Mejorando la capacidad resolutiva. Estudio de contactos de enfermos de tuberculosis PUNTOS CLAVE

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1 Mejorando la capacidad resolutiva Estudio de contactos de enfermos de tuberculosis Manuel Gómez García CS San Cristóbal. Madrid. Palabras clave: > Tuberculosis > Estudio convencional de contactos > Tratamiento preventivo Ricardo Rodríguez arrientos CS Ventilla. Madrid. PUNTOS CLAVE El estudio convencional de contactos (ECC) de tuberculosis puede y debe realizarse en atención primaria, para detectar infectados y enfermos de forma temprana, mediante la prueba de PP ± radiografía simple de tórax. Se realiza el estudio a los contactos del caso índice del período sintomático y de los 3 meses precedentes al primer esputo o cultivo positivo. En un ECC no debe considerarse el antecedente de vacunación de CG para la valoración del PP ni realizar booster. Es necesario realizar un segundo PP a los 3 meses en los casos de PP inicial < 5 mm. urante estos 3 meses se realiza quimioprofilaxis si está indicada. Si al repetir el PP persiste < 5 mm, se considera como no infectado y se suspende la medicación. En caso de PP 5 mm debe descartarse enfermedad tuberculosa y realizar tratamiento de la enfermedad o de la infección tuberculosa latente, según proceda. Si se considera infectado tras el contacto, se trata siempre la infección, por el alto riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa en los 2 años posteriores a la infección. El fármaco de elección para ambas quimioprofilaxis es la isoniazida, 3 meses en la quimioprofilaxis y 6-9 meses en el tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL). Siempre debe sospecharse el incumplimiento, que es frecuente ya que se trata de pautas largas de tratamiento, y que aumenta de forma importante las resistencias a los fármacos antituberculosos. POR QUÉ REALIZAR ESTUIO E CONTACTOS E ENFERMOS E TUERCULOSIS? La tuberculosis es una enfermedad infecciosa de transmisión predominantemente aérea, poco contagiosa comparada con otras enfermedades infecciosas. El riesgo de transmisión requiere casi siempre la presencia sostenida de un paciente contagiante, aunque se han descrito contagios tras la exposición a un foco durante sólo unas horas. La fuente principal de infección es el hombre enfermo con tuberculosis pulmonar o laríngea, aunque depende de las características del caso índice. El paciente bacilífero (con examen microscópico de esputo positivo) tiene la capacidad máxima para contagiar, en especial si existen cavernas activas. Si el examen de esputo es negativo con crecimiento bacilar en el cultivo, las posibilidades de contagio disminuyen mucho, y son mínimas en los casos de microscopía y cultivo negativos. Otros factores que influyen en el riesgo de contagio son: retraso en el diagnóstico, presencia e intensidad de la tos, y factores dependientes de la relación con el caso índice (proximidad y duración del contacto) o dependientes del contacto (susceptibilidad, factores de riesgo, medidas protectoras, hábitos higiénicos). Al diagnosticar un caso inicial de tuberculosis (caso índice), debe asumirse que en su entorno pueden encontrarse otros individuos infectados o enfermos, por lo que debe realizarse una adecuada evaluación de los contactos. Tras el período de contacto, las personas expuestas pueden permanecer sin infección (individuo expuesto sano) o pueden haberse contagiado. e estas últimas, unas desarrollan la enfermedad (individuo enfermo), mientras que otras permanecen infectadas y asintomáticas, con el riesgo de desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida (individuo infectado). En el control de la tuberculosis son prioritarios el diagnóstico y el tratamiento temprano de los enfermos mediante la terapia adecuada, seguida de adecuados estudios de contactos de los casos de tuberculosis. Se considera contacto cuando se ha mantenido relación con un enfermo de tuberculosis. Hay que considerar tanto los contactos frecuentes (grado de recomendación A) como los esporádicos (grado de recomendación C), y evaluar cada situación y los límites del estudio. El estudio convencional de contactos (ECC) a partir de un caso inicial tiene tres objetivos: iagnosticar a enfermos o infectados (casos secundarios). Tratar precozmente a enfermos y a infectados que lo precisen. Reconstruir la cadena de transmisión (epidemiológica). 464 AMF 2006;2(8):

2 Ricardo Rodríguez arrientos A QUIÉN EE REALIZARSE EL ESTUIO CONVENCIONAL E CONTACTOS? La dificultad del ECC consiste principalmente en decidir a qué sujetos realizarlo. En países con recursos sanitarios adecuados debe hacerse ante el diagnóstico de cualquier caso de enfermedad tuberculosa (pulmonar o extrapulmonar) y en las siguientes situaciones: Con el fin de buscar la fuente de infección o caso índice: Menores de 15 años positivos para la tuberculina. Conversión reciente de la prueba de la tuberculina. Pacientes con eritema nudoso con sospecha de etiología tuberculosa. Contactos con el caso índice durante el período sintomático y en los 3 meses precedentes al primer esputo o cultivo positivo, mediante el sistema de círculos concéntricos (figura 1): Siempre en el ámbito familiar y/o en aquellos contactos diarios de más de 6 h (primer círculo). Se amplía el estudio a círculos sucesivos, hasta no encontrar ningún caso de contacto infectado, considerando tanto el núcleo familiar como los ámbitos laboral y de las relaciones sociales. Si en el ECC se detecta un nuevo caso bacilífero entre los contactos, debe iniciarse otro ECC a partir de este caso con el mismo sistema de círculos. ÓNE Y CÓMO REALIZAR UN ESTUIO CONVENCIONAL E CONTACTOS? El ECC debe realizarlo el mismo equipo sanitario que diagnostica y trata el caso índice, sin olvidar la confidencialidad del estudio. ebe realizarse un correcto censo de todos los contactos y valorar el tiempo de exposición al caso índice. El estudio familiar puede realizarse en el centro de atención primaria de referencia, por su accesibilidad y conocimiento de la familia. En situaciones en las que no pueda accederse a los contactos, se contactará con los servicios de salud pública para localizarlos y completar el estudio. Se realiza mediante la prueba de la tuberculina (Mantoux, PP). No está extendida la utilización de técnicas serológicas como el interferón, que ha pasado a ser la prueba de referencia en el diagnóstico de la infección tuberculosa. No es preciso investigar el efecto booster (la realización de dos pruebas de PP separadas alrededor de 2-3 semanas para descartar falsos negativos en pacientes previamente infectados) ni el antecedente vacunal. Las decisiones se basan principalmente en la reacción tuberculínica, la densidad bacteriológica del caso índice, el grado de intimidad y la situación inmunitaria de los contactos, y si éstos son asintomáticos o sintomáticos. Figura 1 Estudio de contactos en círculos concéntricos Ámbito laboral y escolar Relaciones sociales 1 o 2 o 3 o Ámbito familiar Contactos 1. er círculo: íntimo: diario > 6 h 2. o círculo: frecuente: diario < 6 h 3. er círculo: esporádico: no diario En caso de contacto asintomático (figura 2) se realiza el PP a los contactos a los que se haya decidido realizar. En contactos íntimos además se realiza radiografía de tórax. Se considera como punto de corte un PP 5 mm, independientemente del estado vacunal con CG, en todos los contactos. Para PP < 5 mm debe realizarse la prueba de nuevo a los 3 meses. Si persiste < 5 mm se considera como no infectado. urante estos 3 meses se realiza quimioprofilaxis si está indicada (tabla 1). Para PP 5 mm se debe descartar enfermedad tuberculosa y se realiza tratamiento de la enfermedad o de la infección (tratamiento de la infección tuberculosa latente [TITL], tradicionalmente quimioprofilaxis secundaria) según proceda. En caso de contacto sintomático debe descartarse enfermedad tuberculosa, mediante radiografía de tórax, PP y bacteriología de esputo. Familia, relaciones sociales y laborales: se realizará según sea el paciente sintomático o asintomático, y en función del tiempo de exposición al caso índice. Niños: se realiza ECC siempre, independientemente del grado de exposición, por ser una población muy susceptible de infectarse y de tener formas graves de la enfermedad, en especial en edades inferiores a los 6 años (grado de recomendación A). Los lactantes y niños menores de 2-3 años con PP positivo merecen una atención especial, pues es probable que tengan ya la enfermedad aunque estén asintomáticos. En este grupo de edad, aunque no existe consenso uniforme, algunos autores indican realizar una tomografía computarizada de tórax. En la escuela: puede ser necesario contar con el servicio de salud pública para realizarse. 51 AMF 2006;2(8):

3 Ricardo Rodríguez arrientos Figura 2 Estudio de contactos en caso de contacto asintomático Realizar PP PP < 5 mm Radiografía de tórax en contactos íntimos PP 5 mm Resto de casos Contacto íntimo < 35 años Contactos íntimos en microepidemia Inmnunodeprimido VIH (+) Factor de riesgo para VIH Estudio de enfermedad con radiografía de tórax Radiografía normal Radiografía anormal Quimioprofilaxis aciloscopia (+) Cultivo (+) aciloscopia ( ) PP a los 3 meses PP < 5 mm PP 5 mm Infección tuberculosa Enfermedad tuberculosa Valorar inducción de esputo Valorar falsos negativos y/o retirar quimioprofilaxis Fin TITL Tratamiento de la tuberculosis Valorar tratamiento en espera de cultivo y otros diagnósticos Si el caso índice es un niño, el ECC se realiza a todos los compañeros y a todos los profesores con quienes tenga contacto (grado de recomendación ). Si el caso es un profesor, se realiza a todos los niños a los que haya dado clase desde 3 meses antes al diagnóstico (grado de recomendación C). Inmunodeprimidos y pacientes afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): debe descartarse enfermedad tuberculosa mediante radiografía de tórax, solicitud de PP y bacteriología de esputo debido a que se trata de grupos muy susceptibles. Residencias de ancianos: por el alto riesgo de desarrollar reacciones adversas al tratamiento preventivo y la alta tasa de infección previa que dificulta la valoración, debe descartarse la presencia de enfermedad tuberculosa con un seguimiento cercano para detectar casos de enfermedad de forma temprana. El diagnóstico de infección tuberculosa cambiará posiblemente en los próximos años con la introducción de pruebas basadas en interferón gamma, que permiten la confirmación de la infección tuberculosa, obviando los posibles falsos positivos debidos a otras micobacterias. TRATAMIENTO PREVENTIVO Es la administración de un fármaco para evitar la infección y/o el desarrollo de la enfermedad en sujetos que han tenido contacto. 466 AMF 2006;2(8):

4 Ricardo Rodríguez arrientos Puede ser: Quimioprofilaxis (tradicionalmente primaria): se indica en contactos con PP < 5 mm en espera de si existe o no viraje tuberculínico al cabo de 3 meses para comprobar si se han infectado 3. Tratamiento de la infección tuberculosa latente TITL (tradicionalmente quimioprofilaxis secundaria): su objetivo es prevenir que los infectados por M. tuberculosis desarrollen la enfermedad. siempre se realiza TITL, pues todo viraje tuberculínico en los dos últimos años debe tratarse por ser el período de mayor riesgo de desarrollar tuberculosis tras la infección (grado de recomendación C). La edad es un factor muy importante para valorar la relación riesgo-beneficio. Se ha establecido un corte de edad (35 años), que sirve de referencia para adoptar decisiones terapéuticas, pero en virajes tuberculínicos recientes se realiza TITL independientemente de la edad. Indicaciones de quimioprofilaxis en un estudio convencional de contactos (tabla 1) Está indicada en convivientes y contactos de enfermos tuberculosos bacilíferos a quien se les haya realizado el PP y éste sea < 5 mm (tabla 1). El fármaco sólo protege de la infección mientras se administra, se mantiene 3 meses después de haberse interrumpido el contacto y se repite entonces la prueba de la tuberculina. Si resulta negativa, se suspende la medicación. Si es positiva, tras descartar enfermedad tuberculosa, se continuará con el tratamiento hasta completar la duración de TITL. La quimioprofilaxis debe realizarse tantas veces como la persona tenga contacto con un paciente tuberculoso mientras permanezca no infectado (PP < 5 mm). Indicaciones de TITL tras un estudio convencional de contactos Si se considera que el contacto se ha infectado por exposición al caso índice, por desconocerse el estado de PP previo, Tabla 1 Indicaciones de quimioprofilaxis Sin límite de edad Si existe enfermedad que produzca inmunodepresión, incluida la seropositividad a VIH, y en caso de ser grupo de riesgo para ser positivo para VIH Contactos íntimos y frecuentes pertenecientes a un grupo con microepidemia Con límite de edad Contactos íntimos y frecuentes de tuberculosis baciloscopia (+) menores de 35 años a a El punto de corte de edad es controvertido. Se ha venido proponiendo 20 años. Contraindicaciones del tratamiento preventivo Existencia de enfermedad tuberculosa. Antecedentes de quimioterapia antituberculosa, correcta o incorrecta. Antecedentes de TITL correcto. Imposibilidad de control y cumplimiento. Hepatopatía activa. Valoración individual en caso de hepatopatía crónica (no siempre está contraindicada). Hipersensibilidad a fármacos antituberculosos (en caso de hipersensibilidad a isoniazida, valorar rifampicina). Pautas de tratamiento En quimioprofilaxis El fármaco de elección es la isoniazida, en dosis única, preferentemente en ayunas. Puede utilizarse en pauta intermitente en algunos casos (dos o tres veces a la semana). (tabla 3) Si no se puede utilizar la isoniazida se emplea rifampicina. En TITL (tablas 2 y 3) Tradicionalmente se realiza tratamiento de 6 meses con isoniazida por ser la duración con la mejor relación coste-beneficio al presentar menor tasa de fracasos. ebe valorarse instaurar una pauta de 9 meses (pauta recomendada en la actualidad). En los pacientes positivos para el VIH, inmunodeprimidos, niños y adolescentes se alarga siempre 9 meses. Pautas alternativas de TITL: Isoniazida + rifampicina durante 3 meses: en caso de probable incumplimiento de una pauta larga. Tiene pocos efectos adversos. Rifampicina durante 4 meses: en casos de intolerancia a isoniacida o si el caso índice presenta una tuberculosis resistente a la isoniazida. Rifampicina + pirazinamida durante 2 meses se reserva para casos de claro incumplimiento. ebe manejarse en el ámbito de atención especializada, por su alto porcentaje 53 AMF 2006;2(8):

5 Ricardo Rodríguez arrientos Tabla 2 Pautas de tratamiento de la infección tuberculosa latente VIH ( ) VIH (+) Fármaco uración Pauta Uso clínico Grado de recomendación Uso clínico Grado de recomendación Isoniazida 9 meses 2 veces/semana A A Isoniazida 6 meses 2 veces/semana I I I C C Rifampicina + pirazinamida 2 meses 2-3 meses 2 veces/semana I I Rifampicina 4 meses I Isoniazida + rifampicina 3 meses Uso clínico: I, preferido;, alternativa aceptable; I, ofrecer si I y no puede ser. Grado de recomendación: A, EC aleatorizado;, EC no aleatorizado; C, opinión de experto. Tabla 3 osis y reacciones adversas de fármacos antituberculosos habituales en el tratamiento preventivo de la tuberculosis Isoniazida Pauta continua Pauta intermitente Adultos: 300 mg 2 veces/semana: adultos: 15 mg/kg; 3 veces/semana: adultos: 600 mg Niños: 5 mg/kg (máx. 300 mg) niños: mg/kg (máx. 900 mg) Neuropatía periférica. Riesgo en malnutridos, diabéticos, alcohólicos, embarazo, hepatopatía, VIH/SIA. Se evita con mg/día de piridoxina Hepatotoxicidad. Sólo interrumpir el tratamiento con elevaciones de GOT/GPT por encima de 5-7 veces. El riesgo de toxicidad aumenta con el consumo de alcohol y con los años (más frecuente a partir de los 35) Intolerancia digestiva. Añadir procinéticos, no antiácidos y antih 2 Reacciones cutáneas y de hipersensibilidad. Si son leves y exclusivamente cutáneas no precisan tratamiento Rifampicina Pauta continua Pauta intermitente Adultos: 600 mg; niños: mg/kg 2 veces/semana: adultos: 600 mg; 3 veces/semana: adultos: 600 mg (máx. 600 mg) niños: mg/kg (máx. 600 mg) Hepatotoxicidad. Aumenta al asociarse a isoniazida. Valorar aumentos de bilirrubina y fosfatasa alcalina de tres veces el valor normal Reacciones de hipersensibilidad. Si son ligeras, añadir un antihistamínico. En las graves suspender tratamiento y derivar Trastornos gastrointestinales Toxicidad renal. Nefritis intersticial, más frecuente en pauta intermitente: suspender el tratamiento Síndrome seudogripal. Aparecen en un 6% con las pautas intermitentes y desaparecen al pasar a pautas continuas Púrpura trombocitopénica y anemia hemolítica Pirazinamida Pauta continua Pauta intermitente Adultos: 30 mg/kg/día (máx; mg); 2 veces/semana: mg/kg/dosis 3 veces/semana: mg/kg/dosis < 14 años: mg/kg/día (máx: mg) (máx. 4 g) (máx. 3 g) Hiperuricemia asintomática, muy rara la aparición de gota clínica. No hay que suspender el tratamiento Poliartralgias. Responden bien a ácido acetilsalicílico. No suspender la medicación Hepatotoxicidad a dosis elevadas. Se permiten elevaciones de GOT/GPT hasta 5-7 veces su valor GOT, transaminasa glutámico-oxalacética; GPT, transaminasa glutámico-pirúvica. 468 AMF 2006;2(8):

6 Ricardo Rodríguez arrientos de casos de hepatotoxicidad, y no se recomienda salvo imposibilidad de administrar otro tratamiento. En los contactos de enfermos con tuberculosis resistentes pueden darse diferentes pautas, que deben ser manejadas por expertos. Seguimiento del tratamiento preventivo Se informará al paciente de los síntomas de toxicidad (tabla 3) y se hará un control clínico mensual los dos primeros meses y posteriormente bimestral. Se realiza estudio de enzimas hepáticas previo al inicio del tratamiento. Si existen factores de riesgo hepático o sospecha de toxicidad hepática se realizará una nueva valoración analítica, dentro de los dos primeros meses. Si las transaminasas se elevan más de cinco veces los valores normales de referencia y/o hay alteración importante de la clínica, se suspende definitivamente el tratamiento, con control del paciente durante 2 años. En elevaciones inferiores de las transaminasas sin clínica puede continuarse con el tratamiento con controles analíticos y clínicos más frecuentes. Siempre debe sospecharse el incumplimiento. Para el control del cumplimiento se realiza: a) interrogatorio sobre cumplimiento; b) control de recetas del tratamiento; c) tiras reactivas de orina que detectan la acetilisoniazida, que se colorean en rojo intenso, con la limitación de su elevado coste. En caso de mal cumplimiento y si no se puede administrar un tratamiento directamente supervisado, debe reconsiderarse su instauración, haciendo un seguimiento clínico estrecho para evitar la aparición de resistencia. QUÉ CASOS EEN ERIVARSE? Contactos de pacientes con tuberculosis resistente. Contactos en los que se deban realizar pruebas diagnósticas no accesibles (broncoscopia si no hay expectoración, obtención de jugo gástrico en niños, etc.). Reacciones adversas graves al tratamiento preventivo. LECTURAS RECOMENAAS National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians; Muy buena revisión sobre todos los aspectos del tratamiento de la tuberculosis, con las evidencias existentes en cuanto a diagnóstico y tratamiento. Unidad de Investigación en Tuberculosis de arcelona (UIT). Área de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y Grupo de Estudio de Sida (GESI- A) de la Sociedad Española de Enfermedades. Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). ocumento de consenso sobre la prevención y control de la tuberculosis en España. Med Clin (arc). 1999;113: Este ya clásico artículo de consenso es una muy buena revisión de cómo realizar un estudio de contactos de tuberculosis, con claras indicaciones sobre las acciones a realizar. ILIOGRAFÍA GENERAL Centers for isease Control and Prevention. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis; recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CC, and Guidelines for using the QuantiFERON -T Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR. 2005;54(No. RR-15):1-56. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report Geneva: World Health Organization; Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Española de Infectología pediátrica. Interpretación de la prueba de la tuberculina en niños. Anales de Pediatría. 2003;59: Joint Tuberculosis Committee of the ritish Thoracic Society. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: Code of Practice Thorax. 2000;55: Martínez A, Calpe JL, Llavador G, Ena J, Calpe A. Prevención primaria y tratamiento de la infección tuberculosa latente con isoniacida: eficacia de un programa de control, Arch ronconeumol. 2005;41: SEPAR. Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre la prevención de la tuberculosis. Arch ronconeumol. 2002;38: The American Thoracic Society (ATS) and The Centers for isease Control and Prevention (CC). Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161: AMF 2006;2(8):