Anticoncepción. Jóvenes / Anticoncepción. Por: Dr. Carlos Caliri Fuente: arbil.org

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1 Anticoncepción Jóvenes / Anticoncepción Por: Dr. Carlos Caliri Fuente: arbil.org Esta prevención puede lograrse impidiendo el paso del esperma del útero a las trompas (ej:preservativo, moco cervical espesado, eliminación del esperma a través de espermicidas), o por la ausencia de un óvulo por fecundar (inhibición de la ovulación). También se puede evitar la fusión del óvulo y del espermatozoide a través de la esterilización tubárica en la mujer o de la vasectomía en el hombre. Sin embargo, en los anticonceptivos, hay efectos en los que estos mecanismos juegan ese papel, pero se pueden encontrar efectos adicionales, efectos que ya no son preventivos en el exacto sentido de la palabra. Entre los anticonceptivos, mencionamos: el dispositivo intrauterino (DIU) ó pesario intrauterino (PIU), la "píldora del día después" ("anticoncepción de emergencia"), los espermicidas que contienen monoxinol, los anticonceptivos orales (inhibidores de la ovulación, p.ej., píldoras anti bebé), los depotgestágenos inyectables (Depo-Provera), los implantes de Norplant, la vacuna anti-hcg y el RU-486, etc. Estos anticonceptivos trabajan en parte como inhibidores antes de la anidación y también después de la anidación, y en ambos situaciones, en parte también como abortivos, al impedir la anidación del ser humano ya constituido (aborto) y, si se hubiese anidado éste, impiden su progresión o evolución normal de la anidación, al crear modificaciones en el endometrio que hacen que el embrión no sea retenido ( aborto). Si tenemos en cuenta todos estos efectos, es evidente que el concepto de anticoncepción se vuelve peligrosamente ambiguo. No sólo significa prevención de la fecundación, sino también, prevención de la anidación (aborto), un hecho muy importante que, sin embargo, no se considera en la mayoría de los análisis. Debido a que los anticonceptivos orales han sido y son todavía muy controvertidos, estudiaremos primero la forma como trabajan, con sus consiguientes resultados. Los científicos alemanes particularmente, todavía llaman a la píldora un inhibidor de la ovulación. Sin embargo, esta expresión describe sólo un efecto parcial y, por lo tanto, induce a conclusiones erróneas. Como veremos, tampoco su modo de actuar justifica el término "anticonceptivo". Sin embargo,por el momento, le llamaremos contraceptivo oral (CO). Anticonceptivos hormonales Historia y fundamento Hace ya 50 años se descubrió que mediante la administración de hormonas femeninas, estrógenos y progesterona natural o sintética, era posible inhibir o impedir la ovulación o liberación del óvulo o célula germinal de la mujer proveniente del ovario. Los estrógenos y la progesterona participan en el ciclo de las hormonas que a su vez determinan el crecimiento, proliferación y enriquecimiento de la capa interna del útero o matriz, el endometrio, en preparación para albergar el huevo fecundado. Si el embarazo no ocurre ese mes, el endometrio entra en decaimiento y finalmente se descama o evacúa hacia el exterior durante la menstruación. Contraceptivos orales (CO) Mecanismos A. Inhibición de la ovulación B. Inhibición de la anidación C. Moco cervical D. Factor tubárico A. Inhibición de la ovulación: Contracepción hormonal: anovulatorios (Tomado de: Medicina Interna, Farreras- Rozman, Harcourt Brace España- 1997) El hecho de que durante el embarazo, a causa de los niveles elevados de estrógenos y progesterona que se producen, se interrumpa, como consecuencia, el desarrollo folicular y, por tanto, la capacidad de fecundación, hizo pensar a G. PINCUS en la posibilidad de inducir embarazos artificiales como medio para bloquear la ovulación. Como estrógenos de síntesis se utilizan el etinilestradiol y el mestranol y, como progestágenos, el acetato de medroxiprogesterona, los derivados de la 19-nortestosterona y el noretinodrel, entre otros. En esencia, se trata de mantener niveles elevados de estrógenos y progesterona durante 21 días cada mes, de forma que se ejerza un bloqueo de la secreción de LH y FSH. Al administrarse conjuntamente se impide también el efecto estimulante que los estrógenos solos tienen sobre la biosíntesis de gonadotropinas hipofisarias ( se sintetizan a nivel central, en la hipófisis), con lo que se impide también la posibilidad del pico ovulatorio a mitad del ciclo.

2 Además, esta administración combinada limita el crecimiento endometrial (NR: es decir impide el desarrollo y la conformación de un endometrio adecuado para la anidación del embrión, efecto abortivo) y la cantidad y la filancia del moco cervical, lo que constituye una manera muy efectiva de evitar el embarazo ( la unión de los gametos), pues se dificulta el paso de los espermatozoides a través del cérvix uterino por la barrera ejercida por el moco cervical espeso. ( NR: Este efecto junto a otros como los que se dan en la Trompa de Falopio ) alterada secreción, falta de las contracciones adecuadas de la trompa para facilitar la llegada del embrión al endometrio e implantarse y continuar así el embarazo, constituye un efecto abortivo a nivel de la trompa> y otros, configuran el denominado Efecto Multifactorial Cuando se interrumpe la administración de estrógenos y progestágenos después de 21 días, se produce una disminución gradual de los niveles circulantes de hormonas sexuales, que lleva, a los 2-3 días, a la aparición de una hemorragia por deprivación, similar a la que ocurre durante el ciclo menstrual, al desprenderse el endometrio carente de soporte hormonal. Bibliografía especial (Farreras Rozman): - KNOBIL E, NEILL JD. The physiology of reproduction. Nueva York, Raven Press, (2ª ed) STONETTA SA, DIZEREGA GS. Intragonadal regulation of follicular maduration. Endocr. Rev. 1989; 10: TRESGUERRES JAF. Regulación endocrina del ciclo menstrual. Medicine 1985; 37: TRESGUERRES JAF. Diagnóstico endocrinológico. Pruebas funcionales endocrinas. Barcelona, Labor, TRESGUERRES JAF. Fisiología endocrina. Madrid, Eudema, TRESGUERRES JAF. Fisiología humana. Madrid, McGraw-Hill Interamericana, WILLIAMS RH. Textbook of endocrinology, 7.a ed. Filadelfia, Londres, Toronto, WB Saunders, YEN SSC, JAFFE RB. Reproductive endocrinology. Filadelfia, Londres, Toronto, WB Saunders, La intención original de los descubridores de los CO fue la de inhibir la ovulación, imitando el ciclo natural por medio de altas dosis de estrógeno y progestágeno. Las primeras píldoras que se produjeron se adaptaban bien a este modelo en su enormemente alto contenido de estrógeno y progestágeno. Debido a que rápidamente se detectó una alta incidencia de efectos colaterales objetivos y subjetivos, se redujo progresivamente el contenido hormonal, dando como resultado un creciente número de "ovulaciones que de todas maneras se presentaban". Incluso en los años 60 se confirmó un 7 % (siete) de ovulaciones de este tipo y, más tarde, de 7 a 10 %. Si el enormemente alto contenido de hormonas producía importantes efectos colaterales, y teniendo en cuenta que ningún anovulatorio evita al 100% la ovulación, y además no actúan aisladamente sino a través del denominado Efecto Multifactorial; concluímos que obviamente también se presentaban importantes efectos a nivel endometrial lo que determinaba por lo tanto una tasa de abortos considerable. Las ovulaciones que de todas maneras se presentan con dosis reducidas de hormonas, se probaron de varias maneras, tanto histológicamente como con experimentos de laboratorio. Por tanto, en 1983 Kurt S. Ludwig (15): "Hormonale Kontrazeption: Eine Standortbestimmung," Int. Symp., Basel, 1983, 33-36, Karger, Basel ; reportó hallazgos histológicos de ovarios bajo los efectos de los CO, en los que encontró folículos casi listos para reventar ( NR: ovular) durante los dos primeros ciclos de tratamiento con preparaciones combinadas. En 1965, este investigador ya estuvo en capacidad de probar la presencia de córporea lutea (NR: cuerpo amarillo) durante los dos primeros ciclos de tratamiento y parcialmente durante el tercer ciclo del tratamiento. En aquel entonces sólo se usaban CO de dosis altas de estrógeno, por lo que puede concluirse, que hay aún más ovulaciones con el uso de CO que tienen dosis bajas de estrógeno. Un estudio realizado en los Países Bajos por Van der Vange, 1986 (30),demostró que el 30 por ciento de las pacientes examinadas con ultrasonido tenían folículos de 18 mm. o más, de acuerdo a dimensiones preovulatorias. En casi el 60 por ciento de las que se examinaron hubo crecimiento folicular. (NR: La demostración de la presencia del folículo expresa la próxima ovulación en un porcentaje estadísticamente significativo, evidencia científica que prueba que los anovulatorios no impiden totalmente la formación de folículos y la posterior ovulación. Además según se explicó, la presencia de folículos prueba la acción de la hormona FSH, que por lo tanto ésta no ha sido inhibida por los anovulatorios, lo que se cita con abundancia en la literatura como una de sus acciones. En 1986 Molloy B.G., Coulson,(18) publicó la siguiente declaración con referencia a la contracepción oral usando CO combinados de baja dosis: Había evidencia de formación folicular ovárica (NR: posterior ovulación) durante los siete días libres de hormonas (NR: en el régimen de 21 días) y, en el séptimo día libre de hormonas, los folículos estaban tan bien desarrollados que podían reaccionar a un ligero incremento de gonadotropina (NR: FSH, y por lo tanto producirse la ovulación). Esto ocurría especialmente si se dejaba de tomar una píldora dentro de los siete primeros días. En este caso, la comúnmente recomendada dosis de dos píldoras al día siguiente de la omisión, podía dar como resultado una ovulación, apoyada por la configuración de estrógeno resultante ( NR: cantidad de estrógeno circulante, actuando ). Más aún, una demora en tomar la píldora después del período libre de hormonas, aumentaba el riesgo de una concepción no deseada.

3 La regla de los 14 días Esto concuerda con la "regla de los 14 días" descrita extensamente en el libro de bolsillo Die Pille (23). De acuerdo a ella, la posibilidad de un embarazo persiste durante un período de 14 días después de cada ocasión en que se olvida una píldora, o después de un atraso de más de 12 horas en tomarla y, por tanto, se necesita una forma suplementaria de protección durante ese período de tiempo. La omisión de una píldora hacia el final del paquete, también alarga sin duda el período sin protección de la píldora. Entonces, en este caso, también debe observarse estrictamente la regla de los 14 días. En 1983, Mall-Haefeli (17),expresa que: "en tratamientos de preparaciones con una dosis baja de estrógeno y un progestágeno medio activo o de baja dosis, se encontró una tendencia a la formación de ovarios quísticos ; también se podía observar, durante el período de uso de los CO, folículos recientemente rotos ( NR: que habían ya ovulado),(corporea lutea y luteinización). Se probó la ovulación midiendo los niveles de progesterona. Dicho "patrón de reacción" se puede explicar por la concentración de estrógeno de las tabletas que primero sube y luego baja exactamente en el punto medio del ciclo del tratamiento. Mall-Haefeli también (17) escribió: "El hecho de no observarse embarazos en los grandes grupos examinados que ingerían clormadinon, podría ser un indicador de los efectos multifactoriales de los inhibidores de la ovulación. El clormadinon se comporta similarmente a la progesterona en bajas dosis,p.ej., invalida el efecto inhibidor del estrógeno en el nivel hipofisial." De este modo Mall-Haefeli señala el efecto inhibidor de la anidación de los CO. (NR: aborto) Más que inhibición de acuerdo a N. Van der Vange (30), la ovulación y el corporea lutea se presentan en el 4.2 por ciento de los ciclos menstruales, mientras se toma la "micropíldora." Esta autora comenta al respecto: "En base a las investigaciones, se puede concluir que la efectividad anticonceptiva de la micropíldora se apoya en algo más que simplemente en la inhibición de la ovulación". (NR: destacado nuestro) B. Inhibición de la anidación: La inhibición de la anidación (NR: aborto) se basa en el desarrollo insuficiente de la secreción y en cambios regresivos del endometrio inducidos por los CO. Estos últimos aumentan según se incrementa el uso de los CO. La llamada "secreción rígida" se observa casi siempre con preparaciones combinadas de estrógeno en las que las glándulas se estrechan y no funcionan (apareciendo casi atrofiadas) y la estructura del endometrio presenta una reacción de sus tejidos (adelgazamiento) hacia la desaparición de su función (NR: albergar y nutrir el nuevo ser humano). En la literatura médica, muchos autores señalan los efectos inhibidores de la anidación de los CO, p.ej. Mutchsler (19), escribe : "Los CO previenen la implantación del óvulo (fecundado), aún cuando ocurra la ovulación ( el desarrollo secretor del endometrio no se completa)". (NR: efecto abortivo) En 1971, Haller, de Goettingen (6) describió como altamente controversial el uso del término "sustancia inhibidora de la ovulación" para la mayoría de las preparaciones señaladas. En forma similar, en 1974, Hauser de Lucerne (8), estableció que, en vista del siete por ciento de posibilidades de ovulación, el término "inhibidor de la ovulación" tampoco es adecuado. Respecto al mismo tema, nos dice Haeussler (1975) (7), "El Director de la Segunda Clínica Ginecológica de la Universidad de Münich, Profesor Dr. R. Fikentscher, nos informó en su conferencia. que con los llamados inhibidores de la ovulación no se lograba siempre el efecto inhibidor, y que la ovulación se presentaba en más del siete por ciento de los casos (Goldzieher, Mears y Gual). En fecha tan antigua como el 10 de Diciembre de 1967, el Profesor Fikentscher señaló: "Por lo tanto, la medicación hormonal no puede seguir considerándose como un inhibidor de la ovulación, sino como una prevención potencial de la anidación". (NR: efecto abortivo, destacado nuestro) Abortivos para las primeras etapas En 1967, fecha bastante temprana para el tema que tratamos, en una conferencia médica, los representantes de una gran productora de hormonas admitieron que con los CO, en el siete por ciento de los casos se presentaba la ovulación con posibilidades de fecundación y que la consiguiente implantación del óvulo fecundado en el útero ordinariamente sería impedida (NR: aborto, destacado nuestro)(7). En este orden, Beller, de Muenster, nos dice (1979/80) (1): "El efecto abortivo de la píldora: Píldora y DIU = un abortivo precoz". En el mismo tenor el Bundeszentrale fuer gesundheitliche Aufklaerung, Colonia (3), afirma: "Los inhibidores de la ovulación inhiben la anidación". (NR: aborto) Taubert y Kuhl también admiten en su libro (27), "el efecto inhibidor de la anidación de casi todos los tipos de píldoras". (NR: aborto) Lauritzen, en 1986 (12), "Con los nuevos anticonceptivos orales hormonales de baja dosis, las ovulaciones que de todas maneras se producen ( y el sangrado) aparentemente ocurren con más frecuencia que con preparaciones de alta dosis. Cuando tales ovulaciones ocurren, aparte de la influencia en el moco cervical, se presenta también la protección adicional hormonalmente inducida en el endometrio, donde la reconstrucción asincrónica (NR: tanto la protección adicional como la reconstrucción asincrónica del endometrio por efecto hormonal, no son más que refinadas expresiones lingüísticas que significan simplemente: alteración de las normales condiciones del endometrio para evitar la anidación o implantación = aborto) del estrógeno-gestágeno activado y los cambios bioquímicos atípicos impiden la anidación. En algunos casos, este aspecto inhibidor de la anidación actuaría como una protección adicional y por lo tanto, habría que dar más

4 importancia a las preparaciones de baja dosis en oposición a las anteriores preparaciones de alta dosis". (aborto) Es de importancia capital el efecto multifactorial de la píldora y en consecuencia la inhibición de la anidación y el factor tubárico. Recordemos aquí que en la trompa de Falopio se produce: la alteración de las secreciones de la trompa, los cambios en la constitución de su pared interna, menor velocidad de los cilios, así como la disminución de las contracciones normales; impiden un tránsito normal del óvulo u óvulo fecundado, el cual al enlentecer su velocidad en el transporte en la trompa, se envejece y muere: aborto. En recientes publicaciones se menciona repetidamente este efecto multifactorial: (9) Hausmann R.,(17)y Mall-Hafeli M., (30) Van der Vange. C. Moco cervical: Se sabe por el ciclo natural que la progesterona espesa el moco cervical formando una barrera parcial al movimiento ascendente de los espermatozoides. Este también es un efecto que producen los inhibidores de la ovulación. Los anovulatorios orales que contienen progesterona producen indefectiblemente este efecto, en mayor o menor medida, según dosis, absorción, niveles en sangre de la droga, etc. Debido a que el endometrio, dependiendo de la preparación usada y de la extensión del tratamiento, ha cambiado de diferentes maneras (mayormente con respecto a una "secreción rígida" ), no puede estar preparado en cada caso para la implantación por la influencia del estrógeno exógeno en el folículo madurante; por lo tanto, con frecuencia el óvulo fecundado no puede anidarse. Por consiguiente, el efecto inhibidor de la anidación de la píldora, juega un papel importante. D. Factor tubárico: Por medio de este concepto hacemos referencia a los contraceptivos hormonales que afectan la motilidad de la trompa, retardando el transporte del embrión. En esta línea, en 1992 Leindenberg (14),reporta cambios también en la combinación de las secreciones tubáricas que podrían tener una influencia negativa en el transporte del embrión. Todos los anticonceptivos tienen acción en este tejido. Hacemos notar un efecto abortivo adicional del CO (Mall-Haefeli 1986) (16),"La Píldora tiene una acción multifactorial. Por sí solo, el transporte tubárico retardado ocasiona que el óvulo (NR: fecundado o no) se torne demasiado viejo e inhibe el desarrollo de un embrión (NR: óvulo fecundado) viable, tal como hemos visto en la fertilización in-vitro". Es decir, el embrión (NR: óvulo fecundado) realiza su camino más lentamente a través de las trompas y, por lo tanto, sufre daño en el sentido de que, en el momento de la posible implantación, ya no es viable y, por lo tanto, muere. Literalmente "se seca", no logrando alcanzar la implantación salvadora que le proveería de la nutrición necesaria para su posterior desarrollo. Sobre este tema, ver: Pschyrembel 1987, (24), Más aún, sobre este punto el informe Schering (25),señala: "Los estrógenos y los gestágenos influyen en la motilidad tubárica, por lo tanto, en el transporte del óvulo, de tal manera que no llega al endometrio donde podría encontrar condiciones favorables para la implantación. Por añadidura, se altera la composición de la secreción tubárica y con ello el proceso de maduración del óvulo. La píldora anticonceptiva- abortiva En este contexto, nos interesa tanto el principio del embarazo como el de la vida humana, el principio de este ser humano recién creado que se asesina por el efecto inhibidor de la anidación de la píldora. En consecuencia, podemos afirmar que la píldora no sólo es anticonceptiva, sino también abortiva. Lauritzen confirma en 1989 (13) "No existen las preparaciones que únicamente (destacado nuestro) se comporten como inhibidores de la ovulación, pero las preparaciones de dosis media actúan predominantemente como inhibidores de la ovulación. También tienen un efecto contraceptivo adicional en el moco cervical y en el endometrio". (NR: aborto por disminución del grosor del endometrio y con ello la falla en su anidación y su eliminación por no poder retenerlo) Teichmann, en 1991 (29), admite que tanto el gestágeno puro como las preparaciones combinadas tienen un efecto inhibidor de la anidación. (NR: aborto) De acuerdo a Pschyrembel (24),la minipíldora no tiene efecto inhibidor de la ovulación, actúa previniendo el paso del espermatozoide e inhibiendo la anidación. (NR: aborto) La filial argentina del Laboratorio Alemán Schering (NR: así denominado a la fecha de la publicación, 1993), explicaba la acción del Gynovin (grageas de Gestodeno-Etinilestradiol): "Siguiendo instrucciones se impide en general que un óvulo fecundable llegue a madurar. Además la viscosidad del moco cervical se mantiene elevada. Adicionalmente se evita que en el útero tengan lugar las modificaciones necesarias para la anidación del huevo (NR: efecto abortivo). Ofrece así, de manera múltiple, protección contra el embarazo"

5 (45) No se equivoque la píldora y el DIU son abortivos También es interesante hacer notar que en el Congreso de la Federación Nacional de Abortos (NAF- National Abortion Federation) de Estados Unidos en 1985, se hizo la siguiente declaración en el curso del debate sobre Planificación Familiar: "No se equivoque la píldora y el DIU son abortivos"