THE ZIMMER UNICOMPARTMENTAL HIGH FLEX KNEE

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1 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 16:57 Página C2 THE ZIMMER UNICOMPARTMENTAL HIGH FLEX KNEE Técnicas quirúrgicas intramedular, con bloque espaciador y extramedular mínimamente invasivas

2 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 1 ZIMMER UNICOMPARTMENTAL HIGH FLEX KNEE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS INTRAMEDULAR, CON BLOQUE ESPACIADOR Y EXTRAMEDULAR MÍNIMAMENTE INVASIVAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DESARROLLADAS EN CONJUNTO CON: Paolo Aglietti, M.D. Director, The First Orthopaedic Clinic University of Florence Florence, Italy Shaw Akizuki, M.D., Ph.D. Executive Vice President and Chief Surgeon of Orthopedic Surgery Nagano Matsushiro General Hospital Clinical Professor Department of Orthopedic Surgery Shinshu University School of Medicine Nagano City, Japan Fermin Aramburo, M.D. Director Servei de C.O.T. Hospital de Sabadell Sabadell, Spain Jean-Noël A. Argenson, M.D. Professor of Orthopedic Surgery The Aix-Marseille University Hospital Sainte-Marguerite Marseille, France Jean-Manuel Aubaniac, M.D. Professor of Orthopedic Surgery The Aix-Marseille University Hospital Sainte-Marguerite Marseille, France Jonathan Braslow, M.D. Arthritis Institute - JFK Hospital Advanced Orthopaedics Indio, California Robert L. Diaz, M.D. Palm Beach Orthopaedic Institute Palm Beach Gardens, Florida Andrew A. Freiberg, M.D. Arthroplasty Service Chief Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Lindsay Laird, M.D. Newcastle Joint Care Centre Broadmeadow 2292 Australia David G. Nazarian, M.D. Clinical Assistant Professor of Orthopaedics University of Pennsylvania Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania Aaron Rosenberg, M.D. Professor of Orthopaedic Surgery Arthritis & Orthopaedic Institute Rush Medical College Rush University Medical Center Chicago, Illinois Heinz Röttinger, M.D. Orthopädische Chirurgie München Munich, Germany Alfred J. Tria, Jr., M.D. Clinical Professor of Orthopaedic Surgery St. Peter s University Hospital Robert Wood Johnson Medical School New Brunswick, New Jersey Richard V. Williamson, M.D. Skagit Valley Hospital Skagit Island Orthopaedic Center Mount Vernon, Washington Russell E. Windsor, M.D. Professor of Orthopaedic Surgery Sanford A. Weill Medical School of Cornell University Attending Orthopaedic Surgeon and Co-chief of the Knee Service The Hospital for Special Surgery New York, New York CONTENIDO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO INTRAMEDULAR (IM) Fundamentos Planificación preoperatoria Preparación del paciente Exposición Paso uno: Taladro de un orificio en el fémur distal Paso dos: Resección del cóndilo femoral distal.. 8 Paso tres: Resección de la tibia proximal.. 10 Paso cuatro: Comprobación de los espacios de flexión y extensión Paso cinco: Medición del fémur Paso seis: Terminación del fémur Paso siete: Terminación de la tibia Paso ocho: Ejecución de la reducción de prueba 24 Paso nueve: Implante de los componentes definitivos Cierre PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO CON OPCIÓN DE BLOQUE ESPACIADOR Opción de bloque espaciador PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EXTRAMEDULAR EXTRAMEDULAR Introducción Fundamentos Planificación preoperatoria Preparación del paciente Zona de intervención Paso uno: Aplicación de instrumental Paso dos: Alineación de la articulación.. 40 Paso tres: Resección del cóndilo femoral distal. 42 Paso cuatro: Resección de la tibia proximal. 43 Paso cinco: Comprobación de los espacios de flexión y extensión Paso seis: Medición del fémur Paso siete: Terminación del fémur Paso ocho: Terminación de la tibia Paso nueve: Ejecución de la reducción de prueba Paso diez: Implante de los componentes definitivos Cierre

3 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 2 TÉCNICA QUIRÚRGICA INTRA- MEDULAR (IM) CON OPCION DE BLOQUES ESPACIADORES INTRODUCCIÓN La artroplastia unicompartimental de rodilla ha demostrado ser un tratamiento eficaz de la osteoartritis aislada que afecta a los compartimentos medial o lateral. El sistema unicompartimental de rodilla M/G goza desde hace tiempo de éxito clínico gracias al 98 % de supervivencia en un período de 6 a 10 años. 1 El instrumental MIS del sistema unicompartimental de rodilla de alta flexión de Zimmer está diseñado para brindar unos resultados precisos y reproducibles mediante una técnica mínimamente invasiva. Los objetivos de los procedimientos quirúrgicos de mínima invasión son los que siguen: Facilitar la recuperación del paciente Reducir el dolor post-operatorio Facilitar una recuperación más temprana de la movilidad Acortar el tiempo de hospitalización Acelerar la rehabilitación Aunque en las tres opciones se emplea el mismo dispositivo tibial, el instrumental de resección femoral distal es exclusivo para cada técnica. La presente guía de técnica quirúrgica explica el procedimiento paso a paso para la artroplastia del compartimento medial de la rodilla. Muchos de sus principios son aplicables al compartimento lateral, si bien puede resultar necesario extender la incisión algunos centímetros, dada la proximidad de la rótula al cóndilo lateral. Combinada con la evaluación del cirujano, la selección del paciente adecuado y el uso apropiado del dispositivo, esta guía ofrece una completa técnica que aborda el procedimiento de selección de los componentes, la preparación del hueso, la reducción de prueba, las técnicas de cementación y la implantación de los componentes. Es recomendable que el cirujano lea el procedimiento completo para obtener toda la información, además de las notas y los consejos aportados. Este instrumental permite al cirujano operar sin evertir la rótula. El sistema ofrece tres opciones de instrumentales MIS: Sistema de instrumental intramedular Opción con bloque espaciador ( Spacer blocks ) Sistema de instrumental extramedular 2

4 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 3 FUNDAMENTOS Los objetivos básicos de la artroplastia unicompartimental de rodilla consisten en mejorar la alineación y función de la articulación, reduciendo el dolor. Como rutina, se debe minimizar la disrupción de los tejidos circundantes durante la operación. La concepción de un instrumental especialmente diseñado para su uso a través de un abordaje mínimamente invasivo tiene una importante repercusión a la hora de conseguir estos objetivos. La alineación correcta de la articulación viene descrita por el eje mecánico de la extremidad inferior, que traza una línea recta desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro del tobillo. Cuando el eje mecánico pasa por el centro de la rodilla, se dice de ella que mantiene una alineación neutra. Las enfermedades unicompartimentales de la rodilla suelen reducir el espacio articular en el compartimento afectado, lo cual provoca una desalineación de la articulación. La corrección de esa desalineación conseguiría devolver la rodilla a la alineación neutral (Figura 1). Desalineación Eje Transversal Eje mecánico El camino a seguir para restablecer la alineación en una artroplastia unicompartimental, difiere de aquel seguido en una osteotomía tibial, en la cual era deseable la realización de una hipercorrección a fin de desplazar las fuerzas que sostienen el peso del compartimiento afectado. En cambio, cuando se ajusta la alineación en un procedimiento unicompartimental, reviste particular importancia evitar una hipercorrección, puesto que ello resultaría en una mayor presión del compartimento contralateral y aumentaría la probabilidad de que se produjera la rotura del cartílago. Algunos estudios realizados sobre los procedimientos unicompartimentales han demostrado que la hipocorrección leve de la alineación del miembro guarda relación con la supervivencia a largo plazo. Es importante advertir que los métodos empleados para ajustar la alineación en la artroplastia total de la rodilla son muy distintos de los usados en la artroplastia unicompartimental. En la primera, el ángulo de los cortes femoral y tibial condiciona la alineación postoperatoria en varo y valgo mientras que, en la segunda, el ángulo de los cortes no influye en la alineación en varo y valgo; la alineación postoperatoria en varo o valgo viene determinada por el grosor del compuesto de los componentes unicompartimentales de la prótesis. El eje mecánico del fémur se representa con una línea que une el centro de la cabeza femoral con la fosa intercondílea de la rodilla. En la técnica intramedular, se mide el ángulo que separa el eje mecánico del eje anatómico del fémur para la determinación del ángulo de la resección femoral distal. La guía de alineación intramedular adecuada se introduce en el canal femoral para que el corte femoral distal se realice a partir del eje anatómico. El bloque de corte se acopla, entonces, a la guía y se coloca con el ángulo oportuno. Como resultado, se obtiene un corte femoral distal perpendicular al eje mecánico del fémur y Fig. 1 Antes de la intervención Normoalineación (totalmente corregida) paralelo al corte tibial. 3

5 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 4 OPCIÓN CON BLOQUE ESPACIADOR La opción con bloque espaciador supone un método extramedular alternativo para la resección del cóndilo femoral distal. Una vez realizada la resección tibial, se introduce en el espacio articular el bloque espaciador con el grosor adecuado. A este bloque se acopla el bloque de corte femoral distal de manera que el corte tibial proximal y el corte femoral distal sean paralelos (son dependientes). Eje Transversal Eje Mecánico Eje Anatómico PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA En este catálogo se describe la técnica quirúrgica partiendo de una resección femoral distal como primer paso. Ahora bien, si se prefiere, cabe la posibilidad de efectuar la resección de la tibia primero. Si desea resecar antes la tibia, comience con el paso tres, «Resección de la tibia proximal» y continúe por el paso uno, «Taladro del orificio en el fémur distal». Si pretende hacer uso de la técnica con bloque espaciador, hay que cortar primero la tibia pues la resección femoral se realiza a partir del corte tibial. En este caso, comience por el paso tres, «Resección de la tibia proximal», y diríjase, luego, a la explicación de esta técnica de la página 28. Una vez terminado el procedimiento con el bloque espaciador, siga por el paso cuatro hasta que complete la técnica. Realice radiografías en proyecciones anteroposterior y lateral de la rodilla afectada en carga, además de una radiografía axial de la rótula. Luego, tome una radiografía anteroposterior en bipedestación que muestre el centro de la cabeza femoral, la rodilla y la mayor parte posible de tibia (mejor si incluye el tobillo). También se puede realizar una única radiografía anteroposterior de todo el fémur en placas de 35 x 42 cm (14 x 17 pulgadas), que permitirían llevar a cabo los cálculos correctos. Fig. 2 La guía de alineación intramedular femoral y el bloque de resección femoral distal están diseñados para tomar como referencia el eje anatómico del fémur. En la radiografía, trace una línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro del fémur distal en la rodilla. Dicha línea representa el eje mecánico del fémur. Trace una segunda línea por el centro del fémur distal (Figura 2) en la zona en la que se empleará la guía de alineación intramedular femoral para representar el eje anatómico del fémur. El ángulo que separa ambos ejes condiciona el corte efectuado en el cóndilo femoral distal; suele ser de 6. 4

6 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 5 El ángulo del corte femoral distal determina el punto de contacto del componente femoral con la tibia (Figura 3) pero no influye en la alineación de en varo o valgo. El objetivo es obtener una relación de paralelismo entre el corte femoral distal y el corte tibial proximal. El sistema permite elegir entre cuatro ángulos de resección distal: 2, 4, 6, u 8. Eje Mecánico Eje Anatómico Cuando evalúe al paciente y planifique el procedimiento, considere la posibilidad de pasar a una artroplastia total de la rodilla si: Se detectan cambios degenerativos en el compartimento contralateral o la articulación patelofemoral. El ligamento cruzado anterior es deficiente. Existe una contractura en flexión significativa. No es posible realizar una hipocorrección leve. Existe una hipercorrección significativa con un stress en valgo. Existe una deformidad en valgo o varo 15. Fig. 3 En ciertas ocasiones, en pacientes que se han sometido a una artroplastia total de cadera con un componente femoral que presente más valgo de lo habitual en el ángulo del eje o el cuello o en pacientes con coxa valga, es posible que el ángulo entre los ejes mecánico y anatómico del fémur sea de 4 o incluso de 2. Los pacientes (nada frecuentes, por otra parte) con coxa vara significativa o pelvis ancha con cuellos femorales largos pueden presentar un ángulo de 8. En el caso de la tibia, no hace falta realizar ningún cálculo. El dispositivo tibial se alinea visualmente con el eje mecánico de la tibia, y el corte se efectúa en perpendicular a este eje. Reviste particular importancia evitar una hipercorrección. Resulta útil contar con otra radiografía tomada forzando los tejidos al evaluar la corrección apropiada. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Con el paciente en posición supina, pruebe el rango de flexión de la cadera y la rodilla. Si la rodilla no alcanza una flexión de 120, es posible que sea necesario practicar una incisión mayor para aumentar la exposición. Cubra la zona del tobillo con un vendaje elástico. Procure no cubrir la tibia distal, el tobillo o el pie con vendajes voluminosos pues dificultarían la localización del centro del tobillo y desplazarían el bloque de corte tibial, lo cual pondría en peligro la alineación de los cortes. Asegúrese de que el fémur proximal sea accesible para la evaluación de la ubicación de la cabeza femoral. Identifique con marcas anatómicas la situación de la cabeza femoral. Otra opción consiste en marcar la espina ilíaca anterosuperior. Consejo Coloque un marcador (por ejemplo, un electrodo de ECG) en el centro de la cabeza femoral y verifique su situación por medio de una radiografía anteroposterior. 5

7 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 6 EXPOSICIÓN La incisión puede realizarse con la pierna en flexión o en extensión, según las preferencias del cirujano. Efectúe una incisión parapatelar medial en la piel que se extienda desde el polo superior de la rótula hasta unos 2 o 4 cm por debajo de la línea articular adyacente a la tuberosidad anterior tibial (Figura 4). Incisión en la piel de 7 a 12 cm Corte la cápsula de la articulación en línea con la incisión de la piel empezando justo en posición distal respecto del músculo vasto medial y prolongando la incisión hasta un punto distal respecto de la meseta tibial (Figura 5). Si es preciso, retire el panículo adiposo para facilitar la visión (con cuidado de no cortar el cuerno anterior del menisco lateral). Libere el tejido blando del subperiostio desde la tibia, a lo largo de la línea articular sobre el ligamento colateral, pero no hacia su interior. Reseque el tercio anterior del menisco. La resección del resto del menisco tendrá lugar una vez seccionado el hueso. Se debe proceder a una disección subperióstica hacia la línea media que termine en la inserción del tendón rotuliano. Ello facilita la colocación de la guía de corte tibial. Desbride la articulación y revísela con cuidado. Elimine los osteofitos intercondíleos para evitar que incidan en la espina tibial o el ligamento cruzado. Elimine, asimismo, los osteofitos periféricos que interfieran con la cápsula y los ligamentos colaterales. En patologías del compartimento medial, se suelen encontrar osteofitos en la zona lateral de la eminencia medial de la tibia y en la zona anterior al origen del ligamento cruzado anterior. El desbridamiento definitivo se efectuará antes de la implantación de los componentes. La eliminación exhaustiva de los osteofitos puede ser clave para lograr una extensión completa. Fig. 4 Vasto Lateral Fig. 5 Vasto Medial Incisión en la Cápsula Incisión en T 6

8 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 7 PASO UNO: TALADRE UN ORIFICIO EN FÉMUR DISTAL Sin evertir la rótula, flexione la rodilla de 20 a 30 y mueva la rótula en dirección lateral. Elija el punto de inserción de la guía de resección femoral intramedular a aproximadamente 1 cm anterior al origen del ligamento cruzado posterior o justo anterior a la fosa intercondílea del fémur distal. Perfore el orificio para la guía con la broca intramedular femoral de 8 mm o con un punzón. Sujete el taladro en paralelo al eje del fémur en sentido tanto anteroposterior como lateral (Figura 6). Perfore sólo el hueso esponjoso del fémur distal. Succione la grasa intramedular del canal con objeto de reducir la presión intramedular durante la colocación de las siguientes guías. La diáfisis hueca apenas opone resistencia a la inserción de la varilla intramedular de la guía de resección. Las guías de resección femorales intramedulares están disponibles para LT MED/RT LAT y RT MED/LT LAT, con dos longitudes de brazo distintas. La longitud estándar es de 23 cm (9 pulgadas) y ofrece la reproducción más precisa del eje anatómico. Si existe alteración en la anatomía femoral (por ejemplo, fémur con un vástago de cadera largo o con mala unión de fractura femoral), utilice la guía de resección opcional con varilla de 10 cm (4 pulgadas). flexione o extienda la rodilla para colocar la guía de manera correcta. Compruebe que la superficie de la guía de resección esté alineada con los cóndilos y que no se incida en ningún tejido blando. Realice una perforación y coloque un clavo de sujeción en el reborde posterior de la guía de resección femoral intramedular. Fig. 6 Fig. 7 Sírvase del mango universal para introducir en el fémur la guía de resección femoral intramedular adecuada (Figura 7). Vigile la rotación de la guía a medida que se acerque a la superficie articular del fémur. El borde posterior de la guía debe estar en paralelo a la superficie articular tibial, esto es, perpendicular al eje tibial (Figura 8). La finalidad consiste en que esté en paralelo a la superficie de corte de la tibia cuando ésta ya se ha Figura 8 Figura 7 Figura 6 seccionado. Si es preciso, Fig. 8 7

9 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 8 PASO DOS: RESECCIÓN DEL CÓNDILO DISTAL FEMORAL Compruebe que la guía de resección femoral intramedular esté en contacto con el fémur distal (es decir, que no haya osteofitos) y que el tejido blando esté protegido. Si no se asienta la guía de manera correcta, la resección del fémur distal podría resultar insuficiente. Elija el bloque de corte femoral distal adecuado. El bloque plateado es para la resección del compartimento medial; el dorado, para la resección del compartimento lateral. Con el rótulo grabado que corresponda al compartimento por resecar cara arriba (Right MED, Left MED, o Right LAT, Left LAT; respectivamente, medial derecho, medial izquierdo, y lateral derecho lateral izquierdo), deslice el bloque de corte femoral distal correcto por el soporte anterior de la guía de resección hasta que el borde del bloque toque el fémur distal. Fíjese en los orificios de ajuste del ángulo situados en la superficie anterior del bloque y seleccione el ángulo decidido tras el estudio de las radiografías preoperatorias. Introduzca un pin de sujeción por el orificio oportuno del bloque de corte femoral distal (Figura 9). Acóplelo al orificio en ángulo correspondiente de la guía de resección femoral intramedular. De este modo se bloquea el ángulo y se impide el movimiento del bloque de corte. Nota: Si se emplea un pin para fijar la guía intramedular al fémur distal, pueden interferir con la hoja de la sierra. Aunque es posible iniciar el corte con el pin colocado, hay que quitarlo antes de que entre en contacto con la hoja. Introduzca una hoja estrecha de sierra oscilante o reciproca de 1,27 mm (0,050 pulgadas) para seccionar la parte distal del cóndilo por la ranura del bloque de corte femoral distal (Figura 10). El hueso y el cartílago articular extraídos se sustituyen con el componente femoral. Tener la guía de resección femoral intramedular y el cóndilo femoral alineados, favorece la resección de la cantidad de hueso apropiada Fig. 9 Fig. 10 8

10 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 9 Si se aborda el corte desde el lado medial, coloque un retractor con cuidado en la parte medial superior de la incisión en la piel para proteger ésta. Una vez que se retiren la guía de resección femoral intramedular y el bloque de corte femoral distal, compruebe que el corte del cóndilo femoral distal esté plano sirviéndose de una superficie lisa. Si es necesario, retoque la superficie de dicho corte hasta que quede plano por completo. Es de especial importancia para la colocación de las guías siguientes y el correcto ajuste del implante. Suavice las protuberancias óseas (si las hay) y moldee el borde periférico del fémur para restaurar la forma anatómica. Fig. 11 Introduzca el retractor rotular intramedular en el canal medular (Figura 11). 9

11 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 10 PASO TRES: RESECCIÓN PROXIMAL DE LA TIBIA Nota: Esta técnica permite cortar la tibia una vez realizado el corte distal del fémur. Si se prefiere, cabe la posibilidad de finalizar primero los cortes femorales (consulte la página15). El sistema unicompartimental de rodilla de alta flexión de Zimmer está diseñado para conseguir una posición anatómica con una pendiente posterior de 5. Resulta de vital importancia que la resección tibial proximal sea precisa. El dispositivo tibial consta de un de corte tibial, una base, un vástago, un brazo telescópico distal y un estribo de tobillo (Figura 12). La correcta colocación del de corte tibial es fundamental. Bloque de Corte Tibial Varilla de Corte Tibial Deslice el estribo de tobillo en la cola de milano de la parte inferior del brazo telescópico distal y apriete, a continuación el tornillo de ajuste del lado contrario lo bastante para que mantenga el estribo en su sitio. Luego, inserte la varilla de la longitud adecuada en el extremo proximal del brazo telescópico distal y apriete el tornillo de ajuste. Acople el bloque de corte tibial apropiado en la base correspondiente. Recuerde que el bloque de corte y la base están disponibles en dos configuraciones: LT MED/ RT LAT y RT MED/LT LAT. Después, deslice la cola de milano de la base en el extremo proximal de la varilla y apriete el tornillo de ajuste de éste. La cola de milano ofrece un ajuste deslizante que facilita la colocación mediolateral. Asegure la parte distal del dispositivo colocando los brazos de sujeción del estribo alrededor del tobillo, proximal a los maléolos (Figura13). Afloje el tornillo de ajuste situado en la parte superior del brazo telescópico distal, coloque el bloque de corte tibial proximal al tubérculo tibial con la ranura de corte en el lugar aproximado de resección y, por último, vuelva a apretar el tornillo de ajuste. Base de Corte Tibial Brazo Telescópico Distal Estribo de Tobillo Fig. 12 Fig

12 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 11 Mientras sujeta la parte proximal del dispositivo en la posición deseada, afloje el tornillo de ajuste. mediolateral del brazo telescópico. Ajuste el extremo distal del brazo de manera que descanse directamente en la cresta tibial. Entonces, apriete el tornillo al máximo para asegurarlo en su posición. De este modo, se garantiza que la parte proximal de la guía esté en paralelo al eje mecánico de la tibia. Los ajustes mediolaterales también se pueden realizar de manera proximal, aunque la parte proximal permanecerá siempre en paralelo a la parte distal y, por ende, en paralelo al eje mecánico de la tibia. En el plano sagital, alinee el dispositivo de modo que quede en paralelo a la tibia anterior (Figura15) mediante el uso del ajuste deslizante anteroposterior del extremo distal del brazo telescópico. Apriete el tornillo para proceder al ajuste. Si el vendaje del tobillo es voluminoso, ajuste el dispositivo para que se adapte. Así se facilita la resección de la tibia con la inclinación adecuada. Sírvase del ajuste deslizante mediolateral proximal situado en el medio del dispositivo, para colocar el brazo de fijación de la base y el bloque de corte tibial de tal forma que descanse justo medialmente respecto del punto medio del tubérculo tibial y en línea con el centro de la eminencia intercondílea (Figura14). Fig. 15 Técnica optativa: Si el paciente sufre una contractura en flexión leve, sirve de ayuda realizar un corte menor de la pendiente posterior puesto que supone una resección menor posterior que anterior y, por tanto, se abre más el espacio de extensión si se compara con el espacio de flexión. Se puede efectuar moviendo el dispositivo más cerca de la pierna en posición distal. Después, compruebe la profundidad y el ángulo de resección con la guía de resección. Fig

13 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 12 Fije el dispositivo a la tibia proximal insertando un tornillo con cabeza de 48 mm o bien realizando una perforación e insertando en el orificio en el brazo de fijación de la base, un pin de sujeción (Figura 16). No asiente por completo el tornillo o el clavo hasta que se hayan llevado a cabo los ajustes definitivos en la posición del de corte. Use la punta de 2 mm del estilete para ajustar la profundidad del corte. Introduzca el estilete en el orificio de la parte superior del de corte y apriete con suavidad el tornillo. La punta del estilete debe apoyar en la zona afectada más profunda de la tibia (Figura 17) para que, con el corte, se retiren 2 mm de hueso por debajo de dicha punta. Si es necesario, ajuste la altura de la resección con el tornillo de mariposa provisto en la base. Nota: Si la punta del estilete es de 4 mm, se extraen 4 mm de hueso por debajo de la punta con el corte. Fig. 17 Fig

14 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 13 Asiente el tornillo o el clavo que introdujo en la base. A continuación, fije el bloque de corte tibial a la tibia proximal realizando una perforación e introduciendo por sendos orificios pines de sujeción dorados sin cabeza o tornillos de sujeción sin cabeza de 48 mm. Con el electrobisturí o la sierra recíproca, marque la superficie tibial en la que se deba realizar el corte sagital. Compruebe este punto en posición tanto de extensión como de flexión. Si lo desea, compruebe la profundidad del corte insertando la guía de resección (Figura 18). Introduzca un retractor medialmente para proteger el ligamento medial. Introduzca una hoja de sierra oscilante de 1,27 mm (0,050 pulgadas) por la ranura de la guía de corte para efectuar el corte transversal. El bloque de corte debe permanecer pegado al hueso durante la resección. Nota: Absténgase de usar hojas de sierra con un grosor inferior a 1,27 mm con el fin de evitar la inexactitud del corte. Con la rodilla flexionada, use la hoja reciproca en la base de la eminencia tibial y en paralelo a la eminencia en el plano anteroposterior. Corte por el borde del ligamento cruzado anterior hasta la altura no más allá deseada de la resección transversal (Figura 19). Tenga cuidado de no tocar la unión del ligamento. Cuando haya terminado de preparar la tibia, retire el dispositivo tibial. Fig. 18 Fig

15 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 14 PASO CUATRO: COMPROBACIÓN GAPS FLEXIÓN/EXTENSIÓN Para evaluar los espacios flexión y en extensión, hay disponibles distintas bloques espaciadores que se corresponden con los grosores de la superficie articular tibial de 8, 10, 12 y 14 mm. El extremo grueso de cada bloque duplica la suma del grosor de los componentes tibial y femoral correspondientes en extensión. El extremo delgado de cada bloque espaciador recrea el grosor del componente tibial en flexión. Para comprobar el espacio de extensión, introduzca el extremo grueso del bloque de 8 mm en la articulación (Figura 20). Retire el bloque y flexione la rodilla. Para comprobar el espacio de flexión, introduzca el extremo delgado del bloque elegido en la articulación (Figura 21). Si en ambas posiciones el espacio de la articulación es demasiado estrecho para introducir el bloque espaciador de 8 mm, es preciso extraer más hueso tibial. Después, use los bloques para volver a comprobar los espacios. Si en ambas posiciones el espacio de la articulación es demasiado ancho, introduzca bloques espaciadores de mayor tamaño cada vez y repita la comprobación. Si el espacio es estrecho en extensión pero aceptable en flexión, existen dos opciones: 1) volver a cortar la tibia proximal con menos inclinación; o bien 2) volver a cortar de 1 a 2 mm de fémur distal. Una vez realizados los ajustes oportunos en los espacios de flexión o extensión, compruébelos de nuevo con los bloques. La comprobación de los espacios en esta fase reducirá la probabilidad de desequilibrios durante la reducción de prueba. Fig. 20 Fig

16 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 15 PASO CINCO: MEDICIÓN DEL FÉMUR Existen siete tamaños de implantes femorales con sus respectivos tamaños de guías de medición o terminación femoral. El contorno exterior de estas guías coincide con el contorno del implante correspondiente. Introduzca los dientes del mango de inserción en los orificios correspondientes de la guía de medición o terminación femoral derecha o izquierda apropiada (Figura 22). Luego, ensarte el mango en la guía y apriételo para fijarlo (Figura 23). Fig. 22 Fig

17 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 16 Introduzca el pie de la guía en la articulación con la superficie plana contra el cóndilo distal reseccionado. Tire del pie de la guía hacia anterior hasta que haga contacto con el cartílago o el hueso del cóndilo posterior. Deben quedar expuestos de 2 a 3 mm de hueso por encima del borde anterior de la guía (Figura 24). Repita el procedimiento con cuantas guías sean precisas hasta encontrar el tamaño correcto (Figura 25). Si el tamaño real del cóndilo parece estar entre dos tamaños, elija el menor. De este modo se evita que la rótula incida en la prótesis. De 2 a 3mm Fig. 24 Nota: asegúrese de que no haya tejido blando ni queden osteofitos entre la guía femoral y el cóndilo distal seccionado. Es importante que la guía de medición o terminación femoral se asiente en el hueso. Si quedaran huecos entre la guía y el hueso, peligraría la exactitud de los cortes y, en consecuencia, el ajuste del componente. Impida que la rótula provoque una alineación incorrecta de la guía. La rótula puede desplazar en dirección medial la guía de terminación en las artroplastias unicompartimentales de la rodilla medial. De 2 a 3mm 16

18 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 17 Tamaño Justo Demasiado Grande Fig. 25 Demasiado Pequeña 17

19 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 18 PASO SEIS: ACABADO FEMORAL Es aconsejable seguir estas instrucciones con objeto de conseguir la estabilidad y la fijación máximas de la guía de medición o terminación femoral. Así se garantiza igualmente la precisión de los cortes y los orificios 1. Una vez colocada la guía de medición o terminación femoral del tamaño adecuado, introduzca un tornillo con cabeza de 48 mm en el orificio superior o bien realice una perforación e introduzca un pin de sujeción (Figura 26). Gire la guía en el tornillo o el clavo hasta que su borde posterior esté en paralelo a la superficie de corte de la tibia (Figura 27). Compruebe que haya hueso expuesto a ambos lados de la guía para garantizar que la misma no sobresalga. 2. Introduzca un tornillo con cabeza (dorado) de 33 mm en el orificio anterior en ángulo, paralelo al corte en bisel (Figura 28). Para lograr una mejor fijación, asiente la cabeza despacio. De este modo, la guía debería estabilizarse lo bastante como para terminar el fémur. Si es preciso conseguir más estabilidad, introduzca un tornillo con cabeza de 48 mm o bien realice una perforación e introduzca un clavo de sujeción de cabeza corta en el orificio central más cercano a la fosa intercondílea. Si se emplea este orificio, tendrá que retirar la guía de medición o terminación femoral antes de completar las secciones femorales Nota: En las guías de tamaño A y B, el ángulo del orificio es distinto del de los tamaños más grandes. Ello se debe a la diferencia relativa en el tamaño de las clavijas de los componentes femorales de los tamaños A y B, pero no afecta en modo alguno a la técnica. Fig. 26 Fig. 28 Fig

20 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página Inserte el taladro femoral con tope en el orificio anterior del soporte y oriéntelo en el ángulo apropiado (Figura 29). No intente introducir ni alinear la broca mientras el taladro esté en movimiento. Cuando se consiga la alineación apropiada, taladre en el orificio anterior del soporte y, si lo estima oportuno, introduzca una clavija de sujeción femoral para mejorar la estabilidad. 4. Taladre en el orificio posterior del soporte del mismo modo. El ángulo de este orificio es idéntico al del orificio anterior (Figura 30). 5. Retire la clavija de sujeción femoral anterior y practique un corte en el bisel posterior por la ranura de corte de la guía. Si se insertó un tornillo o un pin en el orificio central, puede quitarlo o cortar a su alrededor. En este caso, el islote óseo que queda se seccionaría después, tras retirar la guía de medición o terminación femoral. Si se emplearon tornillos o pines posteriores, practique el corte hasta que la hoja de sierra casi entre en contacto con ellos (Figura 31). Fig. 29 Fig. 30 Fig

21 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página Corte el cóndilo posterior a través de la ranura de corte de la guía (Figura 32). 7. Retire los tornillos o los clavos así como la guía de medición o terminación femoral y finalice los cortes óseos que queden por completar. 8. Asegúrese de que todas las superficies estén lisas. Elimine las protuberancias o los fragmentos óseos sin cortar Desbride la articulación y revise el cóndilo posterior. Si detecta espolones protuberantes u osteofitos, sobre todo en la zona del cóndilo femoral posterior superior, elimínelos con una sierra oscilante o un osteótomo pues podrían inhibir la flexión o la extensión (Figura 33). Consejo Es posible colocar el dispositivo femoral provisional y flexionar la rodilla. Esto sirve de ayuda para identificar y eliminar los residuos de hueso en la zona condilar posterior que pudieran limitar el movimiento de flexión. Fig. 32 Fig

22 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 21 PASO SIETE: ACABADO DE LA TIBIA Reseque los restos de menisco y elimine los osteofitos, en particular los que interfieran con el ligamento colateral. Coloque la cabeza del medidor tibial en la superficie seccionada de la tibia con el borde plano en contacto con la superficie creada por el corte sagital. Compruebe que se produzca una rotación correcta del corte sagital en el plano transversal. Se entiende que es correcta cuando el mango del medidor presenta un ángulo de 90 respecto del plano del coronal (Figura 34). Elija el medidor que mejor cubra la tibia proximal seccionada en ambas dimensiones, anteroposterior y mediolateral. Si lo desea, sírvase del fragmento óseo tibial seccionado como ayuda en la medición. Cuando lo estime necesario, practique un segundo corte sagital que permita una cobertura óptima con el platillo tibial del siguiente tamaño. El medidor tibial cuenta con una regla deslizante que facilita la medición anteroposterior (Figura 35). Compruebe que la cabeza del medidor descanse en el hueso cortical cercano al borde de la cortical alrededor de todo su perímetro. Asegúrese de que no sobresalga. Tire de la regla deslizante en dirección anterior hasta que la pestaña del extremo haga contacto con el borde posterior de la tibia (Figura 36). Consejo Limpie el borde del corte óseo con una cucharilla para que el medidor se asiente por completo en el corte. Fig. 35 Fig. 36 Fig

23 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 22 En el medidor tibial aparecen varios indicadores. Si se utiliza la regla sin el medidor, las marcas grabadas (del 1 al 6) en ella indican la longitud anteroposterior del implante correspondiente. Cuando se usa la regla con el medidor, la longitud anteroposterior se señala en el mango del medidor (Figura 37). La medida adicional de la regla en el extremo del mango del medidor indica la longitud del hueso expuesto posteriormente (por detrás del implante) con la cabeza del medidor en esa posición concreta (Figura 37). Además, el corte del borde recto de la cabeza del medidor apunta a la situación de la quilla tibial para realizar la marca. Retire el medidor tibial y, a continuación, elimine los residuos de tejido blando de la región poplítea. Consejo Para facilitar la inserción de la placa de fijación tibial provisional, gire externamente la tibia mientras la rodilla permanece flexionada. Coloque el platillo tibial provisional del tamaño oportuno en la superficie seccionada de la tibia. Introduzca el impactador de platillo tibial en el hueco del dispositivo provisional y percútalo de manera que la aleta central se acople al hueso y el dispositivo provisional se asiente por completo en la superficie tibial (Figura 38). Fig. 37 Fig

24 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 23 Realice una perforación e introduzca un pin de sujeción de cabeza corta de 17 mm ( ) en el orificio de fijación anterior (Figura 39). Con la broca tibial con tope, perfore los dos orificios para la clavija tibial (Figura 40). El ángulo de 20 en dirección posterior de estos orificios facilita la perforación. Aunque las clavijas del implante poseen un ángulo de 90, el taladro está diseñado para que se ajusten a estos orificios. Deje la placa de fijación provisional en el hueso. Fig. 39 Fig

25 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 24 PASO OCHO: LA REDUCCIÓN DE PRUEBA Retire el retractor rotular intramedular. Una vez que estén preparadas todas las superficies óseas, efectúe una reducción de prueba con los dispositivos femoral, platillo tibial y superficie articular tibial provisionales del tamaño adecuado. También se puede usar una galga tibial cóncava en lugar del platillo y la superficie articular provisionales juntas. Para dirigir con más facilidad el dispositivo femoral provisional más allá de la rótula, coloque la pierna en flexión completa antes de iniciar la introducción. Inserte el tetón largo en primer lugar. Luego, coloque la pierna en posición de media flexión y gire el dispositivo provisional alrededor y por detrás de la rótula. Vuelva a flexionar la pierna por completo para finalizar la inserción. Impacte el dispositivo provisional en el fémur con la ayuda de un mazo (Figura 42). Introduzca los dientes del mango de inserción en los orificios correspondientes del dispositivo femoral provisional (Figura 41). Ensarte el mango en el dispositivo provisional y apriételo para fijarlo. Fig. 42 Fig. 41 Deslice las guías de la parte inferior de la superficie articular tibial provisional por las correderas del platillo tibial provisional (Figura 43). Compruebe el ajuste de los componentes provisionales. Si es necesario, efectúe cortes menores en las superficies óseas. Fig

26 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 25 Una vez colocados todos los componentes de prueba, compruebe que existan un arco de movilidad y una estabilidad de ligamentos apropiados. La superficie articular tibial provisional o la galga tibial cóncava que haya empleado debe permitir la flexión y la extensión completas. Hay que evitar el exceso de relleno pues supondría un esfuerzo adicional para el compartimento contralateral. Estime la tensión del tejido blando en flexión y extensión. Use el extremo de 2 mm de la galga para asegurarse de que los espacios de flexión y Fig. 44 extensión no sean demasiado justos (Figura 44). El grosor correcto de la prótesis es el que produce la alineación deseada sin provocar un esfuerzo excesivo de los ligamentos colaterales. Como norma general, la prótesis ha de permitir una apertura de unos 2 mm en el espacio articular cuando se aplica una presión, con la rodilla completamente extendida y sin desprendimiento de tejido blando. También se debe comprobar que, al flexionar 90 la rodilla, se permita un espacio de 2 mm. Una excesiva tirantez en la flexión impedirá la flexión postoperatoria y puede causar la elevación anterior de la prótesis tibial mientras que el componente femoral oscila posteriormente en el componente tibial. Si la articulación presenta tirantez en la flexión, pruebe a utilizar una superficie articular tibial más delgada o bien a aumentar la pendiente posterior de la resección tibial. Consejo Sírvase del extremo de 2 mm de el palpador de tensión para equilibrar la rodilla tanto en flexión como en extensión. Con la rodilla flexionada 90, coloque el extremo de 2 mm de la galga entre el dispositivo femoral provisional y la galga tibial cóncava. Debe quedar ajustado, pero no justo en exceso. Después, realice la misma prueba con la rodilla en extensión completa. 25

27 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 26 PASO NUEVE: IMPLANTACIÓN DE LOS COMPONENTES DEFINITIVOS Prepare los componentes definitivos; implante la tibia en primer lugar. Consejo Debido a la pequeña cantidad de hueso eliminada, sobre todo de la tibia, es posible que la superficie del corte presente endurecimiento. Si las superficies seccionadas de la tibia o el fémur están escleróticas, horade varios orificios con un taladro de calibre pequeño (de 2,0 a 3,2 mm) para mejorar la penetración del cemento. Sírvase del impactador tibial para impactar el platillo (Figura 45). Nota: No use el impactador de placa tibial para percutir los componentes de todo polietileno. Retire despacio la gasa de la parte trasera de la articulación y el excedente de cemento con el utensilio al efecto. Componente tibial A fin de facilitar la introducción, flexione la rodilla y gírela externamente. Existe la opción de colocar una gasa abierta y ligeramente humedecida por detrás de la tibia antes de implantar los componentes para que se impregne del cemento excedente en esa zona. Aplique el cemento y presione el platillo tibial o el componente tibial en polietileno hacia la tibia. Coloque y presione, primero, la parte posterior del componente. Luego, presione la parte anterior del componente para sacar el excedente de cemento por la zona anterior. Fig

28 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 27 Componente femoral Aplique cemento y comience a introducir el componente femoral con la pierna en flexión completa. Inserte el tetón largo en primer lugar. Coloque la pierna en posición de media flexión y gire el implante alrededor de la rótula. Luego, vuelva a colocar la pierna en flexión completa y asiente el componente con el impactador femoral Fig. 46 Superficie articular Cuando haya fraguado el cemento, elimine el excedente antes de la colocación definitiva de la superficie articular tibial. No proceda al ajuste de este componente antes de que el cemento haya fraguado por completo. Con la cara grabada hacia abajo, deslice el borde del componente de polietileno bajo el reborde posterior del platillo. Después, introduzca la lengüeta de la abrazadera inferior del introductor de la superficie articular tibial en la muesca situada en la parte delantera del platillo tibial. Baje la punta de polietileno de la abrazadera superior del introductor hasta que toque el implante de superficie articular. Apriete los mangos del introductor juntos hasta que se coloque el implante de superficie articular, lo que se anuncia con un chasquido (Figura 47). (Figura 46). Si se emplea un componente tibial modular, verifique que la superficie articular tibial definitiva sea del tamaño y del grosor correctos comprobándolo con la superficie provisional en flexión y extensión máximas. Use el palpador de tensión para evaluar los espacios de flexión y extensión. A continuación, compruebe de nuevo la alineación para confirmar que no se haya realizado una hipercorrección de la articulación. Fig. 47 CIERRE Irrigue la rodilla por última vez y proceda al cierre. Cubra la incisión con un apósito esterilizado y vende la pierna con un vendaje elástico desde los dedos del pie hasta la ingle. 27

29 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 28 OPCIÓN DE BLOQUE ESPACIADOR Después de resecar la tibia proximal, coloque la rodilla en extensión completa. Inserte el bloque espaciador de 8 mm en el espacio articular hasta que el tope anterior entre en contacto con la tibia anterior (Figura 1). Es preciso que el bloque espaciador se introduzca y se asiente por completo en la superficie tibial seccionada para garantizar la resección de la cantidad correcta de hueso femoral. Introduzca un tornillo con cabeza de 48 mm o bien realice una perforación e introduzca un pin de sujeción de cabeza corta en el orificio interno en ángulo del bloque espaciador (Figura 2). 28 Acople el soporte de alineación al bloque espaciador (Figura 3) e introduzca el brazo de alineación a través del primero. Luego, introduzca la guía dirigida en el brazo de alineación y compare la guía con la cabeza femoral para comprobar la alineación (Figura 4). Fig. 1 Si el bloque de 8 mm no cabe en la articulación, elimine otros 2 mm de tibia proximal. Si está demasiado holgado, emplee otro bloque de mayor grosor. Fig. 3 Fig. 2 Fig. 4 28

30 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 29 El sistema unicompartimental de rodilla de alta flexión de Zimmer está diseñado para una pendiente tibial posterior de 5. Por ello, el mango del bloque espaciador describe un ángulo de 5 con respecto al cuerpo del bloque. Así se garantiza que la resección femoral distal se practique en perpendicular al eje largo del fémur. Coloque el bloque de corte femoral distal en el mango del bloque espaciador (Figura 5). Luego, para fijar la guía, introduzca en el orificio un tornillo con cabeza de 48 mm o bien realice una perforación e introduzca un pin de sujeción (Figura 6). Emplee una hoja de sierra oscilante de 1,27 mm (0,050 pulgadas) para seccionar el fémur distal (Figura 7). Absténgase de llevar la hoja de sierra más allá del fémur distal si no quiere dañar la región poplítea posterior. Si le resulta más cómodo, inicie el corte femoral en extensión y termínelo en flexión. Antes de flexionar la rodilla, retire el bloque de corte femoral distal y el bloque espaciador. Por último, realice el procedimiento explicado en Comprobación de los espacios de flexión y extensión (paso cuatro), en el procedimiento quirúrgico intramedular Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 29

31 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:27 Página 30 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EXTRAMEDULAR (EM) INTRODUCCIÓN La artroplastia unicompartimental de rodilla ha demostrado ser un tratamiento eficaz de la osteoartritis aislada que afecta a los compartimentos medial o lateral. El sistema unicompartimental de rodilla M/G goza desde hace tiempo de éxito clínico gracias al 98 % de supervivencia en un período de 6 a 10 años. 1 El instrumental MIS del sistema unicompartimental de rodilla de alta flexión de Zimmer está diseñado para brindar unos resultados precisos y reproducibles mediante una técnica mínimamente invasiva. Los objetivos de los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos son los que siguen: Facilitar la recuperación del paciente Causar menos dolor Devolver antes la movilidad Acortar el tiempo de hospitalización Acelerar la rehabilitación Este instrumental permite al cirujano operar sin evertir la rótula. El sistema ofrece tres opciones de instrumentales MIS: ISistema de instrumental intramedular Opción con bloque espaciador Sistema de instrumental extramedular Aunque en las tres opciones se emplea el mismo dispositivo tibial, el instrumental de resección femoral distal es exclusivo para cada técnica. La presente guía de técnica quirúrgica explica el procedimiento paso a paso para la artroplastia del compartimento medial de la rodilla. Muchos de sus principios son aplicables al compartimento lateral si bien puede resultar necesario extender la incisión algunos centímetros dada la proximidad de la rótula al cóndilo lateral. Combinada con la evaluación del cirujano, la selección del paciente adecuado y el uso apropiado del dispositivo, esta guía ofrece una completa técnica que aborda el procedimiento de selección de los componentes, la preparación del hueso, la reducción de prueba, las técnicas de cementación y el implante de los componentes. Es recomendable que el cirujano lea el procedimiento completo para obtener toda la información, además de las notas y los consejos aportados. 30

32 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:29 Página 31 FUNDAMENTOS DE DISEÑO Los objetivos básicos de la artroplastia unicompartimental de rodilla consisten en mejorar la alineación y la función del miembro así como disminuir el dolor. De forma rutinaria, se hace un esfuerzo por reducir al mínimo la afectación del tejido blando circundante durante el procedimiento. El desarrollo de instrumental diseñado de manera específica para su uso a través de un punto de intervención mínimo ha tenido una importante repercusión en dicho esfuerzo. La alineación precisa del miembro viene descrita por el eje mecánico de la extremidad inferior, que traza una línea recta desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro del tobillo. Cuando el eje mecánico pasa por el centro de la rodilla, se dice de ella que mantiene una alineación neutral. Las enfermedades unicompartimentales de la rodilla suelen reducir el espacio articular en el compartimento afectado, lo cual provoca una desalineación de la articulación. Una corrección total de esa desalineación conseguiría devolver la rodilla a la alineación neutral (Figura1). Desalineación Eje mecánico Los objetivos respecto de la alineación en la artroplastia unicompartimental difieren de la finalidad tradicional de la osteotomía en la parte alta de la tibia, en la cual aparece como deseable una hipercorrección a fin de desplazar las fuerzas que sostienen el peso del compartimento afectado. En cambio, cuando se ajusta la alineación del miembro con un procedimiento unicompartimental, reviste particular importancia evitar una hipercorrección puesto que ello redundaría en una mayor presión en el compartimento contralateral y aumentaría la probabilidad de que se produjera la ruptura del cartílago. Algunos estudios realizados sobre los procedimientos unicompartimentales han demostrado que la hipocorrección leve de la alineación del miembro guarda relación con la supervivencia a largo plazo. 2 Tiene relevancia reconocer que los métodos empleados para ajustar la alineación en la artroplastia total de la rodilla son muy distintos de los usados en la artroplastia unicompartimental. En la primera, el ángulo de los cortes femoral y tibial condiciona la alineación postoperatoria en varo y valgo mientras que, en la segunda, el ángulo de los cortes no influye en la alineación en varo y valgo. En cambio, la alineación postoperatoria en varo o valgo viene determinada por el grosor compuesto de los componentes unicompartimentales de la prótesis. Si se usa instrumental extramedular, no hace falta Fig. 1 Antes de la intervención Eje Transversal Normoalineación (totalmente corregida) medir el ángulo que hay entre los ejes anatómico y mecánico del fémur. Con esta técnica, se alinea la pierna manualmente en extensión, lo que permite al cirujano visualizar la alineación y ajustarla según el grado de hipocorrección deseado. También es el cirujano quien decide la tensión del tejido blando durante esta corrección pasiva de la 31

33 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:29 Página 32 alineación del miembro. Como los cortes femoral distal y tibial proximal se juntan en extensión, resulta sencillo determinar y ajustar la alineación antes de proceder a la resección. Así pues, la alineación se logra en primer lugar, y el instrumental simplemente se acomoda al tamaño y a la colocación pertinentes del implante. Eje mecánico Eje transversal. Una vez fijada la alineación, el instrumental facilita una resección ósea reproducible de las superficies articulares. Los cortes femoral distal y tibial proximal se efectúan mediante guías de resección unidas, por lo que son paralelos y dan como resultado un espacio predefinido calculado para que coincida con el grosor de los implantes y reproduzca la alineación seleccionada. Estos cortes unidos y precisos disminuyen la necesidad de efectuar nuevos cortes y contribuyen a preservar la densidad ósea de la tibia. Como la altura de la resección tibial se corresponde con el grosor de polietileno elegido, es menos probable que se necesite una superficie articular tibial cuyo grosor se encuentre entre dos de los disponibles. Además, gracias al instrumental extramedular, no hace falta invadir el canal medular. Al no horadar el canal, se reducen la pérdida de sangre asociada y la posibilidad de embolia grasa. PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA La técnica descrita presupone que se ha realizado la resección femoral distal antes. Ahora bien, si se prefiere, cabe la posibilidad de efectuar la resección de la tibia primero. Sea cual sea la opción elegida, el dispositivo tibial es el que se debe montar y aplicar a la tibia en primer lugar. Después, los pasos tres y cuatro se pueden ejecutar en el orden que se desee. Realice radiografías en proyecciones anteroposterior y lateral de la rodilla afectada en carga, además de una radiografía axial de la rótula. Luego, tome una radiografía anteroposterior en posición supina que muestre el centro de la cabeza femoral, la rodilla y la mayor parte posible de tibia (mejor si incluye el tobillo). Esta radiografía sirve para determinar la desalineación del miembro. El objetivo del procedimiento consiste en establecer una alineación mecánica con una hipocorrección leve en relación con un eje mecánico (Figura 1) neutral. No corrija la alineación en exceso. Es preferible una corrección por defecto que arriesgarse a efectuar una hipercorrección. 32

34 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:29 Página 33 Resulta útil contar con otra radiografía tomada mientras se presionan los extremos de los tejidos al evaluar la corrección apropiada. Cuando evalúe al paciente y planifique el procedimiento, considere la idoneidad de la artroplastia total de la rodilla en estos casos: Se detectan cambios degenerativos en el compartimento contralateral o la articulación patelofemoral. El ligamento cruzado anterior presenta defectos. Existe una contractura en flexión significativa. No es posible realizar una hipocorrección leve. Existe una hipercorrección significativa con una tensión en valgo. Existe una deformación preexistente en valgo o varo PATIENT PREPARATION Con el paciente en posición supina, pruebe la flexión de la rodilla. Si la rodilla no alcanza una flexión de 120, es posible que sea necesario practicar una incisión mayor y aumentar la zona de intervención. Cubra la zona del tobillo con un vendaje elástico. Procure no usar cubrimientos voluminosos en la tibia distal, el tobillo o el pie pues dificultarían la localización del centro del tobillo y desplazarían el bloque de corte tibial, lo cual pondría en peligro la precisión de los cortes. Asegúrese de que el fémur proximal sea accesible para la evaluación de la ubicación de la cabeza femoral. Identifique con marcas anatómicas la situación de la cabeza femoral. Otra opción consiste en marcar la espina ilíaca anterosuperior. Consejo Coloque un marcador (por ejemplo, un electrodo de ECG) en el centro de la cabeza femoral y verifique su situación por medio de una fluoroscopia o una radiografía anteroposterior 33

35 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:29 Página 34 EXPOSICIÓN La incisión puede realizarse con la pierna en flexión o en extensión, según las preferencias del cirujano. Efectúe una incisión parapatelar medial en la piel que se extienda desde el polo medial de la rótula hasta unos 2 o 4 cm por debajo de la línea articular adyacente al tubérculo tibial (Figura 2). Incida la cápsula de la articulación en línea con la incisión de la piel empezando justo en posición distal respecto del músculo vasto medial y prolongando la incisión hasta un punto distal respecto de la meseta tibial (Figura 3). Si es preciso, extirpe la almohadilla adiposa para facilitar la visión. Vuelva subperiósticamente el tejido blando de la tibia a lo largo de la línea articular sobre el ligamento colateral, pero no hacia su interior. Extirpe el tercio anterior del menisco. La resección del resto del menisco tendrá lugar una vez seccionado el hueso. Incisión en la piel de 6 a 10 cm Vasto Lateral Vasto Medial Incisión en la cápsula Fig. 2 Fig. 3 34

36 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:29 Página 35 Se debe proceder a una disección subperióstica hacia la línea media que termine en la inserción del tendón rotuliano. Ello facilita la colocación de la guía de corte tibial. Desbride la articulación y revísela con cuidado. Elimine los osteofitos intercondíleos para evitar que incidan en la espina tibial o el ligamento cruzado. Elimine, asimismo, los osteofitos periféricos que interfieran con la cápsula y los ligamentos colaterales. En enfermedades del compartimento medial, se suelen encontrar osteofitos en el aspecto lateral de la eminencia medial de la tibia y en posición anterior al origen del ligamento cruzado anterior. El desbridamiento definitivo se efectuará antes del implante de los componentes. La eliminación concienzuda de los osteofitos puede ser clave para lograr la extensión completa. 35

37 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:29 Página 36 PASO UNO: APLICAR LA INSTRUMENTACIÓN Con la rodilla en flexión, reseque la tuberosidad tibial anterior con ayuda de una sierra oscilante; tenga cuidado de no cortar la superficie articular tibial (Figura 4). A continuación, extienda la rodilla y coloque una toalla o un bulto similar bajo el tobillo para facilitar el mantenimiento de la extensión completa. Acople un de corte tibial apropiado en la base correspondiente. Recuerde que el bloque de corte y la base están disponibles en dos configuraciones: LT MED/RT LAT y RT MED/LT LAT. Después, deslice la cola de milano de la base en el extremo proximal del vástago y apriete el tornillo de ajuste de éste. La cola de milano ofrece un ajuste deslizante que facilita la colocación mediolateral. Hay varios modelos de de corte femoral distal disponibles según la longitud de pala y la profundidad femoral distal deseadas. Para resecar 2 mm menos de hueso del cóndilo femoral distal, acople el bloque de corte de -2 mm. Elija la longitud de pala apropiada para garantizar que se tome como referencia el aspecto más prominente del cóndilo femoral distal. Acople el bloque de corte femoral distal a la cola de milano del extremo proximal del de corte tibial e inserte la clavija de sujeción del de corte femoral distal. Fig. 4 El sistema unicompartimental de rodilla de alta flexión de Zimmer está diseñado para conseguir una posición anatómica con una pendiente posterior de 5. Resulta de vital importancia que la resección tibial proximal sea precisa. El dispositivo tibial consta de un estribo de tobillo, un brazo telescópico distal, un vástago, una base, un de corte tibial y un de corte femoral distal (Figura 5). La correcta colocación del de corte tibial y del de corte femoral distal es fundamental. ASSEMBLE THE INSTRUMENT Deslice el estribo de tobillo en la cola de milano de la parte inferior del brazo telescópico distal y apriete, a continuación, el tornillo de ajuste del lado contrario lo bastante para que mantenga el estribo en su sitio. Luego, inserte un vástago de la longitud adecuada en el extremo proximal del brazo telescópico distal y apriete el tornillo de ajuste. Bloque de Corte Femoral Distal y Clavija de Sujeción Fig. 5 Bloque de Corte Tibial Base de Corte Tibial Estribo de Tobillo Vastago de Corte Tibial Brazo Telescópico Distal 36

38 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:29 Página 37 APLICACIÓN DEL DISPOSITIVO Asegure la parte distal del dispositivo colocando los brazos de sujeción del estribo alrededor del tobillo próximo a los maléolos (Figura 6). Afloje el tornillo de ajuste situado en la parte superior del brazo telescópico distal y extienda la parte proximal del dispositivo hasta la línea articular. A la vez que aplica una tensión en valgo a la pierna, introduzca la pala del de corte femoral distal en el compartimento afectado (Figura 7). Asegúrese de que la pala linde con el aspecto más distal del cóndilo femoral y el bloque de corte tibial se acople a la tibia anterior. Entonces, vuelva a apretar el tornillo de ajuste de la parte superior del brazo telescópico distal. Consejo Si el bloque de corte femoral distal no cabe en la articulación acoplado al dispositivo, retire la clavija de sujeción y el bloque de corte. Luego, coloque el bloque de corte tibial contra la tibia y deslice el bloque de corte femoral distal en la cola de milano una vez introducida la pala entre el cóndilo femoral distal y la meseta tibial proximal. Fig. 6 Fig. 7 37

39 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:29 Página 38 Mientras sujeta la parte proximal del dispositivo en la posición deseada, afloje el tornillo de ajuste mediolateral del brazo telescópico. Ajuste el extremo distal del brazo de manera que descanse directamente en la cresta tibial. Entonces, apriete el tornillo al máximo para asegurarlo en su posición. De este modo, se garantiza que la parte proximal de la guía esté en paralelo al eje mecánico de la tibia. Los ajustes mediolaterales también se pueden realizar de manera proximal, aunque la parte proximal permanecerá siempre en paralelo a la parte distal y, por ende, en paralelo al eje mecánico de la tibia. En el plano sagital, alinee el dispositivo de modo que quede en paralelo a la tibia anterior (Figura 9) mediante el uso del ajuste deslizante anteroposterior del extremo distal del brazo telescópico. Apriete el tornillo para proceder al ajuste. Si el vendaje del tobillo es voluminoso, ajuste el dispositivo para que se acomode. Así se facilita la resección de la tibia con la inclinación adecuada. Sírvase del ajuste deslizante mediolateral situado en el medio del dispositivo para colocar el brazo de fijación de la base y el bloque de corte tibial de tal forma que descanse justo medialmente respecto del punto medio del tubérculo tibial y en línea con el centro de la eminencia intercondílea (Figura 8). Fig. 9 Fig. 8 38

40 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:29 Página 39 Técnica optativa Si el paciente sufre una contractura en flexión leve, sirve de ayuda realizar un corte menor de la pendiente posterior puesto que supone una resección menor posterior que anterior y, por tanto, se abre más el espacio de extensión si se compara con el espacio de flexión. Se puede efectuar moviendo el dispositivo más cerca de la pierna en posición distal. Después, compruebe la profundidad y el ángulo de resección con la guía de resección. Fije el dispositivo a la tibia proximal insertando un tornillo con cabeza de 48 mm o bien realizando una perforación e insertando en el orificio en el brazo de fijación de la base, un pin de sujeción (Figura10).. Fig

41 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:29 Página 40 PASO DOS: ALINEACIÓN DE LA ARTICULACIÓN Nota: Evite una alineación del miembro que tenga como resultado una corrección excesiva. Es preferible alinearlo en varo leve en caso de artroplastia del compartimento medial o en valgo leve en caso de artroplastia del compartimento lateral a realizar una hipercorrección. Corrija manualmente la alineación de la pierna. Solicite a su ayudante que mantenga la alineación mientras la articulación permanece abierta. Para comprobar la alineación del dispositivo, introduzca el brazo de alineación en los soportes del brazo telescópico distal. Acople la guía de dirección al extremo proximal del brazo de alineación y coloque la guía cerca de la cabeza femoral (Figura11). Mientras se mantiene esta posición corregida, use el tornillo de mariposa de la base del de corte tibial para mover las guías de corte en sentido superior hasta que la pala del de corte femoral distal toque el cóndilo femoral distal. Es importante que se mantenga la articulación abierta y se eleve la pala hasta el cóndilo de forma manual en lugar de abrir la articulación con la propia pala. Una vez que la pala entre en contacto con el cóndilo femoral distal, será ella la que mantenga la alineación articular prescindiendo de intervención manual. Con la ayuda de las pinzas del clavo de sujeción, retire la clavija de sujeción del de corte femoral distal. Retire los brazos de alineación y la guía de dirección. Con el miembro en extensión completa, fije el bloque de corte femoral distal realizando una perforación e introduciendo por sendos orificios pines de sujeción o tornillos con cabeza de 48 mm (Figura12). Fig. 11 Fig

42 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:29 Página 41 A continuación, fije el bloque de corte tibial a la tibia proximal realizando una perforación e introduciendo por sendos orificios pines de sujeción dorados sin cabeza o tornillos de sujeción sin cabeza de 48 mm (Figura13). Con el electrobisturí o la sierra reciproca, marque la superficie tibial en la que se deba realizar el corte sagital. Compruebe este punto en posición tanto de extensión como de flexión. Si lo desea, compruebe la profundidad de los cortes femoral y tibial insertando la guía de resección por las ranuras de corte (Figura14). Fig. 14 Fig

43 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:29 Página 42 PASO TRES: RESECCIÓN DEL CÓNDILO FEMORAL DISTAL Introduzca un retractor medialmente para proteger el ligamento colateral medial. Introduzca una hoja estrecha de sierra oscilante de 1,27 mm (0,050 pulgadas) para seccionar el cóndilo femoral distal por la ranura del de corte femoral distal (Figura15). Si no quiere dañar la región poplítea posterior, absténgase de llevar la hoja de sierra más allá del margen posterior del cóndilo femoral mientras la rodilla esté en extensión. Inicie el corte femoral con la rodilla en extensión. Antes de flexionar la rodilla, retire el bloque de corte femoral distal con el gancho de extracción (Figura16) deslizándolo por los clavos o los tornillos sin cabeza; si hay clavos o tornillos con cabeza, retírelos. Nota: Si se completa el corte femoral distal tras haber retirado el bloque de corte femoral distal, la rodilla ha de estar flexionada. Compruebe que el corte del hueso distal sea liso. Si encuentra protuberancias óseas, elimínelas a fin de que el instrumental que use a continuación se asiente sin problemas en la superficie del hueso. Fig. 16 Fig

44 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 43 STEP CUATRO: RESECCIÓN DE LA TIBIA PROXIMAL Introduzca una hoja de sierra oscilante de 1,27 mm (0,050 pulgadas) por la ranura del de corte tibial para efectuar el corte transversal. El bloque de corte debe permanecer unido al hueso durante la resección. Realice el corte sagital con la rodilla flexionada. Coloque la hoja de sierra recíproca en la base de la eminencia tibial y en paralelo a la eminencia en el plano anteroposterior. Corte por el borde del ligamento cruzado anterior hasta la altura no más allá deseada de la resección transversal (Figura 17). Tenga cuidado de no tocar la unión del ligamento. Fig. 17 Cuando haya terminado de preparar la tibia, retire el dispositivo tibial. 43

45 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 44 PASO CINCO: COMPRUEBE ESPACIOS FLEXIÓN/EXTENSIÓN Para evaluar los espacios de flexión y de extensión, hay disponibles distintas galgas de espaciado que se corresponden con los grosores de la superficie articular tibial de 8, 10, 12 y 14 mm. El extremo grueso de cada galga semeja la suma del grosor de los componentes tibial y femoral correspondientes en extensión. El extremo delgado de cada galga semeja el grosor del componente tibial en flexión. Para comprobar el espacio de extensión, introduzca el extremo grueso de la galga de 8 mm en la articulación (Figura18). Fig

46 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 45 Retire la galga y flexione la rodilla. Para comprobar el espacio de flexión, introduzca el extremo delgado de la galga elegida en la articulación (Figura 19). Si en ambas posiciones el espacio de la articulación es demasiado estrecho para introducir la galga de 8 mm, es preciso extraer más hueso tibial. Después, use las galgas para volver a comprobar los espacios. Si en ambas posiciones el espacio de la articulación es demasiado ancho, introduzca galgas de mayor tamaño cada vez y repita la comprobación. Si el espacio es estrecho en extensión pero aceptable en flexión, existen dos opciones: 1) volver a cortar la tibia proximal con menos inclinación; o bien 2) volver a cortar de 1 a 2 mm de fémur distal. Una vez realizados los ajustes oportunos en los espacios de flexión o extensión, compruébelos de nuevo con las galgas. La comprobación de los espacios en esta fase reducirá la probabilidad de desequilibrios durante la reducción de prueba. Fig

47 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 46 PASO SEIS: MEDICIÓN DEL FÉMUR Existen siete tamaños de implantes femorales con sus respectivos tamaños de guías de medición o acabado femoral. El contorno exterior de estas guías coincide con el contorno del implante correspondiente. Introduzca los dientes del mango de inserción en los orificios correspondientes de la guía de medición o acabado femoral derecha o izquierda apropiada (Figura 20). Luego, ensarte el mango en la guía y apriételo para fijarlo (Figura 21). Fig. 20 Fig

48 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 47 Introduzca el pie de la guía en la articulación con la superficie plana contra el cóndilo distal seccionado. Tire del pie de la guía de forma anterior hasta que haga contacto con el cartílago o el hueso del cóndilo posterior. Deben quedar expuestos de 2 a 3 mm de hueso por encima del borde anterior de la guía (Figura 22). Repita el procedimiento con cuantas guías sean precisas hasta encontrar el tamaño correcto (Figura 23). Si el tamaño real del cóndilo parece estar entre dos tamaños, elija el menor. De este modo se evita que la rótula incida en la prótesis. Nota: Asegúrese de que no haya tejido blando ni queden osteofitos entre la guía femoral y el cóndilo distal seccionado. Es importante que la guía de medición o terminación femoral se asiente en el hueso. Si quedaran huecos entre la guía y el hueso, peligraría la exactitud de los cortes y, en consecuencia, el ajuste del componente. Impida que la rótula provoque una alineación incorrecta de la guía. La rótula puede desplazar en dirección medial la guía de terminación en las artroplastias unicompartimentales mediales. Too Large Too Small De 2 a 3mm Fig. 22 Fig. 23 Just Right De 2 a 3mm 47

49 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 48 PASO SIETE: ACABADO DEL FÉMUR Es aconsejable seguir estas instrucciones con objeto de conseguir la estabilidad y la fijación máximas de la guía de medición o terminación femoral. Así se garantiza igualmente la precisión de los cortes y los orificios. 1. Una vez colocada la guía de medición o acabado femoral del tamaño adecuado, introduzca un tornillo con cabeza de 48 mm en el orificio superior o bien realice una perforación e introduzca un pin de sujeción (Figura 24). Gire la guía en el tornillo o el clavo hasta que su borde posterior esté en paralelo a la superficie de corte de la tibia (Figura 25). Compruebe que haya hueso expuesto a ambos lados de la guía para garantizar que no sobresalga. 2. Introduzca un tornillo con cabeza (de oro) de 33 mm en el orificio anterior en ángulo, paralelo al corte en bisel (Figura 26). Para lograr una mejor fijación, asiente la cabeza despacio. De este modo, la guía debería estabilizarse lo bastante como para terminar el fémur. Si es preciso conseguir más estabilidad, introduzca un tornillo con cabeza de 48 mm o bien realice una perforación e introduzca un pin de sujeción de cabeza corta en el orificio central más cercano a la fosa intercondílea. Si se emplea este orificio, tendrá que retirar la guía de medición o terminación femoral antes de completar las secciones femorales. Nota: en las guías de tamaño A y B, el ángulo del orificio es distinto del de los tamaños más grandes. Ello se debe a la diferencia relativa en el tamaño de los tetones de los componentes femorales de los tamaños A y B, pero no afecta en modo alguno a la técnica. Fig. 24 Fig. 26 Fig

50 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página Inserte el taladro femoral con tope en el orificio anterior del soporte y oriéntelo en el ángulo apropiado (Figura 27). No intente introducir ni alinear la broca mientras el taladro esté en movimiento. Cuando se consiga la alineación apropiada, taladre en el orificio anterior del soporte y, si lo estima oportuno, introduzca un tetón de sujeción femoral para mejorar la estabilidad.. 4. Taladre en el orificio posterior del soporte del mismo modo. El ángulo de este orificio es idéntico al del orificio anterior (Figura 28). 5. Retire el tetón de sujeción femoral anterior y practique un corte en el bisel posterior por la ranura de corte de la guía. Si se insertó un tornillo o un pin en el orificio central, puede quitarlo o cortar a su alrededor. En este caso, el islote óseo que queda se seccionaría después, tras retirar la guía de medición o terminación femoral. Si se emplearon tornillos o pines posteriores, practique el corte hasta que la hoja casi entre en contacto con ellos (Figura 29). Fig. 27 Fig. 28 Fig

51 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página Corte el cóndilo posterior a través de la ranura de corte de la guía (Figura 30). Desbride la articulación y revise el cóndilo posterior. Si detecta espolones protuberantes u osteofitos, sobre todo en la zona del cóndilo femoral posterior superior, elimínelos con una sierra oscilante o un osteótomo pues podrían inhibir la flexión o la extensión (Figura 31). Fig Retire los tornillos o los pines así como la guía de medición o terminación femoral y finalice las resecciones óseas que queden por completar. 8. Asegúrese de que todas las superficies estén lisas. Elimine las protuberancias o los fragmentos óseos sin cortar. Fig. 31 Consejo Es posible colocar el dispositivo femoral provisional y flexionar la rodilla. Esto sirve de ayuda para identificar y eliminar los residuos de hueso en la zona condilar posterior que pudieran limitar el movimiento de flexión. 50

52 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 51 PASO OCHO: ACABADO DE LA TIBIA Reseque los restos de menisco y elimine los osteofitos, en particular los que interfieran con el ligamento colateral. Coloque la cabeza del medidor tibial en la superficie seccionada de la tibia con el borde plano en contacto con la superficie creada por el corte sagital. Compruebe que se produzca una rotación correcta del corte sagital en el plano transversal. Se entiende que es correcta cuando el mango del medidor presenta un ángulo de 90 respecto del plano del coronal (Figura 32). Elija el medidor que mejor cubra la tibia proximal en ambas dimensiones, anteroposterior y mediolateral. Si lo desea, sírvase del fragmento óseo tibial seccionado como ayuda en la medición. Cuando lo estime necesario, practique un segundo corte sagital que permita una cobertura óptima con el platillo del siguiente tamaño. El medidor tibial cuenta con una regla deslizante que facilita la medición anteroposterior (Figura 33). Compruebe que la cabeza del medidor descanse en el hueso cortical cercano al borde de la cortical alrededor de todo su perímetro. Asegúrese de que no sobresalga. Tire de la regla deslizante en dirección anterior hasta que la pestaña del extremo haga contacto con el borde posterior de la tibia (Figura 34). Fig. 33 Fig. 34 Fig

53 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 52 Consejo Limpie el borde del corte óseo con una legra para que el medidor se asiente por completo en el corte. En el medidor tibial aparecen varios indicadores. Si se utiliza la regla sin el medidor, las marcas grabadas (del 1 al 6) en ella indican la longitud anteroposterior del implante correspondiente. Cuando se usa la regla con el medidor, la longitud anteroposterior se señala en el mango del medidor (Figura 35). La medida adicional de la regla en el extremo del mango del medidor indica la longitud del hueso expuesto posteriormente (por detrás del implante) con la cabeza del medidor en esa posición concreta (Figura 35). Además, el corte del borde recto de la cabeza del medidor apunta a la situación de la quilla tibial para realizar la marca. Retire el medidor tibial y, a continuación, elimine los residuos de tejido blando de la región poplítea. Consejo Para facilitar la inserción del platillo de fijación tibial provisional, gire externamente la tibia mientras la rodilla permanece flexionada. Coloque el platillo tibial provisional del tamaño oportuno en la superficie seccionada de la tibia. Introduzca el impactador del platillo tibial en el hueco del dispositivo provisional y percútalo de manera que la aleta central se acople al hueso y el dispositivo provisional se asiente por completo en la superficie tibial (Figura 36). Fig. 35 Fig

54 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 53 Realice una perforación e introduzca un pin de sujeción de cabeza corta de 17 mm ( ) en el orificio de fijación anterior (Figura 37). Con el taladro tibial con tope, perfore los dos orificios para los tetones tibiales (Figura 38). El ángulo de 20 en dirección posterior de estos orificios facilita la perforación. Aunque los tetones del implante poseen un ángulo de 90, el taladro está diseñado de forma que se ajusten a estos orificios. Deje el platillo provisional en el hueso. Fig. 37 Fig

55 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 54 PASO NUEVE: REALICE REDUCCIÓN DE PRUEBA Retire el retractor rotular intramedular. Una vez que estén preparadas todas las superficies óseas, efectúe una reducción de prueba con los dispositivos femoral, platillo tibial y superficie articular provisionales del tamaño adecuado. También se puede usar una galga tibial cóncava en lugar del platillo tibial y la superficie articular provisionales juntas. Introduzca los dientes del mango de inserción en los orificios correspondientes del dispositivo femoral provisional (Figura 39). Ensarte el mango en el dispositivo provisional y apriételo para fijarlo (Figura 40). Para dirigir con más facilidad el dispositivo femoral provisional más allá de la rótula, coloque la pierna en flexión completa antes de iniciar la introducción. Inserte el tetón largo en primer lugar. Luego, coloque la pierna en posición de media flexión y gire el dispositivo provisional alrededor y por detrás de la rótula. Vuelva a flexionar la pierna por completo para finalizar la inserción. Impacte el dispositivo provisional en el fémur con la ayuda de un mazo. Deslice las guías de la parte inferior de la superficie articular tibial provisional por las correderas del platillo tibial provisional (Figura 41). Compruebe el ajuste de los componentes provisionales. Si es necesario, efectúe cortes menores en la superficie de los huesos. Fig. 39 Fig. 41 Fig

56 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 55 Una vez colocados todos los componentes de prueba, compruebe que existan un arco de movilidad y una estabilidad de ligamentos apropiados. La superficie articular tibial provisional o la galga tibial cóncava que haya empleado debe permitir la flexión y la extensión completas. Hay que evitar el exceso de relleno pues supondría un esfuerzo adicional para el compartimento contralateral. Estime la tensión del tejido blando en flexión y extensión. Use el extremo de 2 mm del palpador de tensión para asegurarse de que los espacios de flexión y extensión no sean demasiado justos (Figura 42). Fig. 42 El grosor correcto de la prótesis es el que produce la alineación deseada sin provocar un esfuerzo excesivo de los ligamentos colaterales. Como norma general, la prótesis ha de permitir una apertura de unos 2 mm en el espacio articular cuando se aplica una presión, con la rodilla completamente extendida y sin desprendimiento de tejido blando. También se debe comprobar que, al flexionar 90 la rodilla, se permita un espacio de 2 mm. Una excesiva tirantez en la flexión impedirá la flexión postoperatoria y puede causar la elevación anterior de la prótesis tibial mientras que el componente femoral oscila posteriormente en el componente tibial. Si la articulación presenta tirantez en la flexión, pruebe a utilizar una superficie articular tibial más delgada o bien a aumentar la pendiente posterior de la resección tibial. Consejo Sírvase del extremo de 2 mm de el palpador de tensión para equilibrar la rodilla tanto en flexión como en extensión. Con la rodilla flexionada 90, coloque el extremo de 2 mm de la galga entre el dispositivo femoral provisional y la galga tibial cóncava. Debe quedar ajustado, pero no justo en exceso. Después, realice la misma prueba con la rodilla en extensión completa. 55

57 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 56 PASO DIEZ: IMPLANTACIÓN DE COMPONENTES DEFINITIVOS Prepare los componentes definitivos; implante el de tibia en primer lugar. Consejo Debido a la pequeña cantidad de hueso eliminada, sobre todo de la tibia, es posible que la superficie del corte presente endurecimiento. Si las superficies seccionadas de la tibia o el fémur están escleróticas, horade varios orificios con un taladro de calibre pequeño (de 2,0 a 3,2 mm) para mejorar la penetración del cemento Sírvase del impactador del platillo tibial para percutir el platillo (Figura 43). Nota: No use el impactador del platillo tibial para percutir los componentes en polietileno. Retire despacio la compresa de gasa esterilizada de la parte trasera de la articulación y el excedente de cemento con el utensilio al efecto. Componente tibial A fin de facilitar la introducción, flexione la rodilla y gírela de forma externa. Existe la opción de colocar una compresa de gasa abierta y ligeramente humedecida por detrás de la tibia antes de implantar los componentes para que se impregne del cemento excedente en esa zona. Aplique el cemento y presione el platillo tibial o el componente tibial en polietileno hacia la tibia. Coloque y presione, primero, la parte posterior del componente. Luego, presione la parte anterior del componente para sacar el excedente de cemento por la zona anterior. Fig

58 ZIMMER Unicompartmental Castella 30/10/06 15:30 Página 57 Componente femoral Aplique cemento y comience a introducir el componente femoral con la pierna en flexión completa. Inserte el soporte largo en primer lugar. Coloque la pierna en posición de media flexión y gire el implante alrededor y por detrás de la rótula. Luego, vuelva a colocar la pierna en flexión completa y asiente el componente con el impactador femoral (Figura 44). Fig. 44 Superficie articular tibial Cuando haya fraguado el cemento, elimine el excedente antes de la colocación definitiva de la superficie articular tibial. No proceda al ajuste de este componente antes de que el cemento haya fraguado por completo. Con la cara grabada hacia abajo, deslice el borde del componente de polietileno bajo el reborde posterior del platillo. Después, introduzca la lengüeta de la abrazadera inferior del introductor de la superficie articular tibial en la muesca situada en la parte delantera del platillo tibial. Baje la punta de polietileno de la abrazadera superior del introductor hasta que toque el implante de superficie articular. Apriete los mangos del introductor juntos hasta que se coloque el implante de superficie articular, lo que se anuncia con un chasquido (Figura 45). Si se emplea un componente tibial modular, verifique que la superficie articular tibial definitiva sea del tamaño y del grosor correctos comprobándolo con la superficie provisional en flexión y extensión máximas. Use el palpador de tensión para evaluar los espacios de flexión y extensión. A continuación, compruebe de nuevo la alineación para confirmar que no se haya realizado una hipercorrección de la articulación Fig. 45 CIERRE Irrigue la rodilla por última vez y proceda al cierre. Cubra la incisión con un apósito esterilizado y vende la pierna con un vendaje elástico desde los dedos del pie hasta la ingle. 57