UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO INCIDENCIA DE MORTALIDAD PERINATAL POR SÍFILIS CONGÉNITA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. SEPTIEMBRE - DICIEMBRE KATIUSKA P. VILLALOBOS VALERA. BARQUISIMETO,

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE PEDIATRÍA Y PUERICULTURA INCIDENCIA DE MORTALIDAD PERINATAL POR SÍFILIS CONGÉNITA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. SEPTIEMBRE - DICIEMBRE Trabajo presentado para optar al grado de Especialista Por: KATIUSKA P. VILLALOBOS VALERA. BARQUISIMETO,

3 INCIDENCIA DE MORTALIDAD PERINATAL POR SÍFILIS CONGÉNITA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. SEPTIEMBRE - DICIEMBRE Por: KATIUSKA P. VILLALOBOS VALERA. Dra. Miriam Maitin Tutor Barquisimeto,

4 INCIDENCIA DE MORTALIDAD PERINATAL POR SÍFILIS CONGÉNITA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. SEPTIEMBRE - DICIEMBRE Por: KATIUSKA P. VILLALOBOS VALERA. Trabajo de Grado Aprobado Dra. Miriam Maitin Tutor Jurado Jurado Barquisimeto, de del

5 DEDICATORIA A DIOS, que ilumina mi camino y es el guía de mis pasos. A MI FAMILIA, por el apoyo incondicional que me han brindado en todo momento, en especial a Katiuska Alejandra, MI TESORO. 5

6 AGRADECIMIENTO A mis pacientes, por que son motivo de lucha y de formación profesional. A todas las madres incluidas en este estudio, con su colaboración hicieron posible este logro, mil gracias. A Rosa y Marivic por su amistad y compañerismo. A la Dra. Miriam Maitin, Tutora Académica, por brindarme su orientación, conocimientos, tiempo y serenidad. A todo el personal del laboratorio del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, principalmente a la Lic. Carmen Suárez por dedicar su tiempo en realizar todos los VDRL. A los Médicos Internos y a todas aquellas personas que de alguna u otra forma, contribuyeron en el logro de esta meta. 6

7 INDICE Pág. DIDICATORIA.. AGRADECIMIENTO INDICE DE CUADROS INDICE DE GRAFICOS RESUMEN... INTRODUCCIÓN... v vi viii ix x 1 CAPITULO I EL PROBLEMA... Planteamiento del Problema... Objetivos... General... Específicos... Justificación de la Investigación II MARCO TEÓRICO... Antecedentes de la Investigación... Bases Teóricas... Operacionalización de la Variables III MARCO METODOLÓGICO... Tipo de Investigación... Población y Muestra... Procedimiento... Técnica e Instrumento de Recolección de Datos... Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos IV RESULTADOS.. 30 V DISCUSIÓN VI CONCLUSION Y RECOMENDACIONES 45 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... ANEXOS

8 INDICE DE CUADROS CUADRO PAG. 1 Control prenatal de las pacientes con muertes perinatales Distribución de las pacientes estudiadas según VDRL realizado y el control prenatal Distribución de las pacientes según el control prenatal y el resultado del VDRL al momento del parto Distribución de las pacientes estudiadas según el número de VDRL realizados durante el control prenatal Control prenatal de las pacientes estudiadas y número de VDRL realizados Resultados de VDRL al momento del parto en las madres con muertes perinatales Muertes perinatales según el resultado del VDRL materno Distribución de las pacientes con VDRL reactivo según edad Muertes perinatales con VDRL materno reactivo distribuidas por 38 sexo. 10 Muertes perinatales con VDRL materno reactivo distribuidas por edad gestacional Muertes perinatales con VDRL materno reactivo distribuidas por peso

9 INDICE DE GRAFICOS GRAFICO PAG. 1 Resultados de VDRL al momento del parto en las madres con muertes perinatales Muertes perinatales según el resultado del VDRL materno Muertes perinatales con VDRL materno reactivo distribuidas por sexo Muertes perinatales con VDRL materno reactivo distribuidas por edad gestacional 39 9

10 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE PEDIATRÍA Y PUERICULTURA INCIDENCIA DE MORTALIDAD PERINATAL POR SÍFILIS CONGÉNITA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. SEPTIEMBRE- DICIEMBRE AUTOR (a): Dra. Katiuska P. Villalobos Valera TUTOR (a): Dra. Miriam Maitin. RESUMEN La sífilis congénita se define como todos los óbitos y lactantes productos de madres con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada, independientemente de la clínica o serología del niño. Constituye un problema de salud pública. Objetivo: Determinar la incidencia de mortalidad perinatal asociada a sífilis congénita en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto en el lapso septiembre- Diciembre Metodología: Es un estudio descriptivo transversal; la población estuvo constituida por 161 puérperas con muertes perinatales que ingresaron al Departamento de Ginecología y Obstetricia durante el período del estudio, la muestra quedó conformada por 103 puérperas (54 con muertes fetales tardías y 49 con muerte neonatal precoz), para obtener los datos se les aplicó una lista de cotejo y se les realizó VDRL, los hijos de madres con VDRL reactivo se les solicitó autopsia; la información fue procesada con el paquete estadístico SPSS versión 10.0 y el cálculo de la incidencia se expresó en porcentaje. Resultados: El porcentaje de VDRL materno reactivo fue de 5.8% en el total de la muestra, en el grupo con muertes fetales tardías 9.3% y en el grupo con muerte neonatal precoz 2.1%, con buen control prenatal 50.5%, sólo el 0.9% (una) se realizó VDRL en cada trimestre del embarazo, el 33.2% de pacientes con VDRL reactivo eran adolescentes. Conclusiones: La incidencia de mortalidad perinatal asociada a sífilis congénita fue de 5.8%, siendo diagnosticada por la serología materna al momento del parto. Recomendaciones: Solicitar y vigilar que las embarazadas cumplan con el VDRL en cada trimestre del embarazo. Palabras Claves: Sífilis congénita, mortalidad perinatal, VDRL materno. 10

11 INTRODUCCIÓN La sífilis es una infección sistémica, generalizada, crónica; causada por una espiroqueta llamada Treponema pallidum (T. pallidum), que tiene la característica que no se cultiva in vitro y además es difícil de visualizar en los tejidos; se transmite principalmente por contacto sexual. Se diagnostica fácilmente a través de la determinación de la serología en las embarazadas y en los grupos de riesgo, con pruebas no treponémicas, entre las cuales se encuentra la prueba de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), es útil tanto para el diagnóstico como para evaluar la respuesta al tratamiento y la actividad de la enfermedad. El tratamiento de la sífilis con penicilina, en forma adecuada permite al individuo curarse de la enfermedad; sin embargo no crea inmunidad permanente. Toda embarazada con infección sifilítica transmite el T. pallidum al feto por vía transplacentaria, a partir de la novena semana de embarazo, de allí la importancia de realizar el VDRL en el I trimestre del embarazo, antes que ocurra la transmisión por esta vía. Las tasas de transmisión vertical son extremadamente altas (70-100%) durante los primeros cuatro años después de la adquisición de la enfermedad materna. La infección en una mujer embarazada no tratada, usualmente causa en el feto sífilis congénita, que en el 40% de los casos desencadena abortos o mortinatos, también puede originar muerte neonatal precoz y niños con infección crónica. Sales et al. (1999) Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para el año 2002 en América Latina y el Caribe se notificaron casos de sífilis congénita en 15 países; por otra parte, el hecho de que no se registran los casos de la población general y que las muertes perinatales no se estudian y muchas veces tampoco se registran, permiten que la sífilis congénita se convierta en un grave problema de salud pública en esta región. 11

12 Tomando en cuenta que el feto con sífilis congénita tiene un elevado riesgo de morir, y que tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados actualmente la morbilidad y mortalidad por sífilis congénita está en ascenso, es importante conocer la situación de Venezuela y el Estado Lara en relación a este problema; donde existen pocas publicaciones sobre la incidencia de mortalidad perinatal por sífilis congénita. En base a lo expuesto en los párrafos anteriores, se plantea la necesidad de realizar esta investigación, para determinar la incidencia de mortalidad perinatal asociada a sífilis congénita en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda y las características del control prenatal de las puérperas con muertes perinatales que son atendidas en este centro. 12

13 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema La sífilis es una enfermedad generalizada y de transmisión sexual producida por el T. Pallidum; la cual, es una espiroqueta larga, fina, densamente enrollada y móvil, pertenece a la familia Spirochaetaceae y al género Treponema, no se cultiva in vitro y además del hombre, entre lo animales susceptibles se encuentran el chimpancé y el conejo. Existen dos formas clínicas de sífilis: adquirida y congénita. (Kumate et al, 2001) La sífilis adquirida es transmitida principalmente por el contacto sexual, el T. Pallidum penetra a través de heridas, excoriaciones o fisuras no evidentes. Tiene un período de incubación de 10 a 90 días, con una media de tres semanas y el período de contagio es variable, los individuos con lesiones son altamente contagiosos y después de cuatro años de haber adquirido la enfermedad el paciente ya no puede transmitirla. La sífilis no confiere inmunidad permanente, una vez que al paciente se le administra el tratamiento adecuado, se cura de la enfermedad, pero es susceptible a la reinfección. Se divide en varias fases o etapas: primaria, secundaria, latente temprana y tardía, terciaria y neurosífilis. La fase primaria se caracteriza por la aparición de una o más úlceras induradas e indoloras, denominadas chancro, localizadas en la piel y mucosas donde se inoculó el T. pallidum, acompañadas de adenopatías regionales o unilaterales. Generalmente curan espontáneamente en cuatro a seis semanas, sin dejar cicatriz y la linfadenopatía suele persistir por más tiempo. La etapa secundaria comienza uno a dos meses después, con la aparición de un exantema maculopapular generalizado, no respeta palmas ni plantas y cuando pierde la capa epitelial es contagioso. Las lesiones de la cavidad bucal se ulceran formando placas mucosas y las del periné se tornan vegetativas y se denominan condilomas 13

14 planos; pueden presentarse adenomegalias generalizadas, fiebre, malestar general, esplenomegalia, odinofagia, cefalea y artralgias. Luego sigue la sífilis latente, tiene una duración entre dos y veinte años, los pacientes se mantienen serorreactivos pero asintomáticos. Se divide en: temprana con una duración de un año, y tardía o de duración desconocida (más de un año). La fase terciaria se manifiesta años después de la infección inicial y se caracteriza por lesiones inflamatorias activas en aorta, corazón y sistema nervioso central; o bien por lesiones indoloras (gomas) que afectan al hígado, huesos y piel. Cuando existen evidencias de infección en el sistema nervioso central por T. pallidum, se denomina neurosífilis. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos 1988, citados por González y otros (2000), definen la sífilis congénita como todos los óbitos y lactantes productos de madres con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada, independientemente de la clínica o serología del niño. El T. pallidum se transmite al feto por vía transplacentaria, y el tratamiento con penicilina en la embarazada, puede prevenir esta transmisión materno fetal. Mientras más reciente sea la infección materna más grave es el cuadro clínico de la sífilis congénita. En relación a las manifestaciones clínicas de la sífilis congénita, el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría (2000) menciona las siguientes: aborto tardío espontáneo y mortinato (40%), hidropesía fetal, prematuridad, muerte neonatal precoz, recién nacidos vivos que pueden ser asintomáticos o sintomáticos y que desarrollan posteriormente clínica de sífilis congénita precoz cuando se manifiesta antes de los dos años de edad o tardía después de esta edad; pueden tener como antecedentes en el período neonatal bajo peso al nacer y anemia moderada. Según las pautas para la vigilancia de las infecciones de transmisión sexual de la OPS y la OMS, el término mortinato se refiere a las muertes de fetos mayores de 20 semanas de gestación; la muerte de un feto mayor de 28 semanas de gestación, se denomina muerte fetal tardía, y la muerte neonatal precoz se refiere a la defunción de 14

15 todo niño menor de siete días de vida. La mortalidad perinatal incluye muerte fetal tardía y muerte neonatal precoz. El diagnóstico presuntivo de sífilis, se realiza empleando las pruebas serológicas; las cuales, se dividen en pruebas no treponémicas y pruebas treponémicas, según el anticuerpo que determinan. Las no treponémicas (reagínicas) detectan Ig G o Ig M contra un antígeno lipóideo inespecífico de origen oscuro (cardiolipina). Las treponémicas específicas, miden anticuerpos específicos para Treponema pallidum. Las no treponémicas, además de ser rápidas, pueden cuantificarse y por ello se utilizan universalmente en las exploraciones iniciales, ya sea individuales o en encuestas de población; también son útiles como marcadores de la actividad de la enfermedad, los títulos aumentan cuando la enfermedad está activa y descienden cuando el tratamiento es adecuado. (Kumate et al, 2001) Dentro de estas pruebas no treponémicas está la tradicional prueba de VDRL que es una prueba de floculación, y la Reagina Plasmática Rápida (RPR) que es una prueba de aglutinación. Se tornan positiva a las tres a cinco semanas del contacto, pero pueden demorarse hasta tres meses para hacerlo, debido al período de incubación del T. pallidum. Los títulos van en aumento hasta la etapa secundaria, cuando tienen el pico, y luego disminuyen gradualmente a un nivel estable o hasta negativizarse aún sin tratamiento. Desde la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana en 1994, se planteó la propuesta de disminuir la tasa de incidencia de sífilis congénita a 0.5 casos por 1000 nacidos vivos antes del año Es a partir de 1996 cuando se inicia el plan de eliminación de sífilis congénita, apoyado en la realización de tamizajes con VDRL o RPR a todas las embarazadas que asistieran al control prenatal, en cada trimestre del embarazo y al momento del parto. El centro de control y prevención de enfermedades de transmisión sexual (2002), menciona que entre los mecanismos más importantes para prevenir la transmisión transplacentaria de la sífilis se encuentra el control prenatal oportuno y adecuado, de esta manera se disminuye la incidencia de sífilis congénita. El control adecuado incluye la búsqueda, tratamiento y seguimiento oportuno de la enfermedad; el 15

16 diagnóstico y tratamiento debe realizarse antes de que el T. Pallidum pueda atravesar la placenta. Braxton y colaboradores (2002) realizaron un análisis de los datos aportados por los CDC de Estados Unidos, sobre sífilis congénita durante el período ; encontrando que durante este lapso se reportaron casos de sífilis congénita, 942 muertes, incluyendo 760 mortinatos; esto corresponde a una tasa de mortalidad de 6.4%. Por otra parte, la incidencia de sífilis congénita en los países que notificaron a la OPS entre 1987 y 1992 se situó en 2.2 casos por 1000 nacidos vivos. En Colombia la tasa de incidencia para 1997 fue de 0.37, observándose un incremento en 1998 y 1999 con una tasa de 0.62 y 0.77 respectivamente, y en el año 2000 la tasa de incidencia se ubicó en 0.98 casos por 1000 nacidos vivos. (Cárdenas et al, 2001) Según el informe anual de la OPS (2004) sobre la Vigilancia del SIDA en las Américas, para el año 2002 la prevalencia de sífilis en embarazadas era de 3.1%, con un rango entre 1.78% en Cuba y 6.21% en Paraguay. La incidencia de sífilis congénita presentaba un rango entre 1.4 por 1000 nacidos vivos en el Salvador y 12.0 por 1000 nacidos vivos en Honduras; Venezuela no estaba incluida entre los países que reportaron datos a la OPS en este año. En los Anuarios de Mortalidad del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Venezuela, durante 1996 se registraron 17 casos de muertes por sífilis congénita en menores de un año, observándose un aumento importante en el año 2000 con 43 casos, en total en el período se notificaron 117 casos. De igual forma en el año 1996, de las 15 principales causas de mortalidad neonatal diagnosticadas en Venezuela, la sífilis congénita ocupaba el décimo lugar con 11 casos. A partir de 1997, se reportan como mortalidad neonatal por infecciones con un modo predominante de transmisión sexual, dentro de las cuales se encuentra la sífilis congénita y las infecciones por clamydias entre otras, según la décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud de la OPS y OMS de Englobada de esta forma, en el 2000 la cifra 16

17 de mortalidad neonatal por infecciones con un modo predominante de transmisión sexual se duplicó con 24 casos diagnosticados, ocupando el séptimo lugar. En el registro de historias médicas del Hospital Universitario de Pediatría Agustín Zubillaga de Barquisimeto, en el lapso de se reportaron cinco muertes por sífilis congénita, y según estadísticas del servicio de Epidemiología, en 1999 egresaron de este centro 15 casos con diagnóstico de sífilis congénita, 10 en el año 2000, 12 en el 2001 y 22 para el En la información aportada por el Departamento de Registro y Estadísticas de salud del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, durante el año 2002 se reportaron 380 muertes perinatales, y para el 2004 esta cifra fue de 462 muertes perinatales, con una tasa de mortalidad perinatal de 20.9 y 26.3 por 1000 nacidos vivos en el 2002 y 2004 respectivamente. Durante los meses de Septiembre a Diciembre de 2004, se registraron 161 casos. En vista del incremento de la morbi-mortalidad por sífilis congénita registrada en varios países del mundo, realidad a la cual no escapa Venezuela ni el estado Lara; la sífilis congénita continúa siendo un problema importante de salud pública, por lo que se planteó la necesidad de realizar un estudio para determinar la incidencia de mortalidad perinatal por Sífilis Congénita en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, en el período comprendido de Septiembre a Diciembre de Objetivos General Determinar la incidencia de Mortalidad Perinatal asociada a Sífilis Congénita en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Septiembre - Diciembre de Específicos 17

18 1. Determinar la Mortalidad Perinatal asociada a Sífilis Congénita. 2. Determinar las características del control prenatal de las puérperas con muertes perinatales. 3. Identificar la serología para sífilis durante el control prenatal de las madres con muertes perinatales. 4. Realizar el diagnóstico serológico para sífilis en las puérperas con muertes perinatales, al momento del parto. 5. Determinar la edad de las madres con muertes perinatales por sífilis congénita. 6. Correlacionar el diagnóstico clínico de sífilis congénita con los hallazgos macroscópicos y microscópicos del estudio anatomopatológico en las muertes perinatales de mujeres con serología positiva para sífilis. Justificación de la investigación La sífilis congénita a pesar de ser una enfermedad que se puede prevenir fácilmente a través de la determinación de la serología materna durante el embarazo y tratada con penicilina, continúa siendo un problema de salud pública importante en el mundo. Por otra parte si la embarazada con infección sifilítica no recibe tratamiento o es inadecuado, el riesgo de que el embarazo resulte en un aborto tardío o mortinato es de 40%, además, puede ser la causa de muerte neonatal precoz. El control prenatal oportuno y adecuado, nos permite establecer el diagnóstico y tratamiento de la sífilis materna en forma precoz, de esta manera se puede prevenir la transmisión transplacentaria de la sífilis congénita. El sub- registro en la notificación de los casos tanto nacional como regional impiden conocer la situación real de la enfermedad, que oriente a las autoridades sanitarias para tomar las medidas necesarias en el control y notificación de los casos. Sobre la base de lo expuesto en los párrafos anteriores se realizó el presente estudio para determinar la incidencia de Mortalidad Perinatal asociada a Sífilis Congénita en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, así como 18

19 también investigar si el control prenatal está cumpliendo con unos de sus objetivos como es el de diagnosticar y tratar la sífilis materna, y así prevenir la sífilis congénita. De esta forma identificar una de las principales causas de mortalidad perinatal descrita en la literatura mundial, además de elaborar las recomendaciones según los resultados del estudio que permitan prevenir la sífilis congénita, ya que se trata de una enfermedad con una alta mortalidad perinatal y potencialmente incapacitante. 19

20 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Se han realizado múltiples investigaciones en el mundo sobre sífilis, estudiando su clínica y comportamiento epidemiológico. Desde el siglo XVII existían reportes que describen la enfermedad. Según el boletín epidemiológico de la Organización Panamericana de la Salud (2000), a nivel mundial la incidencia de sífilis disminuyó después de la introducción del tratamiento con penicilina en 1946, sin embargo, reapareció nuevamente a finales de la década de 1960 y su incidencia sigue siendo elevada en los países en desarrollo. También los países desarrollados, actualmente han reportado brotes epidemiológicos y las economías en transición están experimentando francos incrementos. El boletín de salud al día de Honduras, reportó que para el año 1995 el número de casos de sífilis congénita fue de 11 casos; en base a los egresos hospitalarios según causa principal y edad, del Departamento de Estadística del Ministerio de Salud Pública. En Panamá, INFOCOM Proyecto de Información y Comunicación (1999), menciona que la tasa de incidencia de sífilis congénita fue de 0.5 y 0.2 por 1000 nacidos vivos en 1992 y 1996 respectivamente; también reportan que en Nicaragua para 1995, se registró una incidencia de sífilis congénita de 0.2 casos por 1000 nacidos vivos, y de sífilis adquirida 11.2 casos por habitantes. Cárdenas et al (2000) reportaron que la incidencia de sífilis congénita en Colombia, venía disminuyendo entre los años 1995 y 1997, con una tasa de 0.97 y 0.37 casos por 1000 nacidos vivos respectivamente. Sin embargo, la incidencia para 1998 y 1999 fue de 0.62 y 0.77 casos por 1000 nacidos vivos. Este incremento en los últimos dos años puede ser explicado por la búsqueda activa de la enfermedad, que 20

21 permite corregir el sub-registro. Por otra parte esta tendencia al aumento puede ser real, al comparar el comportamiento similar de otras enfermedades de transmisión sexual. Azimi (2000) señala que en Estado Unidos de América, el brote epidemiológico de sífilis primaria y secundaria de los años ochenta, alcanzó la tasa más elevada en 1989, con 44.6 por habitantes para la sífilis adquirida y para sífilis congénita la tasa fue de 21.8 por niños menores de un año. Durante los siguientes años el número de casos ha disminuido, pero sobre todo en individuos homosexuales, sin embargo en las mujeres y hombres heterosexuales se ha mantenido sin cambios. La sífilis continúa siendo endémica, sobre todo en la zona sur, donde es más frecuente, con una tasa de incidencia de 6.6 casos por habitantes durante el año En el Hospital Base de Goroka, Nueva Guinea, Duke (2000) desarrolló una investigación sobre todos los casos de sífilis congénita diagnosticados en este centro, desde Enero 1998 a Diciembre de Encontró que de 994 neonatos hospitalizados, el 5.5% fue debido a sífilis congénita, también fue la causa del 22% de las muertes neonatales. Durante este tiempo se atendieron 5385 mujeres en la consulta prenatal, de las cuales 382 tenían VDRL positivo, lo cual representa una incidencia de sífilis de 7.1%. La sífilis es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal. El screening para sífilis fue inadecuado en el 30% de las mujeres embarazadas. Barcos (2001) menciona que la incidencia de sífilis congénita en los países que notificaron a la Organización Panamericana de la Salud entre 1987 y 1992 se situó en 2.2 casos por 1000 nacidos vivos. Con relación a este tema Belongia y colaboradores (2001) en su investigación realizada en Estados Unidos de América en 7 ciudades de Minneapolis en recién nacidos con riesgo para sífilis congénita, durante un período de 3 años ( ), encontraron que el 45% de los neonatos fueron clasificados como casos probables para sífilis congénita, 53% de nuevos casos y 3% de mortinatos por sífilis, 59% de las madres tenían serología para sífilis realizada durante el tercer trimestre del embarazo. 21

22 Respecto a la distribución y factores que influyen en la epidemia de sífilis en algunas zonas urbanas desfavorecidas de Baltimore, Ekundayo (2001) realizó un estudio durante el período 1994 y 1998, que reportó una tasa de incidencia de sífilis congénita de 270 casos por recién nacidos vivos; 99.3 casos por habitantes, de sífilis primaria, secundaria y latente; siendo Baltimore la ciudad con el mayor número de casos de sífilis de la nación. Este estudio se basó en datos aportados por clínicas privadas, el Departamento de Salud de la ciudad de Baltimore, clínicas de enfermedades de transmisión sexual y los CDC de Estados Unidos. Acosta, et al. (2001) en su análisis sobre la situación del Plan de Eliminación de Sífilis Congénita en Colombia, encontraron que en 1998 se registraron 29 muertes por sífilis congénita en menores de un año, equivalentes al 0.01 % del total de muertes ocurridas en el país; en el 24.1 % de los casos la edad de las madres estaba comprendida entre 16 y 19 años, en la edad de 20 a 29 años 27.4% y en mayores de 30 años el 13.6%, con un 34.9% de casos en los cuales la edad de la madre no estaba reportada. Sobre la relación entre las muertes perinatales y el control prenatal insuficiente, Langhoff y colaboradores (2001) publicaron una investigación realizada en Latvia, Este de Europa, en los años Encontrando que de 442 casos de muertes perinatales, el 19% de las mujeres no tenían control prenatal adecuado. Las complicaciones neonatales más frecuentes, tales como sífilis congénita y otras infecciones, fueron más comunes entre pacientes sin control prenatal. Los efectos del tratamiento con penicilina, de la sífilis en embarazadas, sobre el pronóstico perinatal, fueron investigado por Ling et al (2001) en 02 Hospitales de Haikou, China, en el año Reportando una incidencia de sífilis durante el embarazo de 6.2/1000. La tasa de mortalidad perinatal fue de 11.2% en el grupo de pacientes que recibió tratamiento para sífilis y 83.3% en el grupo sin tratamiento; la incidencia de sífilis congénita en los grupos fue de 17.6% y de 72.7% respectivamente. En Bolivia Southwick y colaboradores (2001) investigaron la prevalencia y factores de riesgo para sífilis materna y congénita desde Junio a Noviembre de 1996, 22

23 en 07 Hospitales y encontraron de un total de 1428 madres con recién nacidos vivos, 61 (4%) tenían serología positiva para sífilis; sólo el 17% se realizó serología para sífilis durante el embarazo, 76% recibió cierta atención prenatal. Se incluyó en el estudio 43 pacientes de maternidad con mortinatos de los cuales el 26% tenía serología para sífilis positiva confirmada al momento del parto. Por otra parte Braxton y colaboradores (2002) analizaron los datos de la vigilancia de sífilis congénita, reportados por los CDC, de 50 Estados y el Distrito de Columbia, desde , fueron reportados casos de sífilis, 942 muertes, incluyendo 760 mortinatos, con una mortalidad de 6.4%. El 87.4% de las muertes, fueron causadas por sífilis materna no tratada durante el embarazo, con tratamiento inadecuado o tratamiento no documentado. Los casos de sífilis congénitas eran inversamente proporcional al número de consultas prenatales. Según cifras oficiales del Ministerio de salud y Acción de la Nación, de Argentina, Sosa (2003) reporta que durante el período de 1992 a 1996 la tendencia de la sífilis congénita es ascendente, con 119 casos registrados en 1992 y 304 casos para 1996, sólo con un descenso en 1993 cuando se reportan 89 casos. Durante el año 2001 se registraron 414 casos, manteniendo todavía la tendencia al ascenso. Acosta y colaboradores (2003) realizaron un análisis retrospectivo de 2797 historias clínicas pertenecientes a las pacientes cuyos partos fueron atendidos en el Hospital Cantonal de Yaruqui, ubicado en el Distrito Metropolitano de Quito- Ecuador, desde Enero 1999 hasta Junio 2003, con el objetivo de determinar la incidencia de sífilis perinatal. En relación a los controles prenatales el 44.8% tenían menos de 05 consultas; sólo en un 39.9 % de las historias clínicas se reportó el resultado del VDRL durante el embarazo, de las cuales el 0.6 % de las madres tenían VDRL reactivo, en todos los casos se confirmó el diagnóstico de sífilis congénita en los recién nacidos. La incidencia de sífilis congénita en Ecuador es de 7.2 por nacidos vivos, según estadísticas del INEC, citado por los autores. La OPS en su artículo sobre Eliminación de la sífilis congénita en América Latina y el Caribe: un objetivo alcanzable (2004), menciona que la sífilis congénita en esta región es un problema de salud pública severo y subnotificado, el reporte de 23

24 un caso de sífilis congénita representa una falla en los programas de salud pública. En el año 2002, un estudio realizado en México demostró que la sífilis en la población general estaba subnotificada en un 84%. El hecho de que las muertes perinatales no se estudian y muchas veces ni se registran, implica que hay también una subnotificación de casos de sífilis congénita. Además todos los países de la región tienen una normativa de tamizaje de sífilis en la embarazada, pero no se aplica sistemáticamente. En Venezuela, Morillo (1974) realizó un estudio en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, en 1289 embarazada, y demostró que el 12.2% tenía VDRL positivo al momento del parto, el 40% no acudió a la consulta prenatal. Tanto en las embarazadas con VDRL reactivo como en las no reactivas se encontró 3% de mortinato y 14% de abortos. Díaz (1992) en su trabajo sobre la frecuencia de VDRL positivo en recién nacidos asintomáticos del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda encontró que de un total de 625 recién nacidos estudiados cuatro casos tenían VDRL reactivo, de los cuales en dos casos el VDRL materno durante el embarazo era reactivo. De 488 embarazada el 78.8% acudió al control prenatal, ninguna se práctico más de un VDRL durante todo el embarazo, 52.8% no se realizó dicho prueba. Según cifras del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) durante el trienio la sífilis mostró una tasa de incidencia de 40 por habitantes y en 1996 se observó un descenso a 24.1 por habitantes. Se planteó que este descenso es consecuencia del sub-registro en la notificación. En un estudio clínico epidemiológico de casos con sífilis congénita realizado por Nieto y colaboradores (1997) en el Departamento de Pediatría del Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto, en el cual se analizaron los datos de las historias clínicas de 15 casos de sífilis congénita registrados en 1997; encontraron que el 46.6% de las madres no se controló el embarazo; del 53.4% (08) que si realizaron control prenatal solamente a una de ellas se le solicitó y cumplió dos VDRL y a las siete restantes se le solicitó el VDRL en una oportunidad y se lo realizaron en el transcurso del embarazo. En el 25% de los casos el resultado de VDRL fue reactivo 24

25 débil y en el 75% con cuatro diluciones; resaltando que ninguna de esas madres con VDRL reactivo durante el embarazo recibió tratamiento para sífilis. En los Anuarios de Mortalidad del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Venezuela, durante el período se registraron 117 muertes por sífilis congénita en menores de un año. En el año 2000 la cifra de muertes por sífilis congénita en menores de un año casi se triplicó (43 muertes) con respecto a la del año 1996 (17 muertes). Según el servicio de Epidemiología del Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga durante este mismo período se reportaron 61 casos de sífilis congénita. En el Hospital de niños J.M. de los Ríos, Quintero et al (1999) realizaron un análisis retrospectivo de las historias clínicas de seis recién nacidos y seis lactantes, que fueron hospitalizados en este centro entre los años 1997 y Encontraron que el 75% de los casos eran del sexo masculino, del total de las madres el 42% asistió al control prenatal y sólo el 17% recibió tratamiento para sífilis durante el embarazo. En el Servicio de ITS/HIV-SIDA, del Sistema Local de Salud de Paraguaná, Punto Fijo, Estado Falcón, Goncalves y colaboradores (2004) en su estudio descriptivo, retrospectivo, transversal, para determinar la incidencia de infecciones de transmisón sexual en adolescentes embarazadas que consultaron por primera vez a este servicio, revisaron 168 historias clínicas durante el quinquenio , y encontraron que entre las infecciones con mayor incidencia la sífilis ocupó el primer lugar con 42.9%, seguida del HIV-SIDA con 21.4%. En una investigación sobre la Prevalencia de Enfermedades de Transmisión Sexual, en mujeres embarazadas que acudieron a las emergencias obstétricas del Complejo Hospitalario Universitario Ruiz y Páez de Ciudad Bolívar y del Hospital General Raúl Leoni de Ciudad Guayana, durante los meses de Abril y Julio de 2003, realizada por Valecillos et al. (2004), la muestra estuvo conformada por 100 embarazadas, los datos fueron obtenidos a través de una encuesta y con el análisis de las secreciones vaginales. Entre los resultados se reportaron 6.6% casos de sífilis. 25

26 Bases Teóricas El Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría, define la sífilis como una infección generalizada y contagiosa causada por el T. pallidum, Clínicamente se divide en sífilis adquirida y sífilis congénita. En la sífilis adquirida, el modo de transmisión es por contacto sexual, con un período de incubación que va de 10 a 90 días, los individuos pueden transmitir la enfermedad hasta cuatro años después de haberla adquirido, las lesiones de piel y mucosas de las fases primaria y secundaria son altamente contagiosas. La infección puede dividirse en tres fases o etapas. En la fase primaria aparecen síntomas que afectan piel y mucosas, los cuales, se manifiestan como ulceras induradas e indoloras, localizadas en el sitio donde ocurre la inoculación, y frecuentemente se encuentran en los genitales externos, cervix, boca, región perianal y canal anal, acompañadas de adenopatías regionales, generalmente estas lesiones curan en forma espontánea en cuatro a seis semanas. (Kumate y colaboradores, 2001) En la etapa secundaria la afectación de piel y mucosas se caracteriza por la aparición de un exantema de tipo maculopapular generalizado, clásicamente afecta las palmas y las plantas, en las áreas húmedas que rodean la vulva o el ano pueden aparecer lesiones tipo pápulas hipertróficas denominadas condilomas planos, y en la cavidad bucal aparecen placas mucosas. El exantema maculopapular, también puede acompañarse de otros síntomas y signos, entre los cuales se encuentran la presencia de adenopatías generalizadas, fiebre, malestar general, esplenomegalia, odinofagia, cefalea y artralgia. Esta etapa puede durar de uno a dos años. Posterior a la etapa secundaria continúa un período latente variable, que a veces se interrumpe a los pocos años por recurrencia de los síntomas de la sífilis secundaria. Esta fase latente, se define como el período después de la infección durante el cual los pacientes son serorreactivos, pero no demuestran otras evidencias clínicas de enfermedad, tiene una evolución de dos a veinte años. Se clasifica en: sífilis latente temprana y sífilis latente tardía. 26

27 La fase terciaria se manifiesta como gomas o sífilis cardiovascular. Puede caracterizarse por aortitis o la formación de gomas en la piel, los huesos o las vísceras, que aparecen entre años y décadas después de la infección primaria. Cuando existe evidencia de infección del sistema nervioso central por T. pallidum se plantea el diagnóstico de neurosífilis; su clínica puede presentarse en cualquier etapa, especialmente en personas infectadas por HIV y cursar con sífilis meningovascular, tabes dorsal y paresia general. Según el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría, el tratamiento de la sífilis depende de la fase en la cual se encuentre el paciente al momento de realizar el diagnóstico. Durante las fases primaria, secundaria y latente con menos de un año de evolución (sífilis adquirida temprana), se trata con 2,4 millones de unidades (U) de penicilina G benzatina por vía intramuscular profunda, si es un niño administrar dosis de U/kg intramuscular, sin sobrepasar la dosis de adulto de 2,4 millones de unidades; en caso de pacientes alérgicos a la Penicicilina y si es una mujer no embrarazada, indicar Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 14 días o Tetraciclina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 14 días. En los casos de sífilis latente tardía deben administrarse 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatina semanal por tres semanas. Si el paciente es alérgico a la Penicilina y es una mujer no embarazada, la Doxiciclina constituye la alternativa de tratamiento, en dosis de 100 mg vía oral dos veces al día por cuatro semanas o tetraciclinas 500 mg vía oral cuatro veces al día por cuatro semanas; para indicar este tratamiento se debe excluir el diagnóstico de neurosífilis mediante un examen de líquido cefalorraquídeo normal. En caso de un niño, con Sífilis latente tardía, el tratamiento de elección es la Penicilina G benzatina U/kg intramuscular semanal por tres semanas, sin sobrepasar la dosis de adulto de 2,4 millones de unidades semanal por tres dosis. En la sífilis terciaria está indicado el tratamiento con Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades intramuscular semanal por tres dosis. 27

28 En pacientes con neurosífilis se administra penicilina G cristalina acuosa, 3 a 4 millones de unidades cada 4 horas intravenosa por 10 a 14 días, la alternativa de tratamiento consiste en administrar penicilina procaínica 2,4 millones de unidades intramuscular diarias mas probenecid 500 mg vía oral cada 6 horas, ambos durante 10 a 14 días; según recomendación de algunos expertos, esta alternativa de tratamiento se puede seguir de una dosis única de penicilina G benzatina de 2,4 millones de unidades intramuscular. Los niños con neurosífilis se tratan con penicilina G cristalina acuosa a UU/kg/día intravenosa cada cuatro horas por 10 a 14 días; también puede ser seguida por penicilina G benzatina U/kg (sin exceder 2,4 millones) intramuscular semanal por tres dosis. El estudio del líquido cefalorraquídeo para determinar la concentración de proteínas, el recuento celular y el VDRL, está indicado en pacientes con neurosífilis sintomática o presuntiva, pacientes con infección simultánea por HIV, pacientes que no responden al tratamiento, pacientes con un régimen de tratamiento diferente a la penicilina y en todo paciente con diagnóstico de sífilis congénita. El tratamiento de la Sífilis durante el embarazo se basa en la administración de Penicilina, según las dosis recomendadas para cada fase, independientemente de la edad gestacional. Sin embargo, en los casos de sífilis adquirida temprana se puede administrar penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades intramuscular semanal por dos semanas seguidas, en lugar de una dosis única. En pacientes alérgicas a la penicilina se debe realizar la desensibilización en consulta con un especialista y sólo en centros donde se disponga de asistencia de urgencia, y luego administrar el tratamiento con penicilina; ya que, ningún fármaco diferente a la penicilina puede considerarse confiable para curar la infección en el feto. Al tratar a la embarazada, por sífilis, su pareja debe recibir tratamiento independientemente de la serología El seguimiento después del tratamiento se realiza con pruebas no treponémicas cuantitativas, siempre debe ser el mismo tipo de prueba y en el mismo laboratorio. En los casos de sífilis adquirida temprana se realizan controles a los tres, seis y doce meses de haber concluido el tratamiento y en los pacientes con sífilis de más de un año de evolución los controles deben realizarse hasta 24 meses después de finalizar el 28

29 tratamiento. En la embarazadas con sífilis, el control de las pruebas serológicas es mensual hasta que finalice el embarazo. Los pacientes con neurosífilis, además de las pruebas serológicas deben ser sometidos a evaluaciones clínicas y estudios del líquido cefalorraquídeo cada seis meses, durante un lapso mínimo de tres años o hasta que el citoquímico del líquido cefalorraquídeo sea normal. La sífilis congénita se transmite por vía transplacentaria de la madre al feto. Fue definida en 1988, por el CDC de Estados Unidos, como todos los óbitos y lactantes productos de madres con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada (sin penicilina o con ella dentro de los 30 días antes del parto), independientemente de la clínica o estado serológico del niño. Se clasifica en: precoz o temprana cuando las manifestaciones clínicas se detectan en los primeros dos años de vida, y tardía después de esta edad. (González, 2000) En la sífilis congénita precoz aparece un exantema difuso, con una extensa descamación epitelial, principalmente en palmas, plantas, región perioral y perianal; rinitis hemorrágica; lesiones anulares en cuello y cara; micro adenopatías generalizadas; hepatoesplenomegalia; ictericia. La afectación renal, es causada por el depósito de inmunocomplejos circulantes en los glomérulos, y puede manifestarse como un síndrome nefrótico o nefrítico. El laboratorio revela anemia moderada, y la serología reporta reagínas y anticuerpos antitreponemas tipo inmunoglobulinas M. En el examen radiológico se encuentran lesiones de osteocondritis, que pueden llegar a producir pseudoparálisis de Parrot. (Cloherty, 1999) La sífilis congénita tardía se debe a la inflamación crónica de los huesos, dientes y sistema nervioso central. Los síntomas se manifiestan gradualmente durante las dos primeras décadas de la vida. Presentan signos tales como: gran prominencia frontal (frente olímpica); engrosamiento unilateral o bilateral de la porción medial de la clavícula; tibia en sable; dientes de Hutchinson, alteraciones del esmalte dental, molares con aspecto de mora; nariz en silla de montar, rinitis; cicatrices lineales ubicadas en la comisura de la boca, ano y genitales, son las denominadas regadías; pueden presentarse convulsiones focales o pérdida de la función intelectual; queratitis 29

30 intersticial, coroiditis, retinitis, oclusión vascular y atrofia óptica; sordera por lesión del octavo por craneal y gomas en los tejidos blandos. En el consenso de Infecciones Perinatales Bacterianas, publicado en los Archivos Argentinos de Pediatría, Bruno et al (1999) describen los siguientes criterios diagnósticos en sífilis congénita: Caso Confirmado: 1. Identificación del T. pallidum en lesiones del neonato, placenta, cordón umbilical o autopsia. 2. Niño mayor de siete meses con pruebas treponémicas y no treponémicas reactivas. Caso Probable: 1. VDRL reactivo. 2. Madre con VDRL reactivo y pruebas treponémicas reactivas. 3. Tratamiento inadecuado durante el embarazo: con fármacos diferentes a la penicilina o finalización dentro de los 30 días antes del parto. 4. Ausencia de seguimiento serológico durante el embarazo que certifique la respuesta al tratamiento. 5. Signos clínicos de infección connatal; sin embargo, los neonatos que adquieren la infección muy cercana al momento del parto pueden ser asintomático y presentar VDRL no reactivo. 6. Alteraciones radiológicas en huesos largos. 7. Títulos de VDRL mayores en el niño que en la madre, aunque en un 50% de los niños infectados presentan títulos menores o iguales a los maternos. 8. Inmunoglobulina M específica reactiva, siempre teniendo presente que los anticuerpos específicos pueden dar resultados falsos negativos en un 20 a 40% de los casos. A partir del quinto mes del embarazo, el sistema inmunológico del feto reconoce al T. pallidum como un antígeno, y se desencadenan una serie de reacciones que originan en un principio, la aparición de infiltrados linfoplasmocitarios perivasculares y posteriormente se produce un intenso proceso de fibrosis localizados en el hígado, 30

31 pulmón, piel, en la metáfisis y epífisis. Estas alteraciones constituyen un hallazgo típico del estudio anatomopatológico de las muertes perinatales por sífilis congénita Los pulmones, en el mortinato tienen un aspecto pálido, sin aire (neumonía alba). Las lesiones de osteocondritis y periostitis afectan principalmente los huesos de la nariz y las extremidades inferiores. Pueden encontrarse reacciones inflamatorias intersticiales difusas en prácticamente todos los órganos. (Collins y colaboradores, 1999) El Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría (2000) menciona que las pruebas no treponémicas pueden dar resultados falsos negativos en la sífilis primaria temprana, en la sífilis latente de larga duración y en la sífilis congénita tardía. Estas pruebas realizadas en muestras de suero con concentraciones elevadas de anticuerpos contra el T. pallidum serán débilmente reactivas o falso negativo, reacción denominada fenómeno de prozona. Recomiendan, que cuando se usan para el control de la respuesta al tratamiento, debe realizarse el mismo tipo de prueba durante todo el seguimiento y preferiblemente en el mismo laboratorio, para poder así comparar los resultados en forma adecuada. Con relación a los resultados falsos positivos pueden ser causados por ciertas infecciones virales (mononucleosis, hepatitis, varicela y sarampión), linfomas, tuberculosis, paludismo, endocarditis, enfermedades del tejido conectivo, embarazo, abuso de drogas endovenosas, errores de laboratorios, contaminación con la gelatina de wharton cuando se usan muestras de cordón umbilical. Cualquier prueba no treponémica reactiva debe ser confirmada por alguna de las pruebas treponémicas específicas, sin embargo en el caso de pacientes sintomáticos o con alto riesgo de infección el tratamiento no debe diferirse mientras se espera la confirmación. Las pruebas treponémicas que se utilizan actualmente incluyen la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) y la prueba de microhemaglutinación para T. pallidum. Estas pruebas, se mantienen positivas durante toda la vida, incluso con un tratamiento adecuado. No son útiles para evaluar la actividad de la enfermedad ni la respuesta al tratamiento. No son 100% específicas para sífilis, porque pueden observarse reacciones positivas en diferentes grados, en pacientes con enfermedades causadas por otras espiroquetas como el T. pertenue que 31

32 causa la frambesia, el T. carateum agente causal del mal del pinto y el T. endemicum que origina la sífilis endémica o no venérea. Según la guía para el tratamiento de los pacientes con enfermedades de transmisión sexual desarrollada por el centro de control y prevención de enfermedades de transmisión sexual en Atlanta (Septiembre 2002), la prevención y detección efectiva de la sífilis congénita depende de la identificación de la sífilis en la embarazada a través de la realización de test serológicos de rutina durante la primera visita prenatal. Los test serológicos y la historia sexual, debería ser obtenida antes de las 28 semanas de gestación en las comunidades en las cuales el riesgo de sífilis congénita es alto. Toda embarazada con sífilis deberá tener test para HIV. El test serológico sanguíneo de la madre, es preferible al del infante, porque en el infante pueden ser no reactivos si la madre tiene pruebas serológicas con títulos bajos. Ningún recién nacido o madre debe egresar del hospital hasta que se verifique la serología materna, inclusive en aquellos casos que la madre recibió tratamiento menos de un mes antes del parto o en caso de haber sido tratada con un antibiótico distinto a la penicilina. El diagnóstico de sífilis congénita es complicado debido a la transferencia por vía transplacentaria de la madre al feto de anticuerpos tipo inmunoglobulinas G. La decisión de tratamiento debe ser tomada en base a los siguientes criterios: 1. Identificación de sífilis en la madre. 2. Si el tratamiento materno es adecuado o no. 3. Presencia de evidencia clínica, laboratorio y radiográfica de sífilis en el infante. 4. Comparación de títulos serológicos con pruebas no treponémicas de la madre y del niño utilizando las mismas pruebas y preferiblemente el mismo laboratorio. Según la Academia Americana de Pediatría, todos los recién nacidos hijos de madres seropositivas requieren además de lo mencionado anteriormente de un cuidadoso examen físico, hematología completa con recuento de plaquetas, pruebas de función hepática, VDRL y citoquímico de líquido cefalorraquídeo, radiografías de 32