo de control emparejado. De las encuestas Epidemiológica se han derivado sistemáticamente varios resultados importantes, Los trastornos mentales figuran entre las clases más prevalentes de enfermedad crónica en la población general, con prevalencias durante el periodo de vida hasta la fecha cercanas a menudo al 50% de la población y prevalencias a 12 meses situadas habitualmente en el intervalo 15% 25%. Los trastornos mentales aparecen generalmente a edades mucho más tempranas que otras enfermedades crónicas. En la mayoría de las encuestas, los trastornos relacionados con la ansiedad suelen aparecer en la adolescencia, mientras que los trastornos del estado de ánimo y los relacionados con el uso de sustancias aparecen como media entre los 20 y los 25 años. 6

7 Los trastornos mentales se encuentran entre las enfermedades crónicas más incapacitantes. Los encuestados con los trastornos mentales más graves e incapacitantes suelen satisfacer durante toda la vida los criterios con que se definen varios síndromes en la CIE y DSM. Sólo una pequeña parte de los encuestados que cumplen los criterios que caracterizan un trastorno mental informan de que han recibido tratamiento durante el año precedente. Encuestas epidemiológicas comunitarias en niños y adolescentes La observación, en la encuesta epidemiológica en adultos, de que los trastornos mentales aparecen a edad temprana ha estimulado el interés por la salud mental de los niños y los adolescentes. La investigación de los factores de riesgo está mucho más avanzada en los estudios de psicopatología infantil y del adolescente que en los estudios realizados en adultos, pero los progresos en la epidemiología descriptiva en paidopsiquiatría se han visto obstaculizada por las carencias de instrumentos de medición. Hay dos razones que dificultan los estudios entre encuestados más jóvenes: los trastornos en la infancia están mucho menos «cristalizados» que en la edad adulta, lo que complica especialmente su evaluación; y es imposible entrevistar directamente a niños de corta edad, lo que obliga a recurrir a los padres y los profesores como informantes. Muchas veces la información aportada por los padres, los maestros y el niño no coincide. Esto supone un problema a la hora de combinar los distintos datos en estimaciones globales de la prevalencia. Los algoritmos diagnósticos que exigen la concordancia entre los informantes generan estimaciones de la prevalencia demasiado bajas. Epidemiología psiquiátrica La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano Aldoux Huxley 7