DE LA FARMACIA GALÉNICA A LA FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA CON EL HORIZONTE DEL MEDICATION THERAPY MANAGEMENT

Transcripción

1 ACADEMIA IBEROAMERICANA DE FARMACIA GRANADA-SEVILLA DE LA FARMACIA GALÉNICA A LA FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA CON EL HORIZONTE DEL MEDICATION THERAPY MANAGEMENT DISCURSO PRONUNCIADO POR EL ILMO. SR. D. EDUARDO L. MARIÑO HERNÁNDEZ EN EL ACTO SOLEMNE DE RECEPCIÓN COMO ACADÉMICO CORRESPONDIENTE EL DÍA 12 DE ABRIL DE 2010 Y CONTESTACIÓN DEL ILMO. SR. D. ANTONIO M. RABASCO ÁLVAREZ SEVILLA, 2010

2 Edita: Academia Iberoamericana de Farmacia ISBN Dep. Legal: GR-1739/2010 Imprime: La Gráfica, S.C.And. Granada

3 De la farmacia galénica a la farmacia clínica y atención farmacéutica con el horizonte del Medication Therapy Management Discurso Pronunciado por el Ilmo. Sr. D. Eduardo L. Mariño Hernández Sevilla, 2010

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5 Í N D I C E Preámbulo Introducción Planes de estudios universitarios de Farmacia Plan de estudios de Plan de Estudios de Primeras normativas europeas Planes de estudio de la década de los 90 u Homologados Oficialización de la Unidad de Farmacia Clínica y Farmacoterapia Firma en Bolonia del Documento Primeros cambios de planes de estudios en el siglo XXI y otros cambios Últimas normativas para los estudios de Farmacia Publicación final de las competencias Decreto de Volviendo a? A modo de conclusiones Anexo I Anexo II Bibliografía

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7 PREÁMBULO Excmo. Sr. Presidente Excmos. e Ilmos. Sres. Académicos Excmas. e Ilmas. Autoridades Señoras y Señores En este acto de lectura del discurso de ingreso en la Academia Iberoamericana de Farmacia, quiero que mis primeras palabras sean de agradecimiento a quien promovió la presentación de mi propuesta para incorporarme a la misma, así como a todos los que depositaron su confianza en mi en el momento de mi aceptación y a los que, a veces desde unos pasos por detrás de la primera línea, me han permitido realizar a pesar de todo y de todos, no ya un proyecto de vida, que por sí mismo hubiera sido suficiente, sino el proyecto profesional que quería, evidenciando que no sólo era eficaz, efectivo y eficiente, sino que además de conveniente también necesario. Ambos proyectos, el personal y el profesional, en aproximadamente el último cuarto de siglo han sido especialmente singulares y han permitido, sin renunciar a los orígenes y con un ritmo muy acompasado y armónico, que hayan sido llevados a cabo de una manera paralela con diversos países de Centro y Sudamérica. Mi trayectoria profesional fue iniciada en la Universidad de Salamanca en los años 70 del siglo pasado, ligada siempre de manera completa con la Universidad de manera absolutamente vocacional y como decisión tomada con absoluta libertad, la obtención de la posición entonces conocida como de Profesor Adjunto en la citada Universidad y la posterior toma de posesión en el año 1988 de la Cátedra de Farmacia Galénica de la Universidad de Barcelona que obtuve en reñida competencia con otros candidatos al ganar el concurso-oposición convocado tras la jubilación forzosa por imperativos de la edad del Prof. Dr. Alfonso del Pozo Ojeda, que la ocupó durante largo tiempo. Los méritos universitarios a bien seguro han sido un elemento positivo para la decisión de esta docta academia, pero creo que también debe haber pesado, de manera importante, mi también conocido y a veces casi enfermizo empeño en asegurar y garantizar el denominado Principio de Igualdad de Oportunidades, aunque ello en muchas ocasiones me haya colocado en posiciones muy cercanas a los menos favorecidos y a aquellos que frecuentemente, y otras de manera casi segura, eran muy previsibles como no ganadores. Las múltiples consecuencias negativas, que me ha supuesto no ponerme 7

8 por sistema del lado de los ganadores las asumo y no reniego de ellas, pues de repetirse esas situaciones mi actuación sería la misma, dándome el grado de independencia y libertad con los que cuento, como uno de mis bienes más preciados. No obstante, el elemento que debe haber decantado la balanza para favorecerme con la presente distinción, debe haber sido mi declarada atracción y decidida vocación por los países de Centro y Sudamérica, en una historia larga, continuada e ininterrumpida que se inicio allá en el mes de noviembre de En este tercer vértice se suman y en buena medida contribuyen a su desarrollo, mi proyecto de vida y mi trayectoria profesional, de manera que las posibles claves del éxito de esta larga y fructífera relación, al menos por mi parte, creo que especialmente deben atribuirse a que nunca fui con la intención de convencer a ultranza, tampoco a intentar implantar modelos (ni incluso los que habían sido exitosos en otros lugares) y ni siquiera a enseñar, sino solamente a escuchar y a compartir, con el resultado tremendamente enriquecedor de aprender, tanto en lo profesional como aún más en lo personal. Mi compromiso auto impuesto en el terreno profesional, creo que ha alcanzado objetivos satisfactorios, aunque ello haya supuesto un coste imposible de defender como tardar más de 15 años desde mi primer viaje, en encontrar tiempo para poder conocer las incomparables cataratas de Iguazú. En el terreno de lo personal, en el que con toda certeza más he recibido y más seguiré recibiendo, no me siento capaz de escribir y trasmitir, algo que ha calado tanto en lo emocional. Son tantas las intensas experiencias (algunas incluso a veces tristes), son tantos los verdaderos amigos, cuyos nombres omitiré, entre otras razones porque ellos no necesitan que yo se los recuerde ahora y también porque no quisiera tener ningún error de omisión por mi parte, que seguro que se produciría, dado que de algunos nombres tuve el fallo de no tomar buena nota e incluso algunos ya no se encuentran entre nosotros. De acuerdo con el título del discurso y sin pretender realizar una revisión histórica exhaustiva, comentaremos el recorrido personal y profesional desde la Farmacia Galénica a la Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica, especialmente en su vertiente universitaria y haciendo referencia a lo ocurrido en España y a mi experiencia en Centro y Sudamérica, comprobando, tal y como con bastante insistencia he repetido en múltiples ocasiones, como afortunadamente para muchos países de Centro y Sudamérica el cambio de paradigmas se ha producido o se está produciendo con mayor rapidez de lo que ocurre en España. De manera también no exhaustiva, se incluye en el Anexo I, los eventos en los que he participado en referencia a Centro y Sudamérica, cuya lectura detenida para los más 8

9 interesados permitirá también comprobar como con el tiempo, también se ha ido produciendo un cambio en las temáticas de acuerdo con el cambio antes citado. INTRODUCCIÓN En el año 1995 tuvo lugar el 150 aniversario de la creación de la Facultad de Farmacia y, por lo tanto del comienzo, en esta Universidad de la formación universitaria superior del farmacéutico. Dentro de los actos conmemorativos en la Facultad de Farmacia de Barcelona, el Prof. Charles Hepler coautor con la Prof. Linda Strand de la primera y más reconocida definición de Atención Farmacéutica (1990), impartió una conferencia y en una de sus diapositivas ilustraba los cambios en distintos ámbitos farmacéuticos. Así, Hepler indicaba que en la era agrícola la formación era empírica y la práctica era la tradicional de fabricación y evaluación de medicamentos. Más tarde en la era industrial la formación se hizo científica incluyendo (en aquellos países donde hubiera pasado) una formación sobre Química Farmacéutica, Farmacología, Farmacocinética, Comportamiento de mercados, realizándose una práctica de distribución con transición y aproximación a la clínica. Podemos decir que, gradualmente una vez concluida la Segunda Guerra Mundial, la industria farmacéutica incrementa la fabricación de medicamentos premezclados y preempacados. Así, en Estados Unidos de Norteamérica el Acta Durham-Humprey modifica el Acta de la Food and Drug Administration, impactando negativamente en el farmacéutico al que se le reserva la completa capacidad de dispensación de medicamentos sin prescripción (Catizone y Mrtek, 1984). Después de la era industrial, llega la era de la información y aquí según Hepler la educación debería realizarse fundamentalmente sobre el cuidado al paciente, incluyendo Patología, Terapéutica, Comportamiento del paciente, etc., que llevaría a una práctica, ya de una madurez clínica que él denominaba como Atención Farmacéutica. Aunque este sería más o menos el tiempo en el que Hepler y Strand dieron su primera definición de Atención Farmacéutica (1990), la diapositiva de Hepler ya mostraba como en la era siguiente, es decir, en la de la comunicación, la formación debería hacerse especialmente sobre el control y manejo (Management) de la enfermedad y ya no señalaba como se denominaría lo que correspondería con esa práctica profesional. Si bien es cierto que, en muchos países y en el ámbito profesional asistencial, especialmente en el hospitalario, aproximadamente en la segunda mitad de los años 60 del siglo pasado, la Farmacia Clínica puede decirse que quedó implantada, esto no ocurrió tanto en el ámbito de la Oficina de Farmacia o Farmacia Comunitaria, ni tampoco se 9

10 pusieron las medidas necesarias para la correcta formación universitaria para esta actividad, al menos en España y, por el contrario, se perdió y se sigue perdiendo un tiempo precioso en cuestiones puramente terminológicas, algunas ya muy desfasadas y antiguas, mientras que todo sigue avanzando en los países más desarrollados, tal y como corroboran, los cambios que aparecen entre otras, en las publicaciones de Mc Givney y cols. (2007) a la que se hace expresa mención en el título del presente discurso y la de White y Latif (2007). Estos cambios con las correspondientes denominaciones, de alguna forma también las anunciábamos en la publicación del año 2006, que lleva por título Desde la Farmacia Galénica a la Tecnología Clínica Farmacéutica a través de la Farmacia Clínica y la Atención Farmacéutica (Mariño y cols., 2006 a). Dada las lógicas limitaciones de espacio, nos remitiremos a la lectura directa de estas publicaciones para los más interesados. Los cambios que se iban produciendo en el ejercicio profesional farmacéutico, por una parte, afectaban al propio ejercicio profesional y, por otra, biyectiva y lógicamente tenían repercusión en la propia formación de este profesional. De esta manera, la propia Farmacia Galénica, como disciplina universitaria ha ido cambiando de nombre con el tiempo, tal y como se muestra en la tabla 1. Año Denominaciones de Farmacia Galénica 1845 Práctica de todas las Operaciones Farmacéuticas 1849 La Farmacia Operatoria y las Nociones Elementales de su Análisis 1850 Práctica de las Operaciones Farmacéuticas y Principio de Análisis Químico 1857 Prácticas de las Operaciones Farmacéuticas 1884 Farmacia Galénica y Legislación Sanitaria 1886 Farmacia Práctica o Galénica y Legislación relativa a la Farmacia 1990 Farmacia Práctica y Legislación Farmacéutica y Despacho de Recetas 1928 Farmacia Galénica o Práctica 1931 Farmacia Práctica y Legislación relativa a la Farmacia 1944 Farmacia Galénica y Técnica Profesional y Legislación Comparada 1965 Farmacia Galénica I y Farmacia Galénica II 1973 Farmacia Galénica General y Farmacia Galénica Especial Tabla 1.- Denominaciones de Farmacia Galénica a lo largo del tiempo Como puede observarse, los aspectos relacionados con la legislación han ido apareciendo en ocasiones explicitados en el título con o sin la cotitulación de Farmacia Galénica. Esta situación se mantuvo de forma más o menos alternante hasta el año 1944, al que más tarde nos referiremos con mayor extensión, donde por última vez aparecen dentro de una misma denominación pero expresamente separadas la Farmacia 10

11 Galénica, la Técnica Profesional y la Legislación Comparada. Desde entonces y como luego veremos, estos temas relacionados con la legislación fueron apareciendo de una manera separada en las materias o asignaturas que integraban los correspondientes planes de estudios. Durante bastante tiempo la utilización de los términos asignatura, materia o disciplina se han hecho de forma indiscriminada, más o menos aleatoria y con poca repercusión más allá de lo semántico. En los últimos planes de estudios esto no ha sido así y muchos autores parecen desconocer las diferencias existentes entre estos términos o a lo peor participando en la ceremonia de la confusión, que tan pocos favores ha hecho a la formación universitaria y al ejercicio profesional del farmacéutico, han preferido obviarlo. Así, debemos aclarar que desde la reforma de los planes de estudios para homologarlos con el resto de Europa, a nivel estatal se fijan el nombre y contenidos nominales mínimos de las materias troncales que deben cursar todos los alumnos. Después cada Universidad puede o no diversificar estas materias troncales en dos o más asignaturas e incluso puede agruparlas entre ellas. De igual manera cada Universidad ha tenido la capacidad de establecer las conocidas como asignaturas obligatorias de Universidad que deberían ser aquellas que no estando incluidas en las troncales, cada Universidad considera que son muy importantes para la formación del farmacéutico. Un estudio de lo que han sido y lo que presumiblemente serán estas asignaturas obligatorias de Universidad y las conocidas como asignaturas optativas, creo que sería buen ejemplo de las cosas que podemos llegar a hacer y de las que nos pueden llegar a permitir. PLANES DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS DE FARMACIA La ya citada evolución del conocimiento y el cambio en las actividades profesionales, como no podía se de otra manera, también afectó a Farmacia. Así, en 1240 el rey alemán Federico II hace público el Edicto de Palermo en el que se establece que una misma persona no puede ejercer a la vez las dos profesiones de médico y farmacéutico, de manera que aquel no pueda preparar medicamentos y éste no pueda diagnosticar ni administrarlos. Durante mucho tiempo la formación del farmacéutico no fue universitaria, llegando a 1880 cuando en España, como formación independiente, se establece la misma en los Colegios de Farmacia, con la obligatoriedad de realizar dos años de prácticas con un farmacéutico que tuviera Farmacia abierta al publico. Más tarde, apenas medio siglo después, en 1845, el Colegio de Farmacia de Barcelona, se incorporó a la actual Universidad de Barcelona, consolidando así la tan deseada formación universitaria del farmacéutico como titulado de grado superior. En ocasiones, y especialmente si lo comparamos con otros profesionales sanitarios 11

12 que sólo muy recientemente han adquirido este reconocimiento e incluso con aquellos que aún no lo han conseguido, parece que hay quien no valora suficientemente este hecho, y parecen preferir la descalificación generalizada, inútil, estéril e incluso probablemente esterilizante, en lugar de tomar actitudes preactivas y realizar actuaciones concretas, cada uno en su ámbito de competencia, para la por todos deseada mejora en la formación del farmacéutico. Mientras que el farmacéutico era quien exclusivamente preparaba los medicamentos, el concepto y el término Farmacia Galénica no sufrió grandes cambios. Esta afirmación, podemos hacerla extensiva por razones diversas, por una parte hasta finales de la Segunda Guerra Mundial, que es cuando como decíamos la Industria Farmacéutica empieza a fabricar de una forma masiva los medicamentos y a preocuparse en la búsqueda de nuevos fármacos (principios o sustancias activas) que luego trasformaría en medicamentos y, por otra parte, hasta mediados de la década de los 60 del siglo pasado cuando se consolida la Farmacia Clínica y su práctica. Este último aspecto, como ahora veremos, aunque con algún retraso se produjo en algunos hospitales españoles y, de manera del todo incomprensible no tienen lugar en la formación universitaria del farmacéutico español, hasta mediados de los años 90 (aproximadamente 30 años después), al menos de una manera formal y generalizada como formación obligatoria para todos los alumnos. De esta manera, dentro de la Farmacia Galénica encontraron lugar y fueron creciendo las más recientes tendencias en relación con el medicamento y el paciente a quien está destinado, de manera que podemos afirmar que aquella Farmacia Galénica de los años 70 ha dado lugar, al menos, a la BioFarmacia, Farmacocinética, Farmacia Clínica, Farmacoterapia y Tecnología Farmacéutica (en orden alfabético) tal y como las conocemos ahora. Sin olvidar los importantes aspectos normativos, en los que a Farmacia se refiere, que tuvieron lugar en 1944 y sobre los que al final del presente discurso, volveremos a retomar, vamos a centrarnos en los últimos planes de estudios en los que se han producido o se deberían haber producido los cambios más importantes y especialmente aquellos que, desde hace algún tiempo, nos aproximaran a la formación de los médicos, como profesionales sanitarios en contacto con el paciente, en un modelo como el que ellos han conseguido que (como todo mejorable) permitiera igualar el número de alumnos de entrada a las Facultades de Medicina, con los de salida y con la de oferta de la formación especializada, de acuerdo con las necesidades sociales. Son muchas las diferencias que todavía existen en la formación universitaria del farmacéutico con respecto a la del médico, a pesar de la múltiple normativa legal, que no sólo permitía que esto no ocurriera sino que impulsaba a que no ocurriera. En mi opi- 12

13 nión ésta puede ser una de las causas para que no se hayan producido ni se vayan a producir a corto plazo los cambios en la formación del farmacéutico en la dirección adecuada hacia una actividad sanitaria. Estas diferencias, además de las ya dichas, son incluso más profundas pues, en muchos casos y probablemente más cuanto más histórica sea la Facultad de Farmacia de la que hablásemos, el profesorado de estas facultades es muy diverso y heterogéneo, siendo muchos de ellos no farmacéuticos (aspecto este no necesariamente preocupante, aunque obviamente un hándicap, por no conocer de entrada al menos el plan de estudios de Farmacia por no haberlo cursado) e incluso algunos con no demasiado interés en conocer las parcelas formativas ajenas a la suya y tampoco con excesiva avidez de conocer el ejercicio profesional y su evolución en el tiempo. Por el contrario en las Facultades de Medicina la mayor parte de sus profesores son médicos y un buen número ejercen profesionalmente además de cómo profesores universitarios también como médicos. En la historia más reciente y que personalmente hemos vivido, hemos podido comprobar la utilidad de que los alumnos de Farmacia pudieran ser justificantes para la dotación de plazas de profesorado sin más interés, por parte de bastantes, de quienes en muchos casos ocuparon las mismas que seguir realizando sus actividades investigadoras o de otro tipo que, inicialmente, realizaban por más que éstas estuvieran en ocasiones bien lejos de los ámbitos de Farmacia. De esta manera las Facultades de Farmacia han sido, en ocasiones el lugar de carreras universitarias de titulados superiores no farmacéuticos que incluso han llegado a tener importantes trayectorias. Otro estudio que desde aquí invitamos a que se realice, consistiría en determinar el número de licenciados en Farmacia que han obtenido el grado de doctor en Farmacia realizando sus trabajos en las Facultades de Farmacia y compararlos con los licenciados en otras carreras universitarias (químicos, biólogos, etc.) que hayan obtenido el citado grado de doctor en la misma Facultad de Farmacia. Este estudio se podría completar averiguando lo que ocurre en otras Facultades como Medicina con respecto a los doctores médicos y no médicos, a la Facultad de Biología y los Doctores Biólogos y no Biólogos y a la Facultad de Química y los doctores Químicos y no Químicos. No sería justo acabar este apartado sin hacer clara mención a Profesores de Facultades de Farmacia que no siendo farmacéuticos, quisieron y supieron ponerse tan a la altura de las circunstancias que han sido excelentes profesores de Farmacia, incluso mucho mejores que muchos que partían con la ventaja inicial de ser licenciados en Farmacia. PLAN DE ESTUDIOS DE 1965 El plan de estudios de 1965, fue ya un plan de estudios de cinco años, de los que el primer curso se realizaba en las Facultades de Ciencias era selectivo y quizás por la abrumadora evidencia de cómo aumentaba, cambiaba y se diversificaba el conocimiento ya 13

14 se ofrecían dos posibles orientaciones al estudiante de Farmacia. Este plan de estudios, estructurado en dos ciclos, aunque la finalización del primer ciclo no permitía ningún tipo de acreditación profesional, incluía las asignaturas obligatorias que se muestran en la tabla 2. Primer curso Segundo curso Tercer curso Cuarto curso Quinto curso Matemáticas Química Química Orgánica Ampliación de Higiene inorgánica Química Orgánica Física Físico Química Microbiología Farmacia Galénica I Farmacia Galénica II Química Fisiología Animal Análisis Químico Bioquímica Bioquímica Especial Biología Botánica Farmacognosia y Bromatología y Historia y Legislación Farmacodinamia Toxicología Geología Idioma (Inglés) Educación Física I Educación Física II Educación Física III Formación Política I Formación Política II Formación Política III Religión I Religión II Religión III Religión IV Tabla 2.- Asignaturas obligatorias del Plan de Estudios de 1965 Cuando esto ocurría en la formación universitaria del farmacéutico en España, en los países más desarrollados se estaban, como decíamos, produciendo unos cambios muy importantes que consideraban que el medicamento por si sólo no podía ser el producto final y que se necesitaba, tanto en su fabricación como en su elaboración (conceptos distintos, que también hay quien parece no diferenciar o prefiere no hacerlo), tener muy en cuenta el paciente o individuo de la especie humana a quien estaba dirigido. Estos cambios, incluían toda una serie de descubrimientos que daban cuerpo de doctrina a la BioFarmacia y a la Farmacocinética, que ya citamos precisamente en una publicación nuestra en la Revista de la Organización Farmacéutica Ibero Latinoamericana (Mariño y cols., 1996) con el título Farmacia clínica, farmacocinética clínica y administración de medicamentos, en la que también nos referíamos a ese paradigma imperante en la segunda mitad de los años 60 y que conocemos como Farmacia Clínica. La Farmacia Clínica que, a diferencia de lo que se suele decir, nació en la Universidad de Washington en los años 40 de la mano del Profesor Rising (1945) y que pronto fue prohibida (Johnson, 1946), tal y como varios años después explicaba Youngken (1953) en una interesantísima publicación. Así, la Farmacia Clínica permaneció dormida unos 20 años hasta que fue retomada, implementada y expandida en el ámbito hospitalario de Estados Unidos de Norteamérica, teniendo un momento sumamente interesante en la publicación de Parker (1965) en donde aparece, entre otras cuestiones de gran interés, una definición de Farmacia Clínica que todavía hoy puede ser de plena vigencia y que dice: 14

15 La Farmacia Clínica es un concepto o filosofía que hace énfasis en el apropiado y seguro uso de los medicamentos en los pacientes. Este énfasis se coloca sobre el medicamento aplicado al paciente y no sobre el medicamento producto. No resulta fácilmente este aparente divorcio entre el plan de estudios de Farmacia aprobado y los cambios que se estaban produciendo a nivel internacional e incluso en algunos lugares en el ámbito de la Farmacia de hospital en España. Aún es menos entendible cuando de todo ello se tenía conocimiento en el ámbito universitario. Por citar sólo algún ejemplo, en las dos más antiguas Facultades de Farmacia (Barcelona y Madrid) hay constancia, por parte de los entonces Catedráticos de Farmacia Galénica, de las respectivas Universidades, de la siguiente información (Mariño y cols., 2006 a): 1) En la Facultad de Barcelona, el Prof. Alfonso del Pozo Ojeda (e.p.d.), anterior Catedrático de Farmacia Galénica de esta Universidad y mi predecesor en esta plaza, en el año 1964 con motivo de la Festividad de la Inmaculada en su discurso decía textualmente:. las bases de la motivación no han variado en el transcurso de siglos; se mantienen vigentes y configuran a la Farmacia como profesión sanitaria íntimamente conexionada con la Medicina, que si ha evolucionado lo ha hecho siguiendo a su vez las directrices del progreso de los conceptos científicos y sociales de cada época y diferenciando facetas, producto de la lógica especialización creciente.. Debe fijarse con claridad aquí, que tanto la dispensación como la elaboración del medicamento constituyen los fundamentos esenciales de la profesionalidad, objetivo de un servicio farmacéutico con límites bien precisos, que desde el punto de vista social pueden resumirse en la aceptación plena de responsabilidad en cuanto se refiere a la preparación correcta y dispensación eficaz y vigilada del medicamento. Cuantas similitudes se pueden detectar con las definiciones de Farmacia Clínica de Parker de 1967, ya indicada y la de Atención Farmacéutica de Hepler del año 1990, que comentaremos más adelante. 2) En lo que se refiere la Universidad Complutense de Madrid, el Profesor Rafael Cadorniga Carro (e.p.d.), último Catedrático de Farmacia Galénica en esta Universidad (al menos hasta ahora), señalar que en el año 1975 con motivo del Primer Congreso de Biofarmacia y Farmacocinética, curiosamente celebrado en Barcelona, decía que la indicación que se consignaba a pie de página de Hágase según arte debía ser sustituida por Hágase según ciencia. Proyectar y realizar correctamente una preparación farmacéutica ha dejado de ser un arte para con- 15

16 vertirse en una ciencia, que conjuga prospección, ejecución y proyección en busca de la seguridad y eficacia exigible a toda forma de dosificación. Estas dos décadas de los años 60 y 70 del siglo pasado, fueron sin dudas singulares y marcaron diferencias en múltiples aspectos, incluso en la formación universitaria del licenciado en Farmacia que aún no han llegado a resolverse, en mi opinión, y para las que no supe ni he sabido encontrar aún causas objetivas que lo justificaran. PLAN DE ESTUDIOS DE 1973 No llegó ni a una década de duración el plan de estudios anterior y aunque ello podría haber sido un indicador de la adecuación a las tendencias profesionales imperantes, lamentablemente no fue así y se siguió con la ya casi costumbre de encontrar con mucha facilidad a quien dice saber qué es o qué falta en la formación del universitario, pero pocos los que se atreven a decir qué es lo que sobra. De esta manera, buscando refugios en optatividades, orientaciones, ramas, intensificaciones, menciones, etc., sólo seguimos dándole vueltas al tema, sacrificando en decisiones asamblearias las opiniones de las minorías que pueden aportar tendencias emergentes para una formación que cubra las necesidades que la sociedad demanda. En la tabla 3 se muestran las asignaturas obligatorias del plan de estudios de 1973 Primer ciclo: 1º Curso: Matemáticas, Física, Química General, Biología, Geología. 2º Curso: Química Orgánica, Química Inorgánica, Físico-Química, Botánica, Parasitología, 3º Curso: Análisis Químico, Técnicas Instrumentales, Bioquímica, Microbiología, Fisiología Animal. Segundo ciclo: 4º Curso: Química Farmacéutica, Farmacognosia, Bromatología y Toxicología, Farmacia Galénica General y al menos una asignatura optativa. 5º Curso: Farmacodinamia, Higiene y Sanidad Ambiental, Farmacia Galénica Especial, Historia de la Farmacia y Legislación Farmacéutica y al menos dos asignaturas optativas. Tabla 3.- Asignaturas obligatorias del plan de estudios de 1973 Como puede observarse no se producen grandes cambios en lo que se refiere a las asignaturas troncales que obligatoriamente debían cursar todos los alumnos durante todo el curso académico y con una carga de docencia teórica de 3 horas de clase por 16

17 semana para cada una de ellas con excepción de Geología, Parasitología, Técnicas Instrumentales e Historia de la Farmacia y Legislación que tenían 2 horas de clase a la semana, al igual que las optativas, sólo que éstas solían tener una duración de un cuatrimestre. La novedad o novedades que se producen en este plan de estudios, que va a tener una alta longevidad (alrededor de unos veinte años o más, dependiendo de la universidad) es que no en todas las Facultades de Farmacia de España las asignaturas troncales eran las mismas, ni siquiera en su denominación (quizás un preludio de lo que ocurrió después en el otro extremo del péndulo respecto a lo que hasta el momento parecería ser una homogeneidad a nivel estatal) y la aparición de las optativas que llegaron conformarse en orientaciones y en donde, en algunos casos, se incluían los aspectos más novedosos. En algunas universidades estos conceptos más novedosos, como la Biofarmacia y Farmacocinética se comenzaron a incluir en las asignaturas troncales ante la no aparición del tantas veces anunciado cambio de plan de estudios. En otros no ocurrió así y por ejemplo en el caso de la Universidad de Barcelona (una de las indiscutibles pioneras en estas temáticas) no se comenzó la docencia para todos los alumnos de BioFarmacia y Farmacocinética, hasta el curso académico , tras la aprobación en 1992 del plan de estudios homologado, siendo así una de las primeras en hacer esta incorporación digamos oficial y no con otras denominaciones. Las orientaciones en las que se incluían las asignaturas optativas no necesariamente existían en todas las Facultades y ni siquiera las asignaturas eran necesariamente las mismas. Así, hacia finales de los años 70 las orientaciones eran un total de 7: - En todas las Facultades se encontraba la orientación Ecológica y nos tememos que no era la consecuencia de la creencia de que éste fuera un espacio de importante inserción laboral de los futuros licenciados. - En un buen número de Facultades estaba la orientación Industrial, probablemente debido a la concepción, en aquel tiempo por parte de un número considerable de quiénes tenían la capacidad de toma de decisiones, de lo que era la Investigación y Desarrollo (I + D). No nos parece inconveniente apuntar que lo que más frecuentemente se hacía en aquel entonces eran los conocidos como Registros copias y/o Falsos genéricos, y que a la vez se tenía también quizás a una visión, incluso entonces muy romántica, como que en la Industria Farmacéutica la mayor parte de los profesionales que en ella trabajaban eran farmacéuticos y que el descubrimiento de un nuevo medicamento era más bien un acto solitario, que no un largo camino de un importante equipo de investigadores con un amplio abanico de formación. 17

18 - Únicamente en las Facultades de Barcelona y Complutense de Madrid se encontraba la orientación Bioquímica. - Sólo en la Facultad de Farmacia de Barcelona se encontraban las orientaciones de Productos naturales (posiblemente cercana a la ecológica), la Analítico - clínica y la de Farmacia Práctica, siendo esta última, al menos, un tanto llamativa al ser la de Barcelona la única Universidad que no disponía de la orientación Sanitaria. La no existencia de la orientación Sanitaria en la Universidad de Barcelona, cuando era la universidad con mayor número de orientaciones, incluyendo la de tener la exclusividad de contar con la orientación en Farmacia práctica, ha intentado justificarse como que se entendía que todo lo que debería hacer el farmacéutico tendría que tener una orientación y un paraguas sanitario. Razonamientos similares fueron empleados y documentados para pretender la no introducción de la Farmacia Clínica como asignatura para ser cursada por todos los alumnos, arguyendo que, como decía Parker (1967) en su definición, al tratarse de una filosofía, ésta no podía ser incluida en una asignatura universitaria si no impregnar a todas. Este argumento, sin duda bien intencionado, se encontraba muy lejos de la realidad y de haberse tenido en cuenta podría haber incluso inducido a cuestionarse la docencia universitaria de la Filosofía y las consecuencias que de ello podrían derivarse. Dejando aparte estas consideraciones, más o menos opinables, la realidad contrastada es que no fue así y cuando se realizó un sencillo estudio de los resultados de los exámenes, del año 1989, de las pruebas para obtener las plazas de especialización de Farmacéuticos Internos Residentes (FIR), muestran como las plazas ofertadas por Cataluña fueron ocupadas mucho después que las ofertadas por otras Comunidades autónomas (Mariño, 1989) y no debemos olvidar que el orden de elección se realiza de manera que los que obtienen los mejores resultados son los primeros en elegir. Aunque éste sería otro estudio también interesante de realizar, apuntar solamente que en la última convocatoria de 2009, casi veinte años después de incorporar la docencia de Farmacia Clínica para todos los alumnos de Barcelona y quince años después de su efectiva impartición, el número 1 de los resultados del examen FIR, es decir, la mejor calificación estatal ha sido la de una alumna de Barcelona, entre los diez mejores resultados ha habido tres alumnos de Barcelona y entre los 100 primeros se encontraron un total de doce licenciados por la Universidad de Barcelona. Siguiendo un orden cronológico, tras recordar la denominada y tan esperada Ley de Reforma Universitaria del año 1983, en la que creo que muchos creímos y pusimos muchas esperanzas y me temo que también bastantes quedamos muy decepcionados, a pesar que buena parte de las decisiones que en su día tomamos lo hicimos de acuerdo con la citada y defraudada creencia. 18

19 PRIMERAS NORMATIVAS EUROPEAS Creemos que también es necesario recordar que después de un tiempo de negociaciones importantes y a petición nuestra, con fecha de 1 de enero de 1988, España ingresó como miembro de pleno derecho en la Unión Europea. Este ingreso que supuso unos notables avances en muchos campos, también comportaba una serie de obligaciones por parte nuestra en distintos ámbitos, tales como en la formación universitaria superior y en concreto en la de Farmacia, con normativas Comunitarias en estos temas desde el año 1985 (es decir antes de nuestra incorporación), concretamente las conocidas como 85/432 y 85/433, recientemente vueltas a aprobar (Directiva 2005/36/CE) como normativa general de profesiones sanitarias, que en lo que afecta a Farmacia presentan los mismos contenidos y sólo ligerísimas modificaciones, algunas de las cuales se explicitan. En esta normativa europea, de hace más de 30 años, que ya cuando fue aprobada no podemos decir que fuera precisamente vanguardista, se detallaba que la formación del farmacéutico debería incluir las Materias (obsérvese que no dice asignaturas), que se muestran en la tabla 4. - Botánica y Zoología, - Física, - Química General e Inorgánica, - Química Orgánica, - Química Analítica, - Química Farmacéutica, incluyendo el análisis de medicamentos, - Bioquímica General y Aplicada (Médica), - Anatomía y Fisiología; terminología médica, - Microbiología, - Farmacología y Farmacoterapia, - Tecnología Farmacéutica, - Toxicología, - Farmacognosia, - Legislación y, en su caso, Deontología Tabla 4.- Materias para la docencia teórica y práctica, según la directiva comunitaria 85/432 Sin quitar importancia a esta información, nos parece más relevante que un texto normativo, como esta Directiva comunitaria, repetimos del año 1985, aparezca: 19

20 1) Por una parte, cuales son las actividades habilitadas para el farmacéutico, con independencia de una posible experiencia profesional complementaria y, 2) por otra y en relación con las competencias, que debe garantizar la obtención del título de farmacéutico. Con respeto a las actividades habilitadas, esta Directiva en su artículo 1.2 (al que se remite el Real Decreto 1464/1990 de directrices generales propias para los planes de estudio de Farmacia homologados) en la descripción de los contenidos de la materia troncal Estancias, se indican textualmente: - preparación de la forma farmacéutica de los medicamentos; - fabricación y control de medicamentos en un laboratorio (suprimido en un laboratorio en la última publicación de la normativa europea en - Directiva 2005/36/CE-); - control de medicamentos en un laboratorio ( de control de medicamentos incluido en la última publicación de la normativa europea en -Directiva 2005/36/CE-); - almacenamiento, conservación y distribución de medicamentos al por mayor; - preparación, control, almacenamiento y dispensación de medicamentos en las Farmacias abiertas al público; - preparación, control, almacenamiento y dispensación de medicamentos en hospitales; - difusión de información y consejos sobre medicamentos. En referencia a lo que garantizará la formación del farmacéutico, la normativa 85/432 indica lo que más tarde califica como competencias, las siguientes: a) un conocimiento adecuado de los medicamentos y de las sustancias utilizadas para la fabricación de los medicamentos; b) un conocimiento adecuado de la tecnología farmacéutica y del control físico, químico, biológico y microbiológico de los medicamentos; c) un conocimiento adecuado del metabolismo y efectos de los medicamentos y sustancias toxicas, así como de la utilización de los medicamentos; d) un conocimiento adecuado que permita evaluar los datos científicos relativos a los medicamentos, con el fin de poder proporcionar información adecuada; e) un conocimiento adecuado de las condiciones legales y de otro tipo relacionadas con el ejercicio de las actividades farmacéuticas. Así, en lo que a este apartado se refiere la posterior y última publicación de esta normativa europea en el año de 2005 (Directiva 2005/36/CE), se mantiene prácticamente igual aunque con algunas modificaciones, indicando textualmente: 20

21 Artículo 44. Punto 2. Apartado 3. La formación de farmacéutico garantizará que la persona de que se trate ha adquirido los conocimientos y COMPETENCIAS siguientes: a) un conocimiento adecuado de los medicamentos y de las sustancias utilizadas en su fabricación; b) un conocimiento adecuado de la tecnología farmacéutica y de los ensayos físicos, químicos, biológicos y microbiológicos de los medicamentos; c) un conocimiento adecuado del metabolismo y de los efectos de los medicamentos, así como de la acción de las sustancias tóxicas y de la utilización de los medicamentos; d) un conocimiento adecuado para la evaluación de los datos científicos relativos a los medicamentos, con objeto de poder facilitar la información adecuada sobre la base de ese conocimiento; e) un conocimiento adecuado de los requisitos legales y de otra índole relacionado con el ejercicio de la Farmacia. Efectivamente los cambios son mínimos, aunque lo suficientes como para evidenciar que no sólo se ha tratado de una simple operación de copiar lo establecido el año 1985, algo sobre cuya motivación y posible alcance no vamos ahora a entrar, aunque sin dejar de resaltar que en la publicación de 2005, tal y como hemos puesto en letras mayúsculas con negritas y subrayado, aparece el término Competencias. Sobre esta cuestión ha habido y nos tememos que habrá amplias discusiones y numerosa normativa legal, parte de la cual se incluye en el presente discurso. Curiosamente el término competencias no había aparecido en los textos legales de, al menos, los planes de estudios de Farmacia, hasta la publicación de la última normativa en 2008, donde aparece profusamente, quizás por necesidad de lo establecido en el Documento de Bolonia sobre la orientación de la formación universitaria hacia el ejercicio profesional, y sobre lo que más tarde trataremos. De igual manera y en lo que creemos que a veces también bastante olvidado, esta normativa, ya en 1985 establece y después en 2005, mantiene que la formación del farmacéutico supondrá un mínimo de cinco años, en los que se incluirá (cita textual, por ser habitualmente incumplido): - al menos cuatro años de enseñanza teórica y práctica con dedicación plena en una Universidad, en un establecimiento reconocido de enseñanza superior, o bajo la supervisión de una universidad, 21

22 - al menos seis meses de período de prácticas en una oficina de farmacia abierta al público o en un hospital bajo el servicio farmacéutico de dicho hospital. Reforzando, en mi opinión el carácter eminentemente asistencial de la profesión, la normativa específica dónde se deben hacer estos seis meses de prácticas profesionales, dejando en su momento, de forma excepcional y sólo durante 5 años, la posibilidad de hacer como máximo la mitad del periodo de éstas prácticas en una empresa de fabricación de medicamentos, pero nada más si no se dispone de plazas en oficinas de Farmacia y en Hospitales. La normativa ni nadie que yo sepa, indica ni prohíbe que los alumnos de Farmacia puedan hacer prácticas en la Industria Farmacéutica, aunque ello superado ese tiempo de exención, no puede ser dentro o en lugar de los seis meses normativamente expuestos a nivel europeo. Incluso llama la atención como quienes tanto parecen abogar por estas prácticas en la Industria Farmacéutica no las han implantado hace ya tiempo, como mínimo para los alumnos que puedan estar más interesados. En el año 1986 fui invitado a participar en la III Reunión Latinoamericana de Ciencias Farmacéuticas, que tuvo lugar en Montevideo (Uruguay) el 30 de noviembre y 1-5 de diciembre, con la conferencia: Control adaptado en sistemas: aplicación en farmacocinética y en monitorización de medicamentos. Este fue un macro-congreso con varias sesiones en paralelo, que aún recuerdo perfectamente, por cuestiones académicas tales como por la prácticamente perfecta organización, respeto absoluto de los tiempos, etc., a pesar de la complejidad del evento. No obstante, mi recuerdo es aún mayor por lo que supuso para mí, por una parte, la desaparición de algunos tópicos que aún observo en algunos compañeros que quizás no tuvieron la gran suerte que tuve yo, en lo ya dicho sobre el alto nivel académico y, por otra, por la seguro que mayor suerte que tuve encontrando a las personas de varios países de Centro y Sudamérica con las que, después de casi un cuarto de siglo, me alegro de poder seguir compartiendo mucho más que una afectividad ocasional. Sin lugar a dudas uno de los vértices que integró el Proyecto académico y de vida que dio lugar, entre otros, a este discurso, lo podemos encontrar en este Congreso y en la posibilidad que me dio de conocer después a otros compañeros, y no obstante amigos, que ha conformado la situación actual, en la que ya significa para mi, más lo personal que lo profesional. También el ser nombrado a raíz de este Congreso, coordinador del Área de Farmacocinética Clínica de la Organización Farmacéutica Ibero Latinoamericana (O.F.I.L.) en los años 1987 y 1988, junto con el posterior cargo de Secretario General de la OFIL durante los años , facilitó, sin lugar a dudas mucho, la expansión de esta actividad de Farmacia Clínica, probablemente la de mayor contenido científico y de mayor dificultad e implementación, que sin embargo da enormes satisfacciones, ayudada por la inmediatez y contundencia de sus resultados. 22

23 En abril de 1988, tras haber permanecido durante 14 años en la Universidad de Salamanca en la que fui estudiante, becario, ayudante, profesor adjunto, profesor agregado y profesor titular de Farmacia Galénica, se celebró en Barcelona el concurso-oposición para cubrir la plaza de Catedrático de Farmacia Galénica, la cual obtuve en competencia con otros dos concursantes (también profesores titulares) uno de la Universidad de Salamanca y otro de la Universidad de Barcelona. La toma de posesión tuvo lugar en el mes de junio y la incorporación definitiva en el de septiembre, tras permanecer en Comisión de Servicios a fin de dejar saldados todos mis compromisos académicos y extra-académicos, con una total creencia en la Ley de Reforma Universitaria de 1983, tal y como ya he señalado. En la Universidad de Barcelona se daban unas buenas condiciones para el desarrollo de las actividades asistenciales en la formación del farmacéutico, entre otras razones, por el claro enfoque histórico hacia la formación industrial. Esta cuestión, pensamos que en buena parte, era debida a la importante industria farmacéutica nacional y multinacional existente en Cataluña y con un importante auge en lo que había transcurrido de siglo XX. Sin embargo también el número, calidad y alto nivel sanitario de los hospitales existentes eran un aliciente más para llevar a cabo el proyecto, que ya llevaba algunos años dando vueltas. Así, en el año 1988, aunque de una manera un tanto informal, encontramos un claro antecedente en la entonces existente Subunidad de Farmacoterapia, de la que me hice cargo, dentro de la Unidad de Farmacia Galénica y a su vez dentro del Departamento de Farmacia que compartía nuestra área de conocimiento de Farmacia y Tecnología Farmacéutica con la de Química-física y que con el tiempo se transformó en la actual Unidad de Farmacia Clínica y Farmacoterapia. No podemos dejar de decir que tanto para mí, como para nuestro grupo de trabajo en la Universidad de Barcelona (Unidad de Farmacia Clínica y Farmacoterapia), la trasposición de la normativa europea, especialmente de la Directiva 85/432 a la legislación española que tuvo lugar por el Real Decreto 1667/ 1989, de 22 de diciembre, concretando la efectiva implantación de este periodo de seis meses de prácticas, nos pareció una excepcional oportunidad de acercar la formación universitaria a la actividad profesional asistencial, así como una aproximación de los docentes universitarios a los farmacéuticos asistenciales, que redundaría en la generalización primero de la Farmacia Clínica y más tarde en la implantación y desarrollo de la Atención Farmacéutica. Siempre hemos creído en la conveniencia para el farmacéutico, de una buena formación universitaria en las ciencias básicas, pero también pensamos que dada la aparición de nuevos paradigmas, la formación para la asunción de estos nuevos retos, no debería quedar ahogada por esa amplia base que no culminase en nada y, por ello, los planes de estudio deberían tener como importante punto focal el ejercicio profesional que la sociedad espera y muy especialmente en aquellos ámbitos en los que se conceden exclusividades profesionales, como es el caso de la Farmacia asistencial. 23

24 Así, nos manifestamos, en numerosísimas ocasiones, incluso por escrito en general (Mariño, 2005, por citar una de las más recientes) y en particular especialmente en lo relativo a las Estancias y/o Prácticas Tuteladas en diferentes ocasiones con escaso o nulo éxito (Mariño, 1991; Mariño, 1997 a; March y cols., 1998; March y cols., 1999; Mariño, 2005) y, lamentablemente, el tiempo ha confirmado nuestros peores temores. Aquello, que por necesidades de la premura, falta de experiencia, dificultades varias, etc., fue necesario poner en marcha sin reunir las mejores condiciones, salvando honrosas excepciones, se ha desvirtuado de una manera que aunque ya ha sido importante puede, incluso empeorar, dado que se dan una serie de circunstancias contrarias a su mejora: el alumno sabe que sin problemas aprueba e incluso saca buena nota en la asignatura que más créditos tiene de toda la licenciatura, el farmacéutico sabe que al tutelar a un alumno que prácticamente ya ha finalizado sus estudios, la inversión de tiempo que hace en su aprendizaje, fundamentalmente al principio, puede serle bastante rentable la mayor parte de los seis meses preceptivos, y finalmente la Universidad también muy contenta pues es la asignatura por la que consigue mayores ingresos económicos con la matrícula y la que supone un menor gasto, muy probablemente de todas las que imparte de todas las carreras que oferta. Nosotros, tanto personalmente como en grupo, apostamos fuertemente por esta asignatura si es que se pretendía que fuera como tal, es decir, una asignatura de pregrado obligatoria, dependiente de la Universidad, a diferencia de como pasa en otros sitios como en el Reino Unido, que no depende de la Universidad. Nuestra coherencia nos ha supuesto en general, y a mi especialmente, un sin número de problemas que han llegado incluso a la necesidad de solicitar asesoría jurídica a mi Universidad y a manifestar mi opinión contraria, no sólo a lo que se hace en ella sino también a lo que se hace en otras, como en la Universidad en la que actué como Presidente del Comité externo del Programa de Evaluación Institucional (PEI), comunicándoselo a la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA). De esta manera, además de tener un balance personal, académico y profesional totalmente negativo, ha sido y es una (otra más) muy buena oportunidad perdida, en algo que, aunque parece que también hay quien lo ignora, no son estas prácticas profesionales en la historia reciente de la formación universitaria del farmacéutico, precisamente un invento de la Unión Europea en sus directivas del año 85, sino como veremos al final de este discurso podemos encontrar antecedentes muy cercanos físicamente en nuestra propia normativa de, por ejemplo el año 1944 de Ordenación de las Facultades de Farmacia, que más tarde comentaremos. 24

25 PLANES DE ESTUDIOS DE LA DÉCADA DE LOS 90 U HOMOLOGADOS La incorporación de España en la Unión Europea suponía cambios importantes también en el ámbito universitario que afectaban a los estudios universitarios que deberían ser homologados y que en el caso de Farmacia deberían cumplir, además de la trasposición ya hecha en el Real Decreto 1667/ 1989 antes citado, estar también de acuerdo con una normativa general de estudios universitarios (Real Decreto 1497/1997) y según directrices generales propias (Real Decreto 1464/1990) que establecían un plazo máximo de tres años para la publicación del nuevo plan de estudios de cada Universidad, plazo que fue ampliamente vulnerado. En este Real Decreto de 1990 ya se establecían las materias (no asignaturas) troncales que podían transformarse en asignaturas troncales y que junto con las obligatorias de Universidad y las optativas, permitirían la creación de unos planes de estudio con un considerable grado de autonomía para cada Universidad. De igual manera se incluían en el Real Decreto los conocimientos que debería proporcionar la formación universitaria al farmacéutico, replicando el BOE lo que ya figuraba en la Directiva europea 85/432 en los 5 apartados a) hasta la e) del artículo 2 que antes explicitábamos. No obstante por si ello fuera poco, la normativa del BOE incluye un apartado más donde se explicita lo que, además de lo marcado por la Unión Europea, a los estudiantes de Farmacia españoles se les debería proporcionar los conocimientos que se indican a continuación (entrecomillados) por tratarse de una cita textual: Asimismo, se proporcionarán los conocimientos de salud pública, educación sanitaria y de los análisis relacionados con la salud, necesarios en materia de ejercicio de la actividades farmacéuticas. No sabemos bien el objetivo y/o interés en incluir explícitamente este apartado con conocimientos adicionales a proporcionar, que en todo caso, por una parte diversificaba y ampliaba el secularmente amplio abanico en la formación del farmacéutico y, por otra, permitía asignar docencia a profesorado que quizás hubiera estado más justificado en épocas anteriores. Como consecuencia de en muchas ocasiones una nefasta política de recursos humanos en la Universidad y otras sevicias, en este tema, con asamblearia toma de decisiones, ha conducido a adaptar los planes de estudio al tipo de personal del que se dispone, que no a las verdaderas necesidades formativas del farmacéutico de acuerdo con la demanda social. Este efecto, en los planes de estudios de los 90, creemos que, fue mucho menor que el último que se está produciendo con la excusa de adecuar los planes de estudio al conocido como Documento de Bolonia. Ello es debido, entre otras causas, a que en el Real Decreto de 1990, aparecían las materias agrupadas en los dos clásicos ciclos formativos, sin más significado como en planes anterio- 25