Programas Residenciales en la atención comunitaria a personas con trastorno mental grave. Estructuras de

Transcripción

1 Programas Residenciales en la atención comunitaria a personas con trastorno mental grave. Estructuras de los alojamientos. Nuevos perfiles Una visión desde Andalucia Luis Fernández Portes Psiquiatra. Departamento de programas, evaluación e investigación Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM) Sevilla

2 Sumario: 1. Atención sanitaria y social a personas con trastornos mentales graves en modelos comunitarios 2. Reforma Psiquiátrica y desarrollo de servicios de salud mental en Andalucía 3. Los programas de apoyo social a personas con trastornos mentales graves Las Estructuras de Alojamiento. Nuevos Perfiles

3 Sumario: 1. Atención sanitaria y social a personas con trastornos mentales graves en modelos comunitarios 2. Reforma Psiquiátrica y desarrollo de servicios de salud mental en Andalucía 3. Los programas de apoyo social a personas con trastornos mentales graves Las Estructuras de Alojamiento. Nuevos Perfiles

4 La evolución de la atención comunitaria La atención comunitaria como paradigma tecnológico Desarrollado en la segunda mitad del Siglo XX En relación con: factores internos al campo de la Psiquiatría Psicofármacos Rehabilitación Psicosocial Sociopolíticos más amplios Democracia y derechos humanos Ciudadanía e inclusión social Incluye cambios en: Consideración social de las personas con problemas de salud mental Organización y funcionamiento de los sistemas de atención Del manicomio a la atención comunitaria

5 Evolucion de la consideracion social de las personas con problemas de salud mental Loco o loca Encierro Enfermo o enferma Tratamiento sanitario Ciudadano o ciudadana Atención integral Dificultades de ejercicio de derechos, debidas a: Enfermedad Repercusiones en funcionalidad personal y social (Discapacidad) Barreras sociales Intervenciones Intersectoriales Redes de servicios Multiplicidad de agentes: Administraciones Profesionales Usuarios Sociedad civil

6 Desinstitucionalización y atención comunitaria La atención comunitaria como alternativa Orientación radicalmente diferente: Enfoque de salud pública: epidemiología / territorio Ciudadanía / rehabilitación / recuperación Redes de servicios sin Hospital Psiquiátrico Desarrollo científico tecnológico La desinstitucionalización como proceso complejo y tridimensional con desarrollos desiguales Deshospitalización y ubicación alternativa de los residente Substitución de los Hospitales por redes de servicios Superación de la dependencia institucional y apoyo a la ciudadanía plena Los procesos de desinstitucionalización como crisol de experiencias de rehabilitación psicosocial informales en contextos reales ( práctica en busca de teoría en palabras de Saraceno)

7 Desarrollos prácticos de interés Psiquiatría de Sector francesa Desinstitucionalización Americana Procesos de reforma en países anglosajones y nórdicos Reforma Psiquiátrica Italiana Reforma Psiquiátrica en España Nuevas políticas y programas internacionales (OMS, OPS)

8 Redes de atencion comunitaria en salud mental. 1. Sistema sanitario: Acceso a los cuidados generales de salud Equipo multiprofesional especializado en salud mental Espacios para la hospitalización: Unidades de corta estancia Unidades de Media y larga estancia de carácter activo Espacios de hospitalización parcial Espacios específicos de rehabilitación Equipos específicos para Atención a urgencias / situaciones de crisis Atención precoz en Psicosis Equipos de seguimiento intensivo (ACT)

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12 Caracteristicas del trastorno mental grave o severo (1) Definición: Personas con dificultades de funcionamiento personal y social derivadas de padecer problemas de salud mental de carácter grave y persistente en nuestras sociedades Grupo de personas con problemas: Graves Tendentes a evoluciones prolongadas Con necesidades múltiples Que genera gran consumo de recursos Con posibilidades reales de mejoría Carácter crítico para los sistemas comunitarios

13 Caracteristicas del trastorno mental grave o severo (2) Criterios de inclusión: Diagnóstico Esquizofrenia, psicosis afectivas, T. de personalidad Duración / consumo de recursos Sanitarios (hospitalización Sociales Problemas de funcionamiento en distintas áreas Medio social con problemas de tolerancia y manejo Estimaciones de prevalencia Muy variables: 4-88% de población atendida Consenso en torno a por 1000 habitantes España: personas Andalucía: personas (Datos del SAS: con criterios diagnósticos)

14 Definición de trastorno mental grave en el Proceso Asistencial Integrado TMG Paciente con trastorno mental grave Presenta sintomatología psicótica o prepsicótica que Genera problemas de captación y comprensión de la realidad Distorsiona la relación con los otros Supone o puede suponer riesgo para su vida Tienen repercusiones negativas en distintas áreas del funcionamiento personal Necesita abordaje complejo Atención sanitaria con intervenciones biológicas, psicosociales y de rehabilitación Atención intersectorial (social, laboral, educativa, judicial) Intervenciones sobre el medio social y familiar Presenta una evolución prolongada con necesidades de continuidad y coordinación, interna y externa, de la atención Paciente que presenta inicialmente algunas de esas manifestaciones sintomatológicas y tiene riesgo de evolucionar de forma prolongada, desarrollar discapacidad y necesitar atención compleja

15 Intervenciones efectivas.sobre la persona con trastorno mental severo: Fármacos Apoyo personal continuado Psicoeducación Rehabilitación cognitiva Recuperación y/o desarrollo de habilidades personales Autocuidados Vida cotidiana Relaciones sociales Educación básica Orientación y Formación laboral Sobre la familia: Psicoeducación (información y apoyo personal) Recursos instrumentales : Recursos residenciales Recursos ocupacionales y laborales Lugares de reunión e interacción social Dinero Lucha contra el estigma

16 Necesidades de atención sanitaria y social Redes de servicios Sanitarios Red integrada con atención hospitalaria, ambulatoria, domiciliaria y comunitaria Equipos de seguimiento intensivo ( ACT ) Sociales Alojamiento, empleo, redes sociales, dinero Procedimientos de coordinación que aseguren la continuidad de cuidados (Proceso Asistencial Integrado trastorno Mental Grave) Facultativo responsable / Referente personal Comisión de TMG Programas personalizados de atención (Plan Individual de Tratamiento) Integran, de manera articulada en el tiempo intervenciones biológicas y psicosociales sobre la persona y la familia servicios sanitarios y no sanitarios Sobre la base de una alianza terapéutica Necesidades de regulación legal en algunos casos Protección de derechos Regulación de intervenciones autonomía y libertad individual / conciencia de enfermedad y riesgo

17 Sumario: 1. Atención sanitaria y social a personas con trastornos mentales graves en modelos comunitarios 2. Reforma Psiquiátrica y desarrollo de servicios de salud mental en Andalucía 3. Los programas de apoyo social a personas con trastornos mentales graves 2.1. Alojamiento 2.2. Empleo

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19 Los Hospitales Psiquiatricos en España La reforma ( ) no ha cerrado los Hospitales Psiquiátricos. A pesar de las dificultades de información podemos afirmar que: Siguen teniendo casi la mitad de las camas que tenían en 1986 Las camas de larga estancia siguen suponiendo el 76 % del total de camas psiquiátricas y su inmensa mayoría (94%) están en instituciones monográficas El 40 % de las camas de corta estancia siguen estando también en estas instituciones Falta información funcional relevante para analizar instituciones y procesos de cambio Algunas Comunidades si han cerrado al menos sus instituciones públicas, aunque los procesos de cierre y de creación de alternativas no estén exentos de críticas y de consecuencias para el futuro

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21 Principales resultados de la Reforma Creación de una nueva red pública de Servicios Sanitarios de Salud Mental Dependencia administrativa y funcional única Integrada en el Servicio Andaluz de Salud De base y orientación comunitaria Con aumento, diversificación y territorialización de recursos Desaparición de los Hospitales Psiquiátricos Desarrollo de nueva política intersectorial con: Administración de Justicia Red de Servicios Sociales Políticas de Empleo Creación de red de apoyo social específica (FAISEM) Desarrollo de nuevos modelos de intervención

22 Estructura general de servicios de salud mental en Andalucia S S P A URA HD CT USMHG USMI A R E A S A L U D M E N T A L COMISION DE COORDINACIO N. SOAE EMPRESA S. FORMACION TALLER CLUB SOCIAL CASA HOGAR PISO F A I S E M SERVICIO ANDALUZ DE EMPLEO ESMD A. DOMICILIO SERVICIOS SOCIALES ESPECIALIZ. ATENCION PRIMARIA SERVICIOS SOCIALES COMUNITARIOS INDIVIDUO FAMILIA COMUNIDAD

23 Fundacion Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental Fundación pública (Junta de Andalucía) Intersectorial Salud Asuntos sociales (Igualdad y Bienestar Social) Trabajo (Empleo) Economía y Hacienda Financiación pública Gestión menos burocrática (económica / personal) Participación de entidades públicas y asociaciones Articulación con Servicios de Salud mental (SAS) Derivación Seguimiento Servicios sociales generales

24 Residencial Programas de FAISEM Casas Hogar (742 plazas) 175 Pisos (667 plazas) Atención domiciliaria (410 personas atendidas) Ocupacional Empleo 115 Talleres (2.251 plazas) 8 SOAE 53 Cursos FP (261 alumnos) 9 Empresas Sociales (225 trabajadores con TMG) Ocio y tiempo libre 45 Clubes Sociales Apoyo al movimiento asociativo Participacion en instituciones tutelares Investigación y cooperacion tecnica

25 Principales líneas de trabajo actual y futuro Desarrollo de recursos Incremento de plazas Mejora de la distribución territorial (II Plan Integral de Salud Mental) Mejora de la organización Estructura interna Coordinación (SSM, S.Sociales Comunitarios) (Plan de calidad) (Proceso Asistencial Trastorno Mental Grave) Mejora del funcionamiento y la calidad Protocolización de los programas Nuevo programa de promoción de hábitos saludables Formación del personal Desarrollo de proyectos de investigación sobre evaluación de los programas Sistema Nacional de Autonomia y Atención a la Dependencia Modificación de actitudes sociales Convenio intersectorial sobre estigma Proyecto Salud Mental: imagen y realidad

26 Sumario: 1. Atención sanitaria y social a personas con trastornos mentales graves en modelos comunitarios 2. Reforma Psiquiátrica y desarrollo de servicios de salud mental en Andalucía 3. Los programas de apoyo social a personas con trastornos mentales graves Las Estructuras de Alojamiento. Nuevos Perfiles

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28 Los programas de apoyo social. Algunas características básicas 1. Autonomía personal y papel social activo del usuario: Evitar esquemas paternalistas y omnicomprensivos ( institución total ) Desarrollar una atención individualizada y programada Favorecer la participación (deseos, iniciativas, implicación activa en decisiones y actividades) 2. Criterios de normalización : Preferencia por recursos de carácter general Subsidiariedad de recursos específicos Ubicación en contextos normales (espacios sociales usuales) 3. Diferenciación de los estrictamente sanitarios pero estrecha coordinación con ellos 4. Redes de dispositivos e intervenciones complementarias y parcialmente intercambiables

29 Los programas de apoyo social y los distintos sentidos del termino rehabilitación (2) En conclusión, los programas de apoyo social: 1. Se basan en una filosofía de la rehabilitación, común a toda la atención comunitaria 2. Desarrollan estrategias de rehabilitación, igualmente comunes 3. Permiten actividades de rehabilitación de diverso nivel de complejidad y especialización (aprendizaje en vivo de conductas necesarias para la vida en la comunidad) 4. Deben coordinarse estrechamente con los programas de rehabilitación del sistema sanitario Deben tener una orientación común y responder a un programa global Pueden ser su prolongación, más general y menos especializada, pero más integrada en el entorno y prolongada en el tiempo Algunos espacios pueden ser compartidos temporalmente

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31 Sumario: 1. Atención sanitaria y social a personas con trastornos mentales graves en modelos comunitarios 2. Reforma Psiquiátrica y desarrollo de servicios de salud mental en Andalucía 3. Los programas de apoyo social a personas con trastornos mentales graves Las Estructuras de Alojamiento. Nuevos Perfiles

32 Alojamiento y atención comunitaria en salud mental Interés creciente dentro de la Atención Comunitaria en distintos países Utilidad del alojamiento y funciones asociadas Multiplicidad de programas con diversidad de: Estructura Dotación Gestión Funcionamiento Visiones contrapuestas entre: Diversos agentes (profesionales, familiares y usuarios) Distintas perspectivas (rehabilitación segregación social) Problemas terminológicos Desarrollo insuficiente y muy desigual en España

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34 Continuun residencial Apoyo residencial Alojamientos graduados según niveles de apoyo Itinerario programado hacia mayor autonomía Mayor peso de las preferencias del usuario Fomento de utilización de vivienda propia Mecanismos de apoyo flexibles y adaptados

35 MODELOS ALTERNATIVOS DE PROGRAMAS RESIDENCIALES Modificado de Lehman y Newman, 1996 Modelo de Continuun residencial Linear Continuum Modelo de Apoyo residencial Supported Housing Contexto residencial de tratamiento Indicación Rol de cliente o usuario Control por el personal Agrupación por discapacidad Contextos preparatorios y de transición Niveles de servicio estandarizados Entorno con las menores restricciones posibles. Independencia Hogar Elección Roles normales Control del hogar por el usuario Integración social Aprendizaje en el mundo real en contextos permanentes Servicios y apoyos flexibles e individualizados Entorno lo más facilitador posible. Apoyos de larga duración

36 Característicos de los nuevos usuarios Más jóvenes y con menor tiempo de evolución de la enfermedad Más activos y exigentes Privacidad Participación Calidad Consumo relativamente frecuente de substancias tóxicas Tipologías especificas Trastornos de personalidad Sin techo Difíciles de situar

37 Estimación de plazas necesarias Dificultades metodológicas para hacer estimaciones precisas de: Prevalencia de personas con TMS Personas necesitadas de atención residencial Gravedad de la enfermedad / discapacidad Capacidad de contención del entorno Capacidad de atención de servicios de salud mental Estructuras específicas de servicios Evolución en el tiempo de todos esos factores Disparidad de cifras internacionales Necesidad de cálculos concretos, contextualizados y flexibles ( aproximaciones sucesivas (Importantes intervalos de confianza )

38 Ejemplos de estimaciones de necesidades de plazas residenciales no hospitalarias en Londres (Plazas por h) Modificado de Thornicroft y Tansella, 2001 Tipo de dispositivo Cobertura 24 horas y personal de enfermería Cobertura 24 horas Wing Strahdee y Thornicroft PRISM Rango global (Mín.-máx.) Cobertura diurna Baja supervisión Total

39 Dotación de plazas residenciales en diferentes regiones europeas (plazas por h) Modificado de Becker y ots., 2002 Tipo de dispositivo Amsterdam Copenhague Londres Verona Cobertura de 24 horas 146,5 32,9 36,0 Supervisión cotidiana 78,5 90,6 5,6 Baja supervisión Plazas de uso temporal 12,9 4,7 16,3 Total 78,5 250,0 43,2 52,3

40 Tipologia de programas residenciales Funciones :residencia/manutención/relaciones sociales/apoyo interpersonal/rehabilitación/alternativa a la hospitalización Temporalidad de uso: temporal/permanente Graduación de alternativas: Apoyo domicilio Pequeñas unidades sin personal permanente Unidades con personal permanente Unidades sanitarias Personal Usuarios / personal (20 1) Cualificación Mecanismos de formación Emoción expresada Gestión: publica/privada no lucrativa/privada Coordinación con los servicios de salud mental

41 Efectos sobre los usuarios Evidencias disponibles: Mejora : Situación clínica Funcionamiento personal y social Redes sociales Calidad de vida / Satisfacción Factores Tamaño de los dispositivos Funcionamiento interno Modelos de atención (custodiales / De recuperacion) Participación en decisiones Niveles de actividad estimulación (paradojas) Emoción expresada Entornos vecinales

42 Los programas residenciales en España Desarrollo general escaso y dispar Varias situaciones: En número Habitualmente recursos mínimos o inexistentes En mecanismos de gestión: Iniciativas de profesionales / asociaciones de familiares Subvenciones públicas sin gestión de servicios Programa de la Consejería de Asuntos Sociales (Madrid) Fundación Pública Con gestión directa (Andalucía) Con gestión concertada (Castilla La Mancha)

43 Objetivos del programa residencial de FAISEM Atender a personas con trastorno mental severo De manera individualizada (PIAR) Con funciones de: o Provisión de alojamiento / apoyo domiciliario o Apoyo en la vida cotidiana (higiene, organización, etc) o Alimentación o Ampliación de la relaciones sociales o Desarrollo de capacidades personales o Apoyo general y específico Compatibles con funciones asumidas habitualmente en el entorno familiar Integradas en un abordaje más amplio (Proceso asistencial TMG) y otro mas especifico (PIAR)

44 Tipos de dispositivos / subprogramas Supervisión de Residencias generales Apoyo domiciliario (se incluyen las plazas en pensiones) Viviendas con supervisión periódica Viviendas con supervisión nocturna y de fines de semana Casas Hogar

45 CASAS HOGAR VIVIENDAS SUPERVISADAS PENSIONES RESIDENCIAS APOYO DOMICILIARIO TOTAL

46 SITUACION DE LOS PROGRAMAS RESIDENCIALES EN ANDALUCIA. 2007

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48 Plan Individual de Atención Residencial. Objetivos Asegurar la continuidad de la atención a los usuarios del programa Proporcionarles una atención individualizada, evitando la despersonalización y el tratamiento en bloque Aumentar la autonomía personal y fomentar el papel activo del usuario en la planificación y desarrollo de las actividades orientadas a su integración. Contribuir a la evaluación y recuperación de sus habilidades funcionales Promover el mayor grado de normalidad en el funcionamiento cotidiano de la vivienda Mejorar la colaboración intersectorial Favorecer una retirada progresiva del apoyo hacia dispositivos de menor nivel de dependencia

49 Derivación y acogida del usuario/a Estudio de necesidades Planificación de intervenciones Desarrollo de las actividades propuestas Evaluación de resultados

50 Plan Individual de Atención Residencial. Evaluación de necesidades Situación de salud Habilidades personales básicas Otras areas Estado somático general Sintomatología psicopatológica Problemas de conducta Consumo de tóxicos Riesgo de suicidio Autocuidados Habilidades domésticas Habilidades comunitarias Actividad y relaciones sociales Situación económica Relaciones sociales Sexualidad Educación Ocupación, actividad y empleo Personal del programa y servicios de salud mental

51 Areas de necesidad y funciones del programa Área de necesidad A. Situación de salud B. Habilidades personales básicas C. Otras áreas Funciones Detectar problemas y buscar atención sanitaria Cooperar en la atención Evaluar coordinadamente con Salud Mental Desarrollar programas de intervención coordinados, de bajo nivel de especialización Detectar problemas y buscar atención intersectorial (Salud, Servicios Sociales, Educación, Empleo, Otros programas de FAISEM) Cooperar en la atención Atención compatible con funciones familiares

52 Características de los residentes ( 2001 / 2005 ) Sociodemográficas Edad: Media 45,7 años (rango 19-76) / 47,2 (23-76) 56,1 % entre años / 52,0 Sexo: 73,7 % Hombres / 74,0 Estado civil: 83,2 % solteros / 82,8 Nivel educativo: 76,7 % no pasan de estudios primarios (33,5 % sin estudios) / 88,66 (26,4) Situación jurídica: 29,7 % incapacitados / 27,0 Ingresos económicos: 51,9 % igual o menor que PMC / 53,1 Procedencia Domicilio propio / familiar : 33,5 % / 43,8 Hospital Psiquiátrico: 19,2% / 16,3 Otra institución sanitaria/social: 38,7% / 30,7 En la calle: 1,4 % / 1,4 Diagnostico Esquizofrenia o similar: 89,3% / 87,4

53 Características de los dispositivos (2001 /2005) Ubicación Urbanos: 90% Razonablemente accesibles e integrados (IA) Funcionamiento Indice de restrictividad del IA (0-55): Casas Hogar: Media 22,7, DT 4,7. Rango Pisos: Media 13,2, DT 3,8. Rango 2-25 Adecuación del modelo Los niveles de conducta social y habilidades cotidianas de los usuarios se ajustan razonablemente a los dos niveles de dispositivos (CH y Pisos) Tendencia a permanecer en el dispositivo de entrada 56,4 % en CH y 51 % en pisos /51,9 38,5 Capacidad de atender a personas con importantes problemas y niveles de discapacidad Mantenimiento sin hospitalización Ingresos del 29,1 % en CH y 20 % de pisos Estancias en Hospital de 2,62 % en CH y 1,87 en pisos

54 Características del personal Estructura : Responsables de programa: 7 Responsables de Unidad /Subprograma: 29 Monitores residenciales: 459 Titulación exigida FP Titulados universitarios: 30% Otro personal: 52 Formación específica de los Monitores: Curso común de 50 horas Módulos posteriores comunes Actividades locales

55 PERFILES FUNCIONALES (Escalas: SBS, BELS, CURES) Conclusiones: - Se demuestra estar atendiendo personas con dificultades importantes, intermedias entre las que necesitan atención hospitalaria y las que pueden permanecer en su domicilio - La mayoría de las personas que utilizan el programa tienen dificultades de manejo importantes y una minoría significativa de ellos tiene dificultades muy importantes. - Los residentes han mejorado su red social y encuentran mas apoyo afectivo e instrumental, pero siguen teniendo redes sociales pobres y en la mayoría de los casos preferentemente dentro del programa - Las personas con mas dificultades y menos autonomía están en Casas Hogar y las mas autónomas y menos problemáticas en pisos

56 Algunos resultados del programa (2001 / 2005) Mantener en la comunidad a personas con importantes problemas y grados de discapacidad Aumentar la adherencia y cumplimiento del tratamiento farmacológico Facilitar apoyo interpersonal aunque sea con redes internas al programa Mantener un nivel importante de satisfacción en los usuarios 70% prefieren vivir en el lugar actual y en el anterior (75% si venían de otra institución) / 63,2 (74,1) 71% se lo recomendarían a otra persona / 70,8 Pero el 61,4 % (75,9) preferirían vivir con su familia de origen (33,8 / 35,7) o en su propia casa (27,6 / 40,2)

57 Algunos desafíos para el futuro Adaptación a la evolución previsible de la tipología de usuarios: Diferentes perfiles actuales Personas más autónomas / más complicadas Perfiles fronterizos con otros colectivos (mayores, deficiencia mental, drogodependientes, etc.) Trastornos de personalidad Diversificación del programa: Apoyo domiciliario general y específico Nuevos tipos de viviendas supervisadas (supervisión nocturna, apartamentos) Nuevos tipos de Casas- Hogar Organización interna: Calidad Planes individualizados Equipo

58 Homogeneidad en estructura, funcionamiento y distribución territorial Rural / urbano Coordinación: Servicios sanitarios Servicios sociales comunitarios Servicios sociales especializados Red de atención a drogodependencias Sistema para la Autonomía y la Atención a la Dependencia Modificación de actitudes sociales negativas Oposición vecinal Formación de personal Investigación

59 PLAN DE CALIDAD FAISEM AREAS DE INTERVENCION 60 CRITERIOS 86 ESTANDARES de calidad 86 INDICADORES PROTOCOLOS DE INTERVENCION: - PROGRAMA INDIVIDUALIZADO DE ATENCIÓN RESIDENCIAL - PROTOCOLO DE ATENCION EN CRISIS, URGENCIAS Y EMERGENCIAS - PROTOCOLO DE ATENCION A PERSONAS CON DEPENDENCIA A TOXICOS

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61 SISTEMA PARA LA AUTONOMIA Y ATENCION A LA DEPENDENCIA Marco general para el desarrollo de prestaciones de apoyo social a personas con discapacidad La inclusión de personas con trastorno Mental grave: Ofrece oportunidades Integración en atención social Derecho subjetivo universalización Pero también riesgos Baremos Prestaciones Procedimientos Integración de la atención Salud Mental / Servicios Sociales generales /Servicios de apoyo social específicos Obliga a un trabajo más riguroso: Determinación de necesidades Efectividad y eficiencia de prestaciones Coordinación intersectorial

62 ASPECTOS QUE PUEDEN SUPONER DIFICULTADES O RIESGOS EN RELACION CON PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES GRAVES 1. Orientación general: fomento de la autonomía / atención a la situación de dependencia 2. Procedimiento de valoración Baremo niveles instrumento Informes sanitarios 3. Catalogo de prestaciones Incluidas No incluidas 4. Tipo de prestaciones Públicas /Privadas/Familia Coste-efectividad (tamaño y funcionamiento interno) 5. Procedimiento Integración de la Información sanitaria y social Coordinación con la atención en Salud Mental Planes y programas individualizados: PIT / PIA / PIAR