Nombre de su Aseguranza Primaria: Tiene otra aseguranza? Si / No Nombre de aseguranza secundaria: Nombre de farmacia y direcsion

Transcripción

1 Bradley B. Price,M.D 2911 #6 Medical arts st. Austin, Tx Nombre de su Aseguranza Primaria: Tiene otra aseguranza? Si / No Nombre de aseguranza secundaria: Nombre de farmacia y direcsion Su Nombre Edad Fecha de nacimiento Domicilio Num. de departamento Cuidad Estado Codigo Numero Social# Telefono Celular Circule uno ---- Soltera / Casada / Divorciada / Viuda / Separada Estudiante / Hogarena / Trabajo(nombre de trabajo) numero de trabajo Contacto de emergencia: Tele: Padre del bebe Tele: Cel: Direcsion: Ciudad Estado codigo Fecha de nacimiento Estatura Peso Num.social

2 Fecha de ultimo periodo(regla)? Fecha de prueba de embarazo? Tiene periodo mensual? Si / No Recienmente uso anticonceptivos? Si / No Pastillas / Injeccion / Dispositivo periodo(regla)? A que edad comenso su Peso (antes de salir embarazada)? Estatura? A cosultado otro Doctor/Clinica o Hospital para este embarazo? Si / No Donde? Cuando? Porque? Que medicina le dieron? Que medicina se esta tomando ahorita? EMBARZOS PASADOS Numero de embarazos Hijos vivos Numero de malparto Numero de abortos Mes Y Ano Plazo Completossemanas?Horas en el PartoPeso del BebeVaginal o CesariaNombre del BebeTipo de anestesiahospitalproblemas HISTORIA MEDICA: Cheque (x) si usted a tenido o tiene algo en esta lista:

3 Diabetes abnormal Alta Presion Enfermedad del Corazon utero Desorden autoimuno Enfermedad de riniones Cirujia Infecciones de horina medicamentos Epelepsia / Convulsiones medicamento y reaccion: Enfermedad mental Deprecion Enfermedad de Igado / Hepatitis Flebitis Varises Enfermedad de Thyroide Accidente mayor Tranfusion de sangre Fumar Alchol frequentes Drogas Willebrand s Enfermedad de Pulmones enfermedad sangrina Asthma pertinente al embarazo Alergia a latex Papanicolau Infertilidad Abnormalidad del Hospitalisaciones Alerjia a Nombre de Artritis Lupus Cancer Anemia Dolor de cabeza Dieta restrictada Desorden de comer Infeciones Enfermedad de von o otro tipo de Historia familiar Nombre: nacimiento Fecha de Cheque(x) los simptomas que a tenido desde su ultimo periodo: Sangrado vaginal Desecho Vomito Constipacion

4 Dolor de cabeza Dolor abdominal Dolor de espalda Irritacion con el horina Fiebre de 100 o mas Historoia Genetica Edad de 35 o mas Hemophilia Riesgo Thalassemia: Italiano, Griego, Dystrofy muscular Mediterrano, o Asiano Fibrosis Cystico Defecto de Tubo Nural (espinazo): Hunting s Chorea Meningomylocele, Bifida espinal, o ancefaly Retraso mental / Autismo Defecto congenital del Corazon Syndroma X Fragil Syndroma de Down s (mongolismo) Otro desorden genetico / heredado Tay-Sachs: Judio, Cajun, Canadense Frances Desorden Canavan: Judio Ashkenazi UKP Dysatonimia Familiar Hijo con defectos de nacimiento Desorden de Celulas Sickle 3 Abortos (malparto) o mas Drogas recasionales, Alchol desde su Diabetes que comenso en la ninez ultimo periodo Algun suplemento de vitaminas, hierbas, o medicinas sin receta HISTORIA DE INFECCIONS Cheque(x) si le applica a usted, su pareja, o algun familiar de ustedes: Vive con algen que tiene Tuberculosis o expuesto al TB Usted o su pareja tiene historia de Herpes genital Roncha o virus desde su ultimo periodo(regla) Toxoplasmosis = Tiene gatos en casa? Come carne cruda?

5 Hepatitis B o C Gonorrhea Chlamydia VPH Syfilis VIH/SIDA Verugas genital Nombre: nacimiento: Fecha de PLANES Va a tomar clases de Parto? Si / No Ase erjecicio? Si / No Cuanto? Numero de frutas y vegetales que come por dia? Va a mamantar el bebe (dar pecho)? Si / No Tiene cia de carro para el bebe? Si / No Que son sus planes para prevenir un embarazo despues de este parto? Quiere cortarse los tubos (esterilisacion)? Si / No Nombre de el Pediatra? Los analises de sangre (se asen enmedio de 15 y 21 semanas) incluyen: VIH (SIDA), y pruevas Para su bebe de: Bifida espinal, Syndroma de Down s (mongolismo)

6 Trisomy 21, Tipo y Rh, Coombs Indirecta, Viruela, Sifilis, Hepatitis B, Cuento completo de sangre, Por favor firme si entiende el analisis de sangre. Yo doy concientimiento para que me saquen sangre para los analisis. Firma Fecha Por favor sea considerada a las otras pacientes. Si usted va llegar tarde a su cita o no puede llegar, Por favor llame a la oficina antes de la cita para avisar. Muchas Gracias Se espera el pago por los servicios recibidos el mismo dia. Yo autorizo la aseguranza, que se le page al Dr. Bradley B. Price, por los servicios medicos. Nombre Firma Fecha

7 Despues del Parto ; Information para Padres Nuevos Yo e recibido / negado el packete de informacion Para Padres de recien Nacidos y Informacion Sobre la Conservacion y la Donacion de Sangre del Cordon Umbilical y Consejo para Nuevos Embarazos. Firma Fecha