DRI-2. Debe contestar a todas las preguntas del cuestionario. No se salte ninguna pregunta. Se agradece su cooperación.

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1 DRI-2 Instrucciones Nos damos cuenta de que está pasando un tiempo difícil. Sin embargo, necesitamos más información para poder entender mejor su situación. Debe contestar a todas las preguntas del cuestionario. No se salte ninguna pregunta. Se agradece su cooperación. El término uso de sustancias se refiere al alcohol y las drogas. Calcule que le llevará aproximadamente 20 minutos completar este cuestionario. Puede comenzar. Sección 1 Conteste verdadero o falso a las frases de esta sección. Si la frase es verdadera, ponga una X bajo la V de Verdadero en su hoja de respuestas. Si la frase es falsa, ponga una X bajo la F de Falso en su hoja de respuestas. 1. Ha habido veces que otros conductores me han irritado y frustrado. 2. Me preocupa mi modo de tomar. 3. Soy una persona impaciente y generalmente manejo deprisa. 4. He usado drogas más de lo que debería. 5. Hay veces que me enojo mucho. 6. La bebida me ha causado graves problemas familiares y sociales. 7. Tengo el temperamento rápido y necesito aprender a controlarlo. 8. Ha habido veces que me he sentido culpable por usar drogas. 9. A menudo tomo más o uso más drogas de lo que era mi intención. 10. Hay veces que realmente me preocupo por mi mismo y por mi felicidad. 11. Hay veces que me siento culpable por tomar. 12. Me puedo molestar e irritar fácilmente cuando voy conduciendo. 13. Me preocupa mi uso de drogas. 14. He usado el móvil cuando conducía. 15. La bebida es más que un problema pequeño o menor para mí. 16. Cuando otro conductor me frustra y fastidia, tiendo a salirme de mis casillas y maldecir y decirles malas palabras. 17. Un pariente me ha dicho que debo conseguir ayuda para mi uso de drogas. 18. Paso mucho tiempo usando alcohol y/o drogas y recuperándome de sus efectos. 19. Ha habido veces que he manejado después de tomar. 20. Acudo a reuniones de Alcohólicos Anónimos (AA) a causa de la bebida. 21. Aunque no me agarraron, he cometido errores manejando que eran culpa mía. 22. He estado en tratamiento por un problema con las drogas. 23. Sé que no debería, pero ha habido veces que he sentido envidia del éxito de otros. 24. Cuando empiezo a tomar, a menudo parece como que no puedo parar. 25. Me irrito rápidamente. 26. Mi uso repetido de sustancias (alcohol/droga) ha causado el incumplimiento de obligaciones importantes y que descuidara mis responsabilidades en la casa, en la escuela o en el trabajo. 27. Me altero cuando otros me critican o me echan la culpa. 28. He perdido el conocimiento (desmayos) dos veces o más después de haber bebido copiosamente. 29. Hay veces que realmente me frustro e irrito mucho. 30. Admito que con frecuencia soy un conductor agresivo. 31. Hace tiempo tuve un problema de abuso de drogas.

2 32. Yo no pienso que manejo rápida o agresivamente, pero llega un momento en que sí excedo el límite de velocidad casi todas las veces que manejo. 33. Sigo bebiendo a pesar de las peleas familiares por mi modo de tomar. 34. Lamento algunas de las cosas que he dicho o hecho cuando estaba irritado o enojado. 35. La verdad es que conduzco rápida y agresivamente. 36. Hay veces que me preocupa que otros vayan a pensar mal de mí. 37. Acudo a reuniones de Narcóticos Anónimos (NA) o Cocaína Anónimos (CA) a causa de mi uso de drogas. 38. No siempre digo toda la verdad cuando me preguntan acerca de mi vida personal. 39. Continúo usando sustancias (alcohol/drogas) a pesar de que me siguen ocasionando problemas sociales e interpersonales. 40. Hay veces que estoy realmente desanimado, deprimido y desalentado. 41. Soy un alcohólico en vías de recuperación. 42. Cuando estoy irritado o enojado me pongo a insultar y grito o digo muchas malas palabras. 43. Me molesta que gente que conozco me pase por alto o me ignore. 44. He renunciado o reducido importantes actividades sociales, ocupacionales o recreativas a causa de mi uso o abuso de sustancias (alcohol/drogas). 45. Hay veces que soy muy desgraciado. 46. Le he admitido a un pariente que tengo un problema con la bebida. 47. Dos o más de las siguientes frases me aplican a mí (conteste verdadero o falso en su hoja de respuestas): a. He manejado sin el seguro adecuado. b. Me han suspendido o revocado la licencia de conducir. c. Uso el móvil cuando voy conduciendo. d. Me han dado tres o más multas por exceso de velocidad en los últimos diez años. e. He tenido la culpa en dos o más accidentes que he causado yo. 48. El uso de drogas ha puesto en peligro la felicidad y el éxito de mi vida. 49. Aunque soy consciente de los efectos perjudiciales del uso repetido de sustancias, continúo bebiendo y/o usando medicamentos sin receta. 50. A veces me enojo y altero conmigo mismo. 51. He tenido que usar mucho más alcohol y/o drogas para conseguir el mismo efecto que solía. 52. He faltado a la escuela o al trabajo a causa de la bebida. 53. He mentido acerca de mi uso de drogas, ya sea diciendo que uso menos de lo que realmente uso, u ocultando el hecho de que efectivamente sí uso drogas. 54. Soy un conductor descuidado, distraído o indiferente. 55. La gente me dice que pierdo el control por problemas pequeños y frustraciones sin importancia. 56. He estado en terapia por un problema con la bebida. 57. Le he admitido a un pariente cercano que tengo un problema con la droga. 58. A menudo tomo sustancias (alcohol/drogas) en mayores cantidades o durante más tiempo de lo que era mi intención. 59. Uso y a veces abuso de las drogas. 60. Mando y recibo mensajes de texto mientras voy conduciendo. 61. Cuando estaba enojado o irritado he hecho cosas que he lamentado después. 62. Yo estoy en el asesoramiento o tratamiento para mi problema con la bebida. 63. La verdad es que manejo demasiado deprisa. 64. Continúo usando drogas a pesar de las peleas familiares por mi uso de drogas. 65. Casi todas mis actividades normales cotidianas tienen que ver (o se ven afectadas) por mi uso y abuso de sustancias. 66. La bebida ha interferido con la felicidad y el éxito en mi vida. 67. Tengo un problema de drogas.

3 68. Hay veces que realmente me preocupo por mí mismo y por mi futuro. 69. Este último año se me han antojado constantemente y he tenido muchas ganas de usar alcohol y/o drogas. 70. Debido al uso de la droga, he renunciado o abandonado funciones sociales, empleo y /o actividades recreativas. 71. Continúo usando sustancias (alcohol/drogas) aunque sé que me causan problemas físicos y psicológicos. 72. Tengo un problema con la bebida. 73. Ha habido veces que sabía que no debería manejar, pero lo hice. Sección 2 Las frases en esta sección lo describen a usted o su situación. Ponga una X en su hoja de respuestas bajo el número (1, 2, 3 o 4) más correcto para usted. 74. Califique su modo de manejar sobre una escala de diez puntos. Uno quiere decir mal conductor mientras que diez quiere decir buen conductor. Me califico: 1. Mal conductor (calificación de 1 ó 2). 2. Conductor adecuado (calificación de 3 ó 4). 3. Conductor por debajo del promedio (calificación de 6, 7 u 8). 4. Buen conductor (calificación de 9 ó 10). 75. Mi modo de tomar es: 1. Un problema grave. 2. Un problema mediano. 3. Un pequeño problema. 4. No es un problema. 76. Mi uso de drogas es: 1. Un problema grave. 2. Un problema mediano. 3. Un pequeño problema. 4. No es un problema. 77. He intentado pero no consigo: 1. Reducir, cortar o controlar el uso de alcohol y/o drogas. 2. Dejar de usar alcohol y/o drogas. 78. Califique su modo de tomar en una escala de diez puntos. Uno quiere decir no es un problema, mientras que diez quiere decir grave problema con la bebida. Califico mi modo de tomar: 1. No es un problema (calificación de 1 ó 2). 2. Uso leve de alcohol (calificación de 3 ó 4). 3. Problema con la bebida (calificación de 6, 7 u 8). 4. Un grave problema con la bebida (calificación de 9 ó 10). 79. Califique su uso de drogas sobre una escala de diez puntos. Uno quiere decir no tengo un problema de uso de drogas, mientras que diez quiere decir grave abuso de drogas. Califico mi uso de drogas: 1. No tengo un problema de uso de drogas (calificación de 1 ó 2). 2. Problema leve de uso de drogas (calificación de 3 ó 4). 3. Problema de abuso de drogas (calificación de 6, 7 u 8). 4. Problema grave de abuso de drogas (calificación de 9 ó 10). 80. Este último año he deseado intensamente o se me ha antojado mi sustancia preferida: 1. En situationes/lugares donde había usado la sustancia. 2. Al azar, en diferentes momentos y lugares. 81. Cómo describiría su deseo de recibir tratamiento o ayuda con la bebida? 1. Quiero ayuda. 2. Puede ser que necesite ayuda. 3. Tal vez, no estoy seguro. 4. No hay necesidad. 82. Mi uso repetido de sustancias (alcohol/drogas) ha dado como resultado: 1. Ausencias o mal desempeño en la escuela o el trabajo debido al uso de alcohol y/o drogas. 2. Descuido de las obligaciones o responsabilidades del hogar.

4 83. He continuado usando alcohol y/o drogas a pesar de tener constante y repetidamente: 1. Problemas sociales y/o interpersonales. 2. Discusiones o peleas con mi familia o pareja acerca de mi abuso de sustancias. 84. En vías de recuperación quiere decir que se tiene un problema de abuso de sustancias (alcohol/drogas), pero que ya no se está tomando ni usando drogas. Yo estoy en vías de recuperación por: 1. Alcohólico. 2. Uso de drogas. 85. He usado alcohol o drogas repetidamente: 1. En situaciones físicamente arriesgadas o peligrosas, como nadando, navegando, manejando o esquiando. 2. Antes de manejar u operar máquinas. 86. Cómo describiría usted su deseo de recibir tratamiento o ayuda para las drogas? 1. Quiero ayuda. 2. Puede ser que necesite ayuda. 3. Tal vez, no estoy seguro. 4. No hay necesidad. 87. He notado durante este último año: 1. Uso mucho más alcohol y/o drogas para intoxicarme o ponerme. 2. No me intoxico o pongo cuando uso la misma cantidad de alcohol o drogas que solía usar. 88. He tenido síntomas de abstinencia como dificultad en dormir, temblores, sudor, náuseas, vómito, dolores de cabeza, etc.: 1. Al reducir mi uso de alcohol/drogas. 2. Cuando dejé de usar alcohol/drogas. 89. En cuántos programas diferentes de tratamiento de drogas ha estado usted inscrito? 1. Uno. 2. Dos o tres. 3. Cuatro o más. 4. Ninguno. Sección 3 Califique las frases según le apliquen a usted ahora. Ponga una X en su hoja de respuestas bajo el número que elija para su respuesta. Use la siguiente escala de calificación: 1. Rara vez nunca 3. A veces 2. Seguido 4. Muy seguido o siempre 90. Actitud / perspectiva positiva 91. Ansioso / preocupado /temeroso 92. Satisfecho conmigo mismo / me gusto 93. Nervioso / incapaz de relajarme 94. Impulsivo / espontáneo 95. Estable económicamente / responsable 96. Insatisfecho con la vida 97. Capaz de enfrentarme a los problemas de la vida 98. Insomnio / dificultad para dormir 99. Conductor cuidadoso / considerado 100. Entusiasmado / interesado en la vida 101. Fatigado / cansado / indolente 102. Irritado / hostil hacia otros 103. Satisfacción en el empleo / trabajo 104. Tensión / estrés / presión 105. Confío en mi propio juicio 106. Deprimido / desalentado 107. Rebelde / indisciplinado / desafiante 108. Contento / satisfecho con la vida 109. Solitario /triste 110. Conductor descuidado / desconsiderado 111. Paciente / tolerante / comprensivo 112. Alterado emocionalmente / llorando 113. Cómodo en expresar mis sentimientos Cuando termine, entregue su cuestionario y la hoja de respuestas. Gracias por su cooperación. v4.05

5 DRI-2 Hoja de Respuestas Complete con exactitud la siguiente información Nombre: Nombre de pila Inicial Apellido Edad: Últimos 4 dígitos de su SSN: Sexo: M- F- Educación (grado más alto que completó): Etnicidad (raza): Estado civil: Soltero, Casado, Divorciado, Separado, Viudo Fecha de nacimiento: / / Fecha de hoy: / / Mes Día Año Mes Día Año INSTRUCCIONES: Conteste todo a continuación. Si la respuesta es ninguno, ponga un cero (0). Si es algo que no le aplica a usted, ponga una N. 1. Fecha de su DUI/DWI actual: /. 2. Razón principal o subyacente de su DUI/DWI actual (elija una): Alcohol- Marihuana (mota)- Drogas- Abuso de sustancia- Tolerancia zero- Otra razón- 3. Tiene más delitos de DUI/DWI pendientes?...s N 4. Nivel de alcohol en la sangre (BAC) cuando lo detuvieron por DUI:. 5. Se negó a la prueba de sangre/alcoholemia?... S N 6. Número de veces detenido por DUI/DWI : Tiene la licencia suspendida o revocada?... S N 8. Le redujeron su detención actual a conducir descuidada o temerariamente?... S N 9. Número total de detenciones por alcohol (no DUI/DWI) : Número total de detenciones por drogas (no DUI/DWI) : Número total de veces responsable de accidente de carro: Número total de infracciones de tráfico (multas) :... Sección 1 Si la frase es Verdadera, ponga una X bajo la V de Verdadero. Si la frase es Falsa, ponga una X bajo la F de Falso. V F V F

6 Sección 1, continuación V F V F Sección 2 Ponga una X bajo el número (1, 2, 3 ó 4) que sea correcto para usted Sección 3 Ponga una X bajo el número (1, 2, 3 ó 4) que mejor lo describa a usted. Use la siguiente escala al elegir su respuesta. 1= Rara vez o nunca 3= Seguido 2= A veces 4= Muy seguido o siempre Cuando termine, entregue su cuestionario y la hoja de respuestas. Gracias por su cooperación. v4.05