Trastornos depresivos en adulto mayor. Dr. Carlos Cruz M. Profesor Asistente Medicina- UNAB

Transcripción

1 Trastornos depresivos en adulto mayor Dr. Carlos Cruz M. Profesor Asistente Medicina- UNAB

2 Introducción El envejecimiento de la población adulta trae aparejado la preocupación y anticipación de los cuidados que han de requerir con el deterioro propio de la edad. Este compromiso general puede afectar la funcionalidad y conducir a la pérdida de la autonomía e independencia, con un incremento de la prevalencia de discapacidades para realizar actividades de la vida diaria.

3 Epidemiología Entre las patologías más relevantes en esta etapa de vida, además de las enfermedades crónicas y las degenerativas, encontramos la depresión, con una prevalencia mundial del 5-9% a nivel clínico y de un 30% a nivel sub-sindrómica. En Chile, según la encuesta nacional de salud 2010, la prevalencia de síntomas depresivos en la población general es 17,2 %, con un 11,2% en el estrato correspondiente a sujetos mayores de 65 años, llegando al 16,9% en las mujeres de este segmento y cercano al 40% en egreso de pacientes hospitalizados. Dois C, Cazenave A. Frequency of depression among hypertensive subjects in a primary care clinic. Rev Med Chile 2009; 137:

4 Factores de riesgo La presentación de depresión en el paciente adulto mayor refleja frecuentemente el ciclo de vida, caracterizado por la pérdida de seres queridos, pérdida del empleo y problemas económicos; así mismo en el grupo de adultos muy mayores la depresión se encuentra altamente elevada por la disfunción física y pérdida del estatus. La madurez es aquella edad en que uno ya no se deja engañar por sí mismo (R. Emerson)

5 Clínica En general, una de las particularidades de la presentación de los cuadros depresivos es que éstos se presentan asociados a enfermedades crónicas no transmisibles tales como diabetes, hipertensión, así como a compromiso cognitivos (demencias), y a ansiedad. La mayor comorbilidad se da en enfermedad cerebro vascular (30-60%), enfermedad coronaria ( 44%), en el cáncer (40%), en enfermedad de Parkinson (40%) y en Demencia tipo Alzheimer (20 a 40%). Por otra parte, es frecuente que se presente asociado a molestias somáticas como cansancio excesivo, síntomas neurovegetativos (dolor abdominal, alteraciones del sueño, etc.). No olvidar además el gran número de fármacos que consumen habitualmente. CENTEC. Guía de Práctica Clínica Para el Diagnóstico y tratamiento de la Depresión en el Adulto Mayor en el Nivel Primario de Salud. México: Secretaria de Salud

6 Versión abreviada o reducida Puntuación Se asigna un punto por cada respuesta que coincida con la reflejada en la columna de la derecha, y la suma total se valora como sigue: 0-5: Normal. 6-9: Depresión leve >10: Depresión establecida. Escala abreviada de depresión geriátrica de Yesavage Pregunta a realizar Está básicamente satisfecho con su vida? Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos? Siente que su vida está vacía? Se encuentra a menudo aburrido? Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo casi todo el tiempo? Teme que le vaya a pasar algo malo? Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? Le da la impresión de que tiene más fallos de memoria que los demás? Cree que es agradable estar vivo? Se le hace duro empezar nuevos proyectos? Se siente lleno de energía? Siente que su situación es angustiosa, desesperada? Cree que la mayoría de la gente vive económicamente mejor que usted? Respuesta NO NO NO NO NO

7 Anexo 7. Criterios diagnósticos según la DSM-IV-TR Criterios Diagnósticos Episodio Depresivo Mayor según DSM-IV-TR A Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo período de 2 semanas y representan un cambio respecto del desempeño previo; por lo menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer. (1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el relato subjetivo o por observación de otros. (2) Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del día, casi todos los días. (3) Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días. (5) Agitación o retraso psicomotores casi todos los días. (6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. (7) Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato subjetivo o por observación de otros). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico. B Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto C Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes. D Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicación), ni a una enfermedad médica general (por ejemplo hipotiroidismo). E Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten por más de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupación mórbida con desvalorización, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor. Fuente: American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV. Barcelona: Masson 2003.

8 Funcionalidad y vejez: CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD) a. Preparación de comidas como prepara las comidas. (Por ejemplo, como prepara el menú, busca los ingredientes, sigue la receta, sirve la mesa) b. Labores domésticas como hace el trabajo de la casa. (Por ejemplo, lavar los platos, la ropa, hacer las camas, arreglar la casa) c. Administración de finanzas como paga las facturas, como maneja el presupuesto, los gastos, como mantiene el balance de la cuenta del banco, la tarjeta de crédito etc. d. Control de medicamentos como administra sus medicamentos (Por ejemplo, recuerda tomar la dosis correcta, cerrar los frascos, ponerse las inyecciones) e. Uso del teléfono como hace o recibe las llamadas telefónicas. (Por ejemplo, si necesita mecanismos de ayuda como un audífono, un teléfono con números grandes) f. Ir de compras como hace las compras de comida y de artículos para la casa. Por ejemplo, como escoge lo que va a comprar, como paga (EXCLUYA COMO SE TRANSPORTA) g. Medios de transporte como se transporta de un sitio a otro. Usa el autobús, el coche, o maneja por sí mismo, como paga el pasaje

9 Funcionalidad y vejez: aspectos sociales 4. PERSONA CREE TENER UNA RELACIÓN DISFUNCIONAL O PERTURBADORA CON LOS MIEMBROS ÍNTIMOS DE SU FAMILIA 0. Creencia no presente 2. Familia, amigos y otros creen 1. Sólo la persona cree 3. Ambos persona y familiares creen 5. CONFLICTO EN RELACIONES INTERPERSONALES 0. No 1. Sí a. Conflicto por las constantes críticas de familia/amigos b. Conflicto por las críticas constantes de otros pacientes c. El personal de la unidad expresa frustración al tener que lidiar con el paciente 6. FORTALEZAS PERSONALES 0. No 1. Sí Manifiesta tener un confidente Fuerte actitud positiva Relación fuerte y sostenedora con la familia Refiere un fuerte sentido de participación en la comunidad 9. TIEMPO EN QUE LA PERSONA ESTA SOLO DURANTE EL DIA (MAÑANA Y TARDE) 0. Menos de 1 hora horas 2. Más de 2 horas pero menos de 8 horas 3. 8 horas o más

10 Depresión o demencia Julia Rodríguez R.

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12 Tratamiento: Medidas generales Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. A quién podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirlo? Autonomía del paciente. Es el paciente capaz de cuidar de si mismo, de encargarse de su tratamiento?. O tal vez debamos considerar el concurso especial de familiares o amigos. Factores económicos. Debemos estar seguros de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos dando. Si no es así tendremos que reconsiderar nuestras opciones. Enfermedades somáticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades hará considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto por factores orgánicos (ej., disminución de proteínas plasmáticas, falla hepática, falla renal, etc.) como por la interacción con otros fármacos. Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro así lo requiere, por ideación suicida franca o necesidad de cuidados de enfermería se debe indicar la hospitalización.

13 Tratamiento farmacológico Inhibidores de recaptura de serotonina. Se han convertido en la primera opción debido a su fácil posología, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales relativamente benignos. En Chile disponemos de fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram. Para fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis útil suele ser de 20 mg./día., aunque se sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y subir después de unos días (4 a 6). En el caso de sertralina la dosis útil habitual es 50 y 100 mg./día respectivamente. Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 días con sus metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una mejor disponibilidad económica, aunque son comparables en efecto antidepresivo.

14 Tratamiento farmacológico Julia Rodríguez Revuelta

15 Tratamiento farmacológico Otros antidepresivos. Son también seguros en este grupo etáreo: Mianserina : antidepresivo de acción noradrenérgica, útil en dosis de 30 a 60 mg./día, con un muy buen efecto sedante que lo hacen recomendable en sujetos con gran angustia o trastornos del sueño. Venlafaxina: de acción mixta noradrenérgica y serotoninérgica, útil en ancianos en dosis de 75 a 150 mg./día. Está disponible también la Desvenlafaxina, de menor costo. (cápsulas de 50 mg) Mirtazapina y trazodona son también seguros en ancianos. Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recuperación completa del episodio índice, utilizando siempre la misma dosis que se requirió para obtener la mejoría. En los casos recurrentes se evaluará el tratamiento a permanencia de por vida. Medicación ansiolítica e hipnótica: evitar la BDZPs. Es preferible uso de Trazodona o de antipsicóticos como Haloperidol o Risperidona.

16 Tratamiento farmacológico Julia Rodríguez Revuelta

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18 Suicidio El desarrollo de depresión mayor en el adulto mayor esta fuertemente asociado a muerte por suicidio y a diferencia de otros grupos de edades al reconocimiento es, a menudo, embarazoso por la discapacidad y/o hermetismo del paciente en referir dichos síntomas. La prevención del suicidio en el paciente adulto mayor ha recibido poca atención, cerca del 80% de los pacientes adultos mayores con intento suicidas tuvieron depresión mayor y con clara tendencia a ser del grupo de adultos muy mayores. Son pocos los suicidios que ocurren en el contexto de una enfermedad terminal. Una forma de suicidio en el adulto mayor que debe tomarse en cuenta es el "suicidio crónico", en él paciente presenta desinterés por comer y nutrirse o deja de tomar medicamentos indispensables para su supervivencia, llegando a causar su muerte.