LESIONES DE COLUMNA / CUELLO Esguince cervical o latigazo cervical

Transcripción

1 LESIONES DE COLUMNA / CUELLO Esguince cervical o latigazo cervical Introducción El termino esguince o latigazo cervical se refiere a la transferencia al cuello de energía por un movimiento súbito, forzado, con un mecanismo de aceleración-desaceleración, que provoca un movimiento repentino de la cabeza hacia atrás (hiperextensión) y hacia adelante (hiperflexión). Esto provoca la compresión y el estiramiento de los ligamentos y músculos de la columna cervical. La causa más frecuente es la colisión entre dos vehículos, con alcance posterior, aunque puede darse por otras razones, como en los deportes de contacto (boxeo, kick-boxing, full-contact ) o por un accidente en cualquier deporte de riesgo (esquí, baloncesto y cualquier deporte extremo de salto). Es decir, algunos músculos del cuello se comprimen por un lado y se estiran por el lado opuesto, volviendo luego a su posición original, realizando la misma trayectoria que un látigo cuando lo agitamos en el aire. En la fotografía nuestro amigo Nicolás González. El boxeo es un deporte muy exigente. La excelente preparación física y técnica de los boxeadores les protege de las lesiones cervicales que, pese a todo, pueden producirse. Etiopatogenia Las lesiones por latigazo son diferentes de aquellas producidas por compresión pura o traumatismo directo, más proclives a causar dislocación o fracturas de la columna vertebral, y se conocen como síndrome del latigazo cervical, esguince cervical, distensión cervical o lesión de partes blandas de la columna cervical. El mecanismo de aceleración desaceleración incluye una fase de desplazamiento en S itálica con flexión de la columna cervical alta y extensión de la columna cervical baja seguida de una fase de hiperextensión con desplazamiento en C de toda la columna cervical y, posteriormente, una fase de hiperflexión por contragolpe. Esta curva bifásica supone una alteración en la curva simple lordótica cervical. La columna cervical baja es más proclive a

2 lesionarse durante ambos recorridos (principalmente el nivel C5) y la columna cervical alta es más fácil que se lesione durante la fase de extensión. Los sitios potenciales de lesión son las carillas articulares interapofisarias, los ligamentos, los discos intervertebrales y los componentes vasculares y neurales. Las regiones cervicales bajas C3-C4 y C6-C7 sufren las máximas distensiones durante la fase inicial del desplazamiento, en que la columna baja se desplaza a posterior comparativamente con los segmentos torácicos y antes de apoyarse en el reposacabezas. En la fase de flexión se requieren mayores fuerzas y mayores desplazamientos para provocar lesiones. En los modelos experimentales se ve que el ligamento longitudinal anterior (LLA) sufre, con traumatismos de baja aceleración, distracciones de 2.6 mm, correspondientes al 60% del desplazamiento necesario para su rotura. Con los traumatismos de alta energía (10 m/s 2 ) existe un incremento de la aceleración lineal de la cabeza y del desplazamiento angular de la misma con lo que podría superarse el límite de lesión del LLA y de otras estructuras provocando daños en las mismas, distensión e inestabilidad en extensión, hipermovilidad y, finalmente, cambios crónicos en las carillas articulares y en el disco intervertebral, cuyas fibras anulares tienen conexiones con el LLI. Las alteraciones en las carillas articulares interapofisarias se consideran la causa más común de dolor crónico cervical tras las lesiones por latigazo cervical. Se han identificado nocirreceptores y mecanorreceptores periarticulares que podrían estar implicados en el mantenimiento de los síntomas. La elongación de la arteria intervertebral es más probable en aquellos traumatismos con la cabeza en posición de rotación en el momento del impacto, frente a aquellos en posición de flexión. También otras estructuras, como los ligamentos alares y transversos, pueden dañarse en las lesiones por latigazo cervical. Estas lesiones, que requieren traumatismos de alta energía, pueden causar cefalea sin cervicalgia. Rectificación de la lordosis cervical

3 Cuadro clínico El síntoma principal del latigazo cervical o esguince cervical es el dolor de cuello, que puede llegar a ser muy intenso. Es posible que el dolor aparezca horas o días después del traumatismo. Los síntomas son muy variables aunque los más frecuentes son: dolor, rigidez, pesadez del cuello, con o sin hormigueo en los brazos, dolor en los hombros y zona dorsal alta, cefalea, mareos, vértigo o acufenos (zumbido en los oídos). En los últimos años se ha acuñado el término Trastornos asociados al esguince o latigazo cervical (Whiplash associated disorders) para definir esta cohorte de cuadros y manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas se engloban en cuadros o síntomas raquídeos (cervicalgia con os sin irradiación radicular, mielopatía ), síntomas centrales (contusión cerebral, síndrome de Barre-Lieou o disfunción simpática, disfunción de pares craneales, cefalea crónica, incluida migraña, menoscabo cognitivo), síntomas psiquiátricos (alteraciones del humor y la personalidad, trastornos del sueño, reacciones psicóticas o neuróticas, depresión ) y otros, como el daño de la articulación temporomandibular o la laceración esofágica. Las dos entidades más importantes, por su prevalencia y repercusión social son: El Síndrome Cervicoencefálico, síndrome postraumático cervical o Síndrome de Barre-Lieou que incluiría la visión borrosa, vértigos, desequilibrios, acufenos, afonía intermitente, fatiga, cambios de temperatura y disestesias en las manos, cefalea irradiada a la zona temporal y orbitaria. Este síndrome se ha relacionado con lesiones en las facetas articulares de C2 y C3, irritación intrarraquídea de las raíces nerviosas y con vasoespasmos de arterias como el plexo carotideo, carótida externa, lingual, occipital, temporal superficial y maxilar interna o externa. También aparece en otras actividades que implican extensión y rotación de la columna cervical, como toser o pintar. Se ha postulado que existe una hipertonía del sistema nervioso periférico, avalado por la respuesta a los bloqueos simpáticos. El Síndrome Cervical inferior se corresponde a una cervicalgia con o sin irradiación a miembros superiores y se ha relacionado con daños en los segmentos cervicales bajos (C4-C7). El cuadro clínico puede incluir disminución del rango de movimiento, alteraciones en la estática vertebral o posiciones erróneas articulares y actividad anormal de la musculatura cervical en los test de flexión, registrable mediante EMG. Existe una pobre asociación de alteraciones en las pruebas de imagen como la tomografía axial computerizada (TAC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) y también una baja especificidad al aparecer alteraciones similares en individuos sanos, sin traumatismos y sin clínica, pero conviene realizarlas para descartar hernias u otras lesiones agudas. Las evidencias clínicas y experimentales sugieren un daño orgánico no resuelto que causa un estímulo doloroso continuo, proveniente de los ligamentos intervertebrales, los discos intervertebrales o las carillas articulares, y una sensibilización o hiperexcitabilidad del SNC, que se traduce en una menor resistencia al dolor ante leves estímulos.

4 Por lo tanto existen evidencias sobre la hipertonía motora, la atrofia muscular y las alteraciones de la estática vertebral que desembocarían en contracturas, malas posturas y dolor. Estas alteraciones constituirían un círculo vicioso (Tabla 2) que debe ser interrumpido desde las primeras fases. Según la clasificación de QUÉBEC, que tiene valor pronóstico, la gravedad de los trastornos asociados al latigazo cervical se valora en 4 grados: GRADO PRESENTACIÓN CLÍNICA Grado 0 : No hay síntomas del cuello ni signos físicos Grado 1 : Síntomas del cuello (dolor, rigidez o dolor a la palpación) sin signos físicos. Grado 2 : Síntomas del cuello y signos musculoesqueléticos 2a : Dolor en algunos puntos, movilidad cervical normal. 2b : Dolor en algunos puntos, movilidad cervical restringida. Grado 3 : Síntomas de cuello y signos neurológicos: disminución o ausencia de los reflejos tendinosos profundos, debilidad y déficit sensitivo. Grado 4 : Síntomas del cuello y fractura o luxación cervical. Radiofrecuencia. Se observan los electrodos Tratamiento En los traumatismos cervicales bloquear el círculo vicioso de alteraciones físicas y psíquicas es fundamental (gráfico 2). El valor de las ortesis cervicales no está demostrado. Su uso se mantiene por prevención de otras lesiones ocultas. La terapia física incluyendo ejercicios activos es más recomendable que el uso de ortesis.

5 MIEDO, DEFENSA, ATROFIA MUSCULAR, RIGIDEZ. Prevención de la cronificación. Tratamiento médico, psicológico y conductual precoz. DOLOR, FATIGA MUSCULAR, LIMITACIÓN DE MOVIMIENTO DISCAPACIDAD, CONDUCTAS DE DEFENSA ANTE EL DOLOR GRÁFICO 2. Cadena de alteraciones psíquicas y físicas En la fase crónica el principal tratamiento es la rehabilitación, en combinación con los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), aunque sólo mejoren entre el 25% y el 75%. Los ejercicios han de mantenerse en el tiempo. Las pautas han de combinar fortalecimiento y resistencia, además los ejercicios intensos parecen ser más efectivos que los ligeros, aunque no han probado ser superiores a hacer las actividades normales. Los programas multidisciplinares pueden reducir el dolor, mejorar la movilidad y la función, y disminuir la incapacidad. No hay datos específicos para sustentar el uso de opioides o antidepresivos tricíclicos en el tratamiento del dolor cervical crónico ni de los antiepilépticos normalmente usados como antineuríticos. La fisioterapia ha de prevenir el desarrollo de contracturas, espasmos, aliviar puntos de dolor y contractura y mantener el equilibrio estático y dinámico del cuello. En los casos en que se producen cuadros crónicos de dolor no atribuibles a una hernia u otra lesión objetiva, se ha visto en ensayos clínicos de doble ciego que los bloqueos nerviosos de las facetas articulares interapofisarias provocaban alivio inmediato y completo del dolor en el 50% de los casos. La neurotomía percutánea con radiofrecuencia de las ramas mediales de las raíces cervicales posteriores, que inervan las carillas articulares, provocan alivio duradero del dolor en estos pacientes, hasta un año, y pueden repetirse indefinidamente. Terapias alternativas, para romper el dolor y la contractura muscular, como la inyección con toxina botulínica han demostrado su efectividad en múltiples trabajos y debería ser tenido en cuenta como alternativa terapéutica. Los discos son otra fuente potencial de lesión y dolor, pero las evidencias son menores que con las carillas articulares.

6 La cirugía se reserva para casos de dolor e incapacidad intratables. Si los bloqueos nerviosos han fracasado la discografía puede ayudar a diagnosticar si un disco o varios son causa de dolor y en función de esto determinar la indicación de cirugía. La discectomía y fusión, en casos seleccionados, consigue mejoría en el 70% de los pacientes. Prótesis de disco