POR FAVOR LEER ATENTAMENTE TODAS LAS INSTRUCCIONES

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1 INSTRUCCIONES PARA LA ENTREGA DE RECAUDOS MÉDICOS AL SERVICIO DE PEDIATRÍA DE LOS NUEVOS ALUMNOS INSCRITOS EN EL MATERNAL G/J SANTIAGO MARIÑO. AÑO ESCOLAR POR FAVOR LEER ATENTAMENTE TODAS LAS INSTRUCCIONES PESTAÑA DE LA CARPETA LETRA ARIAL 14 NEGRITA APELLIDOS Y NOMBRES TODO EN MAYUSCULAS Estimado representante, todas las planillas que le son enviadas deberán llenarlas en su totalidad, y luego perforarlas en el lado izquierdo de cada hoja y colocarlas dentro del gancho de la CARPETA MARRÓN TAMAÑO OFICIO en el siguiente orden: 1) Fotocopia legible de la TARJETA DE VACUNACIÓN ACTUALIZADA. 2) Planilla de antecedentes familiares y personales del niño o niña que deberá ser llenada por el representante sin omitir detalles. 3) Planilla médica que deberá ser llenada por un pediatra, que no será el de esta Institución. 4) Constancia de niño sano. 5) Las dos (02) PLANILLAS DE PASEOS Y EMERGENCIAS no forman parte de la carpeta marrón por lo tanto NO PERFORARLAS NI DOBLARLAS. Ambas deben tener la foto actualizada del niño o niña y cada una con la funda plásticas Tamaño Carta - En el lugar donde dice MEDICAMENTOS EN CASO DE FIEBRE O DOLOR: el representante deberá colocar los distintos medicamentos que pueda tomar el paciente Ejemplo: Tachipirin, Ibuprofeno, Cataflam, etc. según sea lo que pueda tomar el niño o niña. - En el lugar donde dice ALERGIAS A: es importante que señale cualquier alergia a alimentos o medicamentos y RESALTARLAS CON MARCADOR FOSFORESCENTE AMARILLO. - En el lugar que dice si convulsiona con fiebre o sin fiebre colocar SI o NO según el caso y especificar que medicamento preventivo recibe en caso de ser convulsionador tanto febril como no febril (Ejm: Diazepam, Tegretol, Valpron, etc.) TODO PACIENTE CON ALERGIA A ALIMENTOS, DEBERÁ ENTREGAR CONSTANCIA DE SU PEDIATRA O ALERGÓLOGO QUE AVALE DICHA ALERGIA ALIMENTARIA, O LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS ALÉRGICAS EN CASO DE TENERLAS, Y LOS PACIENTES CONVULSIONADORES INFORME DE SU NEURÓLOGO TRATANTE. Esta carpeta se entregará en el servicio de pediatría (ubicado en el Preescolar Fuerte Tiuna) del 30 de mayo al 10 de junio 2016 desde 7:00 am hasta 11:00 am donde se le entregará la solvencia médica con la cual podrá realizar la inscripción en el maternal. EN CASO DE DUDAS, FAVOR DIRIGIRSE AL SERVICIO DE PEDIATRÍA O AL MATERNAL, DONDE TENDREMOS EL AGRADO DE ATENDERLE

2 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN PREESCOLAR DEPARTAMENTO MÉDICO ODONTOLÓGICO SERVICIO DE PEDIATRIA FICHA MEDICA PARA SER LLENADA POR EL PEDIATRA HABITUAL DE SU REPRESENTADO(A) Nombres y Apellidos: Fecha de Nacimiento: Edad: Peso actual: Talla actual: Antecedentes familiares: Antecedentes prenatales: Antecedentes personales: Alergias a: Examen físico actual: Resultados de laboratorio patológicos: Tratamiento indicado: Antipirético-Analgésico habitual: Recomendaciones: Fecha: Firma y sello del Pediatra:

3 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN PREESCOLAR DEPARTAMENTO MÉDICO ODONTOLÓGICO SERVICIO DE PEDIATRIA FICHA MÉDICA DE ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES DEL ALUMNO(A) Nombres y Apellidos: Fecha de nacimiento: Edad: Grupo: ANTECEDENTES FAMILIARES: Indique el parentesco de FAMILIARES DIRECTOS (madre, padre, hermanos, abuelos, primos, tíos, etc.) con su representado(a) que hayan padecido alguna vez las siguientes enfermedades: Alergias (especifique a que) Anemias hereditarias (especifique cual) Artritis reumatoide Asma Cáncer (especifique cual) Convulsiones febriles Diabetes Enfermedades cardíacas (especifique cual) Enfermedades digestivas (especifique cual) Enfermedades neurológicas Enfermedades mentales Enfermedades transmitidas sexualmente (especifique cual) Epilepsia Hepatitis tipo B Hipertensión arterial Litiasis renal ("piedras" en riñones) Litiasis vesicular ("piedras" en vesícula) Migraña o Jaqueca Miopía Rinitis alérgica S.I.D.A. Sinusitis Trastornos psiquiátricos (especifique cual) Tuberculosis

4 ANTECEDENTES PRENATALES: A que embarazo corresponde su representado (a) (primero, segundo, etc.) Edad de la madre durante el embarazo Edad del padre durante el embarazo Fue embarazo simple gemelar múltiple Si tuvo complicaciones durante el embarazo especifique cuales y en qué mes del embarazo El embarazo culminó en parto cesárea fórceps El nacimiento fue antes de los 9 meses (indique cuanto tiempo antes) a los 9 meses después de los 9 meses ANTECEDENTES PERSONALES: Peso al nacer Talla al nacer Al momento del nacimiento presentó asfixia Al momento de nacer presentó convulsiones Al momento del nacimiento presentaba tinte amarillo en la piel o su piel se tornó amarilla después del nacimiento Ameritó fototerapia (tratamiento con lámpara) cuantos días Ameritó transfusión de sangre al nacer Presentó sepsis (infección generalizada) al nacer cuantos días permaneció hospitalizado(a) ameritó terapia intensiva cuantos días Que consecuencias le produjo Recibió lactancia materna cuanto tiempo Hasta que edad tomó tetero Sabe comer alimentos sólidos Controla o avisa cuando desea orinar Desde que edad Controla también cuando duerme Desde que edad Controla o avisa cuando desea defecar Desde que edad Controla la orina y heces también cuando duerme Desde que edad Se rehúsa a orinar o defecar en baños distintos al de su hogar Sabe asearse correctamente luego de orinar o defecar Acostumbra lavarse las manos luego de orinar o defecar Acostumbra lavarse las manos antes de comer Alergias en piel Alteraciones de la conducta Alteraciones del lenguaje Alteraciones del aprendizaje Alteraciones de la motricidad Amigdalitis a repetición Asma (lo han nebulizado alguna vez) Bajo progreso en peso y/o talla Caries Conjuntivitis Convulsiones febriles Convulsiones sin fiebre Diabetes Diarreas Disminución de agudeza auditiva Disminución de la agudeza visual Espasmo del sollozo ( se priva cuando llora) Estreñimiento habitual

5 Flujo vaginal persistente Fracturas (especifique cuales y hace cuanto) Hernias (especifique donde) Hemofilia Hepatitis A Hepatitis B Hipertensión arterial Infecciones urinarias Intervenciones quirúrgicas (especifique cuales y hace cuanto) Laringotraqueítis (tos disfónica o perruna ) Malformaciones congénitas Meningitis Neumonías Otitis Parasitosis intestinales Pérdidas de conocimiento Piodermitis (infecciones en piel) Reflujo gastroesofágico Rinitis alérgica SIDA Sinusitis Soplos cardíacos Trastornos del leguaje Trastornos auditivos Trastornos ortopédicos y/o motores Trastornos del sueño Trastornos de conducta Varicela (lechina) Otras (especifique cuales) Describa el desayuno Describa el almuerzo Describa la merienda Describa la cena Se cepilla los dientes luego de comer cuantas veces al día Se cepilla los dientes antes de acostarse El cepillado de los dientes es supervisado por un adulto Acostumbra comer "chucherías" entre comidas Usa chupón Chupa dedo Chupa trapitos Acostumbra a tomar tetero antes de dormir Lo toma acostado Se queda dormido con el tetero Le enjuagan la boca con agua o le cepillan los dientes luego de tomar el tetero de la noche Toma tetero en la madrugada Tiene sueño intranquilo o con pesadillas: Describa brevemente el carácter de su hijo:

6 INMUNIZACIONES: (FECHAS) BCG: Triple: Polio: Trivalente viral: Hepatitis B: Hepatitis A: 1 2 Varicela: Haemophilus B o Pentavalente: Neumococo: Meningococo: 1º 2º Anti Influenza 1º 2º Fiebre amarilla: Rotavirus: 1º 2º Otras (especifique): Medicamentos para fiebre o dolor: (1) (2) Alergias a alimentos (especifique cuales) Alergias a medicamentos (especifique cuales) Toma algún medicamento de forma habitual: TELÉFONOS DONDE UBICAR LOS FAMILIARES EN CASO DE EMERGENCIA: Nombre de la madre: Teléfono: Nombre del padre: Teléfono: Otros: Teléfono: Nombre de su Pediatra: Teléfono de su Pediatra: Nombre del Representante: C.I.: Firma del Representante:

7 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN PREESCOLAR DEPARTAMENTO MÉDICO ODONTOLÓGICO SERVICIO DE PEDIATRIA PLANILLA PARA PASEOS Y CASOS DE EMERGENCIA FOTO ACTUALIZADA TAMAÑO CARNET Nº de Historia del Hospital Vicente Salías: Grupo sanguíneo: DATOS DEL NIÑO(A): Apellidos y Nombres: Fecha de Nacimiento: Edad: Grupo: Alergia a: Medicamento para fiebre o dolor: 1) 2) Convulsiona con fiebre: Convulsiona sin fiebre: Recibe medicamento preventivo para las convulsiones: DATOS DE LOS FAMILIARES: Apellidos y Nombres de la madre: C.I.: Teléfono: Apellidos y Nombres del padre: C.I.: Teléfono: OTROS CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA: Apellidos y Nombres de su Pediatra: Teléfono: Apellidos y Nombres de otro familiar: Teléfono: Nota: Deben entregar en funda plástica Tamaño Carta con la Foto actualizada del niño o niña

8 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN PREESCOLAR DEPARTAMENTO MÉDICO ODONTOLÓGICO SERVICIO DE PEDIATRIA PLANILLA PARA PASEOS Y CASOS DE EMERGENCIA 2016/2017 FOTO ACTUALIZADA TAMAÑO CARNET Nº de Historia del Hospital Vicente Salías: Grupo sanguíneo: DATOS DEL NIÑO(A): Apellidos y Nombres: Fecha de Nacimiento: Edad: Grupo: Alergia a: Medicamento para fiebre o dolor: 1) 2) Convulsiona con fiebre: Convulsiona sin fiebre: Recibe medicamento preventivo para las convulsiones: DATOS DE LOS FAMILIARES: Apellidos y Nombres de la madre: C.I.: Teléfono: Apellidos y Nombres del padre: C.I.: Teléfono: OTROS CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA: Apellidos y Nombres de su Pediatra: Teléfono: Apellidos y Nombres de otro familiar: Teléfono: Nota: Deben entregar en funda plástica Tamaño Carta con la Foto actualizada del niño o niña