HISTORIA CLINICA. Nº de Historia Clínica: Fecha de elaboración: DATOS PERSONALES
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- Blanca Salinas Botella
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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CÁTEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA Nº de Historia Clínica: Fecha de elaboración: HISTORIA CLINICA DATOS PERSONALES Apellidos: Nombres: Lugar y Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Nombre Madre/Padre: Edad: Ocupación: Nombre Representante: Parentesco: Edad: Ocupación: Dirección: Teléfonos: Correo Electrónico: Motivo de Consulta: ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES MÉDICOS Cardiopatías Si No Infectocontagiosas Si No Trastornos sanguíneos Si No Diabetes Si No Endocrinopatías Si No Trastornos respiratorios Si No Alergias Si No Trastornos renales Si No Enfermedades genéticas Si No Cáncer Si No Otros Si No Cuáles?: Explique: ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS Caries Si No Enfermedad periodontal Si No Alteraciones estructurales Si No Exodoncias Si No Portador de prótesis Si No Supernumerarios/Ausencias Si No Maloclusión Si No Hendidura labio palatina Si No Otros: Si No Explique: HISTORIA PRENATAL Y NEONATAL Enfermedades durante el embarazo: Medicamentos tomados durante el embarazo: Parto N : Pre término A Término Post-término Natural Fórceps Cesárea Peso al nacer: Talla al nacer: Dificultades neonatales Si No Explique: Alimentación materna: Si No Duración: Fórmula: Si No Edad: Leche completa: Si No Edad: Alimentos sólidos: Si No Edad: Desarrollo Psicomotor: A qué edad: Gateó: Caminó: Habló:
2 HISTORIA MÉDICA Sistema Nervioso Ha presentado convulsiones, desmayo o pérdida del SI NO EXPLIQUE: conocimiento? Ha tenido antecedentes de traumatismo craneal? SI NO EXPLIQUE: Sistema Cardiovascular Tiene alguna malformación congénita? SI NO Le han detectado algún soplo cardíaco? SI NO Sistema Hematopoyético Ha sido transfundido con sangre? SI NO EXPLIQUE: Tiene antecedentes de anemia u otra enfermedad de la SI NO EXPLIQUE: sangre? Presenta fácilmente hematomas o sangra con frecuencia por SI NO EXPLIQUE: la nariz? Sistema Respiratorio Ha presentado algún episodio de bronco espasmo? SI NO EXPLIQUE: Sistema Gastrointestinal Ha sufrido del estómago, intestino o hígado? SI NO EXPLIQUE: Padece diarreas o trastorno estomacal con frecuencia? SI NO Ha presentado parásitos? SI NO Sistema Endocrino Tiene diabetes? SI NO EXPLIQUE: Ha presentado algún trastorno glandular? (tiroides, SI NO EXPLIQUE: paratiroides) Sistema Genitourinario Ha presentado infecciones urinarias o enfermedad del riñón? SI NO EXPLIQUE: Piel y Mucosas Ha presentado trastornos de la piel? SI NO EXPLIQUE: Presenta alteraciones en las uñas o cabello? SI NO EXPLIQUE: Ha presentado aftas con frecuencia? SI NO EXPLIQUE: Enfermedades Infecciosas Padecidas (Virales y Bacterianas) Hepatitis A Hepatitis B Mononucleosis Rubéola Sarampión Varicela Parotiditis Influenza Dengue Meningitis Rotavirus Impétigo Tuberculosis Neumonía Fiebre reumática Fiebre amarilla Herpes simple Bronquilolitis Zika Chicungunya Difteria Otras Explique: Trastornos Sensoriales Padece algún trastorno en la vista, audición, otros? Alergias Ha tenido alguna vez reacciones alérgicas a lo siguiente?: Anestésico local: SI NO EXPLIQUE: Ambientales: SI NO EXPLIQUE: Medicamentos: SI NO EXPLIQUE: Alimentos: SI NO EXPLIQUE: Tratamiento Médico Ha asistido a consulta médica en los últimos 6 meses? Si No Por cuál motivo? Se encuentra bajo tratamiento médico? Si No Por qué? Medicamentos que toma actualmente: Se le han practicado intervenciones quirúrgicas? Si No Cuáles? Ha estado hospitalizado? Si No Motivo: Vacunas recibidas: Ha recibido sus refuerzos hasta la fecha? Si No BCG: Anti-Hepatitis B: Anti-Rotavirus: Pentavalente: Anti-Polio: Anti-Amarílica: Trivalente Viral: Anti-Hepatitis A: Anti-Influenza: Anti-Varicela: Anti- Meningococo conjugada : Anti-Streptococcus pneumoniae:
3 EXAMEN PSICO-CONDUCTUAL / AMBIENTAL BASICO Actitud del niño ante la consulta Tranquilo Aprensivo Muy aprensivo Asiste al colegio? Si No Nivel escolar: Promedio de notas: Describa al niño Calmado: Desafiante: Introvertido: Extrovertido: Colaborador: Dominante: Tímido: Simpático: Miedoso: Rebelde: Hablador: Desconfiado: El niño vive con Madre: Padre: Ambos: Otros: Hermanos mayores: Hermanos menores: Tiene el niño miedo a algún objeto o evento especial? HISTORIA ODONTOLÓGICA Edad de erupción del primer diente primario: Edad de erupción del primer diente permanente: Traumatismos dentarios: Si No Edad: Tratamiento recibido: Ha asistido anteriormente al odontólogo? Si No Comportamiento observado: Cuántas veces al día se cepilla? Se cepilla solo? Si No Quién lo cepilla?: Cuál crema dental utiliza? Sin F 500ppm >1000ppm Utiliza seda dental o enjuague bucal? ENCUESTA DE DIETA (CUALITATIVA) Marque con una x los alimentos que ingiere por lo menos una vez a la semana Azúcar pura Caramelos Pepito Tortas Mermelada Leche con azúcar Chocolate Papitas fritas Chupetas Refrescos Chicles Pan dulce Galletas dulces Cereales secos Jugos procesados Cuántas meriendas hace el niño entre comidas? Qué come? Prefiere alimentos blandos? Si No Cuáles? Cuáles alimentos sólidos prefiere? Toma tetero? Si No Se duerme con el tetero? No Qué contiene? Toma leche? Si No Cuántos vasos? Con qué la acompaña? Azúcar Cereal Chocolate Come mucha sal? Come muchos cítricos? Alimentación habitual del niño: Desayuno Merienda Almuerzo Merienda Cena EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL Talla actual (Estatura/cm): Peso actual (Kg): Cabeza Cuello Ganglios Perfil: Convexo Recto Cóncavo Cara : Braquifacial Mesofacial Dolicofacial Labios: Normales Hipertónicos Hipotónicos Resecos Tamaño de la nariz: Pequeña Mediana Grande Inserción de orejas: Baja Alta Describa: EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL Encía: Color Mucosa bucal: Contorno Anterior Textura Posterior Consistencia Carrillos Recesión Describa: Lengua: Papilas Volumen Posición Frenillo Labial Corto Fibroso Frenillo Lingual Corto Fibroso Piso Bucal Paladar Duro Paladar Blando Amígdalas Glándulas Salivales EXAMEN FUNCIONAL Desviaciones ATM Apertura Cierre Ruidos: Si No Saltos: Si No HÁBITOS PARAFUNCIONALES Bruxismo Protrusión Lingual Succión Digital Chupón Queilofagia Onicofagia Atrapamiento Labial Respiración Bucal Frecuencia:
4 ODONTODIAGRAMA Códigos: Lesiones de Caries Leve: en amarillo. Lesiones de Caries Moderada: en naranja Lesiones de caries Severa: en rojo. Restauraciones Defectuosas: azul con bordes rojos. Restauraciones en Buen Estado: en azul. Restauraciones Provisionales: negro con borde rojo. Resto radicular: RR en rojo fuera del diente. Absceso: 0 en rojo. Fístula: Φ en rojo. Fosas y Fisuras Profundas: en verde Necesidad de Sellantes: S en rojo fuera del diente. Sellante en Buen Estado: S en azul fuera del diente. Sellante Defectuoso: S en azul con borde rojo fuera del diente. Necesidad de Endodoncia: conducto en rojo. Endodoncias en Buen Estado: conducto en azul Exodoncia: X en rojo sobre el diente. Diente Ausente: I (línea vertical) en azul sobre el diente. Perdida prematura: X en azul sobre el diente. Fractura en rojo fuera del diente. Defecto de estructura: DE en rojo fuera del diente. Necesidad de Corona: en rojo. Corona Realizada: en azul. Desgaste: D en rojo fuera del diente (pérdida de sustancia calcificada de etiología NO criogénica. Supernumerario: dibujar diente en negro. INDICE DE CARIES DENTAL ceod: Cariados: E. Indicada: Obturados: Índice: CPOD: Cariados: Perdidos: Obturados: Índice:
5 EXAMEN ORTODÓNCICO Derecha ED PTR EM Derecha DO CC NO MO Primaria Izquierda ED PTR EM Relación Primaria Izquierda DO CC NO MO Relación Molar Derecha DO CC NO MO Canina Derecha DO CC NO MO Permanente Permanente Izquierda DO CC NO MO Izquierda DO CC NO MO Mordida abierta anterior: Mordida abierta posterior: Mordida cruzada anterior: Mordida cruzada posterior: OVERJET (mm): Aumentado A tope Invertido OVERBITE (mm): Mordida abierta Mordida profunda En paladar En cíngulo Incompleto LINEA MEDIA: Desviada Superior Inferior Derecha Izquierda mm DIENTES: Protruídos: Diastemas: Espacio de primate: Presente: Ausente: Apiñamiento: Pérdidas prematuras: EXAMEN RADIOGRÁFICO (Señale los dientes afectados) Caries Proximal: Resorción Externa: Imagen Apical/ Furca: Caries Oclusal: Resto Radicular: Ligamento: Obturaciones Defectuosas: Fracturas: Variaciones de Forma: Comunicaciones Pulpares: Supernumerarios: Variaciones de Número: Resorción Interna: Ausencias Congénitas: Diente Incluido: Otros: EXAMENES COMPLEMENTARIOS Radiografías: Laboratorio: Otros: Describa: PRONÓSTICO Y OBSERVACIONES GENERALES INTERCONSULTAS A REALIZAR
6 DIAGNÓSTICO INTEGRAL Diagnóstico Médico Diagnóstico Periodontal Lesiones de Caries Alteraciones Pulpares Patologías de Tejidos duros o Blandos (Diagnóstico Provisional) Maloclusiones Dentición Primaria Neutroclusión Distoclusión Mesioclusión Clase I Tipo 1 Tipo 2 Tipo3 Tipo 4 Tipo5 Biprotrusión Clase II División 1 División 2 Clase III Tipo1 Tipo2 Tipo3 Subdivisión Otros
7 PLAN DE TRATAMIENTO Cita Diente Procedimiento FIRMA DEL ESTUDIANTE: FIRMA DEL PROFESOR:
8 TRATAMIENTO REALIZADO FECHA DIENTE TRATAMIENTO REALIZADO Firma Alumno Firma Profesor
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