FILARIASIS POR MANSONELLA PERSTANS Y LOA LOA. CASO 493

Transcripción

1 FILARIASIS POR MANSONELLA PERSTANS Y LOA LOA. CASO 493 Paciente de 69 años de edad procedente de Guinea que llevaba un mes en España. Acude a su médico de Atención Primaria por presentar desde hace un tiempo un cuadro de tos con expectoración, malestar general, mialgias, prurito intenso y fiebre (que no se objetiva en la consulta). La exploración física es normal. Se remiten muestras para bioquímica básica y hemograma. Sólo son destacables una ligera anemia, 11,3 g/dl de hemoglobina, y eosinofilia, 2,6 x 10 9 /L. En la revisión de la extensión de sangre extraída a las 10 de la mañana se observaron microfilarias envainadas. Se decide ingresar a la paciente para nueva toma de muestras de sangre que confirmasen el diagnóstico. En las muestras de sangre periférica, tras concentración y tinción con Giemsa, se observaron microfilarias envainadas y sin envainar. Se identificaron morfológicamente por microscopía. Se inició un tratamiento con dietilcarbamicina 6 mg/kg en dosis única y 100 mg de mebendazol cada 12 horas durante 30 días, los primeros días bajo supervisión médica en previsión de una posible reacción de Herxheimer. La evolución fue buena, con disminución de la cifra de eosinófilos, mejoría del prurito y desaparición de las microfilarias en sangre periférica. Cuáles son la epidemiología y el cuadro clínico de las filariasis? Las filarias son nematodos (gusanos redondos) pertenecientes a dos familias, la familia Filariidae y la familia Dracunculidae. Coloquialmente a los miembros de ambas familias se les conoce como filarias (a pesar de existir importantes diferencias biológicas y de tratamiento entre ambas familias) debido a que son gusanos de cuerpo fino, filaria proviene del latín filum, hilo. Existen alrededor de 200 filarias parásitas, de las cuales solamente 8 parasitan comúnmente al hombre (Wuchereria bancrofti, Brugia timori, Brugia malayi, Onchocerca volvulus, Mansonella streptocerca, Mansonella perstans, Mansonella ozzardi y Loa loa). Cuatro especies, W. bancrofti, B. malayi, O. volvulus y L. loa son las causantes de la mayor parte de las infecciones y de sus secuelas en humanos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 752 millones de personas viven en países donde las filariasis son endémicas, y se calcula que 80 millones de personas visitan al año estos países. Según la especie de filaria, los adultos se encuentran en el sistema linfático, tejido subcutáneo o tejido conectivo profundo. La hembra produce microfilarias (estados larvarios) móviles que pueden encontrarse en sangre periférica o en la piel, y que por su accesibilidad nos sirven para el diagnóstico de la infección. La transmisión de las filarias que afectan al hombre se produce por la picadura de artrópodos vectores hematófagos. La clínica de las filariasis es variada. Las filariasis linfáticas (producidas por Wuchereria y Brugia) en general son asintomáticas aunque pueden dar un cuadro crónico de linfedema. Mansonella (la más conocida es Mansonella streptocerca) produce prurito, fiebre, angioedema y dolor. La presentación clásica de L. loa es el edema de Calabar, y O. volvulus es la principal causa de ceguera de los pantanos, además también se asocia a prurito, nódulos subcutáneos y linfadenopatía. Los síntomas de las filariasis

2 son más floridos entre los viajeros a zonas endémicas que en los residentes de las misma áreas. Al realizar la historia clínica es importante investigar el antecedente de residencia o viajes a zonas endémicas, incluyendo infecciones por helmintos en los pacientes con eosinofilia (más de 0,6 x 10 9 eosinófilos/l). Es frecuente entre los habitantes de zonas endémicas, como en nuestro caso, la parasitación con varias especies diferentes de filarias. Cuál es el mecanismo de transmisión de la enfermedad? Se ha sugerido que la infección por filarias requiere exposiciones intensas y prolongadas a los vectores que las transmiten. Sin embargo, en un estudio del GeoSentinel Surveillance Network con viajeros de zonas endémicas se ha visto que el tiempo de exposición no jugaba un papel clave en el porcentaje de infecciones (30% para viajes de menos de 30 días de duración y 38% para viajes de más de 180 días), sino que el uso de repelentes, mosquiteras para las camas y la proximidad a las zonas donde habita el vector serían las causas del mayor o menor riesgo de infección. La hembra adulta produce microfilarias que pueden perder la membrana del huevo (sin envainar) o mantenerla (envainadas). Una vez liberadas las microfilarias, que son extremadamente móviles, pueden detectarse, dependiendo de la especie, en sangre periférica o en tejidos subcutáneo o conectivo profundo. La microfilaria, cuya supervivencia puede llegar hasta 2 años, no presenta ningún desarrollo larvario en el hospedador vertebrado, ni es capaz de infectar a otro hospedador vertebrado. Sólo si pasa a un hospedador invertebrado hematófago se desarrolla a un estado larvario capaz de infectar a vertebrados y mantener así la enfermedad. Los mosquitos Aedes, Culex y Anopheles son los vectores de W. bancrofti, Aedes y Anopheles de B. malayi, las moscas del género Chrysops de L. loa, las del género Simulium de O. volvulus y los mosquitos del género Culicoides de M. perstans. Dependiendo de la especie de microfilaria, pueden mostrar periodicidad en sangre periférica. Hay una fluctuación circadiana en la que el mayor número de microfilarias en sangre se encuentran durante el día o la noche, es el caso de W. bancrofti, B. malayi, B. timori y L. loa. También hay microfilarias sin periodicidad: M. perstans, M. streptocerca, M. ozzardi y O. volvulus. Qué aporta el Laboratorio de Microbiología al diagnóstico de las filariasis? El diagnóstico microbiológico se basa fundamentalmente en la visualización del parásito en diferentes muestras (sangre periférica, piel, ). También se utiliza la amplificación de ácidos nucleicos y la detección de antígenos circulantes o la de anticuerpos. Las microfilarias de W. bancrofti, B. malayi, L. loa, M. ozzardi y M. perstans se detectan en sangre periférica, mientras que las de O. volvulus y M. streptocerca son detectadas en piel, aunque

3 ocasionalmente también en sangre. El punto determinante para la recolección de la muestra y de la hora más adecuadas en el paciente sospechoso de filariasis es la historia clínica (zona geográfica en la que habita el paciente o que ha visitado el viajero, sintomatología, ). Las microfilarias se concentran en capilares por lo que las muestras obtenidas por punción en el dedo tienen una sensibilidad diagnóstica similar a las obtenidas por punción venosa. Una vez obtenida la muestra, puede ser observada en fresco o teñida en extensiones finas o gruesas. Las extensiones se tiñen habitualmente con Giemsa o Delafield hematoxilina. La tinción de hematoxilina tiñe mejor que la de Giemsa las vainas de las microfilarias. Existen técnicas que permiten concentrar la cantidad de microfilarias de la extracción por punción venosa. Las más conocidas son la técnica de Knott y la filtración con filtros de policarbonato. Las microfilarias de piel (O. volvulus y M. streptocerca) se buscan en múltiples tomas de muestras cutáneas. Las muestras se incuban en solución salina durante 2 horas a 37ºC, de esta manera las microfilarias de las biopsias se liberan en el medio líquido y son más fáciles de detectar. Podemos también diagnosticar la infección por O. volvulus y L. loa por la identificación del adulto en la biopsia de un nódulo linfático en el caso de O. volvulus o en el ojo en el caso de L. loa. Sólo tenemos disponibles pruebas comerciales para la detección de antígeno circulante de W. bancrofti. La detección de anticuerpos tiene escasa utilidad, especialmente en zonas de alta prevalencia de la enfermedad, no así en el caso de viajeros. Además, los métodos disponibles que se basan en la respuesta de anticuerpos frente a extracto crudo de microfilaria no diferencian entre especies. Actualmente los métodos basados en la amplificación y detección específica de ácidos nucleicos se presentan como la forma más sensible y específica en el diagnóstico definitivo de la infección. En el caso que presentamos el diagnóstico se hizo al revisar la extensión de sangre periférica por la eosinofilia detectada. En un primer momento se observaron microfilarias envainadas. Se decidió ingresar a la paciente para extracción de sangre diurna y nocturna. En las extensiones de la muestra diurna se observaba una parasitación mixta por microfilarias envainadas y sin envainar. En las extensiones de la muestra nocturna sólo se observaban microfilarias sin envainar. Microscópicamente las microfilarias se identificaron como L. loa (figura 1) y M. perstans (figura 2). Las microfilarias de L. loa son envainadas y presentan periodicidad diurna, las de M. perstans son sin envainar y no presentan periodicidad. Qué fármacos se usan en el tratamiento de las filariasis? La dietilcarbamicina (DEC) es un fármaco con acción frente a las microfilarias y los adultos. El tratamiento recomendado es una dosis única de 6 mg/kg que es tan efectiva como la pauta clásica de 12 días. No posee casi efectos adversos directos, el mayor efecto secundario se debe a la rápida destrucción

4 de microfilarias en sangre. La ivermectina no posee actividad frente a los adultos pero sí frente a las microfilarias. Se utiliza en dosis única de microg/kg. Sus efectos secundarios derivados de la destrucción sanguínea de las microfilarias son más leves que los producidos por DEC ya que el aclaramiento de la parasitemia es más lento. Sin embargo, se describe una encefalopatía por L. loa en tratamientos de pacientes coinfectados por Onchocerca y L. loa con alta parasitemia de microfilarias de L. loa en sangre. El albendazol es un antihelmíntico que actua frente al adulto a dosis de 400 mg dos veces al día en pauta de 2 semanas. No tiene acción frente a las microfilarias. Los tres fármacos se utilizan en los programas de eliminación global de las filariasis que ha implantado la OMS. Las dosis únicas anuales de DEC o ivermectina son eficaces en prevenir la transmisión de la enfermedad al disminuir de manera sustancial y por tiempo prolongado el número de microfilarias en sangre. Cuando se asocia albendazol a DEC o ivermectina, la destrucción de microfilarias es todavía mayor. Otros fármacos usados en el tratamiento de la filariasis son: suramina, metrifonato, mebendazol, flubendazol, thiourea y tetraciclinas. El mebendazol es el tratamiento de elección en M. perstans a dosis de 100 mg/12 h durante 30 días, ya que la ivermectina es poco eficaz frente a esta filaria. La infección puede ser tratada con antifiláricos, aunque los síntomas crónicos derivados requerirán de otro tipo de medidas como la cirugía para el hidrocele, o el cuidado de la piel y ejercicio para mejorar los síntomas del linfedema.

5 Figura 1. Loa loa Figura 1. Loa loa

6 Figura 2. Mansonella perstans Figura 2. Mansonella perstans Caso descrito y discutido por: Alberto Gil-Setas Servicio de Microbiología Hospital de Navarra Pamplona. Navarra Correo electrónico: alberto.gil.setas@cfnavarra.es Palabras Clave: Filariasis, Mansonella perstans, Loa loa.