Programa de Vacunas para Niños (V.F.C.) POLÍTICA CONTRA EL ABUSO Y FRAUDE DE VACUNAS

Transcripción

1 Programa de Vacunas para Niños (V.F.C.) POLÍTICA CONTRA EL ABUSO Y FRAUDE DE VACUNAS

2 Propósito Proporcionar una guía programática para la prevención del Abuso y Fraude en el uso de vacunas financiadas por el gobierno federal. Implementar políticas de prevención, por la División de Vacunación del Departamento de Salud de Puerto Rico, como requisito de las Autoridades Federales.

3 Propósito Definir Abuso y Fraude relacionados a la División de Vacunación de Puerto Rico. Identificar el proceso de prevenir, detectar, investigar, referir y resolver los casos sospechosos de Abuso y Fraude.

4 Definiciones Abuso: Incidentes o prácticas de los Proveedores, que son incompatibles con las regulaciones fiscales estatales y federales, el cual resulta en un costo innecesario para el Programa de Medicaid y la División de Vacunación. También incluye reembolso por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales para el cuidado de la salud.

5 Definiciones Abuso incluye pérdidas constantes de vacunas por negligencia y mal manejo de las mismas. Fraude: Según la regulación federal del Código de Salud Pública #455.2, es el engaño intencional o declaración falsa hecha por una persona con el conocimiento que puede resultar en algún beneficio no autorizado a ellos mismos o a otras personas. Incluye cualquier acto que constituya fraude bajo las leyes estatales y federales.

6 Fondos de Medicaid asignados para P.R. Son incluidos en el presupuesto para el Plan Médico del Gobierno de P.R. (Mi Salud). La Administración de Seguros de Salud de P.R. (ASES) es quien establece los contratos con las diferentes aseguradoras de planes de salud, quienes son los que ofrecen el servicio a la población que cualifique. El Programa de Vacunas es un componente del Plan de Asistencia Médica de cada Estado, limitado a la población elegible mediante Proveedores participantes certificados para brindar los servicios de vacunación.

7 Programa de Vacunas para Niños (VFC) Recibe sus vacunas sufragadas con fondos federales del Centro para el Control y Prevención de enfermedades (C.D.C.). Fué establecido en Puerto Rico en el año Distribuye aproximadamente $63 millones de dólares en vacunas libre de costo para niños y adolescentes elegibles cada año.

8 Programa de Vacunas para Niños (VFC) Niños y Adolescentes de 0 a 18 años son elegibles para participar del Programa VFC si: Tienen el Plan de Salud del Gobierno de P.R. (Elegibles al Medicaid). No tienen Seguro Médico. Su Plan Médico no le cubre una o más vacunas. Son Nativos de Alaska o Indio- Americano.

9 Programa de Vacunas para Adultos (VFA) Este Programa también recibe sus vacunas con fondos federales del CDC y proporciona algunas vacunas para adultos de 19 años en adelante como: Td TdaP Influenza Neumococo Las categorías de elegibilidad aplican igual que a los niños y también todas las regulaciones y políticas de abuso y fraude de vacunas. Proveedores deben administrar las vacunas sólo a las categorías elegibles; el uso indebido de vacunas sufragadas por el Gobierno Federal puede resultar en sanciones civiles o penales.

10 Responsabilidades del Proveedor en Vacunación Firmarán contrato anualmente para cumplir con los requisitos de la División de Vacunación. Permitirán visitas del personal VFC/VFA cuando se considere necesario. Almacenarán y manejarán las vacunas adecuadamente; esto incluye reembolsar cualquier vacuna perdida por negligencia.

11 Responsabilidades del Proveedor en Vacunación Presentarán informes mensuales de las dosis de vacunas administradas. Notificarán cualquier pérdida de vacunas o transferencias de inventario, utilizando los formularios aprobados para estos fines. Capacitará al nuevo personal sobre la Política de Abuso y Fraude y los requisitos del Programa.

12 Cómo detectar el Abuso y Fraude de Vacunas El Personal del Programa VFC/VFA ha sido especialmente adiestrado para evaluar el manejo del Proveedor participante de estos Programas. Están capacitados para prevenir, identificar, dar seguimiento a sospechas de abuso y fraude y al incumplimiento con los requisitos del Programa. Estos revisan rutinariamente la documentación, falta de información y cualquier hallazgo que puede parecer fuera de lo requerido. El cumplir con los requisitos de estos Programas es importante en la prevención de abuso y fraude de los recursos estatales y federales.

13 Cómo detectar el Abuso y Fraude de Vacunas El abuso y fraude puede ocurrir de muchas maneras, unos son más fáciles de detectar que otros. Los Programas VFC/VFA utilizan una variedad de métodos para controlar y vigilar el mal uso de las vacunas como: 1. Informes de Dosis Administradas. 2. Registros de Temperatura de neveras. 3. Visitas de cumplimiento. 4. Patrones de pérdida de vacunas por negligencia según su categoría. 5. El Perfil del Proveedor.

14 Cómo detectar el Abuso y Fraude de Vacunas

15 Cómo detectar el Abuso y Fraude de Vacunas Algunos ejemplos que el Personal de los Programas VFC/VFA puede encontrar de abuso y fraude: 1. Administrar vacunas a niños, adolescentes y adultos no elegibles. 2. Vender las vacunas o desviarlas para venta a pacientes con Plan Médico privado. 3. Facturar el costo de las vacunas. 4. Facturar servicios de vacunación a pacientes elegibles, más alto de lo establecido por el gobierno 5. No ofrecer la vacuna o negar el servicio a pacientes elegibles, porque no puede pagar el costo por la administracin de vacunas.

16 Cómo detectar el Abuso y Fraude de Vacunas

17 Cómo detectar el Abuso y Fraude de Vacunas 6. No cumplir con los requisitos de inscripción. 7. Fallar en no cumplimentar el Formulario de Elegibilidad al paciente y/o no evaluarlo en cada visita de seguimiento.

18 Cómo detectar el Abuso y Fraude de Vacunas

19 Cómo detectar el Abuso y Fraude de Vacunas 8. No mantener los expedientes en el tiempo recomendado. 9. Fallar en contabilizar todas las vacunas de VFC. 10. No manejar ni almacenar las vacunas de manera adecuada. 11. Requisar más de la cantidad necesaria para su clínica o no requisar según el Perfil del Proveedor. 12. Pérdidas de las vacunas VFC/VFA por neglicencia.

20 Cómo detectar el Abuso y Fraude de Vacunas Cualquiera de las actividades antes mencionadas, que al ser evaluadas, y se encuentran que se llevaron a cabo con la intención de abusar o defraudar el Programa VFC/VFA; y/o negligencia en el cumplimiento de los requisitos del Programa, serán situaciones que se deberán referir a una agencia externa. También la importancia de la investigación es para descartar una querella frívola.

21 Qué hace la División de Vacunación ante estas situaciones y/o denuncias? Investigará las denuncias y determinará si la situación es intencional, error excusable por la falta de conocimiento del Programa VFC sin intención deliberada de abusar o defraudar al mismo. Denuncias intencionales serán referidas al Programa Nacional de Medicaid. Todas las situaciones que no sean de Medicaid (vacunas VFA) serán referidas a la Oficina del Fiscal General.

22 Manejo de la División de Vacunación al recibir denuncias de abuso y fraude Abrirá un archivo para el Proveedor/Situación en cuestión y mantendrá copia de toda la información verbal y escrita sobre el caso que le fué referido. Solicitará el historial del Proveedor a la Coordinadora Regional correspondiente. El Director de Vacunación, la Coordinadora VFC y la Asesora Federal serán notificados y el caso será revisado por todos junto a la Coordinadora Regional correspondiente.

23 Manejo de la División de Vacunación al recibir denuncias de abuso y fraude

24 Manejo de la División de Vacunación al recibir denuncias de abuso y fraude Dentro de 15 días laborables personal de la División de Vacunación contactará al Proveedor para realizar una entrevista. Si el caso sospechoso es identificado por una persona exterior, el personal entrevistará al individuo tan pronto sea posible y al Proveedor. Durante la entrevista recopilará datos de fechas, nombres de los participantes, método que identificó la actividad sospechosa, narrativa de la actividad y las acciones correctivas tomadas.

25 Manejo de la División de Vacunación al recibir denuncias de abuso y fraude Si la alegación de sospecha tiene méritos, no más tarde de 15 días luego de ser sometida la querella, el Director de Vacunación, la Coordinadora VFC y la Asesora Federal tomarán la decisión en cuanto a referir la querella para un proceso educativo ó a las Agencias externas pertinentes. Si se determina como situación no intencional, se realizará intervención educativa, usando el Non- Compliance with VFC Requirements Protocol para determinar cuántas intervenciones educativas se realizarán.

26 Plan de Acción El Proveedor deberá completar, firmar y devolver a la División de Vacunación, en 30 días, un Plan de Acción correctivo, que detalle los pasos que realizarán para evitar más incidentes. El Proveedor también tendrá que firmar una certificación de que ha recibido más educación y que la repetición de una sospecha de abuso y fraude puede resultar en la cancelación del Contrato VFC/ VFA, y ser referido a una Agencia externa para su investigación, aunque se encuentre ser no intencional.

27 Base de Datos de Denuncia y Remisión Se mantendrá una base de datos para controlar y documentar todas las acciones tomadas sobre las denuncias relacionadas con el abuso y fraude de los requisitos del Programa. Debe incluir las medidas adoptadas para tratar las situaciones identificadas. Conforme a lo solicitado, la base de datos debe estar disponible al CDC.

28 Base de Datos de Denuncia y Remisión La base de datos debe contener esta información: 1. Nombre del Proveedor 2. Dirección 3. Fuente de la alegación 4. Fecha en que la alegación fué reportada 5. Descripción de la sospecha de mala conducta 6. Requisitos específicos VFC/VFA incumplidos 7. Costo de la vacuna que fué perdida en el incidente 8. El éxito de la intervención educativa 9. Disposición del caso; (cerrado, referido, entró en proceso educativo) y la fecha.

29 Proceso para referir sospecha de Abuso y Fraude Todas las quejas sobre la utilización indebida de vacunas serán inmediatamente monitoreadas por personal de la División de Vacunación del Departamento de alud de Puerto Rico. Posteriormente según aplique, referido al Departamento de Investigación de Medicaid ó a la División de Investigación del Departamento de Justicia de Puerto Rico.

30 Proceso para referir sospecha de Abuso y Fraude Todos los casos sospechosos de abuso y fraude que requieran mayor investigación, luego de la evaluación y determinación del Programa, deben ser referidos dentro de 10 días laborables al Grupo de Integridad de Medicaid: CMS Medicaid Integrity Group (MIG) (F) MIG Fraud Referrals@cms.hhs.gov

31 Proceso para referir sospecha de Abuso y Fraude Todos los casos sospechosos que se sometan al MIG para seguimiento, deben ser reportados al oficial del CDC asignado a la División de Vacunación de P.R. en un plazo de 2 días laborables siguientes al referido del MIG. Enviará una copia de cada caso sometido: Mayra Lacén Project Officer, CDC 1600 Clifton Road, MS E-52, Atlanta, GA Teléfono: 404/ (fax) 404/ msl2@cdc.gov

32 Proceso para referir sospecha de Abuso y Fraude El MIG referirá el caso al Programa de Medicaid de P.R.; éste llevará a cabo investigaciones preliminares y según proceda, se referirán casos a la Unidad de Medicaid del Estado de Control de Fraude, siguiendo el esquema federal de regulación que se encuentra en la sección 42 CFR del Código de Salud Pública.

33 Contactos para Medicaid: Administración de Seguros de Salud (ASES) Teléfono: (787) Medicaid de P.R., Unidad Anti Abuso y Fraude Sra. Claribel Ramos, Directora Teléfono: (787) ext. 6027, 6032, 6026 Contactos para situaciones de abuso y fraude que no son de Medicaid: Oficina del Fiscal General

34 Reportes a Contactos para Abuso y Fraude Coordinadora VFC Dr. Angel M. Rivera, Director anrivera@salud.gov.pr (787) ext Nora Castro Macklin, Asesora Federal nocastro@salud.gov.pr (787) ext División Vacunación, Departamento de Salud de P.R. P.O.Box 70184, Centro Médico, Río Piedras, P.R., abusoyfraudevfc@salud.pr.gov

35 Identificación de Proveedores Excluidos Proveedores del Programa VFC-VFA serán excluidos si se encuentran en estado de falta de pago al Medicare, Medicaid y otros Programas Federales de atención médica. También debido a sanciones de la Oficina del Inspector General (OIG). Se revisará mensualmente la lista de excluidos en la página web de esta Oficina: «List of Excluded Individuals and Entities». Falta de renovación o la revocación de la licencia profesional

36 Identificación de Proveedores Excluidos Se insta encarecidamente a los Proveedores a revisar la lista de las personas ó entidades excluidas, antes de la contratación de estos. Cualquier Proveedor VFC-VFA que emplee a una persona (incluyendo pero no limitado a médicos, profesionales de nivel medio, enfermeras o auxiliares de enfermería) que esté incluida en la lista de OIG, se le cancelará el contrato y se notificará a la Agencia Estatal de MIG.

37 Reportando terminaciones de Proveedores VFC La División de Vacunación, a través de correo electrónico, le informará al Programa Estatal de Medicaid los Proveedores que se les canceló el contrato (tanto voluntaria como involuntariamente).

38 Revisión Anual de la Política de Abuso y Fraude Esta política será revisada, como mínimo, anualmente. La División de Vacunación es responsable de mantenerla y actualizarla. Cuando se actualiza, debe ser revisada y aprobada por el Secretario de Salud. Una copia será enviada a los contactos de Medicaid.

39 La Culpa puede resultar demasiado pesada!